martes, 24 de julio de 2012

Adherencia terapéutica y hospitalizaciones evitables.

Se considera como falta de adherencia terapéutica actitudes que van desde no cumplir con indicaciones como el reposo, la limitación de actividades, la realización de exámenes, interconsultas, régimen dietético, ejercicios recomendados , y finalmente  no tomar los  medicamentos en la forma establecida  llegando al abandono total o parcial del tratamiento.
De todos los factores mencionados mas arriba nos referiremos  en este momento  a los problemas derivados de la falta de adherencia a los medicamentos que actualmente se  considera una de las causas mas importantes de hospitalizaciones evitables.
Esto se da  especialmente  en pacientes con enfermedades crónicas:  diabetes,  insuficiencia cardíaca , hipertensión y niveles altos de colesterol. 
En una población que tiene alto número de adultos mayores , portadores en su mayoría de enfermedades crónicas estas cifras son  más que importantes ya que el mayor número de hospitalizaciones significa costos mas elevados  amen de la reducción de recursos disponibles en un momento dado..
De todas los ingresos  vinculados a la  medicación en EEUU entre el 33 y el 69% se deben al abandono del tratamiento lo que representa un costo de 100 billones al año  (un 13 % del total del gasto en salud.)
Varios estudios han demostrado que solo un tercio de la población sigue correctamente la indicación, otro tercio la incumple por varias causas y un tercio la abandona por elección.
Algunas cifras
  •  14 y el 21 % no retira la medicación
  • 12 a 20 % toma la medicación de otra persona
  • 60% de los pacientes no puede nombrar toda la medicación que recibe
  • 30 a 50 % no sigue las instrucciones
la falta de adherencia al tratamiento se ve también  en pacientes agudos
  • En tratamiento antibiótico de corta duración  entre el 30y el 50 % lo abandona apenas mejoran los síntomas
En los pacientes crónicos la deserción llega en cifras globales al 50 %.Esto representa un riesgo mayor de complicaciones en pacientes con diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca,asma.
En una población de pacientes con insuficiencia coronaria el seguimiento mostró que a los seis meses de iniciado el tratamiento el 25 % lo había abandonado ,otro estudio con pacientes que estaban recibiendo estatinas encontró que a los seis meses la adherencia había bajado del 80 al 56 %.
 Una de las mas importantes causas relacionadas con la discontinuidad del tratamiento es 
1- El factor económico : gastos de transporte, pago de órdenes y tickets, escasa cantidad de los medicamentos dispensados. En los pacientes que carecen de cobertura el gasto  puede significar una mayor erogación. 
En el análisis de causas de hospitalizaciones evitables se encontró que la mayoria de los pacientes con afecciones crónicas que no podían acceder al seguro tenían mayor incidencia de complicaciones por carecer de medicación . 
De la misma manera se asocia el domicilio del paciente con la mayor o menor dificultad para acceder a la farmacia. 

2  El paciente sufre una enfermedad crónica que determina gran frustración.
Algunas patologías no permiten llevar una calidad de vida medianamente satisfactoria por lo que la medicación que no alcanza a resolver los síntomas es vista como una carga adicional.Por otra parte si la medicación produce efectos secundarios  puede llevar a la conclusión de que no solo no mejora sino que empeora la enfermedad.
3- El paciente no comprende la gravedad de su estado.

Al no presentar dolor, impotencia funcional u otro síntoma igualmente llamativo los pacientes pueden pensar que su estado no requiere medicación permanente : no tengo síntomas estoy curado.
4-Polifarmacia
La necesidad de tomar varios medicamentos y en diferentes momentos del día suele ocasionar problemas, sobre todo a los pacientes añosos o con dificultades cognitivas.
5. Efectos secundarios. El paciente puede sentir que los efectos secundarios son mas fuertes o menos tolerables que los beneficios.
6-El  tratamiento es demasiado complejo o requiere abstinencia de alimentos o bebidas que pueden interactuar.
7. Factores culturales, familiares , religiosos
¿Como determinar la falta de adherencia terapéutica antes de que se produzca una complicación? exceptuando  el hecho de que el paciente no mejora, es difícil saber si las indicaciones se cumplen correctamente.
Los pacientes suelen tomar la medicación correctamente cinco días antes de la consulta y cinco días después, un fenómeno conocido como adhesión al consultorio .
Como los pacientes suelen sentirse intimidados ante el médico generalmente manifiestan que están cumpliendo adecuadamente con el tratamiento, se sugiere que el abordaje del tema se haga de una manera mas comprensiva, con preguntas tales como. Se que el tratamiento es complicado..con tantas pastillas para tomar..Como lo está llevando? se ha olvidado alguna vez?

