lunes, 27 de septiembre de 2010

Las numerosas responsabilidades del médico de atención primaria

Los médicos de atención primaria tienen sobre sus espaldas una enorme tarea que deben llevar a cabo aunque las condiciones no sean las más adecuadas.
Hoy les ofrecemos un resumen de la experiencia obtenida en este campo en Gran Bretaña, donde la NHS (Sistema nacional de Salud) tiene varias décadas de existencia y mas allá de diferencias estructurales encontramos problemas comunes del quehacer médico que vale la pena examinar
*El criterio de que se deben atender en principio las "enfermedades simples"..deja de lado el hecho de que muchas de las enfermedades menos frecuentes suelen presentarse con síntomas banales que requieren un elevado nivel de conocimientos y capacidad clínica para sospecharlas desde el inicio
Recordemos que la Clasificación Internacional de Enfermedades ha registrado mas de 13.6000 diagnósticos...
En los reclamos efectuados a los médicos de atención primaria en Inglaterra el error diagnóstico ocupa el primer lugar.
Las patologías motivo de juicio se repiten año a año.
Incluyen tanto enfermedades poco frecuentes como patologías comunes con presentaciones atípicas : tumores encefálicos, hemorragia meníngea, ( consultas reiteradas por cefaleas) cauda equina,( interpretada como lumbalgia) Guillén Barré,arteritis temporal, deslizamiento de le epifisis femoral (error muy frecuente en niños y jóvenes), cáncer de dolon, cáncer de utero, tumores poco frecuentes de piel , cabeza y cuello,tromoembolismo pulmonar, (asociado al uso de anticonceptivos), infarto de miocardio, apendicitis aguda, torsion testicular, diabetes juvenil.
Esto se ha atribuído al gran número de pacientes, al reducido horario destinado a la consulta (10 minutos) a la dificultad para obtener la paraclinica en tiempo y forma y a la necesidad de restringir consultas a especialistas .
*Un paciente de 30 años consulta por dolor de oidos, que atribuye al haber estado nadando en una piscina . La otoscopia no reveló mas que cierta congestión del tímpano . Reconsultó varias veces en que se hicieron tomas del conducto auditivo externo en busca de agentes infeccioso etc, hasta que la persistencia de los sintomas y la aparición de otros nuevos lo derivaron finalmente al ORL quien diagnóstico un adenoma nasofaríngeo.
El médico fue demandado por no haberlo referido oportunamente....
El escaso tiempo de consulta y algunas características de los pacientes también pueden ser causa de problemas vinculados al diagnóstico.
*Una paciente portadora de numerosas patologías, extremadamente conversadora, en el medio de su narrativa dice que ha notado un pequeño nódulo submentoniano.El médico ofrece una consulta al cirujano pero el asunto se diluye en los otros temas que trae la paciente y el médico olvida hacer el pase correspondiente. En lo siguientes seis meses en que la paciente se controla el tema del nódulo no se vuelve a mencionar.Poco después, cuando el medico tratante está de licencia, la paciente solicita al suplente el pase a cirujano porque su nódulo ha aumentado. Es operada comprobándose un tumor maligno del maxilar por lo que el médico tratante es demandado..
Otra causa de errores es la consulta telefónica , práctica riesgosa que se lleva a cabo por superposición de tareas como se ve en este caso
*Una pediatra (muy apreciada por la comunidad ) estaba en medio de una consulta sumamente concurrida cuando recibe el llamado de la madre de un paciente.Refiere que el niño, un lactante de 8 meses no se encuentra bien...y rechaza el pedido de traerlo a la consulta. Dos horas más tarde es visto en domicilio y la pediatra hace diagnóstico de meningitis , lo traslada al hospital pero el niño fallece pocos días después

Es demandada, pierde el juicio y es objeto de una campaña de desprestigio en su localidad
Fue acusada de no haber hecho un interrogatorio lo suficientemente minucioso como para reconocer una patología grave y no haber dejado notas escritas al respecto)


