jueves, 20 de noviembre de 2014

Comparto una pagina del blog de la dra virginia Ruiz


muy triste pero muy buena

Cosas para callar siempre a una madre-padre desconsolado


Si usted es un padre desconsolado, es probable que pueda contar con un mínimo de cinco dedos de una mano, el número de frases que usted desea que nunca le diga la gente. Como si sólo hubiera una manera para que el mundo hablara con compasión a los padres rotos por el dolor. Lo que muchas personas creen que es una declaración reconfortante, lo más seguro es que no lo sea. Por lo general, se siente más como una bofetada en la cara o una patada en el estómago. O como una necesidad incontrolable de vomitar. O las tres cosas a la vez. Parece que hay una gran brecha entre la intención y lo que realmente se comunica pudiendo hacer daño.

Es muy difícil consolar a una madre o a un padre que ha perdido un hijo por un cáncer, pero hay una serie de frases que nunca deberíamos decir a unos padresafligidos

1El tiempo cura todas las heridas

Que se sepa, en este viaje de senderismo a través de lo inimaginable, el tiempo no ha estado trabajando las horas extras "curándote". E incluso si en algún lejanoplaneta el tiempo no cura todas las heridas, no ayuda ni reconforta escucharlocuando se sufre en un pozoSol@
Sin mucha esperanza o bien con una cuerda.

El tiempo puede ayudar a suavizar y cambiar la nitidez de la pena, pero el tiempopor sí solo no cura. El tiempo junto a una intención focalizada,  puede crear unacorriente en la dirección de la curación, pero hay un triple subrayado en esto: No todas las heridas se curanno importa el tiempo que haya pasadoNo toda heridase convierte en una cicatriz. No todo sufrimiento termina en esta vida. , con el tiempo se genera una costrapero al menor golpe o rasguño puede hacer quecomience a sangrar de nuevo. Pregunte a cualquier padre o madre en duelo (él oella te lo podrán explicar) cómo la pérdida de un niño es una herida que no se cura nunca completamenteNo importa cuánto tiempo o buena intención, viviendo una vida sin él (o más) de sus hijos es una herida que sangra siempre. No importa cuantas "tiritas" pongas para cubrirlo con el tiempo.

Procurad, más bien: ¿Qué crees que puede serte de ayuda ahora? ¿Hay algunamanera de que pueda ayudar a llevar tu carga¿Qué necesitas más hoy? "Yo estoy con vosotrosSiempre".

2Dejar ir ... seguir adelante. Te sentirías mejor si lo dejas ir... Estás dándole demasiadas vueltas sobre él, y por eso que estás tan triste ... Si te hubieras dejado ir podrías empezar a vivir de nuevo ...

Cualquier cosa que implica "superar" sólo añade más dolor innecesario yhiere al duelo de los padres con heridas ya abiertas, heridas que rezuman. Lo queen la tierra se deja es la muerte de un hijo, a "dejar de lado" cuando ya han perdido el tesoro más preciado de toda su vida. Ya nos hemos visto obligados a dejar ir a alguien a quien probablemente ya nos hayamos dado en nuestra propiavidaLo único que nos queda es aferrarse a la memoria de nuestro hijo y nuestro permanente amor por él o ellaY al hacerlo nos movemos hacia adelantecon valentíapero nunca nos movemos adelante. Pasando implica no tomarnuestro hijo con nosotros durante todo el resto de nuestras vidasCuando alguien me dice que tengo que "pasar o dejar ir", les digo que no voy pasar de mi vida porque voy a llevar con orgullo a mi hijo conmigo donde quiera que vayaSi la gente tiene un problema con élno tengo ningún problema de dejarlos ir a ellos.

Procurad, más bienAgárrate a mí. Voy a caminar contigo en cada paso del caminoNo importa lo doloroso, estaré contigo en cada respiración que tomes, aparte de tu hijoHábleme de tu hermoso niño¿Cómo era él¿Qué es lo que más extrañas?

3Ten fe. Si tienes fe, esto no te hará tanto daño ... Si tienes una fe fuerte como yo, no seguirías teniendo un duelo así ... Si sólo confías en Dios no sufrirás de esta manera ...

