lunes, 22 de julio de 2013

La historia de Clara-¿Que pasa cuando la víctima de un error es parte del personal sanitario?

Web Médica Acreditadaimageanchor=Cuando nos referimos a los hechos adversos establecemos dos mundos separados: el personal de la salud por un lado el paciente y su familia por otro.¿Que pasa cuando la víctima del error es alguien que forma parte del staff o un familiar suyo? 
¿Cómo reacciona la familia? y sobre todo ¿ cómo reacciona el personal que estuvo a cargo de esa atención ?
En la Canadian Patient Safety Week  que se llevó a cabo el 29 de octubre de 2010 se trató este tema a partir de la experiencia personal de una nurse que trabajaba en una unidad de cuidados intensivos donde fue atendida su  hija  de nueve años quien  falleció  varios  dias despues de una intervención quirúrgica 
Su experiencia está relatada  mas abajo. 
Cabe señalar que la nurse no quiso que el tema trascendiera a los medios de comunicación pero se entendió importante su divulgación dentro de la comunidad médica.

La historia de Clara

Clara tenía nueve años portadora de una trisomía 13 (sindrome de Patau) y fue sometida a una cirugía para tratar su escoliosis.

lLa intervención se llevó a cabo  sin incidentes en el mes de octubre de 2007 y  trasladada en el postoperatorio inmediato al CTI donde se comprueba que la niña está estable y que  los campos pulmonares respiran bien.
Sin embargo en los 16 días que duró la internación hubo una serie de incidentes  que terminaron con su fallecimiento : dificultades en el uso  de los ventiladores y en el manejo del tubo endotraqueal
La madre tuvo que volver a trabajar en esa misma unidad y en los meses siguientes  comenzaron las dudas y las preguntas ...que no obtuvieron respuesta
La madre temía ser considerada una mala compañera y  ser vista como alguien  que solamente  buscaba un culpable  a quien atribuir la muerte de su hija
 Pero las dudas y las preguntas sin respuesta llevaron a que la familia solicitara una investigación a la Easter Regional Health Authority .
La investigación  determinó que la muerte de la niña era una muerte evitable   y encontró

  • Infeccion bacteriana de los pulmones posiblemente producida por aspiración
  • Lesiones pulmonares inducidas por la ventilación.Barotrauma.
  • El manejo de la ventilación estaba muy por debajo de lo esperado en un centro terciario
  • Falta de conocimiento en todas las disciplinas
  • El aumento brusco del CO2 previo al fallecimiento se debía a que el tubo endotraqueal estba tapado..y no se había retirado
  • La autopsia señala la existencia de lesiones graves producidas por la ventilación

En suma: dictaminó que la asistencia no habia sido la esperada para un centro de cuidados terciarios
Los padres recibieron el informe y las disculpas por parte del ERHA, disculpas que no esperaban y que apreciaron por su honestidad.
Sin embargo a nivel del CTI y del hospital donde trabajaba la madre  las cosas fueron muy diferentes: la foto de la niña fue quitada del mural del CTI,el informe de la ERHA fue ignorado en silencio y las relaciones de la madre con sus compañeros de trabajo sufrieron un deterioro evidente que comprendía a colegas, amigos, amigos de amigos..
Un muro de resentimiento y malestar la aisló de los médicos y del resto del personal y debió cambiar de trabajo.
Un año mas tarde los padres sufren la pérdida de su hija, de sus relaciones y de su trabajo, se sienten culpables de haber entregado a su hija a un sistema que les falló  .
No son bienvenidos, están frustados  y desalentados.
En el 2010 la historia de Clara comenzó a ser divulgada en los eventos vinculados a la  seguridad del paciente en Canada para promover no solo la mejor atención sino la necesidad de establecer una comunicación abierta y responsable con los pacientes y familiares.

Esta historia nos lleva a hacer algunas consideraciones

1-¿Que es lo que lleva a los pacientes a buscar respuestas en otros ámbitos? de acuerdo a Gallagher
  •  la percepción de que el medico no es  totalmente sincero.
  •   dificultades de la familia de obtener información del equipo
  •   la sensación de que no son oídos
¿Que es lo que buscan los pacientes o sus familiares?
Gallagher encontró en una   encuesta realizada  a 8000 personas que la mayoria busca
  • una disculpa y una explicacion y
  • si es necesario una investigación a fondo
Contrariamente a lo que se podría pensar solo un 11  % reclama una compensación financiera
2-Confrontando el error
En los últimos diez  años han surgido en Canada, Australia, EEUU e Inglaterra varias iniciativas tendientes a la comunicación honrada, sincera y oportuna de los errores cometidos.
Programas como Disclosure en Australia, Sorry works en EEUU , Being Open en Inglaterra tienen ese propósito...muchos defensores del programa aseguran que no solo es una responsabilidad ética sino que tendria la ventaja práctica de disminuir los juicios por malapraxis.

