martes, 30 de septiembre de 2014

Cuando los pacientes no nos quieren...

video
Hace unos dias edité un video para mis amigos en FB  perteneciente  a una  serie americana de tv de los años 90 que en su momento me impactó 
Ahora ,años más tarde  lo busqué  en la red( torrents mediante)y senti la necesidad de compartirlo
No traía los subtitulos ( estan añadidos de manera muy artesanal , lo necesario para  comprender lo que esta pasando) y de acuerdo a los amigos que la vieron cumplen   su función.

Mas allá de la violencia fisica por desgracia cada vez mas frecuente hay   otra forma de maltrato que implica  una de las cosas mas duras de soportar en nuestra profesión 

sábado, 27 de septiembre de 2014

Conductas y conductas

Nota aparecida en Ser Medico


, el acuerdo hace explícito el tipo de comportamiento o expresiones inapropiadas. "Falta de respeto, lenguaje insultante, degradante o de maltrato, comentarios degradantes o intimidantes, discusiones inapropiadas con pacientes, familiares, personal u otros proveedores de atención médica".


Concluye que nueve de cada 10 médicos presenciaron conductas disruptivas y que el 61% de ellos fue objeto de comportamientos del estilo en su lugar de trabajo. La cifra es similar en el caso de los no médicos.
Entre las conductas identificadas por el equipo de salud en la encuesta se destacan los comentarios despectivos de otros colegas y de la institución, el uso de lenguaje inapropiado, tener explosiones de ira, insultar o rechazar la colaboración con colegas, entre otras.
El "acuerdo de conducta" fue distribuido hace un tiempo por el MSP a las instituciones con el "propósito de reconocer los comportamientos durante las interacciones con cualquier individuo en la institución, fomentar la rápida resolución de una presunta conducta inapropiada y trabajar para identificar los problemas que afectan el bienestar..

Debo confesar que esa nota me sorprendió..quizas fui  muy afortunada porque trabajando casi 40 años años no sufri ni percibi tal grado de violencia como la que describen los colegas.Debemos entender que todos los seres humanos, sin excepcion y sobre todo los que trabajan mas horas de lo recomendable, muchas veces sin los recursos necesarios y en cualquier tipo de situacion pueden tener un gesto de impaciencia, de frustración o de rebeldía,
También hay que reconocer que a veces existe un  "exceso de jerarquía " conocido como gradiente de autoridad donde  los subordinados perciban que son tratados de manera displicente
Pero supongo que las cosas pueden  haber cambiado  tanto en estos ultimos años y  que las conductas disruptivas merezcan tanta atención pasando por encima de problemas muy importantes en la salud...que todos conocemos tanto como médicos y como pacientes 

Hay algo mas que me ha llamado la atención, las conductas que se mencionan son muy fácilmente reconocibles:estallidos de ira, lenguaje inapropiado  y grosero..pero no se mencionan otras conductas mucho mas sutiles y perjudiciales -

EL BMJ en un estudio realizado en 2011 identifica lo que llama conductas insidiosas no 

tan evidentes como las actitudes arriba señaladas.

Compartir información negativa sobre alguien a terceros a quienes no le incumbe
  • Amenazar o comentra sobre inseguridad laboraldel trabajador sin fundamento
  • Socavar  deliberadamente a un trabajador competente con sobrecarga de trabajo y
  • exagerada 

  • Rumores maliciosos sobre edad, sexo,raza religión , orientacion sexual
  • Ridiculizacion o mostrar escaso aprecio en publico
  • Exclusión o victimización
  • Tratamiento injusto
  • Abuso de poder mediante una supervisión deliberadamente critica constante
  • Bloquear el progreso de un trabajador negandole promociones u oportunidades de entrenamiento
Por otra parte los expertos en este tipo de problemas clasifican  las conductas en  :

  1. Amenazas a la persona: esparcir rumores,adjudicar sobrenombres como si fuera una chiste,criticas constantes y sin fundamento,formar grupos hostiles a un trabajador.
  2. Amenazas profesionales:negar el acceso a recursos, proyectos y oportunidades, interferir con el desarrollo laboral, no ofrecer devolución por el trabajo hecho, apropiarse  o tomar credito del trabajo del otro.
  3. Tácticas de control o manipulación: no participar o invitar a un encuentro importante,excesivo monitoreo, asignar tareas que no pueden ser completadas, o que no corresponden a la jerarquía del trabajador, interferencia o sabotaje, ignorar a un colega que intenta controlar o hacer daño a un tercero, tratar de modo diferente respecto a otros trabajadores, ostracismo, aislamiento, exclusión de los pares, ignorar sus aspiraciones legitimas.
¿A que obedecen estos comportamientos ?:
Tendriamos que entrar en la psicología del acosador..o maltratador,   lo que dejaremos para mas adelante... solicitando la colaboracion de un psicólogo o psiquiatra.