¿Adivinas quéLa pena no es indicativo de la falta de fe. Siempre. Así que deja dejugar a la carta de la fe en un intento de consolar a alguien que está sufriendo el dolor humano peor IMAGINABLETener fe no hace que el dolor por el hecho de ese hijo fuera robado antes de su tiempo sea más fácil o más soportableY ciertamente no hace menos daño, ni nos hacen sentir más apoyadosTodo lo que hace es que sea más probable el sentir una sensación de puñetazo en la cara.Además, esa frase avergüenza a un padre desconsolado que piensa: si tan solo tuviera más fe no me dolería tanto¿Qué estoy haciendo mal? El mensaje exacto es opuesto a la intención que se tiene al enviarlo. Los padres en duelo ya se sienten aislados y solos en un mundo que predominantemente no entiende la pérdida del niñoy juzgar el nivel de fe de una persona en duelo con la profundidad de su dolor no sólo es absurdo, es francamente cruel. Simplemente no lo hagas.


Procurad, más bienTe quiero ¿Cómo te sientes? 


4). Todo sucede por una razón


No, no lo hace. A veces las cosas cruelesinimaginablemente horribles suceden alas mejores y más increíbles personas e increíblemente cariñosos en el planetaY ¿adivinan quéA veces la vida simplemente no tiene sentidoA veces las cosas no suceden por una razón lógica en absoluto. Decir que "todo sucede por una razón"es posiblemente manera más rápida de hacer hervir la sangre en un duelo de los padresNo hay ninguna razón lo suficientemente buena en todo el cielo y la tierra para que un hijo sea enterrado bajo tierra, mientras mis pies siguencaminando por la tierra.


Entiendo que la mayoría de la gente dice esto en un intento de dar sentido a lo que es sinsentidosimplemente declaran lo que es verdad. Pero no tiene sentido en absolutoLos niños nunca deben morirse antes que sus padres. Todos queremos que el mundo sea seguro y previsible y las palabras "pérdida de un niño" son la forma más rápida para sacudir los cimientos de los más cercanos anosotros. La idea de que es francamente aterradoraHace estallar incluso lasburbujas de seguridad más cuidadosamente elaboradas.


La verdad es que ser testigo del sufrimiento de los demás puede agrietarse más de par en par. Es así. Se supone que es así . Laformación de grietas que nuestros corazones puede ofrecer empatía y ciertoapoyo en vez de lugares falsamente comunes, con consejos inoportunos o en una relación cortada que no ofrece ninguna comodidad a su ser querido haciéndole daño.


Procurad, más bien: Lo siento muchoSimplemente no es justo. No hay ninguna buena razón para que esto ocurriera. No te mereces este dolorMe gustaría poder llevar este dolor lejos de tiMe rompe el corazón verte sufrirEsto es una verdadera mierdaLo siento mucho.


5). Al menos

Cualquier oración que comienza con "al menos" nunca se debe decir a un padre desconsoladoNunca. "Por lo menos no sufrió ... Al menos puedes tener más hijos ... Por lo menos fuiste bendecido por tenerlo un tiempo. "No  existe un por lo menos en la pérdida de un niño. NingunoSi  quiere apoyar a su ser querido de la mejor manera posible, mantén el "al menos" fuera de las conversaciones.

Procurad, más bien: Le extraño demasiadoOjalá estuviera aquí con nosotros.¿Cuál es tu recuerdo favorito de el/ella? ¿Qué te ayuda a sentirte más cerca de él cuando más lo extrañas?

6). Se agradecidoSe agradecido porque puedes tener más hijos (noticia de última hora: no todo el mundo puede) ... Se agradecido por tus hijos vivos ... estar agradecidos por lo que se tiene en una pérdida no es para dar gracias en absoluto.

Decirle a alguien que agradezca a la vida cuando ha perdido más de lo quepuedes imaginares como una palmada en la cara en lugar de un abrazo. En serio.No lo hagasYa lo creo que cualquier padre en duelo en el mundopodía hacer escuela en el arte de ser agradecidoNo hay necesidad de que demos lecciones sobre el temaEstamos agradecidos, más que agradecidos.Estamos agradecidos por cada momento precioso con el que fuimosbendecidos al tener a nuestro hijoy esta gratitud por cada momento benditosolo es lo que mantiene al corazón latiendoY si no tenemos otros niños que viven es mejor creer que estamos agradecidos a la enésima potencia por los niñosque aún tenemospero eso no le quita el dolor de toda la vida de vivir sin uno (omás) de nuestros hijos preciosos.

