martes, 17 de noviembre de 2015

Lo que no dije sobre el pedido de disculpas 


 En los post anteriores discutimos el pedido de disculpas (apology) y la confesión del error (disclosure) como una obligación ética indiscutible.
Pero debemos recordar que: Los movimientos organizados para promover la disculpa como Sorry Works en EEUU tienen como fin (más allá de pronunciarse a favor de la verdad) lograr una ventaja económica. 
 El pedido de disculpas es el comienzo para entablar un acuerdo económico conveniente a ambas partes: es más rápido que un juicio el que demora como promedio 5 años, la institución ahorra en costos legales y en el monto de las indemnizaciones. 
Eso está dicho explícitamente en las declaraciones de Sorry Works “Disclosure ; Apology is not only the morally right thing to do; it is also the right thing to do financially” 
Las instituciones publican con orgullo como disminuyeron los gastos desde que iniciaron el proceso de disclosure(ver imagen) 
 Por otra parte estas instituciones zizgageando las leyes que en algunos estados no consideran la disculpa como confesion de error mientras que otros sí advierten que: provide healthcare organizations with a scalable solution to ensure their clinicians are trained to empathize without admitting fault.o sea..manifiestan empatia, comprendo su dolor..pero no admiten el error!! 
 ¿Es eso lo que queremos? Dejando de mirarnos en el espejo de otros sitios y otras culturas ¿Que debemos hacer? 
Espero que dentro de pocos años se manifieste la sorpresa indignada de futuras generaciones que no podrán entender como el noble apostolado de la medicina encubría, ocultaba y no reparaba sus errores a excepción de que la parte afectada recurriera a la justicia 

Pecamos por ingenuos si afirmamos que simplemente debemos cumplir con nuestro deber. Los afectados por un error están más dispuestos a perdonar si sienten que fueron atendidos con esmero y dedicación, que sus inquietudes fueron debidamente atendidas y fueron tratados con respeto. Y de la misma manera valoran la sinceridad con que se les informó . 
No es el caso cuando desde el inicio faltó la comunicación, se percibió escasa dedicación…el pedido de disculpas puede irritar mas a la parte afectada. Conozco algunos casos que se dieron en mi país, donde la sinceridad dio sus frutos: la caída de un bebe de una incubadora mal cerrada, una compresa olvidada en el abdomen y la confusión de un medicamento
 Los familiares agradecieron la buena voluntad y la sinceridad y no hubo nada mas. 
Posiblemente haya más casos..solo que a menudo las buenas noticias no se expanden con la misma velocidad que las malas. 
Espero que los que conocen mas de estos casos lo comuniquen..es una via que prefiero personalmente más que al Sorry Works!!

Este es un video que con humor negro nos muestra el proceso de disculpas y trato economico.....amen de mostrarnos una a una las fallas del sistema




video

lunes, 2 de noviembre de 2015

El arte de la disculpa II


 El profesor de psiquiatría norteamericano Aaron Lazare que falleció el 15 de julio de 2015. será siempre reconocido por el estudio en profundidad de la disculpa.
“On apology” fue una obra que hasta el momento sigue siendo la más completa revisión del tema.
Reviste especial interés para los médicos en estos momentos en que los movimientos de transparencia toman mayor importancia y el medico es impulsado areconocer el porque el como de los hechos adversos y aceptar su responsabilidad. 


Vamos a ofrecer un resumen de su pensamiento:

“Mi interés en las disculpas comenzó en1993. Durante 13 años he analizado el proceso de la disculpa estudiando más de 2000 disculpas públicas y privadas, la mayoría inglesas y norteamericanas que se encuentran en periódicos, y disculpas famosas, disculpas en novelas así como historias personales ofrecidas por amigos y colegas.
Basándome en esos estudios he elaborado un marco conceptual para analizar las disculpas, relevante para cualquier caso.
Es frecuente que el médico experimente resistencia a pedir disculpas:
La razón más obvia es el temor a las consecuencias, la ira del paciente las quejas, las demandas amen de todo lo que implica para su reputación y su fututo Pero además es su necesidad de mantener una imagen para si y para los demás de estar siempre en lo cierto, de ser fuerte, de estar a cargo, sin emociones y un perfeccionista. La disculpa expone su vulnerabilidad, remueve su armadura emocional y permite que las emociones salgan a la luz. Los profesionales médicos necesitan trabajar tolerando y apoyando su propia humanidad y la de sus colegas
Es necesario que las disculpas se vean como evidencia de honestidad, generosidad y coraje.
Las disculpas se deben ofrecer en otras instancias más allá del error: deben incluir cualquier interacción dentro del ambiente sanitario en que una persona es ofendida o humillada.
Excesivo tiempo de espera sin explicaciones, trato condescendiente y poco respetuoso, violación de la privacidad, exposición inapropiada del cuerpo del paciente, no escuchar, desoír reclamos o preguntas, no explicar lo suficiente, hacer comentarios abusivos respecto a su condición o hábitos de vida…
Los pacientes que han sido objeto de tales tratos suelen esconder su malestar, buscar atención en otro lado, quejarse a la administración o tener una manifestación de violencia dirigida al médico o al personal.


Estructura de la disculpa
La estructura de la disculpa consta de cuatro partes:

- *La primera es el reconocimiento de la ofensa que incluye la identidad del o los ofensores, los detalles de la ofensa y el reconocimiento de que esa conducta es inaceptable.
- **La segunda parte es la explicación de por qué se cometió.
La explicación puede mitigar la ofensa (llegue tarde por una emergencia) o emperorarla (llegue tarde porque fui al banco)
Muchas veces es mejor decir “No hay excusa por lo que pasó “ o “Aun estamos averiguando que pasó,”
- La tercera parte de la disculpa es la expresión de remordimiento y humildad. El remordimiento es un profundo sentimiento de arrepentimiento, vergüenza por no haber cumplido el nivel que era esperable en nuestro desempeño, Humildad es el acto de no demostrar arrogancia
- *La cuarta parte es la reparación que varía de acuerdo a la ofensa

Cuando una disculpa fracasa se encuentra un defecto en cualquiera o todas de esas partes
La mayor parte de las veces se percibe insinceridad y son sentidas como ofensivas o insultantes. Hacen que la situación empeore
El error más común consiste en NO reconocer la ofensa por varios mecanismos:
*Se ofrecen de manera muy vaga: “Disculpe, o nos disculpamos por cualquier cosa que haya sucedido”
*Se usa una voz pasiva”: Se produjeron algunos errores”
*Simplemente compasiva: “Lamentamos lo sucedido”
*Reconocimiento condicional. SI, hubo un error pero, pero”
*Existen explicaciones inaceptables: “por lo que me pagan”, “es culpa de mi compañero”
*Emplear la arrogancia: Estas cosas le suceden a las mejores técnicos, este es un hospital de primera línea

Como curan las disculpas
Encontramos varios mecanismos:
*Restauración de la autoestima y la dignidad
El paciente experiencia la ofensa como una humillación que expresa con palabras como “Fui tratado sin respeto alguno, “ “ como si no importara “,como basura” “ como si fuera ignorante”.
El efecto sanador debe ser la restauración de la dignidad .manifestado por la humildad de quien se disculpa.
*Sentirse atendido; el paciente y la familia necesitan sentir que el médico está realmente preocupado por el bienestar del paciente.
*Restauración del poder: A menudo el paciente experimenta la ofensa como demostración de su impotencia,
Hacerle saber que a través de su experiencia se van a producir algunos cambios en el consultorio o el hospital le devuelve la sensación de su propio poder.
En el momento de la disculpa se produce además, una transmisión del poder: el médico necesita del paciente
Algunos pacientes desean ver sufrir al médico denunciándolos a la administración del hospital, o a los abogados tratando incluso de obligar a su despido. El sufrimiento expresado en la disculpa atenúa esos sentimientos,
*Validación de que la ofensa ocurrió-:escuchar y reconocer lo sucedido valida lo que paso y forma parte de historia personal e identidad de la persona, como sucede en otro tipo de experiencias como la que sufren los prisioneros de guerra y otras experiencias limite.
*Designación de la culpa Es frecuente que las partes ofendidas sobre todo los padres de niños enfermos mantengan alguna ansiedad o culpa .y deben ser tranquilizados al respecto.-
*Compartir valores :estar de acuerdo con el paciente en las fallas , lo que ellos consideran malo también es considerado malo por el médico y el personal.
Dar a la familia la oportunidad de hacer preguntas, expresar sentimientos, furia, miedo, indefensión frustración y abandono
El médico necesita escuchar esos sentimientos y preocupaciones y responder de manera apropiada y empática.
*Reparación a veces se requiere de reparaciones materiales, otras veces la reparación consiste en la promesa de que las cosas serán diferentes
La madre de un paciente que falleció por un aneurisma aórtico no diagnosticado pidió que el hospital hiciera un video ilustrativo para distribuir a otros centros señalando la frecuencia de esa patología en pacientes jóvenes,.
*Promesa para el fututo
El paciente generalmente dice. “No quiero que esto vuelva a suceder, no quiero que estas cosas sigan pasando”
Debe sentir la confianza de que esos déficits serán corregidos
En suma: la disculpa puede ser un instrumento mutuamente beneficioso
Libera de un sentimiento corrosivo l ofendido y disminuye la culpa y la vergüenza para el ofensor.
Con estas cualidades la disculpa bien puede ser considerada como uno de los más importantes conductas de la humanidad

