Comentando comentarios ....

Tal como prometimos vamos a contestar a los colegas que tan oportunas opiniones han pronunciado

El Dr .Fernández destaca la importancia de la fatiga en el rendimiento del personal de salud.

Es un tema muy interesante porque se ha dado por sobreentendido que las personas que se dedican al cuidado de sus semejantes han de ser indestructibles,y resistentes a la fatiga, a la falta de sueño, al stress... un paciente no espera oir que un médico le dijese..No lo puedo atender, estoy muy cansado!!!

Recuerdo un jefe de servicio, ya fallecido al que oi decir No admito que un médico me diga que no puede hacer algo porque está cansado....

En realidad hay algo de razón...un médico o enfermera deben estar siempre disponibles y alerta.

Las guardias suelen estar sobrecargadas y los pacientes más graves llegan en el peor momento, por lo que es es necesario contar con una muy buena resistencia fisica y mental .

Un clásico, bien conocido estudio llevado a cabo por Heimreich en la Universidad de Texas compara las respuestas de médicos y aviadores respecto a su desempeño bajo el stress , la fatiga, la falta de sueño y los problemas personales .

Por amplia mayoría los médicos declaran que su trabajo NO se ve afectado , mientras que los pilotos reconocen los efectos nocivos de todos esos factores. Sexton, J.B., Thomas, E.J., & Helmreich, R.L. (2000). Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: Cross sectional surveys. British Medical Journal, 320, 745-749.

Es cierto que en algún nivel de nuestra psiquis valoramos narcisísticamente nuestra capacidad de trabajo. La literatura anglosajona ha denominado a esto the macho culture , haciendo referencia a la resistencia encontrada entre los médicos a reconocer su vulnerabilidad

. Cuando se determinó por ley la reducción de la jornada laboral de los residentes de EEUU se encontró que la mayoría usaba ese tiempo libre...en hacer guardias en otras instituciones!!!!

No solo el sentido común nos indica que la falta de sueño determina un menor rendimiento: Dawson demostro que 24 horas de insomnio equivalen a un porcentaje de de alcohol en sangre de 0.1 %

Lucian Leape recogío las anotaciones de residentes durante sus largas jornadas con perlas como

" el tacto rectal muestra una tiroides aumentada de tamaño", " la piel está húmeda y seca " "el paciente está alerta e inconsciente " que presentaba en sus conferencias como demostración de los efectos de la falta de sueño.

En otras actividades el descanso es obligatorio y no me estoy refiriendo a la tan conocida comparación con los aviadores, se extiende a los choferes de ómnibus de largo recorrido, a los deportistas antes de un evento y a tantas otras más incorporasdas a la vida cotidiana.

En EEUU se redujo como deciamos la jornada laboral de los residentes, en Gran Bretaña se ha limitado el número de horas de guardia a 12. A los residentes se les da un folleto con las recomendaciones a seguir, horas de descanso previas y posteriores , alimentos que deben tomar, y evitar etc.etc.

En Japón, por ley las enfermeras no pueden trabajar mas de 12 horas.

Por otra parte la fatiga y la enfermedad se han reconocido como factores de error diagnóstico (VPBs(Violation Producing Behaviours) No es ninguna novedad que se trabajan mas horas de las adecuadas, muchas veces soportando malestares físicos.... todo un tema cuya solución escapa a este blog !!!!!

La Dra .Domínguez nos hace llegar unas muy completas consideraciones sobre el rol del personal de enfermería, la necesidad de supervisar su formación y monitorear su rendimiento. De acuerdo al Institute of Medicine el 19 % de los hechos adversos en EEUU se atribuyen a errores de enfermeria.KEEPING PATIENTS SAFEINSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES PRESSWashington, D.C.www.nap.edu
Caídas-Errores en la administración de medicamentos
Errores en las transfusiones Complicaciones per operatorias
Demoras en el tratamiento

Ambos colegas coinciden en señalar a la enfermera como responsable del incidente, extendiendo la responsabilidad a los encargados de adjudicar las jornadas laborales.

