sábado, 26 de mayo de 2012

La dignidad del paciente..concepto o realidad?

Las declaraciones de los Derechos Humanos y por extensión las declaraciones de los Derechos de los Pacientes así como los Códigos de Ética Médica hacen especial énfasis en el respeto a la dignidad de las personas...y en la obligación de ofrecer un trato digno y respetuoso.
¿Como definimos la dignidad?..quizás la mejor respuesta la encontramos en Emmanuel Kant según el cual los seres humanos por el hecho de serlo deben ser considerados fijes en si mismos. Aquello que es condición para que algo sea fin en si mismo,que no tiene un valor relativo o preciso sino un valor interno : esto es dignidad. 
De acuerdo a esta definición toda persona humana es merecedora de respeto incondicional y consideración una vez que ostenta un valor interno que la torna ,única  e insustituible.


¿Que significa la dignidad para los pacientes ? 
 En este poster , elaborado en Gran Bretaña nos dan algunas respuestas
1-Tiempo para escucharme,, tiempo para  hablar, tiempo para atenderme
2-Es un estado de ser respetuoso y honorable3- No ser tratado con condescendencia
4-Tratar a los individuos de manera educada y amistosa
5- Es la manera en la que se nos habla, se nos trata y se nos atiende
6- Que no  se burlen de mi


En estos momentos se está llevando a cabo en Gran Bretaña un movimiento para sensibilizar a los agentes sanitarios sobre las permanentes violaciones a la dignidad de los pacientes que se llevan a cabo de manera inadvertida  y a veces deliberada en el proceso asistencial. 
Vamos a resumir algunos de los puntos del programa Dignity in Care Policy (Dignidad en la Politica Sanitaria ) que comenzó en  agosto del año 2011 y será evaluado en agosto del año 2013.
Definición y propósitos
La dignidad trata  acerca de como las personas sienten, piensan y se comportan en relación al valor de ellos   mismos y de otros. Tratar a alguien con dignidad es tratarle de una manera que los haga sentirse como individuos valorados.
En el proceso asistencial la dignidad puede estar afectada por el entorno físico,la cultura de la organización, las actitudas de quienes los atienden y el modo en que las actividades se llevan a cabo.
Cuando la dignidad prevalece los pacientes se sienten en control. seguros y capaces de tomar decisiones. Por el contrario, cuando la dignidad está menoscabada los pacientes se sientes devaluados, inseguros , humillados o avergonzados e incapacitados para tomar decisiones
La dignidad se aplica tanto a aquellos que tienen uso de sus facultades como a aquellos que las han perdido
Las responsabilidades se distribuyen en tres niveles
  • Gobierno  - a través de los programas del NHS- (cuyos objetivos están siendo severamente cuestionados)
  • Instituciones
  • Personal sanitario<+li>
Dentro de las responsabilidades de los dos primeros se pone especial atención en lo que tiene que ver con la planta física y medio ambiente tanto en el servicio de emergencia como en las salas de internación donde las condiciones comprometen tanto la seguridad como la dignidad de los pacientes :

  • pacientes hacinados, esperando el ingreso en una camilla o en un asiento,
  • condiciones de  higiene poco adecuadas 
  • condiciones de hospitalización que jo permitej preservar la intimidad de los pacientes :salas comunes sin aislamientos adecuados ( En Inglaterra las camas  de los servicios públicos están separadas por biombos o cortinas ) En nuestros hospitales los pacientes están expuestos a la mirada de todos los presentes en todo momento  (a menos que se trate de un procedimiento especial) lo que implica además falta de privacidad al recibir familiares o indicaciones delos médicos. Piénsese tan solo en la posición del paciente que debe recibir una inyección intramuscular..
  • la disponibilidad de baños y aseos , 
  • necesidad de áreas destinadas a exámenes y procedimientos que puedan violentar el pudor.
  • El alhajamiento de mala calidad, muebles rotos, ausencia de boxes donde dejar sus pertenencias con seguridad
  •  Carencias a nivel material ( sábanas, pañales etc) así como de recursos humanos.
Parece mas sencillo actuar sobre el personal...las recomendaciones son las siguientes