Dar malas noticias no es fácil, pero mucho mas difícil es reconocer que se ha cometido un error debido  el temor a una demanda, a la pérdida del prestigio, del trabajo..
La realidad demuestra que eso no es sencillo, John Banja, profesor  en filosofia y ética señala algunos aspectos muy interesantes
En primer lugar la dificultad de empatizar con alguien que aunque este muy enfermo, muy vulnerable representa una amenaza para nosotros.
Cualquiera que amenaze nuestro bienestar se transforma por ese mismo acto en un extraño.
Las opciones son varias: ocultar el error,reinterpretarlo...o confesarlo

La reinterpretación ofrece varias posibilidades:
  • Culpar a la víctima: ..que puede esperarse de esta patología
  • Minimizar/ racionalizar las repercusiones morales: bueno, el paciente se iba a morir de cualquier manera, la expectativa de vida es muy baja para estos casos..
  • Repriorizar  la familia puede dedicarse a sus otros hijos..
  • Reatribución de la causa :después de todo quien sabe lo que realmente pasó
Es posible que todos estos pensamientos hayan aflorado conciente o inconcientemente en el personal a cargo..pero hay algo mas grave. 
No se trató de un error humano aislado sino como fue demostrado por el informe de la incompetencia de todo un equipo de trabajo  y una de las cosas mas difíciles para  el ser humano es asumir su  incompetencia, sus propias fallas .
De ahi la reacción hostil contra la madre que se transforma en una conciencia que no se quiere oir.
Y esa es la barrera mas difícll de suprimir.

jueves, 11 de julio de 2013

Medicina e historietas : una alianza sorprendente ( y un nuevo item de las humanidades médicas)

Web Médica Acreditada.<p class=
La historieta es un género gráfico que se asocia habitualmente al humor, a la acción o al romance como vehículo de entretenimiento  y diversión populares. Sorprendentemente  ha aparecido una nueva aplicación del género en la enseñanaza  y en la divulgación de problemas vinculados a la salud y la enfermedad.
Hace pocos días se llevó a cabo la Cuarta Conferencia Internacional sobre Medicina e Historietas en la ciudad de Brighton Inglaterra.
Esta noticia no es extraña ya que  desde 2010 se vienen realizando estos encuentros  que se llevaron a cabo  previamente  en Londres, Chicago y Toronto.
 Concurren médicos,nurses  ,diseñadores gráficos y escritores, la gran mayoría proveniente de países anglosajones.
Esta corriente busca incorporar las historietas a la docencia y a la divulgación médicas con la convicción de que se pueden articular profundas verdades sobre el discurso de la medicina y la atención sanitaria en general.
Uno de los pioneros es el Dr. Ian Williams médico y dibujante en el País de Gales quien detenta una Maestría en Humanidades Médicas y es miembro consultor de la International Health Humanities Board  http://www.myriadeditions.com/ian_williams
El término humanidades médicas segun la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York se define de manera muy amplia para incluir un campo interdisciplinario que comprende  filosofía, ética,historia , religión ,asi como   ciencias sociales, antropología, sociología, y artes como la literatura, el cine,teatro y artes visuales y su aplicación a la educación y práctica médica.
Estas disciplinas permiten acceso a la comprensión de la naturaleza humana, el sufrimiento , nuestras responsabilidades y ofrecen una perspectiva histórica de la medicina,
Ayudan a desarrollar la observación,el análisis, la empatía y la autoreflexión habilidades imprescindibles para la profesión médica.