Como dar una disculpa

 

El médico ha estado tratando a un niño por un dolor abdominal que atribuyó a una gastroenteritis en un momento en que había una epidemia,
Lo controla durante tres días sin que el niño mejore y la madre no lo trae de nuevo a la consulta.

 Una semana después le encuentra en el hospital. La madre le increpa que su hijo fue operado por una apendicitis evolucionada que no supo diagnosticar a tiempo.

¿Cómo se siente? 


John Banja profesor de ética lo describe como una mezcla de varios sentimientos: 

la necesidad fisiológica de auto conservación, miedo de admitir el error, a la reacción del paciente, miedo de perder el trabajo, a la posibilidad de un juicio de mala praxis, a la censura, a la publicidad negativa, a la desaprobación de sus colegas
La madre visiblemente enojada reprocha su error de diagnóstico. 
¿Cómo reacciona?
Varias posibilidades:


*Rechazar el error:-Cuando vi a su hijo seguramente no tenia apendicitis
*Responsabilizar ala victima-Debía tener el apéndice mal ubicado…
*Minimizar los resultados- Lo que importa es que ahora está bien
*Arrojar sospechas sobre el otro técnico: Me gustaría ver la anatomía patológica.
Ninguna de estas respuestas es la que la madre quiere oír

Tampoco son moralmente aceptables.
Aaron Lazare, psiquiatra e investigador es posiblemente quien más ha aportado al tema.
Describe las cuatro componentes irremplazables de la disculpa:


1-Reconocer lo sucedido de manera completa 


Señora, cuanto lamento que si bien vi a su hijo durante tres días, siempre pensé que tenía una infección intestinal debido a que estábamos en medio de una epidemia..

2-Explicación sin echar culpas para otro lado (su niño era muy difícil de examinar) No debe responsabilizarse al paciente ni al entorno sino aceptar la parte que nos corresponde 

No me pareció que fuera un cuadro quirúrgico lo que fue evidentemente un error de mi parte

3. Expresar remordimiento 

Lamento muchísimo por todo lo que debieron pasar..y aun están pasando, 

 No ser arrogantes. (Es la primera vez que me sucede algo asi en todos los años de mi brillante carrera como profesor cualquiera se lo puede decir

. 4. Reparación: de acuerdo a cada caso -Digame en que puedo ayudarles..

 
Algunos casos hacen más difícil que la disculpa sea aceptada porque implican una falta de respeto o de real interés por el paciente: las causadas por una indicación mal escrita; sobredosis de insulina, de quimioterapia de las cuales hay abundantes ejemplos, las cirugías equivocadas, las demoras sin explicación plausible de la atención…
Cumplir con el deber ético no siempre representa la absolución, los pacientes pueden estar muy enojados y llevar el caso a juicio..una de las razones por la que genera tantas resistencias