  • El personal debe presentarse al paciente y familiares, tanto al inicio como en posibles conversaciones telefónicas,con su nombre y el cargo que ocupa. Debe además lucir una identificación en su ropa.
  • Debe preguntar al paciente como desea ser tratado, por su título y apellido, por su apellido, por su primer nombre. Evitar términos como abuelito, madre, querido etc,a menos que el paciente lo solicite.
  • Debe cuidar su lencuaje corporal  : estar de brazos cruzados al pie de la cama, evitando contacto visual resulta intimidante y hostil
  • Mientras se está con el paciente deben evitarse llamadas personales al celular asi como conversaciones privadas sobre cualquier tema con otros miembros del personal
  • No debe compartirse información del paciente con personal que no esté directamente involucrado en su atención, ni discutir sus condiciones en un área pública
  • Se debe respetar y estar atento a las condiciones culturales y religiosas de los pacientes
  • ;Respetar su intimidad, avisando antes de entrar en su área( cortinas ) o golpeando la puerta si está en una habitación
  • Se debe pedir permiso para que médicos que no participan de su tratamiento estén presentes durante la visita
  • Debe tenerse especial cuidado en el pudor de los pacientes retirando solo las ropas necesarias, 
  • Si debe ser trasladado para un examen o consulta debe ir adecuadamente vestido y no debe estar esperando por tiempo prolongado su traslado
  • No usar términos vulgares , no hacer bromas que puedan ser malinterpretadas. 
 Por otra parte hay actividades y procedimientos invasivos que pueden comprometer la dignidad ( solo mencionamos algunos)
  • baño en cama, ayuda en ha ducha o baños de inmersión
  • ayuda para usar el baño, incontinencia de orina,extracción de fecalomas
  • preparación del intestino
  • examen vaginal
  • examen rectal 
en cuya realización deben extremarse los mayores cuidados a fin que lo que realizamos rutinariamente no sea una violencia inadvertidamente ejercida sobre el paciente.


El Propósito-Desafío del programa expresa
que los servicios de alta calidad que respetan la dignidad del paciente deben

  • Tener tolerancia cero para cualquier forma de abuso
  • Apoyar al paciente con el mismo respeto que desearía para si mismo o un familiar
  • Tratar a cada persona como un individuo ofreciendo servicio personalizado
  • Oir y apoyar sus deseos y necesidades
  • Respetar su derecho a la privacidad
  • Ayudar a aliviar la soledad y aislamiento de las personas
En este programa i se ha generado la figura del Patient Well Being Champion que podríamos traducir como el Defensor o Paladin del Bienestar del Paciente que es un miembro del staff que ha realizado un entrenamiento específico en esta área y tomado la tarea de promover la calidad de la atención en el lugar donde está trabajando-Esto solo puede surgir si en el espíritu de cada persona asignada al cuidado de un paciente se logran desterrar los sentimientos negativos que este puede provocar,, rechazo, desagrado provocados por preconceptos ,estereotipos, prejuicios, fastidio...los apelativos que se adjudican a algunos pacientes en la jerga médica angloparlante lo dicen todo..apelativos como Gomers (get out of my emergency room), Frecuent Flyers, Total wreck lo dicen todo
El gran sabio que fué Maimónides lo expresó concisa y sensiblemente
Que no vea en el paciente otra cosa que un semejante que sufre.

martes, 1 de mayo de 2012

Saquenme de este lugar!! El bienestar del paciente

La preocupación por la seguridad del paciente  (definida como la ausencia de lesiones producidas durante la atención médica ) ha  hecho pasar a un segundo plano  algo tan importante como el bienestar del paciente.
Sir Michael Marmot analizó el gradiente social en la salud y llegó a la "inesperada " conclusión  que a mayor posición social , mejor es la atención médica recibida a lo que llamó el sindrome del status
No es nuestro propósito analizar las terribles diferencias que existen entre los  países desarrollados y las vastas poblaciones sumergidas en la miseria , sin asistencia de ningún tipo o asistencia muy precaria en todo el mundo.
Nos referiremos a lo que sucede en nuestras realidades.