También hay casos en que el nivel del conocimiento es insuficiente lo que plantea la necesidad de actualizaciones periódicas y fácilmente accesibles de los profesionales
*Una niña de 5 años es vista reiteradamente por el médico por dolor abdominal, la madre pregunta si no puede tratarse de una apendicitis aguda a lo cual este le responde que a esa edad no es posible
.Trasladada luego al hospital con un cuadro evolucionado por lo que la demanda no se hizo esperar
*Un médico examina a una paciente embarazada a término que presenta cuadro respiratorio y varicela, El cuadro respiratorio no mejora pero no se le da importancia y el medico asegura a la madre que no reviste gravedad para ella o el feto.. La paciente es ingresada con una grave neumopatia y el niño nace muerto.
(Nota:las historias se han tomado y resumido de los archivos de la MPS, si algún lector se interesa se las podemos enviar por mail) )
Otro problema que enfrenta el médico de atención primaria es la vigilancia de sus pacientes en el cumplimiento de exámenes preventivos.En inglaterra su responsabilidad va mas alla de la del paciente:debe recordarle la fecha de su mamografía, de su colonoscopia... citar a los pacientes que faltan a una consulta.Todo esto requiere de una labor administrativa que puede ir mas allá de una disponibilidad razonable.
En los sistemas en que se evalúa la actividad del médico por el cumplimiento de determinados parámetros un paciente que rehusa reiteradamente a un examen o desobedece las indicaciones...va a provocar una "mala nota " en la evaluación del médico. Es así que ante casos muy especiales el médico puede solicitar la baja del paciente de su lista.

Si un paciente debidamente informado rechaza una colonoscopia.. ¿está en el libre ejercicio de su autonomía..o es un demérito para el médico tratante a pesar de que trató por todos los medios de explicar la necesidad del examen ?


El otro motivo de reclamos está en la realización de pequeñas cirugías a cargo del médico: lesiones cutáneas que fueron extirpadas sin asesoramiento previo por un dermatólogo, cicatrices visibles, infecciones.. ¿.están todos los médicos debidamente capacitados. No hay cirugías pequeñas

Problemas sociales
El hecho de ejercer la medicina en una comunidad relativamente cerrada hace que el médico sufra mucho mas que en otros ambientes las consecuencias de un error..o de una mala evolución

Un médico de Gales se suicidó despues de la muerte de un paciente. (Hombre joven que habia sido visto en domicilio durante una epidemia de gripe y que pidió una revisita por no sentirse mejor. Se le dijo que fuera a la consulta o seria visto al dia siguiente.Tenía una neumonia y falleció dias después en el hospital.)
La campaña en su contra realizada por la familia fue tan fuerte que , sumada a la culpa que sentía por haber maldiagnosticado al paciente le produjeron una profunda depresión que lo llevó al suicidio.


¿Que remedios se han propuesto en Inglaterra mejorar el trabajo de estos colegas? Los dejamos a vuestra consideración


1-La prescribing nurse

Una nurse especialmente entrenada para recetar a los pacientes . se ha implementado en epidemias de gripe..pero su acción se va extendiendo con satiosfacción de los médicos a cargo.

2-Los médicos con "intereses especiales."
No tienen de hecho el postgrado de especialistas pero afinidad e informacion en diversas areas. Colaboran con el médico general y si el caso lo amerita lo derivan al especialista propiamente dicho.

