viernes, 30 de agosto de 2013

Conflictos en la sala de operaciones


 Vamos a resumir un interesante artículo de George Salvoidelli (Ginebra-Suiza)publicado en Le praticien en Anesthesie Reanimation  en febrero de 2009- titulado Resolución de conflictos en el block operatorio que cuenta por otra parte con una interesante bibliografia. 
Es evidente que poco a poco  se está tratando un tema que todos sabemos que existe pero del que se habla poco a nivel académico
Este artículo se centra en la relación entre anestesistas y cirujanos

El articulo.
El block operatorio es un microcosmos complejo en el que se encuentran diversos profesionales que no comparten necesariamente las mismas prioridades, visiones o valores ni la misma organización de trabajo.En el BO se encuentran tanto los conflictos de tareas como los conflictos interpersonales. 
El conflicto de tareas se presenta con mucha frecuencia y habitualmente se resuelve con rapidez  por medio de la comunicación y   explicación de las  razones de cada uno pero otros son recurrentes y traducen problemas mas profundos vinculados al status y al rol de cada uno ,asi como a la organización del trabajo.
Una encuesta española señala que las dos terceras partes de los anestesistas entran en conflicto con los cirujanos  con una frecuencia estimada de una a  cuatro veces por mes , excepto para una minoría en que se da practicamente a diario.
El conflicto interpersonal( relacional) Esta hecho de malentendidos, frustraciones,rivalidades,y choque entre personalidades.Si bien es menos frecuente que el anterior ,esta fuertemente incrustado y por lo mismo es mas dificilde resolver.
Cuando explotan pueden llevar a manifestarse como cólera,agresividad y violencia verbal..a veces física.
Ciertas personalidades, sobre todo si tienen cargos de poder , constituyen un terreno propicio para el desarrollo de conductas intimidatorias, manipulaciones , humillaciones y amanazas.
Este tipo de personalidad afecta a cirujanos y anestesistas por igual, aunque parece ser mas frecuebte en los primeros.
Factores que originan los conflictos por tareas-
Son numerosos: la estructura de la institución,su organización, modo de funcionamiento,actividades y autonomias de los diferentes grupos profesionales
. Fuentes del conflicto:             

 Gestión del tiempo                                 Organización de las actividades                

*Coordinaciones demasiado extensas  

 *EL cirujano de guardia quiere operar  un paciente  de coordinacion                              

Roles y autonomias profesionales

 *El cirujano quiere operar un paciente que no   fue evaluado por anestesista  
                                                                    
  *Desacuerdo sobre la pertinencia sobre la  intervencion en un paciente dado  

Intereses divergentes                              

  *El cirujano se queja permanentemente que el   paciente no esta relajado  

Problemas de comunicación.información   

*El cirujano hace una maniobra con  consecuencias importantes sin avisar al anestesista    
*El cirujano no conoce bien la historia clínica del paciente

Que consecuencias determina un conflicto
Afecta a los individuos involucrados, repercute sobre el equipo y sobre todo puede tener serias consecuencias sobre la seguridad del paciente.
Su resolución debe ser inmedita y eficaz para evitar repercusiones negativas para el paciente: profesionales distraidos, estresados, retardos inútiles...
Es el interés del paciente lo que debe dictar la conducta de los miembros del equipo y no sus emociones o intereses personales
Para ello es necesario la utilización de herramientas que pongan en primer plano el profesionalismo de los intervinientes, controlando las emociones, las crìticas agresivas, valorizando el trabajo en equipo...
mas facil de decir que de cumplir !!!

Otro tipo de conflictos entre los integrantes del equipo han sido menos estudiados..hasta el momento.
Un par de historias de la AHRQ describen la verticalidad del cirujano (gradiente de autoridad) que le lleva a desdeñar la observación de una intrumentista en un caso y la de un residente en otro, con consecuencias adversas para el paciente.

Los estudios de Ronna Flinn y su equipo describen los elementos mas importantes en las competencias no técnicas de cirujanos, anstesistas e instrumentistas en las que se destaca la capacidad de trabajo en equipo y liderazgo..que seran motivo de otra comunicación...

lunes, 26 de agosto de 2013

Los hermanos...conflictos interpersonales en el area de la salud .Nadie es perfecto.

Web Médica Acreditada. 
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<div style= Es bien conocido que las relaciones humanas entrañan el riesgo de desarrollar conflictos de lo que no está libre  el campo de la salud
 Suelen estar  agravados  por la existencia de una rígida escala jerárquica y la estructura misma   de las organizaciones.

Una encuesta del año 2011 realizado por la American Association of Physicians Executives que abarcaba 840 médicos lideres en sus respectivos campos señaló que las dos terceras partes de los encuestados afirmaba haber presenciado conflictos y conductas disruptivas por lo menos una vez por mes y un 10%  manifestó  que las  presenciaba todos los días.
Muchos no llegan a resolverse satisfactoriamente lo que produce daños en la moral del  personal

¿Que es lo que desencadena el conflicto  ?