martes, 23 de septiembre de 2014

Aprendiendo y practicando sobre los pacientes...un dilema no resuelto



Practicing on Patients By SANDEEP JAUHAR, M.D
Este artículo fue publicado el mes pasado en el New York Times y si bien esta escrito desde la cardiologia invasiva su planteo es compartible con todas las ramas de la medicina
-¿Quién va a hacer cargo de este paciente? fue la pregunta que me hizo el jefe de cardiología pero a juzgar por su expresión ya conocía la respuesta.
La paciente presentaba una cuadro muy grave: una infeccion había erosionado su corazón , estaba en insuficiencia cardíaca y su estado estaba deteriorandose rápidamente,
El jefe explicó que esa paciente había sido referida a un joven cirujano de la unidad que se había  graduado recientemente
No me siento haciendo lo correcto-dijo- esta paciente tiene una posibilidad muy alta de morir..y en las manos de este joven va a ser mas alta
El joven cirujano iba a tener que aprender a manejar esos casos..pero no iba a hacerlo ese día.
El jefe reconocía la necesidad  del joven de constituirse una clientela pero el estado de la paciente era tan grave que la mas pequeña falla podia tener consecuencias devastadoras.
La experiencia de cada uno de los médicos se hace en los pacientes pero desafortunadamente hay una curva de aprendizaje
La manera de proteger a los pacientes mientras los medicos aprenden es un dilema que se da en todas las áreas de la medicina
Por ejemplo, estudios han demostrado que el desempeño de los cirujanos se consolida  al cuarto año de su carrera.Algunos han sugerido que se debe comenzar tratando solo los casos mas sencillos pero de todos modos en algun momento deben encarar un procedimiento complejo por primera vez.
Un residente de segundo año me contó que había enseñado a uno del primer año como retirar un balon pero cuando llegó el paciente éste preguntó: ¿El no estará aprendiendo conmigo.. no? 
"y yo tuve que mentirle y le dije -Oh no! El ya lo ha hecho varias veces..ademas lo vamos a hacer entre los dos--tiene dos al precio de uno! Y con eso se calmó.
Entonces tuve que explicar el procedimiento pretendiendo que se lo estaba explicando al paciente...
No solo son los médicos lo que se enfrentan a estas situaciones, también sucede con los hospitales que también tienen sus curvas de aprendizaje. Los equIpos médicos también funcionan mejor a medida que aumenta la práctica. Los primeros casos de un nuevo procedimiento tienen generalmente  resultados suboptimos.
El problema de como progresar sin dañar a los pacientes se presenta en mi consulta también cada vez que quiero implantar un dispositivo que provee asistencia al ventrículo izquierdo conocido comoLVADs 
Me encuentro que muchos pacientes prefieren hacerlo en nuestro hospital antes que en Manhattan  donde hay centros con gran experiencia por razones de comodidad y es asi que comenzamos con nuestro propio programa.
Pero hace unos meses recibimos un paciente joven y muy grave y uno de mis colegas preguntó 
- ¿No estará mejor en un hospital con mas experiencia donde hay  mas capacidad para atender eventuales complicaciones? Si fuera tu padre..donde lo llevarías?
Tenía razón.Nosotros habiamos tenido éxito en la limitada experiencia de unos pocos implantes pero varios centros de Manhattan hacen cientos al año y por lo tanto estan en la mejor posición de la curva de aprendizaje
A menudo me pregunto si ciertos procedimientos no deberían ser regionalizados ya que hay una correlacion entre el volumen quirúrgico de un hospital y su tasa de mortalidad-
Los hospitales que hacen mas de 200 operaciones de by pass coronario tiene una tasa de mortalidad tres veces menor a las de hospitales con menos casos
En America se cree en la democracia por lo que cualquier hospital puede realizar un nuevo procedimiento en tanto demuestre que llena una necesidad de la poblacion,pero tenemos que ser cuidadosos ya que la necesidad de desarrollar tecnicas redituables economicamente lleva a muchos hospitales a embarcarse en esos proyectos..
Los hospitales tiene el derecho de innovar pero se requiere de una estricta supervision para que los pacientes no sufran  mientras los medicos y las instituciones aprenden a su costa
¿No es  este un tema que se presta a discusión?
Por un lado el aprendizaje individual que por mas control y cuidado que se tenga puede generar una hecho adverso.
Recuerdo una lectura que hizo el profesor Alberto Piñeyro relatando la experiencia de un médico en la relación con una paciente a quien no atendio con la empatia necesaria..pero lo que rescaté con horror de la historia es que el incidente se desencadenó por una maniobra del residente al que le permitio introducir un trocar que lesiono el pediculo hepatico  (u otro vaso igualmente importante)
La necesidad de los residentes de aprender, la responsabilidad de quien los esta supervisando, el dilema etico de aprender a costa de los pacientes...si bien se esta intentando en muchos hospitales el trabajo en simuladores y la práctica en laboratorios como medidas que mejoren el desempeño ulterior.
Y finalmente la necedidad de contar con equipos cuya experiencia permita conseguir los mejores resultados.
Si fuera tu padre  ¿a donde lo llevarías?

