viernes, 30 de enero de 2015

La segunda víctima re-visitada

La segunda víctima 
                                   Un poco de historia 

Despues que el Dr Wu la definiera tenemos mas claro de que se trata.:el sufrimiento del medico o enfermera que comete un error con resultados graves, la depresión, el temor ,la inseguridad., la angustia que eso conlleva 
Algunas instituciones proveen ayuda a ese profesional que encuentra habitualmente poco apoyo de sus pares y debe lidiar inevitablemente con las consecuencias legales de sus actos. 
En la historia de la medicina debe haber habido muchas segundas vìctimas de las que solo guardan memoria algunos estudiosos, pero ahora vamos a presentar la historia de quien indudablemente fué la trágica segunda vìctima mas recordada de estos ultimos siglos,el doctor Sir Richard Croft 

Donde :Inglaterra
Cuando. 1817 
Paciente: la Princesa Charlotte, hija del rey Jorge IV y futura reina de Inglaterra 

El Dr Croft que habia atendido a la familia real fue llamado para hacerse cargo del embarazo y el parto de la princesa que tenia 21 años y ya habia sufrido dos abortos espontáneos. Moderò la dieta de la princesa que tenia gran apetito, elimino el corse y la mantuvo con un regimen alimenticio balanceado.
Lamentablemente sucumbio a la moda de la epoca y le practicaba sangrías periòdicas que eran criticadas por otro medico de la corte.
 El parto se hizo esperar hasta a la semana 42.
Le asistìa una partera que era su ayudante habitual, pero el trabajo de parto se prolongó por 24 horas sin resultados. 
El niño estaba en transversa.
Se llamó en consulta a otro célebre partero pero llegado el momento no se le permitió tratar a la princesa porque pretendia emplear el forceps, instrumento que en ese momento no tenia buena reputación.
 Después de otras 24 horas la princesa dio a su luz a un niño muerto. 
El medicó notó un sangrado importante y extrajo la placenta manualmente pero la princesa siguió sangrando y murió casi enseguida.
 Esa noticia afectó enormemente al pais, pues era muy querida y veian en ella la esperanza de un mejor reinado que el de su padre.Dicho sea de paso este triste hecho abrió las puertas para que  Victoria de Kent fuera mas tarde reina de Inglaterra, la celebre  Reina Victoria.
 La Casa Real no recriminò al Dr Croft,quien incluso recibió una nota de agradecimiento. Tres meses mas tarde, mientras atendia un parto en condiciones muy parecidas al de la princesa, abandonó la habitaciòn y se mató con un tiro en la cabeza. A su lado, un libro abierto con una menciòn de Shakespeare acerca de una princesa.
 La historia no dice quien termino atendiendo el parto...y ha llamado a este penoso hecho la triple muerte obstetrica.
No hace mucho una nurse despedida por un error fatal perdió su trabajo y posteriormente se suicidó .
Otros casos no tienen finales tan tragicos y explicitos pero causan mucho daño moral y fisico. 
Todos estamos expuestos porque nadie es infalible.
                                                  

 !!-La historia del pequeño Ylles 

Creo que ya he escrito acerca del pequeño Ylles que falleciò en Francia hace unos años


Es una historia muy clara sobre de los errores sistemicos y sobre lo que le sucede al agente en el lado agudo, tan tremendamente clara que la he tomado como modelo de error sistemico

Situación:pequeño de tres años, hijo de inmigrantes del norte de Africa, sin seguro de salud que presenta fiebre y decaimiento
Donde:Paris (xenofobia contra inmigrantes ilegales, aunque no se quiera reconocer)

Cuando Visperas de Navidad-Nochebuena


No se encuentra un policlinico habilitado en esa fecha y concurren a un hospital publico


Hospital.:presenta carencias de todo tipo, se habla de su proximo cierre,.el personal: desmotivado,recargado de trabajo .Atienden niños y adultos.