Diferencias de opinión muy frecuentes, suelen ser rápidamente resueltos en la mayor parte de los casos

Relaciones suboptimas en los que intervienen malentendidos ,antipatías,frustraciones, rivalidades y choque de personalidades.
Cuando hacen eclosión pueden manifestarse como cólera, agresividad y violencia sobre todo verbal.
La  violencia física por suerte es mucho menos frecuente pero cuando se produce es muy destructiva porque determina sanciones administrativas jurídicas o penales (Salvodelli G)



Heimrich-Universidad de Texas
La personalidad del médico es un factor determinante 

Recordemos el  clásico estudio de Heimrich  (que comprendía cirujanos, intensivistas y anestesistas) y sus conclusiones:
El médico :
*Recibe una formación que tiende al desarrollo de habilidades técnicas mas que interpersonales 
*Espíritu competitivo

*Requiere libertad individual en el ejercicio de la profesión, se resiste a la organización administrativa
*Espíritu  "de barricada"entre especialidades
* Sensación de invulnerabilidad
*Rehusa oir a los que están por debajo de su escalafón

Si a esto le agregamos la existencia de personalidades con rasgos narcisistas (arrogantes, con fantasias de poder,carente de empatía, que responden a cualquier cuestionamiento con una conducta agresiva) o de personalidades con rasgos obsesivos (perfeccionista, controlador, exigente que requiere que todo se haga como quiere) podemos entender la génesis de muchos conflictos.

Debajo de las causas aparentes, negociables simbolizadas en el dibujo por las ramas del arbol ,  (reclamos por tareas, diferencias de opinion respecto a un paciente,disputa por cargos o ascensos  )se encuentran las causas inconscientes , mas profundas innegociables que se representan por las raices ocultas.
Son elementos que responden a necesidades básicas de supervivencia, que tienen que ver con la identidad o imagen que el individuo tiene de si elementos emocionales, espirituales culturales, convicciones identidad personal
Estos elementos son los que hacen mas difícil una solución.

En la últimas décadas se ha prestado especial interés a estudio del conflicto como tal y se considera que no siempre debe verse como algo negativo, ya que puede una vez solucionado conducir a un cambio positivo
Si bien este aspecto de la comunicación se reconoce como importante, la competencia profesional para manejarse en este aspecto no ha sido motivo de enseñanzas explicitas y se obtiene mediante un curriculo oculto..si llega a obtenerse.
Recientemente han aparecido varias publicaciones que analizan específicamente los
  • Conflictos entre residentes y personal superior
  • Conflictos en el block operatorio
  • Conflictos en el CTI
 y que para no hacer muy larga esta nota..quedan para el proximo blog....



viernes, 16 de agosto de 2013

Los hermanos sean unidos...

Web Médica Acreditada
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*"Consideraré a mis colegas como a mis propios hermanos y no formularé a la ligera juicios contra ellos que pudieran lesionar su honorabilidad y prestigio."
Juramento Hipocrático (modificado)

* La buena relación humana entre los colegas es fundamental por su valor en sí misma, por su repercusión en la asistencia  de los pacientes y para la convivencia en el ámbito de trabajo colectivo. No son éticas la difamación y la injuria ni los comentarios capaces de perjudicar al colega en el ejercicio de su profesión, más allá de las considera-ciones que pueda hacer la Justicia  (Código de Ética.Colegio Médico)

La buena relación entre colegas es  parte esencial de la buena práctica médica.. y considerada con cierto escepticismo por muchos.
Recordemos aquella frase de la Oración de Maimónides en el siglo XII  Que sean los insensatos y locos quienes me censuren. Que el amor de la profesión me fortalezca frente a ellos. Que yo permanezca firme y que no me importe ni su edad, su reputación, o su honor, porque si me rindiera a sus críticas podría dañar a tus criaturas


Las rivalidades entre grupos médicos fueron muy evidentes en el siglo XIX en  donde cada escuela defendía sus logros.

Los homeópatas que sostenían un sistema
" curando con similares" se enfrentaban a los alópatas que aplicaban medicamentos con propiedades opuestas a lo síntomas del paciente.En esta caricatura de Henry Monnier (1805-1877) ambos médicos se pelean mientras el paciente yace sin asistencia

¿Qué pasa en el mundo hoy en día?

No es un tema del que se hable demasiado..
Se encuentran  numerosos artículos sobre el conflicto médico-paciente,  sobre el conflicto de intereses con la industria farmacéutica, sobre los conflictos contra las instituciones..pero mucho menos  sobre los conflictos entre los pares- que como dice el refrán que los hay, los hay. 


Una forma de conflicto que se ha reconocido  en las escuelas de medicina  y en el ámbito laboral   es el acoso moral o mobbing .