martes, 2 de septiembre de 2014

FRAUDES MEDICOS


 Estuve leyendo a Robert Greenspan, médico norteamericano estudioso de la historia de la medicina y encontré algunos relatos bastante curiosos, referidos a los charlatanes en la medicina.




En inglés se denomina quack doctors a aquellos que  fingen ser médicos y aprovechando la credulidad de las personas venden  pociones mágicas y prometen curar todas las enfermedades

El término quack provendria de quiksilver, término usado para referirse al mercurio,tratamiento que se empleaba para la sífilis en esos tiempos.


Pero en la historia de los fraudes médicos del siglo IX y parte del XX los que se hicieron ricos con tratamientos  muy dudosos fueron médicos graduados si bien  uno de ellos logró su titulo de manera muy irregular.



Dr. John Harvey Kellogg
Dr. Kellogg (1852-1943)  era un medico holistico de Battle Creek, Michigan cuya creencia en la moderación le llevó a la fama.
Sus enemigos declarados eran la dieta y el sexo no obstanbte lo cual visitantes de todo el mundo llegaban a su sanatorio para recuperar la salud con una dieta vegetariana, enemas a discreción, ejercicio y un tratamiento que incluía agua, vibraciones y electricidad.
Sostenía que las enfermedades se originaban en el estómago y en los intestinos  y considerba impresinible su higiene diaria  por medio de una máquina que introducía el agua al intestino complementada  por una porción de yogur, parte del cual iba por boca.
Pero la causa mas importante de las enfermedades radicaba en el sexo. Aunque estuvo casado 40 años nunca consumó su matrimonio y consideraba que la masturbación debía evitarse a toda costa para lo cual empleaba ácido carbólico en el clítoris y la colocación de alabres de plata en el prepucio de los varones.
Otras medidas incluían el uso de inmersión en agua helada,y choques eléctricos en distintas partes del cuerpo.
Proclamaba que el desayuno americano era especialmente dañino: el café, el cerdo y los huevos y el vinagre..y lo sustituyó por cereales de fabricación casera
Debido a un accidente en la cocción aparecieron los primeros copos de cereales que se hicieron famosos en el sanatorio que dirigía y se extendieron por todo el territorio americano

Su hermano y el fueron  los fundadores de la compañia mundialmente famosa:Kellog cereales donde también nació la  granola
Cuando el Sanatorium entró en decadencia Kellog abandonó también su coparticipación 
en la fabricacion de cereales que quedo a cargo de su hermano.dueño asi  de una de las empresas mas poderosas de EEUU



Dr. John Brinkley, el médico de las gonadas de las cabras
Dr. John Romulus Brinkley fue uno de los mas adinerados charlatanes de la historia,
Después de tratar infructuosamente de seguir la carrera de medicina  perpetró  muchos fraudes durante años
Cuando finalmente consiguió la titulación de una dudosa  academia de medicIna ecléctica comenzó a explotar una rama muy solicitada por el publico: el rejuvenecimiento y la cura de la impotencia y la infertilidad femenina.
.Si bien la teoría en la que se basaba había sido considerada por otros médicos e investigadores Brinkley la desarrolló gracias a un talento para la promoción indiscutible
Se anunciaba  a través de una radio mexicana colocada en la frontera para evadir controles locales y sus operaciones, colocando una gonada caprina en el escroto o en  la pelvis femenina hiceron furor...hasta que las complicaciones y las denuncias de mala praxis concluyeron su negocio. Murió pobre y enfermo antes de cumplir 60 años.



Albert Abrams 

Neurólogo nacido en San Francisco sostenía que el diagnóstico y tratamiento de numerosas enfermedades requerían de la percusión de centros reflejos ,en la columna vertebral y cobraba 200 dolares para dar clases al respecto,

Para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades era necesario contar con unos dispositivos llamados ERA  Electronic Reactions of Abrams) mas tarde llamados radionicos
El era el fabricante y vendió cientos de esas maquinas que inundaron el mercado a comienzos del siglo  
Fue enjuiciado  por la AMA después de numerosas  denuncias y demostraciones de fraude.
Después de su muerte se abrieron esas curiosas maquinas que obviamente no tenian mas que alambres y luces.

Paciente siendo sometido a  una exploracion diagnóstica