Procurad, más bienEstoy agradecido por ti. Estoy agradecido por tu hijoEstoy agradecido por nuestra amistad.  Estoy agradecido por vuestro coraje, valentía y fuerza.

La semana pasada leí una cita que resume todo esto bastante bien"Antes de quedecirle a un padre duelo a estar agradecidos por los hijos que tienen, piensa si pudieras vivir sin uno de los tuyos."

Creo que se ha dicho lo suficiente.




Mi hijo murió.
No necesito consejos.
Todo lo que necesito de ti
es que gentilmente cierres la boca,
abras ampliamente tu corazón y
camines conmigo hasta
que pueda ver en color otra vez.

Angela Miller

Traducción libre del artículo 6 Things You Never Say to a Bereaved Parent de Angela Miller

jueves, 6 de noviembre de 2014

Recuerdo de un blog anterior :a proposito de la jornada sobre mediacion propuesta por el Colegio Medico

Una pesadilla recurrente : verse sometido a una denuncia por mala praxis que termine en un juicio.
El juicio , amén  de la difusión mediática  que el caso reciba, implica  un  penoso y prolongado trámite ,   que requiere  asesoría legal   y conlleva  un severo desgaste emocional . 
Es resuelto por un juez, es decir  un no-médico,  asesorado con peritos, con el agravante de que el fallo puede ser influenciado por la llamada " alerta pública" que agrega un elemento subjetivo al proceso.
En este blog aspiro a transmitir la experiencia adquirida en los cursos que imparte CONAMED- Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México . 