El Dr Williams acuñó el término Graphic Medicine para señalar el rol que  las historietas pueden desempeñar en las humanidades médicas y la definición ha sido incluida en la revista BMJ
BMJ Graphic medicine:use of comics in medical education and patient care.BMJ 
2010:340:c863
En palabras del Dr Williams:" desde hace tiempo se ha reconocido que las historietas no son solo para niños.
En los últimos diez años este subvalorado género ha recibido atención y reconocimiento por parte de académicos, críticos literarios y periodistas.
Esto se debe en parte a su creciente popularidad y a la aparición de relatos autobiográficos en  que el autor crea un mundo que atrapa al lector.
Muchos de estos relatos describen la experiencia de sobrellevar enfermedades propias o de familiares. Gracias al desarrollo importante de las Humanidades Médicas en muchas escuelas de medicina se han incorporado tutores que aconsejan a los estudiantes la lectura de  obras clásicos y actuales para ganar mayor comprensión de la condición humana-Es el momento de que la ficción gráfica sea tomada en cuenta, historietas y novelas gráficas pueden ser usada para :

  • Reflexionar sobre las cambiantes percepciones culturales  de la profesión
  • Relatar la experiencia subjetiva del paciente, del médico o  del cuidador
  • Habilitar la discusion sobre temas difíciles
  • Ayudar a otros paciente o cuidadores
Hay que diferenciar aquellas historias bien estructuradas, escritas y diseñadas por profesionales que a menudo son publicadas comercialmente de otras historias , espontáneas, incoherentes en el sentido de que carecen de una estructura definida, muy dolorosas de compartir,y que nadie acepta publicar.Estas representan un amplio subgrupo marginal, que se transmiten por el boca a boca y están alla afuera...

Algunas  de estas historietas que describen el sufrimiento de los pacientes  han resultado muy utiles para comprender algunos procesos.Ejemplo de ello es la historieta que dibujaron cuatro pacientes que habían intentado suicidarse...



En Estados Unidos el Dr Michael Green de la Penn State University Medical School emplea las historietas en las clases que imparte a los estudiantes de medicina.
Acaba de publicar una  historieta en la edición de marzo(suplemento n5) de Annasl of Internal Medicine a propósito de un error diagnóstico que costó la vida de un paciente.
La historieta completa se puede ver en el siguiente link, ya que fue inserta en la pagina de la Sociedad para Mejorar el Diagnóstico
http://www.improvediagnosis.org/blogpost/950784/166548/Missed-It-A-Misdiagnosis-Cartoon

También hay nurses que participan de este proyecto, una de las mas conocidas es la nurse  MK Czerwiec  quien tiene una Maestría en Humanidades Médicas y Bioética.
 Viene trabajando desde 2000 con el pseudónimo Comic Nurse donde transmitió su experiencia con enfermos de HIV /SIDA-(debemos aclarar que comic en inglés no significa cómico,  sino que  se trata de una historieta)Dirige seminarios para estudiantes de medicina Drawing Medicine en la Northwestern Feinberg Medical School

Algunos ejemplos de la producción de historietas médicas

NOVELAS GRÁFICAS
En el momento actual se han seleccionado alrededor de 90 novelas gráficas que tratan de diversos temas


 NAO trata de una mujer  joven que sufre por un transtorno obsesivo compulsivo

The Long Road Home sobre el stress postraumático, sobre todo en los soldados que regresan de la guerra

LIBROS DE HISTORIETAS
Son muy numerosos , algunos datan de los años 50 del siglo pasado, otros son muy recientes . Como ejemplo citamos a dos de ellos


MD Médicos abnegados que cumplen diversas funciones.Cuatro capítulos.Data de 1955.


PARASITES
Dedicado a la parasitología molecular y a laa acciones de industria farmacéutica





MANGA JAPONES

Saijou no Meii ( el mejor cirujano del mundo)

Desventuras y hazañas de un cirujano pediatra que
 trata de elevar la calidad del hospital donde trabaja





En el momento actual se está preparando una serie de libros editados por Penn State Press cuyo primer  volumen que aparecerá en el año 2014  
Tendrá  el carácter de un Manifesto. 
En él  se destacará  la creciente importancia de la literatura gráfica  como un recurso de comunicación sobre un amplio campo de temas genéricamente conocidos como médicosdirigido tanto a los profesionales médicos como a los pacientes, familiares y cuidadores .

martes, 2 de julio de 2013

Acreditacion de los hospitales....tan cerca y tan lejos



En 1916 un  destacado cirujano de Boston Ernest Amory Codman declaraba:" Se me llama excéntrico por decir públicamente que los hospitales si desean en verdad mejorar deben:

1-encontrar cuales son sus resultados
2-analizar dichos resultados para descubrir sus puntos fuertes y sus puntos débiles
3.compararlos con los de los demás hospitales ..
y finalmente hacer públicos sus aciertos asi como sus errores
Estas opiniones nos serán consideradas excéntricas en los próximos años."
Sin embargo encontró indiferencia y rechazo a sus ideas, que le valieron ser expulsado del hospital de Massachusets donde trabajaba.
En 1918 Codman inicio junto al colegio Americano de Cirujanos una iniciativa llamada Hospital Standardization Program  con el objeto de asegurar un medio ambiente seguro y un sistema de atención efectivo para los pacientes quirúrgicos y otros hospitalizados.
En 1918 la ACS comenzo la inspección de los hospitales: solo 89 de 602 reunían el mínimo indispensable
Durante una reunión en Suffolk (Mass.) District Surgical Society, Codman  mostró una imagen que  había diseñado en la que un avestruz hunde la cabeza en la arena mientras patea huevos de oro

Codman señaló que el avestruz representaba a los médicos y a los administradores de los hospitales que hundían su cabeza  en la arena, nunca analizaban sus resultados y se mantenían contentos mientras  siguieran sacando los huevos de oro
Como consecuencia sufrió el rechazo de sus pares, el ostracismo social y profesional y murió en la miseria a los 70 años.
Sin embargo, la semilla había sido plantada.

La fecha clave para el desarrollo de los programas de acreditacion se dio en 1951 en que el  American College of Physicians (ACP), la  American Hospital Association (AHA), la American Medical  Association (AMA), y la Canadian Medical Association (CMA)  se unen para crear la  Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAHO), organización sin fines de lucro con base en Chicago IIllinois con el propósito de brindar acreditación voluntaria a los hospitales.

Inicialmente la acreditacion se limitaba a EEUU pero en la actualidad se ha extendido a mas de 500 instituciones en mas de 50 paises.

El proceso de acreditación está ampliamente difundido en los países europeos, asi 
como en Asia, (China, Taiwan, Japón, Corea Viet Nam ) Africa (Etiopia, Egipto , Nigeria) y en los  Países Arabes.

La lista completa puede leerse em esta dirección web


http://www.jointcommissioninternational.org/JCI-Accredited-Organizations/

En Latinoamerica están acreditadas organizaciones en
  • Argentina (Hospital Austral) 
  • Brasil (mas de 50 instituciones )la mayoría en San Pablo, Rio y Porto Alegre.La acreditación mas antigua data de 1999  ( Hospital Israelita Albert Einstein)
  • Chile
  • Colombia
  • Costa Rica
  • Ecuador
    México
  • Nicaragua
  • Panamá
  • Perú
Inicialmente la acreditación era para los hospitales pero en el momento actual es extensiva a otros ambitos de actividad sanitaria

Atención ambulatoria
Laboratorio Clínico
Cuidado domiciliario(casas de reposo)
Hospitales
Transporte medico
Centros de cuidado primario 

a los que se agrega la

Certificación de Programas de Cuidados Clínicos que señalan la excelencia en la coordinacion y el tratamiento de enfermedades específicas en 15 areas:
  • Insuficiencia Cardíaca
  • infarto de miocardio
  • ACV
  • Enfermedad Renal Crónica
  • Cuidados Paliativos
  • Manejo del HIV-SIDA
  • Control del dolor
  • Reemplazo articular
  • EPOC
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad renal en etapa terminal
  • Traumatismo craneoencefalico
  • Cáncer
  • Asma
  • Trasplantes
Como se logra la Acreditación:
es un proceso que consta de varias etapas, en las que primero se considera si la institucion es elegible, o sea si  reune determinadas características, 
se envia un equipo asesor para señalar sus debilidades y
 posteriormente se evalua.
Una vez concedida la acreditacion hay que mantenerla en las sucesivas inspecciones.
Se busca garantizar la existencia de 

  • infraestructura, 
  • equipamiento, 
  • cultura organizacional,
  • competencia técnica
  • gerenciamiento
  • personal idóneo
que brinden las maximas condiciones de calidad , seguridad y respeto para el paciente y familiares.

 Por otra parte la JCAHO esta asociada como centro colaborador a la OMS impulsando la implantación de medidas claves para la seguridad del paciente que se vienen promocionando desde el año 2007
Prevencion con medicamentos de aspcto o  nombre parecido ,Identificación del paciente
Comunicación durante el traspaso de pacientes,Realizacion del procedimiento correcto en el sitio correcto,Control de las soluciones electrolíticas,Control de la medicación durante las transiciones asistenciales,Evitar errores en las conexiones a sondas y tubos
Usar solo una vez los dispositivos de inyección,Mejorar la higiene de manos.

JCAHO tiene alianzas con otras entidades:

Fundacion para la Acreditacion y Desarrollo Asistencial (FADA)que se desenvuelve en España y America


Associação Brasileira de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (ABA) que trabaja dentro del Brasil