Los tres pilares para lograr adherencia terapéutica

1- Educación del paciente
El término alfabetismo sanitario (health literacy) se refiere a la capacidad del individuo de recibir, procesar y comprender la información básica necesaria para seguir las instrucciones del medico y tomar decisiones acerca de su salud
´Muchas veces 
  • El paciente no entiende las instrucciones. Aun los pacientes mas inteligentes suelen recordar poco las recomendaciones orales, sea por tensión o intimidación,este problema es mayor si agregamos dificultades  auditivas, cognitivas o culturales 
  • No entiende la razón de la medicación
El consentimiento informado que se practica ante procedimientos invasivos y ante algunos tratamientos médicos  debería ser aplicado en la prescripción medicamentosa, explicando al paciente el porque y como debe tomar la medicación e instruir  a los pacientes sobre   efectos secundarios  
Insume mas tiempo del que se dispone habitualmente en las consultas pero genera un compromiso mayor.También se recomienda disponer de material educativo,folletos, videos,  acerca de la enfermedad y  la manera en que actúan los fármacos.
Se aconseja monitorear la evolución por medio de visitas o llamadas telefónicas.
Obviamente el problema se complica cuando el paciente recibe  medicación indicada por varios especialistas: el proceso de reconciliación medicamentosa juega un papel de primer orden 
2-Simplificar el régimen medicamentoso
En la medida de lo posible reducir el numero de comprimidos, hay una clara relación inversa entre el número de medicamentos al cabo del día y la adherencia al tratamiento.
3. Abaratar el costo del medicamento
Implica hacerlo accesible en términos de tiempo y dinero. Las compañías de seguros de EEUU se han dado cuenta que es mas barato invertir en medicación que tratar las complicaciones que determinan ingresos al hospital-
Hay incluso actualmente campañas publicas exhortando a la población a no descuidar su tratamiento como se puede ver en el afiche adjunto.
Mayor información en los artículos siguientes 
1-Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):487-
2-Thinking Outside the PillboxA System-wide Approach to Improving Patient Medication Adherence for Chronic DiseaseA NEHI Research Brief – August 2009Research Brief: Improving Patient Medication Adherence for Chronic Disease
3-Medication Adherence Leads To LowerHealth Care Use And Costs DespiteIncreased Drug Spending
M. Christopher Roebuck1,*, Joshua N. Liberman2,
Marin Gemmill-Toyama3 and Troyen A. Brennan4Health Aff January 2011 vol. 30 no. 1 91-99

domingo, 8 de julio de 2012

La falta o retardo en la asistencia...

En una entrevista recientemente publicada en el diario El Observador" el Dr. Antonio Turnes hace referencia a un aspecto de real importancia en la seguridad del paciente(término que a fuerza de ser repetido  ha comenzado a perder significado)al declarar que la falta de asistencia es una mala praxis de los servicios de administración de salud.
Es oportuno recordar una presentación del Dr. Laurent Degos, quien fue presidente de la HAS de Francia titulada Limites de la Seguridad del Paciente. Rompiendo el marco tradicional y cuyos conceptos mas importantes vamos a transcribir a continuación.



La demora en la atención es un hecho adverso
1-Es necesario ampliar el concepto de seguridad del paciente dentro de una visión mas amplia del sistema que incluya el acceso a la atención
2-La seguridad del paciente hoy día hace hincapié sobre todo en el paciente hospitalizado
3- El objetivo:disminuir el número de hechos adversos mediante reporte de errores,análisis de barreras, educación- Esto trae aparejado un costo económico y una sobrecarga laboral.Fuertemente influenciado por la perspectiva médico legal y el temor a las demandas, tiene un efecto limitado.
4-Otra vía consiste en optimizar los resultados, lo que incluye: reducir la perdida de oportunidades,elegir los mejores protocolos (MBE) estandarizar la practica.
Esta vía está dirigida por profesionales y tiene mas influencia que los programas tradicionales de seguridad


5. Es importante tratar la seguridad del paciente afuera del hospital:

  • la mitad de las hospitalizaciones por un evento adverso grave  se originó en la asistencia previa ambulatoria
  • uno de cada 20 ingresos al hospital se debe a un hecho adverso que sucedió fuera del hospital.
6-El desempeño de los hospitales y los indicadores de seguridad no demuestran la eficacia real de un sistema de salud en un nivel nacional
No se tienen en cuenta factores como
el acceso precoz(oportuno) a la atención
la comunicación entre prestadores
en suma: el acceso oportuno a un sistema integrado.


7- Como se mide este desempeño?
se toman en cuenta tres factores:
*Mortalidad evitable(muertes que no hubieran sucedido si se presta atención efectiva y oportuna)


*Hospitalización evitable. Si se hubiese procurado el tratamiento oportuno en la atención ambulatoria


*Expectativa de vida saludable.(Discapacidades evitables)


Estos aspectos incluyen la necesidad de optimizar la atención ambulatoria en sectores vulnerables sobre todo en las enfermedades mas frecuentes: neumonía, asma, diabetes,infecciones bacterianas,insuficiencia cardíacacon lo que se evitarían internaciones producidas por tratamientos incompletos, tardíos o inexistentes El acceso oportuno a  médico general,especialistas u hospital  reduce la pérdida de oportunidad
El acceso a centros especializados para el tratamiento urgente de algunas afecciones (infarto de miocardio, AVE) en un sistema integrado ha demostrado su eficacia en reducir complicaciones.Esto requiere una perfecta colaboración y coordinación entre prestadores.


El acceso a procedimientos complejos y medicaciones
 "no aprobadas " mediante el uso compasivo no debe quedar ajeno a esta discusión.Las listas de espera para ciertos tratamientos  
( prótesis de cadera, cataratas, etc) suelen ser importantes en la mayor parte de los países  y es otro elemento clave al definir la seguridad del paciente