Un especialista en salud pública ( que no se llama Foucault)  preguntaba en un artículo  titulado Saquénme de este lugar !! publicado en el Health Care Training  en marzo 2012: 
 ¿En que otro lugar  :
  • le quitan la ropa al ingresar? 
  • su nombre es sustituido por un número o por alguna característica suya?
  • se ve obligado a compartir la habitación con perfectos desconocidos ?
  •  es despertado intempestivamente para ser sometido a  diversos controles'? 
  • puede ser tratado con rudeza?
  •  sólo puede ser visitado por familiares y amigos en horarios fijos y limitados?
Una vez que una persona se transforma en paciente sus derechos se ven automáticamente reducidos, su identidad se reduce al número de la habitación o a la patología que presenta. (En tren de elegir prefiero esto último, a lo mejor sirve para evitar confusiones en el tratamiento.. ¿ o no? )
Va a estar alojado en una habitación donde difícilmente disfrute de un paisaje agradable, con muebles que a menudo presentan evidencia ostensible de maltrato, compartiendo la realización de maniobras que violan su intimidad con su compañero de habitación y recibiendo las miradas de los familiares de este durante el horario de visita.
Un médico español que se identifica como Ramón publicó un blog donde relata su experiencia como paciente 
( Recuerdan una excelente película llamada Esperanza de vida sobre el mismo tema ?)
 El pasaje de médico a paciente no es fácil, como tampoco lo es para cualquier ser humano
Dice Ramón.http://ram-seguridaddelpaciente.blogspot.com/
La habitación-Disponía de una cama en una habitación compartida con otro enfermo.La habitación de unos 16m2, con una cortina de separación y un baño para compartir de unos 2,5m2. buena familia la de mi compañero de fatigas. educados, amables, simpáticos
No obstante lo desagradable de estas situaciones obligadas es la limitación de la intimidad en todos sentidos; para ir al baño para dolerte, para llorar, para quejarte, para vivir,  
Disponemos de un Sistema Nacional de Salud de cobertura universal que obtiene buenos resultados comparativos , en las cifras macro no hay dudas pero que difícil se hace tener que exponer tu intimidad a los demás, que castigo más obsoleto.
La limpieza de la habitación-En 14 días que permanecí ingresado no se limpió a fondo en ninguna ocasión. Salvando a mi familia y amigos la primera palabra de aliento que recibí como paciente fue a los tres días del ingreso de una trabajadora del hospital que entró a limpiar la habitación.
Se cumplían las primeras 24 horas del ingreso, y francamente mi estado empeoraba, me sentía débil, febril. dolorido y con mucho malestar
Mi segundo día de ingreso estuve con mucho dolor y demandé que me aliviaran, pero falló el sistema. demasiada carga de trabajo del personal de enfermería y la cercanía al cambio de turnos se concitaron para que el dolor siguiera siendo mío

¿Cómo se puede permitir que un paciente ingresado sufra dolor? Hay algo más importante para los profesionales de la salud que aliviar el sufrimiento?

Podríamos agregar que están mucho peor los usuarios del sistema ingles NHS donde no se han podido eliminar las salas mixtas  de internación para ambos sexos a pesar de ser una de las condiciones  más resistidas
Citamos textualmente"la importancia de alojamiento para un solo sexo , toilet y lavabo ha sido un tema recurrente en las respuestas a la encuesta sobre dignidad  del Royal College of Nursing. 
Las respuestas consideraban que estar alojado junto a personas del mismo sexo era un factor importante que contribuía a un cuidado digno.Las mujeres, las personas mayores y algunas minorías étnicas eran  las mas vulnerables a esta situación"
Referencias:
Maxwell S. Sisworth J Eliminating mixed sex accomodation in hospital to improve patient experience Nursing timer 105:12-4 2009
Department of Health (2009) Putting and end to mixed sex accomodations.London DH
Paradojalmente dentro ese sistema se ha producido una reacción que  busca optimizar las condiciones del paciente ,expresados en varias publicaciones. 
Resumimos algunos de los conceptos expresados  en "Las necesidades psicológicas y sociales de los pacientes "

