¿Sabian que las demandas obedecen en la tercera parte de los casos a fallas de comunicación institucional?
En las especialidades de alto riesgo. (obstetricia, cirugía, cateterismo cardíaco corresponde a la mitad )
Por otra parte la Joint Commission encuentra una falla en la comunicación como una de las tres primeras causas raíz de eventos centinelas
Vale la pena pues, reflexionar un poco al respecto.
La enseñanza curricular no cubre las áreas de técnicas de comunicación, dinámica de grupos,trabajo en equipo,y conducta organizacional.Por otra parte la atención está a cargo de diferentes personas con diferente formación y por ende de modos de comunicación.
Las fallas en la transmisión de la comunicación ( oral, escrita y corporal-gestual) pueden ser de varios tipos
*Ausencia de trasmisión (Ejemplo tomado de Strategis Qual Risk Management 2003)
Una mujer en preeclampsia da a luz un bebe vigoroso,dos dias después desarrolla una miometritis y se aisla estreptoccoco b en la orina.Se trata con antibioticos, con buena evolucion, pero la informacion no llega a la nursery.El bebe hace un pico febril poco antes del alta que la nurse omite en informar al medico.Dos dias después presenta una meningitis, con secuelas importantes: ceguera, retardo mental.
*Trasmisión tardía
La segunda causa de demandas en atención primaria se debe al traspapelamiento de exámenes . Llegan después que el paciente se fue de alta, o demoran en llegar al consultorio.Recientemente el caso de Rory Stauton que se fue de emergencia antes de recibir los analisis clinicos que podrian haber demostrado la sepsis.
*Trasmisión ambigua o incompletaT
Una de las mas frecuentes causas de error. Fallos en la identificación del paciente
Una de las principales preocupaciones de la OMS es la correcta identificacion de los pacientes, el uso de cintillas identificatorias, la necesidad de verificar la identidad con datos complementarios como fecha de nacimiento, no han sido suficientes para prevenir en totalidad esa confusion,La NPSA recibio mas de 24.000 informes de pacientes mal identificados entre los años 2006-2007 y aun hoy dia se dan casos de cirugias equivocadas por errores de identificación,(13 %)
No existe un registro completo de procedimientos invasivos y no invasivos que se practican en el paciente equivocado
Una de las causas mas frecuentes consiste en interrogar al paciente: el estado de ansiedad en que se encuentra le lleva a contestar afirmativamente cuando se le pregunta es usted fulano de tal?
El caso mas comentado se dio fuera del ambiente sanitario y es una anecdota infaltable a la hora de hablar de este tema: Hace unos años un aspirante a trabajar cono chofer en la BBC respondio afirmativamente cuando se le llamo por su nombre y paso a la sala de emision donde se esperaba a un ingeniero informatico
La transmision mostro a un desconcertado congoleño que trataba de responder a las especializadas preguntas de la entrevistadora..la emision se suspendio despues de varios minutos..
No existe un registro completo de procedimientos invasivos y no invasivos que se practican en el paciente equivocado
Una de las causas mas frecuentes consiste en interrogar al paciente: el estado de ansiedad en que se encuentra le lleva a contestar afirmativamente cuando se le pregunta es usted fulano de tal?
El caso mas comentado se dio fuera del ambiente sanitario y es una anecdota infaltable a la hora de hablar de este tema: Hace unos años un aspirante a trabajar cono chofer en la BBC respondio afirmativamente cuando se le llamo por su nombre y paso a la sala de emision donde se esperaba a un ingeniero informatico
La transmision mostro a un desconcertado congoleño que trataba de responder a las especializadas preguntas de la entrevistadora..la emision se suspendio despues de varios minutos..