Este es un caso que se presta a muchas conclusiones si abrimos el mapa global , que pone de manifiesto diversas fallas

1 La fecha , 24 de diciembre asi como otros feriados es vulnerable por muchos factores

• .La familia no encontró médico en la zona. Una angina podía haberse tratado en domicilio
• Sobrecarga de trabajo en el hospital, habitualmente con menos personal en esas fechas

2-Rompiendo una lanza a favor de la nurse: el cloruro de magnesio NO se emplea sino en preparaciones farmaceúticas, no es un fármaco que se administre (dudo incluso que se conozca demasiado su existencia) Estaba en el mismo lugar del suero glucosado, con un rótulo idéntico ) Ninguna de las personas que lo sacó, junto a otros 12 idénticos de la caja reparó en la etiqueta....o sea nadie sae dió cuenta de que esa era una medicación extraña!

Como decíamos al inicio es muy fácil ver lo que esperamos ver. Los sicólogos lo demuestran con múltiples test ,"ilusiones opticas". Este fenómeno se da también en cirugía como falla de la percepción en el reconocimiento de algunas estructuras. de ahi que se insista en el monitoreo conciente de las actividades automáticas.

3.Carencia o no cumplimiento de protocolo para venoclisis. El niño pasó casi 7 horas sin que nadie controlara si la velocidad de la infusión (La Dra Domínguez señaló los riesgos de una hidratación masiva, que no son por otra parte excepcionales))

4- Ausencia de control médico, agravado por el rechazo a la solicitud del padre.

(El cloruro de magnesio no es letal a menos que la dosis se prolongue en el tiempo! )

Está demostrado que una de las causas que aumentan la litigiosidad es el no responder en tiempo y forma al llamado del paciente o familiares cuando algo les preocupa. (GallagherDisclosing medical errors to patients: a status report in 2007Wendy Levinson, MD and Thomas H. Gallagher, MDCMAJ • July 31, 2007; 177 (3).