Confieso que antes de hacer el curso tenia una idea equivocada, pensando que se trataba solamente de una composición amigable entre las partes, con el sistema ganar-ganar, pero se trata de algo mucho mas importante.
De ninguna manera es una exposición exhaustiva, lo que llevaría muchas mas páginas y tiempo del que los lectores puedan disponer.
Un poco de historia
La CONAMED se inició en 1996, o sea cuatro años antes del informe del IOM  considerado  habitualmente como el jalón mas importante  en la historia de la seguridad del paciente.
Su objetivo: eliminar los juicios por mala praxis , mejorar la relación médico-paciente y trabajar en pos de la calidad de los servicios-
Sus inicios no fueron fáciles ya que primaba la desconfianza de los médicos que le atribuían un fin persecutorio y la de los pacientes.
Cito de manera textual lo que se expresa en las páginas de la historia de la institución:
Los usuarios que llegan a la última etapa del proceso arbitral médico están afectados por enfermedades graves o enfrentan procesos de duelo generalmente patológicos. Muestran un gran resentimiento y desconfianza no solo hacia el personal medico sino hacia la vida- Merced a esa desconfianza observable son refractarios no solo a la Comisión sino a las instituciones jurídicas. Enfrentan una conflictiva familiar, laboral y personal caracterizada por grandes cargas emotivas.
Necesitan urgentemente ser situados en su realidad pues a menudo han sido víctimas de abogados altamente beligerantes y como tales indiferentes a la problemática de sus clientes
La relación médico-paciente se encuentra especialmente deteriorada incluso a grado extremo(insultos, agresión)En algunos casos prevalecen expectativas infundadas en cuanto a lo esperable en los procesos jurídicos (ganancias económicas)
Desde sus inicios hasta la fecha a pesar de estas resistencias de las partes  la CONAMED ha ido ganando el respeto y la adhesión tanto de los profesionales como del público  y extiende su acción en los estados federados de México. 
Se trabaja permanentemente en todos los aspectos relacionados con la seguridad del paciente, mediante cursos, publicaciones y una acción de permanente vigilancia.
Es posiblemente la institución mas respetada y prestigiosa del país.
Es un orgáno desconcetrado de la Secretaria de Salud con plena autonomía técnica para emitir opiniones acuerdos y  laudos.
A quienes atiende
Médicos, odontólogos y profesionales de enfermería
Funciones
Además de prestar asesoramiento en diversos aspectos y orientar las gestiones se reconocen tres formas de resolución de conflictos
  • Conciliación: habitualmente se trata de reclamos menores, malentendidos en la relación medico paciente que se solucionan con adecuadas explicaciones.
  • Mediación: hay un diferendo que se soluciona con medidas que satisfacen a ambas partes ( p.e. un tratamiento odontológico incompleto)
  • Arbitraje  : cuando hay un reclamo por mala praxis
La CONAMED resuelve los casos en un plazo no mayor de 45 días, el trámite es gratuito, no  requiere  abogados, y es absolutamente confidencial.
El procedimiento puede ser comparado al antiguo protomedicato español, en el sentido que es un juicio emitido por los pares.
El personal encargado es rigurosamente seleccionado y consta de  médicos  formados en medicina legal y  médicos especialistas
.La valoración del acto médico es la clave del proceso y aquí conviene hacer unas importantes precisiones.
No solo hay que ser bueno, hay que demostrarlo
.La importancia de lo que escribimos.
Desde que iniciamos la carrera medica se nos advierte permanentemente la necesidad de llevar una correcta historia clínica, pero salvo excepciones parece que el ADN del médico tiene un gen que le impide escribir y documentar con precisión lo que hace.
En México la actividad médica está fuertemente regulada por leyes (Ley general de Salud), lo que en un principio fue resistido por los médicos
Estas leyes no se generaron  por el  capricho de algunos legisladores sino que fueron redactadas por los mas prestigiosos profesores del país.
Establecen entre otras cosas como debe ser redactado el expediente clínico, lo que incluye la historia clínica( en emergencia, en consultorio, en la hospitalización)  el consentimiento informado,  el egreso contra voluntad, la receta médica,la descripción operatoria etc.
No se aceptan tachaduras( las correcciones se efectúan al lado de la palabra equivocada que se cruza con una línea) no se aceptan  abreviaturas y deben ser firmadas con letra legible.Esto vale para los tratamientos médicos, odontológicos y anotaciones de enfermería.
 Algunas exigencias, a título de ejemplo:
La receta medica, no solo debe ser legible sino que debe indicar vía  de administración y duración del tratamiento.
La descripción operatoria debe ser exhaustiva:  términos como" apendicectomía  según técnica habitual " no se admiten
En el consentimiento informado debe constar entre otras cosas: el porqué de ese tratamiento y no otro, el costo económico si se hace en el sector privado.
En suma: la parte formal, documentada del acto medico es de la mayor importancia. Cuando el caso se eleva a la Comisión es lo primero que se solicita y analiza, de mas está decir lo negativo que resulta una documentación incompleta.
En segundo termino se analiza el procedimiento llevado a cabo
Si bien en ciertos casos los médicos se ven enfrentados a circunstancias imprevistas que   requieren soluciones inmediatas e irreversibles sin que haya una guía de como proceder, en la mayor parte de los casos hay procedimientos estipulados.



Se ha elaborado una Guía Maestra( en cuya confección trabajaron muchísimos destacados médicos) en la que se determinan las recomendaciones para casi 500 consultas,basadas en la medicina basada en la evidencia y en recomendaciones de expertos.
Se puede consultar en este link:
 linkhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Por otra parte existen numerosas publicaciones "Recomendaciones " tanto para médicos como para el personal de enfermería con pautas de diagnostico, tratamiento, cuidados especiales y aspectos relacionados a la relación medico paciente.
Si la complejidad del caso lo amerita se busca la opinión de expertos especialmente calificados y se consulta con  la literatura médica existente al momento antes de expedir el laudo
Cabe  consignar que la concurrencia a la CONAMED es voluntaria, el medico no está obligado a ello, pero en este casos los demandantes suelen llevar el caso a tribunales.  Si el médico no está de acuerdo puede recurrir a la justicia para apelar el laudo(generalmente sin mayor éxito)
La responsabilidad no se limita al medico actuante, se tienen en cuenta las debilidades institucionales, ( falta de especialista, de insumos etc.)
En estos últimos años se ha visto que la gran mayoría de los casos se han fallado a favor de los médicos,  lo que estaría demostrando que uno de los objetivos de la CONAMED mejorar la seguridad del paciente  se ha cumplido.
Lo mas importante:
Durante el curso debimos analizar historias clínicas....es la mejor manera de reconocernos en los errores ajenos y aprender a no repetirlos..

