lunes, 8 de junio de 2009

Errores en la medicación (primera parte)

Un matrimonio ha denunciado en un juzgado de Valencia la muerte de su hijo de dos años . El pequeño murió el pasado 5 de septiembre, un día después de recibir la última sesión del tratamiento de quimioterapia . 
Había ingresado en el hospital por un tumor renal a finales de julio y allí le prescribieron un tratamiento de seis sesiones de quimioterapia (una por semana), tras las cuales iba a ser operado.
 El último día de tratamiento, los padres observaron que a su hijo le habían puesto "demasiadas bolsas y demasiado líquido". Al niño se le administró una dosis de doxorrubicina 10 veces superior a la prescrita :165 mg en lugar de 16,5 mg, después de que uno de los médicos se equivocase al poner la coma entre los números.Cuando salieron del hospital, el niño vomitaba por lo que el matrimonio llamó a un teléfono especial de emergencias que se facilita en estos casos. 
A la mañana siguiente empeoró, , decidieron regresar al Hospital. Allí le pusieron "goteros para hidratarle", pero finalmente tuvieron que intubarlo y llevarlo a la Unidad de Vigilancia Intensiva, donde falleció cinco horas después.
No es esta la única historia trágica vinculada a errores de medicación los que contituyen por lejos la causa más frecuente de hechos adversos y siguen dando lugar a numerosos artículos y propuestas de mecanismos para su prevención.
La preocupación por este tema está ausente en la bibliografía anterior a 1962, en que Barker y Mac Connell en un estudio observacional sobre el desempeño de las nurses señalaron que habia un 16 % de errores en la medicación administrada a los pacientes (1 error cada 6 medicaciones dadas )
A pesar de que hubo otros autores que trataron el tema y de que en 1975 se creó el Institute for Safer Practices , las autoridades y el público en general se interesaron después de que algunos hechos tomaran estado público y que el IOM publicara su célebre informe Errar es Humano en el que se revelaba el número de muertes y daños graves producidas durante la atención médica.
El informe del IOM por su parte reveló que cada año suceden 770.000 errores en la medicación resultando 7000 muertes anuales por esa causa.
.Los hechos que tuvieron notoriedad se referían a la muerte de dos pacientes en el Dana Farber Institute, centro de referencia de tratamiento oncológico en 1995 .Una de las fallecidas Betshy Lemann ( en la foto ) era una periodista muy conocida, debido a lo cual los medios y en especial la prensa desencadenaron una campaña memorable contra los errores en medicina (la otra paciente era una señora cuyo nombre apenas se recuerda).
Recientes encuestas en USA han revelado que el mayor temor de un paciente al ingresar a un hospital es sufrir un error en la medicación. Una de cada 5 familias en EEUU han experimentado errores con los medicamentos , 33 % de ellos durante una hospitalización.
Los pacientes en CTI son por lejos los mas expuestos, y los niños triplican el numero de hechos adversos respecto a los adultos.
Un estudio observacional realizado en 36 instituciones ( Baker, Flynn Pepper, Bates, Anns of Internal Medicine 162, sept 9 2002) mostró que el indice de errores era ligeramente superior al registrado en 1962: un 19 % de errores, uno de cada 5 dosis. En una institución de 300 camas el número de errores estaria entonces en 40 por dia! El 7 % de los errores se consideró potencialmente grave.
En otros paises se han registrado cifras similares
Los errores de medicación que se producen en los hospitales españoles cuestan al Servicio Público de Salud entre 500 y 800 millones de euros al año, según aseguró el subdirector general de la Oficina de Planificación y Calidad del Sistema Nacional de Salud, Enrique Terol. (2007)
El ISMP (Instituto para Prácticas Médicas Seguras) abarca numerosos paises con la preocupación común de prevenir el numero de errores vinculados a la medicación y al uso de diversos dispositivos (Australia. Brasil, Canadá, China ,Dinamarca, España. Estados Unidos) y emntre sus muchas funciones emite boletines con alertas sobre problemas detectados.
Puede accederse a tráves de su web http://www.ismp.org/

Estos incidentes pueden presentarse en las diferentes etapas de la ruta del medicamento (prescripción , preparación, dispensación, administración)