5 Politicas laborales : es lícito que una nurse trabaje 48 horas seguidas???

LOS INVITAMOS A SEGUIR DISCUTIENDO

Agresiones al personal de la salud

Un colega fue asesinado en el dia de ayer, otro agredido brutalmente junto a un enfermero mientras auxiliaban a un herido en la vía pública. Otros ataques fueron hechos públicos no hace mucho y es de suponer que agresiones de menor entidad no se denuncien o se publiquen. Los riesgos de sufrir ataques del personal de la salud han sido reconocidos desde hace tiempo. La Organización Mundial de la Salud se ocupó del tema en el año 2002. Citamos textualmente "Si bien la violencia laboral afecta prácticamente a todos los sectores y categorías de trabajadores,el sector de la atención de salud corre un riesgo grave . La violencia en este sector puede ser casi la cuarta parte del total de la violencia que tiene lugar en el trabajo. (Nordin, H., 1995). En conjunto puede afectar a más de la mitad de los trabajadores de salud. Este dato indica claramente que la violencia laboral es demasiado elevada y que hay que actuar urgentemente. http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/interpersonal/en/WVguidelinesSP.pdf
¿Que frecuencia tienen los ataques?
Las cifras que disponemos son estremecedoras y están registradas sobre todo en paises europeos.
Gran Bretaña:una encuesta llevada a cabo por la BMA en el año 2003 revelaba que la mitad de los médicos sufrían algun tipo de violencia por parte de los pacientes : abuso verbal , amenazas, agresiones físicas. La mayor parte de esas agresiones no eran denunciadas. Los médicos generales , los emergencistas , psiquiatras y obstetras eran los mas propensos a recibir agresiones, con un promedio de cuatro a cinco incidentes al año. Las razones esgrimidas eran la frustración por el tratamiento recibido, personalidades con antecedentes de violencia, influencia del alcohol y las drogas (.www.bma.org.uk)
Una encuesta mas reciente de la BMA refiere que 1 de cada diez médicos agredidos recibió ataques físicos (apuñalado, pateado, golpeado, mordido, escupido) El médico apuñalado falleció y otro recibió heridas graves.
Otra encuesta entre los pediatras en Gran Bretaña mostró que el 90.7% habian recibido algún tipo de violencia, y un 5,3 % agresiones fisicas.
Los paramédicos reciben el mayor número de agresiones :1006 en el año que va entre 2006 y 2007 en Gran Bretaña. Han reclamado el auxilio de la policia y el uso de chalecos especiales, como se ve en la foto.
En Australia es tan grande la agresividad demostrada contra los paramédicos que muchos han renunciado a trabajar , especialmente durante los fines de semana debido a la influencia del alcohol sobre la población en esas fechas. Reclaman el uso de chalecos que los protejan de las armas blancas. El 80 % de los paramédicos en Suecia son atacados durante su trabajo (Accid Emerg Nurs. 2002 Jul;10(3):127-35.Experiences of threats and violence in the Swedish ambulance service.Suserud BO, Blomquist M, Johansson I) El personal de enfermeria registra cifras similares en todo el mundo.El 40 % de las nurses ha sido agredidas mientras desempeñan su labor.El 79 % de las nurses de los Servicios de Emergencia han sido atacadas, 27 % con agresiones físicas. Las nurses que trabajan con pacientes psiquiatricos están entre las mas victimizadas. Muchas de ellas consideran simplemente "que se trata parte del trabajo"
En Francia se ha constituido un Observatorio para la Seguridad de los Médicos, que registró un aumento del 60%de las agresiones recibidas en el año 2007 ( un total de 831 casos )
http;// www.la croix.com
En España el aumento de la violencia contra los médicos ha determinado que se aprobase una ley que condena a 5 años de prisión al agresor . (En Madrid se registraron 1600 agresiones a médicos en el 2008) . En el Hospital Universitario La Paz se colocaron posters que muestran una enfermera con una curita sobre la frente con la frase :La agresión no es la solución.
.En Valencia los enfermeros han denunciado altisimas cifras de violencia : ocho de cada diez enfermeros son agredidos!!
¿Porque suceden estos hechos?
Una gran parte de los actos violentos están determinados por el uso del alcohol y las drogas. En Francia se señala el uso de la metanfetamina (llamada ice) que provoca entre otras cosas aumento de la agresividad.(Una nueva forma de violencia está apareciendo en el mundo por la acción de grupos delictivos asociados al narcotráfico que invade los hospitales. Tijuana es un claro ejemplo, y recientemente se registró un caso en el Hospital 12 de octubre de Madrid. )
Pero más allá de estas causas hay una realidad muy dolorosa: la mayor parte de las agresiones se desencadenan por la frustración ante la atención recibida. Este cartel colocado en el servicio de urgencia de un hospital inglés dice Ud tiene el derecho de estar enojado pero no de ser violento. Los largos tiempos de espera, la atención que no cumple las expectativas del paciente o sus familiares son las quejas más frecuentes. Leyendo los comentarios que hacen los lectores de diarios españoles sobre la ley que condena a los agresores de los médicos se pone de manifiesto el desacuerdo con esa ley, considerando que el cuerpo médico es responsable de malpraxis, mala atención , impunidad,etc.
http://www.publico.es/espana/077977/mano/dura/madrid/agresiones/medicos
Las opiniones del público expresan hostilidad y desconfianza : es imposible no percibir el grado de deterioro que ha sufrido la relación médico paciente .
¿Cual es el camino correcto para evitar este problema ?
¿Multas, penas de prisión? En Inglaterra se propuso una multa de 1000 libras esterlinas para los agresores, se propuso un sistema de tarjetas (como en el football, tarjeta amarilla, tarjeta roja ) pero esta última implicaría una ausencia de tratamiento...
Se han dictado cursos en varios paises sobre prevención y el manejo de las situaciones conflictivas en el area de la salud que incluyen recomendaciones sobre la ubicación de los consultorios, evitando sitios oscuros o aislados, colocación de alarmas , personal de vigilancia.. preparación para enfrentar al paciente o familiar violento etc.
Información valiosa se encuentra en las directrices de la OMS que móstrabamos al inicio y que por razones de espaciono transcribimos integramente.
¿Cúal es la situación en nuestro país?
Esta pandemia de agresiones ha llegado para quedarse y extenderse?
¿Existe un registro?
Y lo mas importante..que podemos hacer para no dejar crecer este fenómeno?