Las escuelas de medicina son las que mas frecuentemente maltratan a los estudiante lo que esta favorecido por la histórica tradición jerárquica, conservadora y los métodos de enseñanza de la medicina.
*Curtis P Medical students complain of bullying The Guardian 4 May 2005
 En Inglaterra el 84% de los estudiantes dijo haber experimentado este tipo de acoso alguna vez en su carrera.
Los estudiantes y residentes  son particularmente vulnerables y sufren experiencias como ser humillados por los profesores frente a pacientes o compañeros,recibir comentarios sarcásticos, críticas destructivas o ser obligados a practicar un procedimiento que no dominan   sin la adecuada supervisión.
 Incluye un código no escrito por el cual no se puede llamar al asistente en caso de duda. Esto tiene obvias consecuencias sobre la seguridad del paciente ya que los residentes deben lidiar con situaciones para las que no estan preparados y de las que hay numerosos ejemplos . Estudiantes y residentes a su vez pueden practicar un mobbing horizontal, excluyendo a sus propios compañeros, discriminándolos o haciendo eco de las criticas que reciben.

Otro punto muy discutido es lo que se conoce como  "Sham Peer Review" o sea Falso Examen por lo Pares que ha sido definido com"una acción correctiva oficial hecha de mala fe y disfrazada para parecer legitima " que se emplea en los hospitales para deshacerse de medicos que reclaman con demasiada energía por las condiciones y calidad de la atención o son  pueden ser  competidores económicos.

En Inglaterra :
 los problemas  entre colegas están planteados en el códigos de ética y comentados por la MPS que aconseja de este modo a los médicos

Diferencias de opinión: 
Tanto en el ámbito académico , como en el desempeño clínico suelen manifestarse opiniones contrarias.
Estas deben discutirse en los canales apropiados, evitando la concurrencia a foros donde la reputación de la profesión y de los individuos pueda verse afectada.
No debe ridiculizarse o desacreditar al colega que mantiene una opinión contraria.
A veces  estas diferencias de opinión se salen de cauce, por tratarse de una lucha de personalidades o por una aversión personal entre las partes.
Ocasionalmente esto llega a tomar estado público con el consiguiente menoscabo de la profesión.Todos los esfuerzos deben ser empleados para moderar esta situación.

Conflictos. 
Cuando las relaciones de cualquier tipo se fracturan la descarga emocional y la rabia que esto produce puede ser dolorosa y a menudo destructiva , con el riesgo de que  los pacientes, y el resto del personal pueden ser involucrados en el conflicto.
Las causas de estas diferencias están dadas por rivalidad profesional, celos, orgullo herido, problemas financieros y de negocios
La furia experimentada en estas disputas puede provocar comentarios inapropiados acerca del profesional en cuestión, comentarios que se hacen llegar a los pacientes, al personal y a otros médicos  y  tienen por objeto desacreditar al colega en cuestión.
Lamentablemente esto suele determinar un contraataque de similares características por parte del colega atacado.

Competencia
la vida profesional crea muchas instancias donde los colegas compiten por trabajo, por posiciones de responsabilidad, por acceder a la presidencia de   academias, juntas o sociedades científicas-
En esas instancias pueden aparecer choques de personalidades
.La ambición y la competividad pueden determinar consecuencias desafortunadas.

Opinión sobre colegas 

Todos vamos a tener en algún momento de nuestra vida profesional opiniones muy fuertes a propósito de algún colega.En algunas ocasiones esta permitido expresar nuestra opinión, según el contexto y si se nos pide expresamente. Muchas otras veces es mejor guardar silencio.
Debe tenerse especial cuidado en
  • separar los hechos de las opiniones personales
  • reconocer situaciones en que se puede estar sesgado
  • separar los sentimientos que esa persona le provoca de los hechos que describe
  • evitar criticas innecesarias
  • No es ético difundir información negativa sobre una persona si esta motivado por el deseo de hacerle daño o servir a sus propios intereses.
2- En la revista española SEME se reprodujo un artículo del Diario Médico de noviembre del 2003   que resumimos a  continuación
El COMB ( Colegio Medico Oficial de Barcelona) propone mediadores para los conflictos entre médicos
Los conflictos entre médicos se dan con relativa frecuencia y por tanto hay que afrontarlos de manera racional y organizada.
Tras analizar las causas de tensión entre colegas la Comisión ha considerado oportuno crear comisiones de arbitraje en todos los centros asistenciales.
Si bien los códigos de deontología mencionan las obligaciones de los médicos entre si  eso no impide que se registren tensiones de diversa índole en el ámbito asistencial y científico
Se describen las siguientes situaciones:
1.Entre jefes y subordinados, mobbing,o acoso moral    que ejerce el jefe sobre el subordinado a través de un trato desconsiderado, manifestándole menosprecio, apropiándose indebidamente de su producción académica o científica o no contribuyendo debidamente a su desarrollo profesional 

También se incluye la sobrecarga laboral de unos para beneficiar a otros médicos que huyen de sus labores y obligaciones 

2-Falta de colaboración entre equipos que determinan una desatención, falta punible que debe ser denunciada.
3-Desacuerdo en actividades 
4-Segunda opinión-rechazo y diferencias 
5-Apropiación  de artículos científicos

En el proximo blog trataremos otros aspectos de este tema