El silencio organizacional

A pesar de que uno de los postulados mas importantes en la instrumentación de un programa de seguridad del paciente es el registro y análisis de los errores, numerosas barreras lo han impedido. Mas allá de los reparos que puede tener el agente sanitario por las represalias legales o profesionales  o de los que tengan las instituciones por el temor de ver afectado su prestigio  una mirada desde las ciencias sociales nos permite identificar otros aspectos.
Bajo el título Organizational Silence and Hidden Threats to Patient Safety, Kerm Henriksen y Elizabeth Dayton  publicaron un interesante artículo que resumimos a continuación 
(Health Serv Res, 2006, 41, 1539_54 )

"El silencio organizacional se refiere al fenómeno colectivo de decir o hacer muy poco en respuesta a problemas importantes que enfrenta una organización y que representan una amenaza para la seguridad de los pacientes.

Hart y Hazelgrove usan el término censura cultural para referirse a la duplicidad de la organización respecto a hechos que son reconocidos y al mismo tiempo ocultados.La falta de consenso para identificar los factores que contribuyen a provocar una hecho adverso facilita el hecho de que se atribuyan a la incertidumbre propia de la práctica médica.Se forman así lazos  implícitos de transgresión culturalmente aceptados por los proveedores como una manera de hacer que las cosas funcionen. 

De la misma manera Weik emplea el término consensual neglect para referirse a la tendencia dentro de una organización de ignorar muchos de los eventos inesperados (acciones disruptivas, o políticamente incorrectas)

Analizaremos el fenómeno del silencio  en tres niveles: individual, social organizacional.

En la organización
Se describen tres áreas de vulnerabilidad
*La falacia del buen proveedor
Quien conozca el trabajo que médicos y enfermeras llevan a cabo no pueden sino respetar su compromiso personal, su sentido de la ética y su responsabilidad.La mayor parte de los agentes sanitarios se enorgullecen de su capacidad de resolver problemas en un momento.Sin embargo esas cualidades tiene una contraparte oscura.En un estudio efectuado sobre  fallas en hospitales se encontró que en el 93% de los casos el personal solucionaba in situ el problema(falta de personal,  de materiales ,equipos defectuosos,información inadecuada o inexistente) mientras que tan solo el 7 %elevaba el problema a quien presuntamente debía resolverlo.
Las instituciones han privilegiado la idea de que los buenos trabajadores son aquellos que   no protestan, se arreglan con lo que hay y se quedan quietos en  su lugar.
Sin embargo debería ser valorado lo opuesto:  las opiniones  que presenten evidencia de que no todo está bien  y que los lideres y gerentes adopten esas cualidades para si mismos.
 * Descuido de las interdependencias
Los estudios  han demostrado que los lideres o dirigentes de las organizaciones no tiene claro la red de interdependencias entre los múltiples sistemas tecnología, personal, procesos laborales e influencias externas.Esto se ha puesto de manifiesto cuando las organizaciones implementan nuevos  sistemas de tecnología de la información.
*Creencias no cuestionadas. Cuando un grupo, o varios se reúnen suele suceder que en el esfuerzo de lograr un consenso se desoigan voces que no están de acuerdo y se deje de lado evidencia  no deseada.Se ha llamado  "group thinking " a este fenómeno que
refleja la tendencia de grupos que trabajan  bajo condiciones un liderazgo central y altos niveles de stress para llegar a un rápido consenso y apoyar la perspectiva del líder.generalmente se apoyan en decisiones pasadas aunque los resultados no hayan sido óptimos ( costo invertido) y así se mantienen programas que no han dado resultado.

Factores sociales

 *Conformidad  Un fenómeno social bien conocido y que tiene un efecto negativo al minimizar las diferencias de opinión es el conformismo.Desde los años 50 han aparecido numerosos estudios que demuestran que los individuos adaptan sus juicios y creencias para ajustarse a los de las personas que los rodean.Una razón aparente es la necesidad de ser aceptado por el grupo,o cuando el grupo es importante y el sujeto desea ser visto como un similar.

El no reconocer el rápido deterioro de un paciente ha llevado a la creación de teams de rápida respuesta, dado que las rutinas de enfermería predisponían a una falla en el rescate oportuno.

*Difusión de responsabilidades es la tendencia de las personas de tomar menos responsabilidad cuando sus tareas se hacen en común con otras personas
Al no haber muchas veces una señalización clara de las funciones de cada integrante del equipo, se producen fallas en la atención de los pacientes, sobre todo cuando pasan de una interfase asistencial a otra.
Microclimas de desconfianza  según Edmonson  la cultura hospitalaria no es uniforme-Hay muchas variantes en los diferentes equipos en lo que respecta a la seguridad.
 En algunos equipos se habla abiertamente del error, mientras que en otros la influencia de un liderazgo predispuesto a encontrar culpables hace que el tema se evite. La variabilidad en los microclimas explica porque algunos hospitales no logran un reporte homogéneo de errores

                                             Factores individuales 

Muchos de los errores que cometen los seres humanos son predecibles,la mayor parte de ellos se producen en tres áreas de vulnerabilidad que han sido denominadas como:

*Disponibilidad heurística : los agentes sanitarios, como el resto de los seres humanos juzgan la frecuencia de un evento sobre la base de cuan fácil resulta evocarlos .Si hechos poco frecuentes que  han causado daño a los pacientes no se denuncian ni investigan abiertamente, no están " disponibles" por lo que no es sorprendente que los proveedores consideren que estos no constituyen un problema en sus instituciones.***

Por otra parte si un suceso poco frecuente ha causado un vívido impacto emocional por su naturaleza trágica o ha sucedido recientemente es mas fácil que se haga presente. y se tienda a sobrestimar su frecuencia.

*Sesgo de autobeneficio (self serving bias  )Un gran número de estudios han demostrado que cuando se le pregunta a un individuo como califica su inteligencia, su capacidad de conducir, su desempeño en el trabajo, su sentido de la ética ..la gran mayoría se ubica por encima del promedio.Los individuos mas propensos a este sesgo son aquellos que desempeñan tareas  que los comprometen profundamente, que se sienten responsables por el resultado y que son visibles en su actividad...características que se aplican a los ambientes médicos.

Otra forma de este sesgo es el error de atribución: si un paciente evoluciona bien se debe a la acción diligente del agente sanitario,pero si se da lo contrario van a haber explicaciones que adjudiquen la responsabilidad a otros factores.

Si no se analizan los hechos mediante discusiones serias y responsables, las fallas en la seguridad del paciente quedan ignoradas y reina el silencio organizacional.

*La trampa del status quo. Mantener el status quo es cómodo y no requiere un esfuerzo extra . Es mas fácil no innovar ni tomar un curso de acción diferente, implica menos riesgo psicológico.Es así que  los hechos adversos que fueron provocados por una omisión, son casi nunca analizados y son menos recordados que aquellos que se deben a una acción equivocada.Expresiones como " hay que seguir adelante", o  "no debes dejar que esto te sobrepase " si bien son mecanismos psicológicos de afrontamiento impiden una reflexión seria del hecho adverso y refuerzan el status quo.