Una de las historias que aporta la AHRQ ( http webmm.ahrq.gov case ) es casi una reproducción de lo sucedido en la BBC. En palabras de la nurse que protagonizó el incidente :" tenía que llevar los pacientes de cirugía del día hacia el block quirúrgico. Le correspondia a la paciente NN de modo que tomé la historia de la paciente , le pregunté si era NN y si se iba a someter a determinado procedimiento y ella contestó que sí a ambas preguntas. No tuve la precaución de leer su pulsera identificatoria. En la mesa de operaciones la nurse de block descubrió que la paciente no era la indicada y que la historia que habia traido era de otra paciente. La joven estaba tan nerviosa que dijo que sí a cualquier cosa que le preguntaba y yo me equivoqué al no verificar de la manera correcta cual era su nombre. El hecho de que alguien dejara la historia en el sitio equivocado contribuyó a mi error.
La identificación de los pacientes es una de las preocupaciones actuales de la OMS que propone soluciones e identifica las barreras que lo impiden. Puede leerse en el siguiente link que lamentablemente hasta ahora solo está disponible en la web en inglés.
De acuerdo a un análisis de NCPS los errores en la identificación se dan en :
Registro: existencia de varias historias clínicas, datos que no corresponden al paciente, examenes clínicos que son endosados en la historia equivocada.Se han descripto varios casos en que se confunden historias clínicas de familiares que combinan ambos apellidos con nombres similares, o de pacientes que tienen el mismo nombre y apellido, numero de registro equivocado , ilegible. En la mayor parte de los casos estos hechos son subsanados y no reportados a menos que haya sucedido un hecho adverso por lo que su verdadera incidencia no se conoce. La NCPF la establece en el 11 % de acuerdo a los datos aportados por el analisis de causa raiz de casos de errores en la identificación.
Transfusiones : 25 % en este mismo estudio. Es de señalar que en el medio donde se efectuó el estudio los residentes suelen ser los encargados de tomar la muestra de sangre
Medicación : 22 % Se han analizado en el blog Errores en la medicación
Procedimientos invasivos y cirugía :19 % (Aplicación del la check list)
Estudios imagenológicos 17 % (efectuar estudio en el paciente equivocado, enviar o rotular examenes de otro paciente)
Exámenes de laboratorio, muestras de anatomía patológica : 6% Un estudio efectuado sobre 21.000 biopsias demostró un indice de error en la identificación de 4,3 cada mil (Surgery, 2007,141.450:455)Un error en la identificación de biopsias de próstata requirió que los pacientes debiesen someterse a nuevas biposias. Mas de la mitad rehusó con las consecuencias de retraso enel diagnóstico y pérdida de la oportunidad del tratamiento.(NPCS Topics, junio 2003)
El procedimiento de verificar verbalmente el nombre del paciente no es posible en varias circunstancias: niños, pacientes con alteraciones de la conciencia, confusión, problemas de audición, barreras idiomáticas.El consenso ha sido el de implantar cintas identificatorias
Las cintillas identificatorias han de reunir algunas condiciones:
*Sin latex*Resistentes a la humedad y al calor*Tinta indeleble, resistente al agua y a la abrasión*Fácil lectura*Flexibles, blandas *Adaptables a cada muñeca.Debe constar nombre completo, fecha de nacimiento, número de historia clínica o documento , sala , servicio al que perteneceY DEBEN SER LEIDAS .....Procedimientos mas sofisticados incluyen el código de barras y el soporte informático correspondiente que permiten entre otras cosas detectar alergias conocidas y controlar la medicación que está recibiendo
Para que su asistencia sea lo mas segura posible se recomienda a los pacientes o familiares que estén al tanto de los estudios y tratamiento que van a recibir para que cuestionen todo aquello que no entra dentro de lo esperado como una ultima barrera a la producción de una confusión de identidades. En conversaciones informales con colegas hemos recibido numerosas observaciones en que él mismo o familiares cercanos estuvieron próximos a recibir una medicación o un procedimiento que no les era destinado (near misses) y el conocimiento de su tratamiento lo impidió.
Recomendamos la lectura de un artículo "The wrong patient"en que una paciente es sometida a un procedimiento invasivo destinado a otra mujer. En el transcurso esa cadena asistencial se detectan por lo menos 17 instancias en que pudo haberse detectado el error..
http://annals.org/article.aspx?articleid=715318
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