  • El diseño del hospital influye sobre la salud de los pacientes en mas maneras de las que se puede imaginar.En el momento actual  los diseñadores buscan evolucionar del aspecto aséptico , usando el color, la naturaleza y la locomoción para facilitar la estadía.En el artículo Hay un psicólogo en la construcción? de Ch. Jarrett define la importancia de que los pacientes tengan sentido de lugar, sin tener la sensación de estar perdidos , disminuye el stress tener una sensación de pertenencia a un sitio determinado

.Un pobre diseño arquitectónico suele tener efectos negativos sobre todo cuando determina alta    concentración de  pacientes : ansiedad, elevada presión arterial,mayor necesidad de analgésicos, favorece estados de depresión y delirio en pacientes psiquiátricos,
 Debería promover el bienestar creando ambientes bien ventilados, luminosos con margenes amplios de espacio amplos.Este tipo de diseño va mas allá de la funcionalidad, el marketing y los costos, lo que si bien no puede aplicarse a todos los edificios existentes debería ser tenido en cuenta para los futuros  
 ¿Una utopía ?
Elementos a tener en cuenta:
Habitaciones privadas, lejos de ser un lujo y preservar la intimidad de los pacientes tiene un papel muy importante en la reducción de infecciones (45%)los errores en la medicación y en las caídas
 Exposición a la luzsobre todo la luz del día es efectiva en reducir la depresión (estadías mas cortas y mas baratas)  tanto en pacientes psiquiátricos como en pacientes cuya enfermedad tiende a asociarse mas con la depresión   (cardiovasculares, cáncer)


Children`s Hospital de Pittsburgh 

  • Reducción del ruido. Este tiene efectos negativos sobre los pacientes En CTI neonatales se encontró que los niveles altos de ruido provocaban aumento en la necesidad de oxígeno, de la  presión arterial y del a frecuencia respiratoria así como alteraciones en el sueño. La falta de sueño tiene una incidencia negativa en la salud, el sistema inmune las funciones endocrinas y metabólicas.El ruido es una de las causas  mas importantes de falta de sueño
  • Jardines y naturaleza.Es muy importante que el paciente tenga vista jardines o paisajes naturales, la vista de edificios, parkings etc aumenta los niveles de estress.
  • Corredores y deambulación- corredores largos, deambulación exagerada no sólo afectan al personal que debe recorrer a diario muchos metros innecesariamente  sino también al paciente cuando debe ser trasladado a otro servicios. los pacientes o familiares pueden sentires (y estar realmente perdidos ) sobre todo en los grandes edificios hospitalarios.
  • Uso del color: tiene multitud de usos, puede ayudar con la orientación dando diferentes colores a distintas áreas, además el uso del color se ha asociado con el estado afectivo. los colores para la sala de espera, el consultorio, los corredores y las habitaciones tiene un efecto verificable en la motivación y stress de los pacientes.
Es esto suficiente? Cuanto influyen otros factores? Como es tratado el paciente?Como percibe su entorno? este tema es demasiado extenso para ser tratado en este blog..será motivo de otra comunicación.
 Solo recordaremos, como William Osler decía" A pesar de todos los adelantos tecnológicos la empatía es la base de nuestra profesión "
Cuando traten a un paciente  pónganse en su lugar, aprecien su estado de ánimo, sus sentimientos,comprendan con bondad sus faltas. La palabra amable, el saludo alegre la mirada simpática. Aunque no siempre es fácil se gana mucho 
esforzándonos en tratar al paciente y no le enfermedad.
El resto del personal médico no debe olvidar el respeto debido a los pacientes, el cuidado a su dignidad.

 En Inglaterra se prohibió el término dear al referirse a los pacientes añosos, término que en ese contexto tiene un significado peyorativo. También se prohibió emplear el término bed-blockers para referirse a un tipo de pacientes crónicos.
( continuará....)