Medico:comprueba que el niño solo tiene una faringitis y esta levemente deshidratado Indica la colocación de una solucion intravenosa de suero glucosado.


Nurse que atiende al niño: lleva dos dias de guardia !!!es joven y competente pero obviamente está cansada


Toma un sachet de suero del estante donde se coloca desde siempre el suero glucosado, tiene una etiqueta azul, sobreimpresa en el plástico.(el hospital compra los mas baratos en plaza)


El niño queda solo con sus padres..no hay controles medicos ni de enfermerìa.


Horas mas tarde el padre busca ayuda porque nota que el niño esta mal...
Un medico le contesta. no moleste, estamos muy ocupados, su hijo no tiene nada grave..
Poco despues el niño fallece

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El personal dirá después que los familiares exhibìan un "comportamiento mediterraneo." para referirse a sus expresiones de dolor.


La nurse comprueba que el suero colocado era una solucion de cloruro de magnesio
que no produce efectos si se retira de inmediato...pero estuvo colocada por horas.

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¿Que habia pasado?el laboratorio que provee de sueros al hospital habia enviado una caja de este producto rotulada erroneamente como suero glucosado.


Pasó por la farmacia sin que nadie advirtiera el error, se distribuyò y colocó en el armario correspondiente


.El aspecto del envase era el mismo y las letras apenas se distinguían


El jefe de los hospitales de Paris declaró que lo sucedido que no se debía a un mal funcionamiento del Servicio sino al gravisimo error de una enfermera.

La enfermera es detenida por la Brigada de Represión de la Delincuencia a las Personas, separada del cargo y puesta a disposición de la justicia

lunes, 26 de enero de 2015


No es la primera vez que comparto alguna pagina del excelente blog de Virginia Ruiz, radioterapeuta española-Hay cosas en comùn a pesar de la distancia


Hace unos días salía a la luz en las páginas centrales del semanario "Interviú" un reportaje sobre radioterapia y las promesas rotas del cáncer que nada tenía de erótico-festivo, aunque este sea éste su clásico reclamo de portada. De todos modos, viendo los déficits y problemas que a diario sufrimos médicos y pacientes, no descarto que algún día haya que hacer un "Full Monty" o iniciativa similar para llamar la atención.

Este semanario ya se había hecho eco en ediciones anteriores de los problemas que presentan a diario los pacientes que acuden a radioterapia en el territorio español, bajo el título de "El peregrinaje hacia la radioterapia" y "Los vuelos del cáncer"En los tres artículos hay un denominador común que no es más que explicar todas las penalidades que sufren nuestros pacientes para poder llegar a tiempo a darse sus sesiones de radioterapia. 

Un tratamiento estándar de radioterapia puede durar entre cinco y siete semanas según el caso. Si existen averías, revisiones de máquina programadas, festivos múltiples o toxicidades que obliguen a interrumpir el tratamiento puede que el tiempo se alargue. Cada sesión de radioterapia dura aproximadamente unos 15 minutos de media. Habitualmente son tratamientos que pueden aplicarse de forma ambulatoria y permiten a los enfermos hacer una vida relativamente normal tras cada sesión.

Visto así, parece sencillo y llevadero, pero hay una realidad detrás en la que quizá no reparamos con la suficiente conciencia. Si el paciente vive en la ciudad donde está el equipamiento de radioterapia no tiene mayor problema en acudir todos los días al hospital. Sin embargo, cuando el paciente vive en un pueblo perdido, sin apenas transporte público y a kilómetros del centro que se le ha asignado por el Servicio de Salud de su Comunidad Autónoma, las cosas se complican. El paciente, al menos eso ocurre en Castilla y León, se ve obligado a ser transportado en una ambulancia colectiva que recoge a pacientes de la zona, los trae al Servicio de Oncología Radioterápica y cuando todos los pacientes de esa ambulancia han acabado el tratamiento los devuelve a sus domicilios. Y así día tras día. Muchos se levantan a las 4 o 5 de la madrugada y llegan a su casa por la tarde. Llegan a su casa sin ganas de hacerse la comida ni de comer, mareados o exhaustos. Algunos hacen hasta 400 km diarios, pues en Burgos tratamos a pacientes de la provincia de Burgos, Palencia y Soria. Una extensión geográfica muy amplia, con malas carreteras en algunos casos o condiciones climáticas muy adversas en invierno como la nieve y el hielo. Desde que estoy aquí recuerdo al menos tres accidentes de tráfico en este peregrinar, con mayores o menores consecuencias. 