PRESCRIPCIÓN (Responsable del 39 % de los errores)
En este punto intervienen dos factores
La escritura del médico ¿es legible?..
Un alto porcentaje de los colegas tiene una escritura indescifrable(en un futuro nos vamos a referir a este punto con mas atención: conductas de riesgo)
En las ilustraciones reproducimos dos recetas que dieron lugar a juicios tristemente célebres por haber determinado el fallecimiento del paciente y que son permanentemente citados en los artículos sobre errores en la medicación
*El juicio a las enfermeras de Colorado
Administracion intravenosa de Penicilina benzatina a un recién nacido presuntamente sifilítico
.Las enfermeras enfrentaron cargos por homicidio...el médico no fue siquiera observado (para ver mejor, cliquear en abrir como nueva ventana)

*
¿Isordil o plerdil?
El paciente falleció al serle suministrado un medicamento por otro
Tanto el médico que expendió la receta como el farmacéutico fueron condenados y debieron pagar una fuerte indemnización a los familiares.Especialmente peligrosas son las abreviaturas, unidades (U) centimetros cubicos (c.c) microgramos(uc)
Al escribir una indicación médica, la buena práctica indica :
*verificar el nombre del paciente en la historia clínica (por extraño que parezca no es difícil tomar una historia por otra, sobre todo si los pacientes comparten la habitación, tienen nombres parecidos, o simplemente se traspapelan en el escritorio)
*Nombre comercial y genérico del medicamento* Concentración*Forma
*Cantidad*Vía de administración*Frecuencia
Errores por desconocimiento
Esto incluye muchos aspectos
*Desconocer la patología tratada y por ende el tratamiento correcto
*Desconocer las propiedades del medicamento , atribuyendole acciones que no tiene. Error frecuente cuando no se han actualizado conocimientos y se siguen empleando medicamentos que han sido descartados pero que permanencen en el mercado
*Desconocer la dosis y propiedades del medicamento
*Equivocaciones en el cálculo de dosis, en una solución, dificultades en expresar las concentraciones de las drogas en porcentajes.No todos los médicos en una encuesta efectuada en Inglaterra pudieron identificar que 1 en 1000 adrenalina equivales a 1mg/ml y que 10ml de lidocaína al 1 % contiene 100mgs de la droga Tambien se cometieron errores cuando la concentración se convierten microgramos a miligramos
*
Errores por no obtener una historia completa del paciente: edad, el peso, antecedentes familiares, ocupación , otras enfermedades presentes, ( insuficiencia renal, hepática, ulcus) , alergias, otra medicación que esté recibiendo embarazo, lactancia, resultados de examenes solicitados.
En pediatría son numerosos los errores por el cálculo aproximado del peso, teniendo solo en cuenta la edad (niños de pequeño peso y talla para la edad y viceversa)
Antecedentes familiares; sobre todo en anestesia, donde se pueden dar casos de hipertermia maligna o insensibilidad a los decurarizantes
Tener en cuenta el compromiso de los órganos mas importantes en el metabolismo de las drogas, higado y riñon
Medicación que recibe habitualmente: si no se pregunta con detalle este hecho puede darse lugar a una interacción medicamentosa
Las alergias deben ser muy bien controladas, el paciente puede ignorar el nombre del o los medicamentos a los que debe evitar y confundirlos, sobre todo con algunos antibióticos. Desconocer la actividad del paciente puede llevar a recetar farmacos aque puedan producir un accidente laboral
Control de examenes de laboratorio imprescindibles con medicamentos como insulina, anticoagulantes, inmunodepresores

Todo esto debe ser tenido en cuenta..sobre todo cuando alguien llega a la consulta de un médico que no ha conoce y le solicita No me repite esta receta?
Nos gustaria repetir una historia que fue presentada el año pasado en el Curso de Error del SMU y que hemos extraido del programa de entrenamiento para médicos del NHS
La sra N de 36 años (que mide 1m55 y pesa 45 kgs) sufre artritis reumatoidea desde hace 2 años y solo ha encontrado alivio con el metrotexate. Se controla cada tres meses con su reumatólogo quien le solicita exámenes de control. La sra N ha faltado a la última cita y lleva 5 meses sin control. Al llegar la Navidad decide visitar a su familia pero ya no tiene medicación. Su reumatólogo está ausente por lo que recurre a una policlínica de medicina general donde es atendida a ultima hora de la tarde,.Al finalizar la consulta sin historia clínica, el médico le repite la receta solicitada. Dos dias mas tarde la sra N .ingresa al hospital con una neumonia : tenía menos de 2000 leucocitos.
Que lectura hacemos de esta historia? Esperamos vuestros comentarios.
Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series
http://www.nap.edu/catalog/11623.html

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