sábado, 1 de noviembre de 2014

Un poco de humor..que nunca viene mal

 Humor que no es solo humor
                                            La hostilidad en la enseñanza

Hace muchos años estuve ojeando un libro  (de ojo, no de hoja) “The best of medical humor  “ y lo que me motivó a comprarlo fueron unas frases leídas al pasar en un artículo titulado The art of pimping

Este artículo resultó ser un clásico del humor médico, una deliciosa sátira sobre aspectos de la docencia  sobre   lo que  denominaríamos hoy  el currículo oculto.

Fue inicialmente publicada en JAMA en 1989 y provocó la molestia explícita de muchos que no supieron interpretarla como lo que era:una página de humor.

El autor, Frederick l. Brancatti (1959-2013)  prematuramente fallecido fue un distinguido profesor en  la Johns Hopkins School of Medicine y un eminente investigador dueño de un agudo sentido del humor y una notable habilidad como escritor

El artículo original puede leerse en este vínculo
http://news.medicine.duke.edu/wp-content/uploads/2013/05/The-Art-of-Pimping.pdf

Pimping-aclaro-no tiene una definición satisfactoria en el diccionario
En el mundo de la medicina  norteamericana implica poner en  aprietos  a los internos o residentes  por el mero hecho de demostrar superioridad y señalarle cuan poco informado está, sobreentendido  como un método educativo tácita y tradicionalmente  aprobado. 
Ya que hemos colocado el vínculo donde se puede leer el artículo original en inglés voy a compartir solamente algunos párrafos:

“ Superficialmente el propósito del pimping parece ser instrucción socrática. La motivación profunda es sin embargo es política: .un adecuado pimping inculca al interno con profundo y permanente respeto por su medico mientras  lo despoja de una innecesaria autoestima.  Después de haber sido así tratado, queda sin deseos de hacer preguntas que su instructor puede ser incapaz de contestar
En el calor de este proceso el interno queda martillado en el marco de los equipos de guardia. Esto contribuye a mantener la jerarquía académica en su lugar  de modo que el edificio de la medicina pueda ser erigido de manera segura generación tras generación. 
Por supuesto que esto es algo desagradable para el interno pero aprende a asimilarlo como los dolores y molestias que sufre un atleta en su entrenamiento..
.
Como puede haber algún instructor que aun no domina este arte le ofrezco una guía de preguntas que cumplen este objetivo

Arcanos puntos de la historia
Hechos que no se enseñan en la escuela de medicina y que son irrelevantes para la atención del paciente del tipo de
¿Quien hizo la primera punción lumbar?
Como se llamaba la sífilis al inicio?

Teleología y metafisica
Preguntas que están por fuera del conocimiento científico tradicional y que solo se tratan entre los filósofos medioevales 

Por ejemplo:¿  por qué algunos órganos vienen en pares?

Preguntas demasiado amplias

¿Qué papel juegan las prostaglandinas en la hemostasis?o 
Cual es le diagnóstico diferencial en la fiebre de origen desconocido?
Aun si el interno comienza bien durante 4 o 5 minutos puede ser interrumpido y criticado por no haber referido puntos que estaba a punto de mencionar. Estas preguntas se hacen idealmente al final de la ronda, cuando el equipo está ruidosamente bajando las escaleras

Eponimos
Estas preguntas son las favoritas de los mas viejos, que  han evitado aprender ningún nuevo desarrollo de la medicina desde la teoría de los gérmenes.
Por ejemplo:donde se encuentra el espacio semilunar de Traube?o
 Que nombre se da a la  úvula danzante en la regurgitación aórtica?