sábado, 4 de septiembre de 2010

Relaciones (conexiones ) peligrosas

En junio de 1972 THE LANCET publicó el primer caso de administración accidental de una solución enteral (leche en este caso) por via endovenosa (Wallace, Payne, Mack -Inadverted intravenous infusion of milk - V.299.7763,1264.66)
El artículo relata que un paciente en tratamiento por una úlcera duodenal recibió 100cc de leche pasteurizada por via intravenosa, lo que provocó reacción de hipersensibilidad, embolia y coagulación vascular diseminada.
Desde ese entonces se han producido numerosos casos en que se produce un error en las conexiones de diferentes vias , favorecidos por el desarrollo de tratamientos en centros de cuidados intensivos donde los pacientes están conectados a numerosos aparatos. Algunos casos han tenido importante difusión mediática, , otros no han sido reportados y un número aún mayor ha podido ser prevenido oportunamente. Se estima que hacia el año 2006 se habían producido alrededor 300 casos con graves consecuencias.
Un relevamiento llevado a cabo ese mismo año señaló que el 16 % de los hospitales encuestados habia tenido un problema de esa naturaleza..
No se trata solamente de la conexión inapropiada de soluciones enterales por via venosa sino que se han producido las mas curiosas fallas :
  • Sonda epidural conectada a via venosa y viceversa
  • Sonda nasogástrica o jeringas de alimentación conectadas a traqueotomia o al manguito de insuflación traqueal.
  • Sonda nasogástrica conectada a nebulizador o a cánula nasal
  • Tubo de oxígeno conectado a la vía venosa
  • Insuflador del aparato de presión.conectado a via venosa
  • Catéter de Foley conectado a la sonda nasogástrica
    Sonda de alimentación conectada a catéter peritoneal
  • Alimentación enteral ,medicamentos, bario pasados a traves de una sonda nasogastrica o jeringa a la vena
  • Alimentación parenteral o medicamentos intravenosos pasados por sonda nasogástrica
Este problema que se viene arrastrando desde hace 40 años ha merecido la atención de instituciones como el ISMP,Joint Commission, United States Pharmacopea , NPSA y recientemente la OMS que ha señalado como uno de sus próximos objetivos la solución de las conexiones y vias equivocadas.
El personal de enfermería es quien lleva la peor parte por su contacto directo con el paciente y porque es habitualmente quien se encarga de sondas y conexiones, aunque también hay casos en que los médicos han sido los responsables y en menor grado un pariente o cuidador oficioso Repitiendo las palabras de Debora Simmonds, jefa de enfermeria de Texas "La reacción inicial es culpar a la nurse cuestionando su capacidad, habilidad ya que la esencia misma de le enfermería es la vigilancia del paciente, con todo lo que implica respecto a la seguridad ,a la atención ,al cuidado y la eficiencia. La ausencia de esa vigilancia puede ser entendida como medida de culpabilidad para tomar acciones disciplinarias..
Sin embargo los expertos en seguridad consideran que la vigilancia per se es un imperfecto mecanismo de control porque un ser humano, el mas calificado y experto puede sufrir un Slip , una pérdida momentánea de la atención .Esto sucede a nivel subconsciente y no es detectado en el momento.Estas fallas de la atencion se producen al ejecutar actos familiares, repetidos y automáticos que se ven en cualquier actividad humana:cuando se pasa inadvertidamente un semáforo en rojo, o se olvidan las llaves Estos fallos de la vigilancia se acentúan por efecto de la fatiga, el sueño, el stress , así como por factores del entorno : la mala iluminación, la disposición de los elementos , estado del paciente, distracciones...No debemos olvidar que algunos casos fueron debidos a la falta de experiencia del personal que no había recibido la suficiente in-formación
.Desde el informe del IOM Errar es Humano se ha insistido en la necesidad de aplicar al mundo de la medicina el rediseño de los sistemas para " que resulte difícil hacer las cosas mal y fácil hacerlas bien".
Un ejemplo esta dado por el diskette, que esta diseñado de tal modo que resulta imposible colocarlo mal en la computadora




O las tomas de oxigeno y otros gases en la anestesia en que las conexiones no encajan si no son los adecuados.



Sin embargo no se han tomado medidas para evitar las conexiones erróneas ya que la adaptacion se hace de manera similar entre los diversos sistemas.



Esta imagen muestra como la misma jeringa adapta


tanto una sonda nasogastrica como a un catéter colocado en una vena.

La conexión conocida como Luers adapta todo tipo de conexiones y es ampliamente usada, asi com la llave de tres vías.



En el año 2003 un lactante de seis semanas estaba siendo operado por un sindrome pilórico en un hospital de Gales. El cirujano pidió entonces al anestesista que insuflara aire en el estómago para detectar un posible perforación de la mucosa gástrica, maniobra que repitó por segunfa vez con 20cc de aire...sin embargo el aire no fue por la sonda nasogástrica sino por una via venosa en el antebrazo que habia sido cerrada previamente.
El anestesista fue juzgado por homicido por negligencia pero el fallo del juez lo absolvió declarando que la culpa era del equipamiento incorrecto enfatizando que de no tomarse medidas al respecto estos casos se iban a seguir produciendo usada.
Se han propuesto medidastales como identificar cada tubuladura con un color diferente lo que no ha dado resultado por varios motivos entre ellos porque hay dificultad de identificar colores con mala iluminación, porque las personas no suelen reconocer mas de 5 o 6 colores y porque los códigos de color pueden variar en la diferentes instituciones.
La ANA (Asociacion de Nurses Nortamericanas) se ha pronunciado en el sentido de que si no se cambian los diseños de las diferentes conexiones los errores se van a seguir produciendo...como hace ya casi 40 años.



Hace pocos dias el New York Times publicó un artículo titulado La inacción de EEUU permite que las sondas parecidas sigan matando a los pacientes http://www.nytimes.com/2010/08/21/health/policy/21tubes.html

En este artículo se hace una fuerte crítica a la FDA por no actuar de la manera apropiada y permitir que las compañias que producen estos implementos no adopten las medidas necesarias."Las nurses no deberían trabajar en un ambiente donde es posible cometer este tipo de errores, ni la aviación ni la industria nuclear tolerarían que una mala conexión pudiera causar una muerte"
Sin embargo, hasta ahora tanto las modificaciones a los medicamentos de nombre parecido, como el control de los envases de las soluciones electroliticas y las ampollas ( que también forman parte de las aspiraciones de la OMS) parecen tan lejanos como la corrección de las conexiones.