!Que nunca me pase a mi!!!!

El pasado 24 de diciembre un niño de tres años fue llevado por sus padres a la Emergencia del Hospital Saint Vicent de Paul en Paris . Presentaba un angina febril y estaba ligeramente deshidratado. Se le indicó suero glucosado por vía intravenosa, pero la nurse, ( una joven de 35 años, considerada muy buena profesional por sus pares, con once años de profesión , cuatro de ellos en ese hospital) colocó una solución de cloruro de magnesio que horas más tarde provocó su muerte. Había estado de guardia durante 48 horas.

La nurse reconoció su error ante sus superiores y fue arrestada bajo el cargo de homicidio involuntario dependiente de la Brigade de répression de la délinquance à la personne (BRDP ) Este hecho conmocionó a la opinión pública estableciéndose un debate entre quienes consideraban que se trataba de un claro problema de responsabilidad individual y aquellos que hacían recaer la culpa sobre la administración pública, llegando a exigir la renuncia de la actual Ministra de Salud.Esta discusión se corresponde con los dos modelos que inevitablemente se contraponen al hablar de error en medicina.

1-El modelo de la culpa en que se considera al ser humano como el responsable último de un error, atribuyendose a éste a impericia, imprudencia o negligencia.Jean-Marie Le Guen Presidente de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), manifestó que " no se trataba de mal funcionamiento de un servicio sino de una persona (..ademas que no correpondía adjudicar este drama sobre las espaldas de un servicio de urgencia recargado ya que el niño habia ingresado a pediatría ..... )http://www.lejdd.fr/cmc/societe/200852/tragique-meprise-a-l-hopital_174807.html

2-El modelo sistémico en que se considera que el error es el resultado final de una serie de fallas preexistentes .Tal como esta presentado en el clásico esquema de Reason, llamado también del queso suizo en que cada orificio representa una falla latente en el sistema.Cuando no hay defensas que detengan estas fallas se produce el error.Este modelo ha gozado de mucha difusión y se ha propuesto como la manera de prevenir la mayor parte de los errores . Quienes defendían a la nurse sostenían que el problema se debia a la falta de personal, a los horarios extensos de los trabajadores....y hasta se llegó a responsabilizar a los padres por haber llevado al niño al hospital cuando su patología podido haber sido tratada por médico en su localidad.Por otra parte los familiares insistían en que el paciente había quedado solo, sin control alguno durante toda la tarde. El padre había buscado enfermeras por pasillos desolados sin encontrar a nadie al notar que el estado del niño empeoraba. Un médico le contestó que el niño no tenia nada grave, que estaba ocupado con pacientes realmente graves. Horas mas tarde el paciente había fallecido.En los días siguientes se descubrió que las ampollas de cloruro de magnesio habían sido empaquetadas y enviadas por error a la sala de emergencia siendo que ese producto se usa exclusivamente en la farmacia.No había razón por la cual debieran haber sido colocados en el sitio donde la nurse buscó el suero glucosado. Ambas preparaciones estan contenidas en envases similares , con rótulos del mismo color.Múltiples fallas se habrían producido en el circuito de distribución de los medicamentos en ese hospital. ¿ Como se encontraba un sachet de cloruro de magnesio en el servicio de pediatría?La etapa de dispensación no estaba bajo el control del farmaceútico, contrariamente a lo establecido por el código de la Salud Pública francesa. El cloruro de magnesio se preparaba directamente en la farmacia a partir de sachets de 150 ml de solución concentrada (como la que se le dió al niño) en condiciones esteriles y bajo control farmacéutico. Por una causa que se ignora un contingente de sachets de cloruro de magnesio se entregó al servicio de pediatría y algunos de esos sachets se habrían colocado en el armario desde donde se coloca la medicación. Se trata de un "error organizacional" en el que numerosas personas del hospital habrían tomado parte . Jean Francois Bergmann Presidente de la Comisión del medicamento y Dispositivos estériles (Comedims) reconoció que el circuito organizacional del medicamento contiene numerosas etapas y que cada una de ellas puede ser una fuente de problemas
©http://www.apmnews.com