Lo que creo que los gestores no reparan es que algunos de estos pacientes tienen Servicios de Oncología Radioterápica a menos kilómetros o mejor comunicados, por lo que si en lugar de hacer una distribución del flujo de pacientes en función de la provincia o Comunidad Autónoma donde reside el paciente se hiciera por cercanía del centro hospitalario a su domicilio el confort del paciente ganaría muchos enteros. Por poner un ejemplo, un paciente de Miranda de Ebro tiene a veinte minutos el Hospital Txagorritxu de Vitoria y a una hora o más (dependiendo del itinerario por carretera nacional o autopista de pago) hasta Burgos. Lo mismo ocurre con algunos pueblos de Palencia como Venta de Baños que tienen Valladolid a 30 minutos y Burgos a 1 hora, por no hablar de los pueblos limítrofes con otras comunidades o los pueblos de montaña. Esto es especialmente dramático para pacientes con un estado general deteriorado, pluripatológicos o muy mayores. En algunos casos nos vemos obligados a ingresarlos en el Hospital para que puedan cumplir con el tratamiento. Los oncólogos radioterapeutas intentamos hacer cada vez más tratamientos hipofraccionados en mama (mayor dosis por fracción con el mismo efecto y menor duración global del tratamiento) y otras patologías donde es posible hacerlo. La Asociación Española Contra el Cáncer dispone de pisos de acogida para estos pacientes, pero no es siempre una opción disponible y se requiere que los pacientes estén en todo momento acompañados. 

En el mencionado artículo apuntado arriba se hace referencia a las promesas electorales sobre lapuesta en marcha de Servicios de Oncología Radioterápica en varias localidades como en Palencia donde son tratados en el Hospital Universitario de Burgos donde yo trabajo, en Segovia que son tratados en Valladolid, en Ceuta donde tienen que cruzar el Estrecho para tratarse en Algeciras, los vecinos de Melilla que deben ir al Hospital Carlos Haya de Málaga o los pacientes de Ibiza y Menorca que deben trasladarse al Hospital de Son Espases en Palma de Mallorca. El número de habitantes de dichos lugares probablemente lleve al argumento de que si se crearan allí Unidades de Oncología Radioterápica, éstas no serían rentables. Pero quizá no haya que verlo todo desde un punto de vista estrictamente económico. Hay que ver lo que se ahorra en transporte y en calidad de vida de los enfermos oncológicos que ya sufren de por sí demasiados contratiempos. Debería ser un compromiso ético con el paciente. Si lo pensamos bien tampoco es rentable investigar sobre tumores infantiles, sobre enfermedades o tumores raros y no por ello se ha de dejar destinar recursos a estos grupos de pacientes más desfavorecidos. Si se trabaja a medio gas en estas instalaciones periféricas, ¿se ha pensado por ejemplo rentabilizarlas con un en destino como la investigación e irradiar por ejemplo cultivos celulares para estudios radiobiológicos que son necesarios?

La sanidad española se ha vanagloriado siempre de ser modélico y universal, pero tengo la extraña sensación de que desde que se ha disgregado por Comunidades Autónomas las diferencias empiezan a ser ya demasiado notorias. Porque si somos todos "hijos de un mismo Dios" y pagamos todos nuestros impuestos para una caja común ¿por qué no recibimos la misma atención sanitaria en función del lugar de residencia?

lunes, 12 de enero de 2015

Comunicacion...