Puntos técnicos de investigación en laboratorio
El instructor –investigador puede tener difusos recuerdos de la  práctica de la medicina general pero todavía recuerda los detalles de sus investigaciones del derecho y del revés
¿Cuan activos son los leucocitos con o sin interleukina2 contra el sarcoma en el ratón?o que secuencia reconoce la endonucleasa de restricción ecoRRI
El estudiante de tercer año suele ser devastado por tal tipo de preguntas pero el interno, un veterano no es derrotado fácilmente y tiene dos defensas: la rápida huida o el bluff 

La huida rápida evita la pregunta perdiendo tiempo y desgastando la pregunta.
las dos maneras  mas frecuentes de hacer esto son:

Responder con otra pregunta Por ejemplo. El interno debe explicar la fisiopatología de la trombosis secundaria en el lupus
Primero recita la cascada de la coagulación, luego menciona los detalles de un caso de lupus que vio el mes pasado y termina preguntando que dosis de esteroides están indicados en la nefritis lúpica.
El experimentado instructor reconoce esto como una maniobra, lo toma por el cuello y restriega contra su nariz la pregunta original

El bluf lamentablemente es mucho más perjudicial que la huida rápida
.El bluf al mismo tiempo que sostiene una mentira socava la jerarquía académica sugiriendo que el interno no tiene nada mas que aprender de su instructor
 Se debilitan cada fibra de la medicina americana, amenazando nuestra sobrevivencia y modo de vida-Como los forajidos en las películas de Clint Eastwood los blufs deben ser ejecutados de inmediato, sin debido proceso, ley de Miranda, si daño
Los blufs caen en tres categorías:                   
Cháchara insustancial: frases hechas u que se refieren a temas importantes de la biomedicina, sin entrar en detalles o explicaciones.
 Frases.." como  es un fenómeno de membrana ", o " está mediado por prostagladinas"
En muchas instituciones pueden ser tomadas directamente de las respuestas que los integrantes de los  Grand rounds ofrecen. 
Falsa erudición-la respuesta del interno, aunque imprecisa deja entreveer una intima comprensión de la literatura y una cautela nacida de la experiencia: Hmm hasta donde yo se, este tema no ha sido examinado desde una perpectiva prospectiva controlada…
Habitualmente este bluf va acompañado por tres movimientos.automáticos, aclarar la voz,parpadeo y morder el armazón de los lentes
Esta triada es virtualmente patognomónica

Apelar a una alta autoridad El interno atribuye su respuesta  a la enseñanza de un superior determinado.
Cuando la respuesta es rechazada la culpa no va a recaer sobre el obediente  interno.
la fuerza del bluff depende de quien  citó el interno
El profesor realmente dijo eso??Un buen bluff es difícil de manejar, a veces suena mejor que la respuesta verdadera.

 El instructor tiene dos maneras de provocar su caída en desgracia:
1-Poner en duda su capacidad de hacer una historia clínica-
Este procedimiento se basa en el conocido  fenómeno del cambio de la historia que se produce en  un lapso que va de  8 a 16 horas es decir desde el momento que ingresa y el momento en que el instructor ve al paciente.
La historia luce totalmente diferente:el dolor en el hipocondrio derecho es ahora un dolor pleural derecho,un dolor acompañado de ardor en el epigastrio es ahora un dolor retroesternal con irradiacion al brazo izquierdo
2-Cuestionar  la responsabilidad del interno-Examinó el sedimento utinario y el frotis de sangre? pero si en efecto lo hizo aparecen multiples preguntas:electrolitos en la orina,aglutininas, viscosidad del plasma, laringoscopia indirecta,Una vez que el instructor descubre que un test no fue realizado pregunta por qué este examen fundamental fue olvidado.La tension se hace insoportable en este momento,la palabra caballero se emplea con frecuencia.La respuesta del interno generalmente se refiere a la presion del tiempo, y las prioridades en el diagnóstico.
El instructor pregunta: el interno durmió. comió,o sea pospuso las necesidades del enfermo a las suyas propias? 
Subitamente el interno cayo en desgracia.
No volverá a repetir el bluff
Quizas esta historia no refleja la reciente democratizacion de la enseñanza..estoy segura que los colegas  de mi edad podran recordar instancias similares.

Nota  
En el año 2005 el pimping  fue tema de un artículo Pimpng: perspectives of 4th year medical students. Wear D, Kokinova M, Keck-McNultiy: C, and Aultman J  Teach Learn Med. 2005 Spring;17(2):184-91
En  el año 2009 The art of pimping  fue nuevamente tratado, con el mismo título por  AS Desky   en JAMA  pero ya no provocó la misma irritación que antaño
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=183639