¿Error humano o error sistémico? No cabe duda que una serie de cosas funcionaron mal para que el sachet de un medicamento que nunca se usa apareciera en el lugar donde habitualmente se guarda otro producto. Para colmo, el envase era el mismo y el rótulo muy parecido. Lamentablemente este tipo de confusión no es excepcional: hace poco una nurse fue condenada por un error similar en el transcurso de la atención a una joven embarazada en EEUU, y varios casos fatales también se han señalado en otros sitios. La OMS ha señalado la importancia de este hecho al incluir entre sus recomendacionmes la especial vigilancia de las drogas que tienen nombres y presentaciones similares. (look alike, sound alike) Hace casi dos siglos los recipientes que contenían sustancias tóxicas estaban diseñadas de manera tal que hasta por el tacto se reconocieran como peligrosas.Cualquiera que sea el sistema la confusión es posible. ¿Qué queda pues? El mismo autor, James Reason que diseñó el esquema del queso suizo rerconoce la falibilidad del sistema mejor diseñado y recomienda que el ágente en el lado agudo tenga la suficiente capacidad como para detectarlo y prevenirlo , este agente. médico o enfermera cumpliría el rol de Harm absorber, o sea el que absorbe y neutraliza el daño . En este caso ¿que debió haber hecho la enfermera? leer atentamente el rótulo del sachet. Aun si no pensara en la remota posibilidad de la sustitución del medicamento las normas de enfermería requieren que se verifique mediante la lectura del rótulo ...pero la mente humana es falible. La mayoría de los errores se producen por lo que se ha denominado en psicología cognitiva fallas en las habilidades aprendidas. Luego de un aprendizaje para adquirir determinadas habilidades, caminar, vestirnos, manejar un coche, andar en biciceleta, escribir, etc estas se llevan a cabo de manera inconsciente, automática. Habitualmente se desrrollan sin inconvenientes pero por diversos motivos pueden presentarse fallas . Algunas no son percibidas por espectadores, como los lapsos ( fallas en la memoria : olvidamos un nombre, o entramos a una habitación sin recordar para que) Otras veces son observables debidas a fallas en la atención .Es realmente trágico que una falla fugaz en la atención pueda tener consecuencias tan dramáticas.

A veces estamos expuestos a "ilusiones opticas" vemos lo que estamos preparados a ver...en este ejemplo estariamos dispuestos a leer united states...mientras que se lee untied states. Cotidianamente podemos cometer errores de este tipo, la mayor parte de los casos sin grandes consecuencias, llevamos la lata de conserva equivocada, la bebida light en lugar de la común...Asusta pensar en las consecuencias que un instante de distracción puede tener, de ahi la necesidad de incrementar la mayor seguridad en los sistemas y el control de nuestros actos automáticos, Lamentablemente la urgencia de muchas instancias y una cultura de rapidez que predominan en los sistemas sanitarios a veces conspiran contra la seguridad. El personal a veces es desestimado por su meticulosidad, valorandose más la respuesta inmediata a un requerimiento .Todo un punto para reflexionar.Reason , despues de haber elaborado el modelo sistémico ha insistido en la necesidad de ser "error wise": estar atento al último gesto en la cadena de procedimientos pues ese puede ser el que evite gravisismas consecuencias.Por otro lado, no hubo ningún control del paciente hasta que falleció.Los médicos, ¿ habran considerado que una enfermedad benigna no ameritaba una contravisita ?¿Estaria todo el personal sobrecargado de trabajo en una fecha tan especial ?

¿Nadie vino a controlar una venoclisis? Evidentemente quedan expuestas muchas fallas en la seguridad de este paciente.¿Que lecciones se desprenden?

Invitamos a los lectores a que nos hagan llegar sus conclusiones.