Existe la preocupacion por entrenarnos en la mejor manera de dar malas noticias a pacientes y familiares.
Cuando existe una relacion previa donde se han establecido vìnculos  puede ser mas sencillo ,hay espacio para preguntas y respuestas, para adaptarse a la realidad.
En otras circunstancias, como en la emergencia la comunicaciòn requiere mayores habilidades.
Si a esto le sumamos la propia dinamica del sistema podemos entender algunas reacciones de  violencia institucional



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martes, 6 de enero de 2015

Modales de cabecera-

Tiene excelentes modales de cabecera
En estos momentos se esta promoviendo en 
muchos sitios la necesidad de mejorar las entrevistas médicas partiendo de la base de que estas requieren sensibilidad y cortesía.

El término inglés bedside manners se refiere al conjunto de reglas que deben seguirse en la relacion con el paciente y sus familiares lo  que conocemos como modales de cabecera
De esa relacion depende entre otras cosas la confianza  en el medico y la mejor evolucion del paciente.

Elemental..no es cierto? Como se puede perder esa perspectiva?Damos por sentado que sabemos comunicarnos con nuestros pacientes y que entablamos con ellos una buena relacion.

Un estudio hecho hace algun tiempo en el que se grababan en video las consultas sorprendió a mas de un doctor que descubrió que no era tan bueno como creía. A veces nos sorprenden las actitudes de algun colega, Otras veces somos nosotros como pacientes que nos sentimos defraudados despues de una consulta.

Mucho se habla y se enseña sobre la comunicacion y la relacion medico paciente lo que a mi modo de ver es preocupante, ¿No deberia surgir fluir libremente esa empatia imprescindible que nos acerque al paciente, ?Sustituiría todas las recomendaciones y conferencias por una unica frase dicha por el mas grande médico Maimonides

Que no vea en el paciente mas que una persona que sufre 

En los ultimos tiempos, desde la literatura anglosajona se está asistiendo a un empuje para mejorar la relacion entre medicos y pacientes, con el proposito explicito de disminuir la conflictividad que puede desembocar en una denuncia de mala praxis 
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Se trata de desarrollar un un trato educado y cortés.los modales de cabecera
confieso que me da verguenza señalar que en el trato con el paciente debemos emplear la misma educacion que en cualquier otro contacto social-

Entre otros centros que comparten esa preocupacion la universidad Johns Hopkins  acaba de presentar un estudio que se realizo entre los medicos internos de su hospital y en la Universidad del Maryland Medical  Center donde se analizaron732 entrevistas practicadas pormedicos internos del hospital buscando detectar cinco estrategias fundamentales
  • El medico se presenta con nombre y apellido
  • Explica cual es su rol en el tratamiento a seguir
  • Contacto físico con el paciente. apreton de manos
  •  Preguntas generalas  del tipo ¿cómo se encuentra hoy?
  • Sentarse al lado de la cama
El estudio demostro que solo un 40% se presentaba, un 37% mencionaba cual era su rol y solo el 9 % se sentaba al lado de la cama.Un paciente se alarmó cuando el médico se sentó a su lado.Debo tener algo muy grave para que haga esto!
Mas alarmante era que solo el 4 % los medicos recién graduados solo practicaban estas reglas.
Consideradas  de maxima importancia en el futuro de la relacion medico paciente estas primeras impresiones fueron objeto de una demostracion a cargo de la IHI en la que se muestran dos video clips
El primero señala las fallas en la entrevista y el segundo como se deberia haber llevado a cabo de manera adecuada.
Caso clinico

El paciente Juan Gomez de 62 años ha sido internado en la guardia noctura despues de haber sufrido un accidente de tránsito,presenta varias contusiones y un abdomen doloroso Estudiado en TC  se demostro una pequeña laceración del bazo-
Internado para controlar la evolucion de la lesion recibe al Dr S a las 8 de la mañana.
Acaba de ir al baño y lo acompaña su esposa

Primer video: el doctor esta apurado

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Hola Sr Gómez: 
Soy el Dr S residente que lo va a atender en el día de hoy
Pensé que debía verlo y decirle rápidamente lo que sucede
Estamos preocupados por un sangrado en su abdomen y el hematocrito está bastante bajo, Por eso me tome el trabajo (fue difícil pero lo conseguí que le hagan  otra TC a las 10.

Me costó bastante conseguir ese horario, así que no tome nada y espere en cama. No me gustaría tener que cambiar la hora.
Puede levantar la bata, siento que mis manos están frías, es que estuve afuera
Alguna pregunta?
Les dejo porque tengo muchas cosas que hacer. Buenos días

Errores que comete este medico
  •          No golpeó la puerta, entró directamente
    ·         Se presento con su nombre pero no describió su papel dentro del equipo si bien           mencionó que era el residente
    ·         Ignoró al acompañante, a quien  no se presentó
    ·         No le preguntó al paciente si podía hablar libremente frente a su esposa
    ·         Uso términos técnicos que el paciente no sabría interpretar
    ·         No explico porque la TC era importante y que por eso no debía tomar nada por         boca
    ·         No lavó o desinfectó sus manos antes de examinarlo
    ·         No pidió permiso antes del examen, levanto la ropa de cama invadiendo el                espacio   del paciente
    ·         No tuvo mucha consideración con el dolor que experimentaba el paciente
    ·         Hizo énfasis en cuan ocupado estaba y como había trabajado para conseguir la          TC
    ·         En ningún momento preguntó al paciente como se sentía estaba
    ·        No dio margen ni espacio para más preguntas
La entrevista realizada correctamente


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  • Golpear antes de entrar a la habitacion.
  • Reconocer al paciente y a sus familiares, establecer contacto visual
  • Presentarse señalando el rol que tiene dentro del equipo asistencial Evitar dae nombres o títulos que no tengan significado o valor a los presentes
  • Relatar porque esta en la habitación, y que es lo que va a hacer, diciendo además cuando va a volver y que es el siguiente paso
  • Practicar medidas de protección contra las infecciones
  • Sea agradable, muestre empatia, sonria si es adecuado
  • Pregunte al paciente como quiere ser llamado, señor, señora, señorita, etc
  • Algunos pacientes desean ser llamados por su apellido, otros por su sobrenombre
  • Pregunte a los familiares sobre quiene deben ser informados acerca del tratamiento
  • No asuma respecto al rol de amigos y familiares
  • Escuche atentamente a los familiares cuando hablan o hacen preguntas y hagales saber que valora sus informaciones
  • Sea abierto, no juzge las posiciones de los familiares
  • Muestre respeto hacia los otros integrantes del equipo



La actitud que se vio en los residentes no es mas que el fruto de lo que fueron 
aprendiendo insensiblemente a lo largo de la carrera, el curriculo oculto,por el cual reproducen la manera de actuar de sus mayores,

En el momento actual se da la mayor a entablar una mejor relacion con el paciente, formar un vínculo de respeto y consideración que permita manener la dignidad y la confianza de quienes depositan su salud y bienestar en nuestras manos
Según el dr Felman del Johnss Hospkins:
No es de extrañar que los pacientes se sientan aislados
No estamos haciendo lo que debemos para mantener esa conexion, solo  10 % de los pacientes puede nombrar al medico que los atiende.
El hospital es un lugar que puede marear a cualquiera : hay nuevos integrantes todo el tiempo.,el equipo de emergencia, el de la unidad, el turno del dia y el de la noche, las enfermeras, el fisioterapeuta.
Al presentarnos damos un poco mas de seguridad al paciente y a la familia  y esa conexion debe permanecer durante todo lo que demande el tratamiento.