miércoles, 4 de diciembre de 2013

Detectives médicos...( los padres del discutido Dr House)


Berton Roueché fue un periodista y escritor norteamericano que dedicó mas de 40 años de su carrera (1944-1984)  a relatar historias de suspenso médico en una columna titulada Annals of Medicine en  la exclusiva revista  The New Yorker.
El  New England Journal of Medicine en el numero 353: 23, diciembre 2005  le dedica un artículo del Dr Barron Lerner que vamos a resumir...
Rouecheé, nacido en 1911 desarrolló un novedoso abordaje de la literatura  médica en un momento en que se estaban dando dos hechos  en la medicina: la aparición de la epidemiología clínica y la cobertura periodística de temas médicos.
Era un escritor enormemente talentoso y sus escritos llegaban tanto al publico en general así como introducía a los futuros médicos en el arte de la medicina.Su primer historia médica y posiblemente las mas conocida se tituló  "Once hombres azules "publicada en 1947 en que relataba la intoxicación  accidental producida por el uso de nitrito de sodio en lugar de cloruro de sodio  en una cafetería (Eclipse Cafetería en el Bowery)-A esa historia siguieron muchas más, "El hombre naranja " acerca de un plomero que había comido enormes cantidades de zanahorias y tomates, "Un cerdo de Jersey" a propósito de una epidemia de triquinosis que se produjo en un festival Germano-Americano donde se consumió carne de cerdo incompletamente cocida.,"Uno de los afortunados" relata el caso de un tintorero que sufre insuficiencia hepática por el uso de tetracloruro de carbono.
Roueché se transformó en un héroe de los epidemiologistas que veían como esa área gozaba de un inesperado interés..por qué solo algunos consumidores del la cafeteria habían desarrollado la enfermedad' ? por qué seis personas de color habían tenido tétanos? 
Hacia 1955 las historias se fueron centrando mas en los aspectos clínicos,
conservando siempre el respeto y la admiración de los médicos que reconocían en él un enorme talento para interpretar los casos que describía,cosa remarcable si se tiene en cuenta que en esos años los médicos estaban acostumbrados a manejar exclusivamente la información-
Solo se produjeron algunos roces cuando describió los efectos secundarios del electroshok en una paciente
Muchos médicos recomendaron la lectura de sus cuentos a los estudiantes. 
Además de los artículos, que luego recogió en libros fue el autor de numerosas obras, la última de las cuales fue publicada postumamente en 1996.

Una de sus historias mas famosas  "Ten feet tall " fue llevada al cine.
Trata de los efectos secundarios de la cortisona, que recién comenzaba a emplearse.
El paciente, un pacífico profesor aquejado de poli arteritis nodosa encuentra alivio con la cortisona pero su uso indiscriminado le produce efectos secundarios, el mas grave una crisis psiquiátrica. 
Fue llevada al cine, pero en su momento cayó muy mal en el público la imagen de un padre de familia que se transforma en un demente.


Años mas tarde el lugar que dejó Berton Roueché es tomado por la Dra Lisa Sanders, médica y periodista que tiene una columna mensual en el New York Times 
Allí  expone casos clínicos de difícil solución abiertos a las respuestas del público.
 Ha editado un libro en que relata alguno de los casos mas interesantes.
Se promociona como asesora de la serie Dr House.
 El primer caso que narra en el libro es similar a uno de los casos que describió Roueché: una joven que presenta la enfermedad de Wilson y cuyo diagnóstico es diferido a través de numerosas consultas .
 A diferencia del caso de Roueché, la joven que describe Sanders termina recibiendo un trasplante hepático
La columna de Lisa Sanders es sumamente entretenida y los casos que plantea son en general de enfermedades poco frecuentes 

Pero lo que realmente preocupa es que en el mundo real  la mayor parte de los  errores diagnósticos no se producen  en enfermedades excepcionales sino que se siguen produciendo en las consultas mas frecuentes: 
infarto de miocardio, aneurisma de aorta, apendicitis aguda, hemorragia subaracnoidea, torsión testicular, cáncer de mama y de colon,  de acuerdo a las mas reciente estadísticas, .tanto en la emergencia como en la atención primaria
Pero esto será motivo de otro blog.

viernes, 29 de noviembre de 2013

Los medicamentos a veces no dan el resultado esperado...farmacogenética


El conocimiento médico se renueva constantemente..los que somos mayores comprobamos permanentemente el abismo entre lo aprendido  cuando estudiantes y  todo lo que en la actualidad  nos falta por saber 
Este cuadro,un clásico que no ha perdido vigencia,simboliza en la actitud del médico pensando frente a la niña moribunda nuestra incertidumbre y nuestra angustia frente a situaciones que no logramos comprender y resolver.Muchas  de ellas encontraran solución en las décadas próximas, y muchas  cosas cambiarán en la manera de practicar la medicina.
Entre estos problemas merece destacarse una situación que se repite con cierta frecuencia: el  paciente se queja por no encontrar alivio con la medicación que le inidicamos.. y no encontramos una respuesta satisfactoria.
Pero hay un hecho incontrovertible:  algunos pacientes responden a la medicación  correctamente indicada y administrada ,otros no lo hacen y finalmente  algunos desarrollan reacciones adversas que los pueden llevar a la muerte 
De acuerdo a un estudio realizado por el Instituto del Medicamento, dependiente de la Universidad Autonoma de Madrid,un tercio de los pacientes no responde a la medicación,
y en pacientes oncológicos  la efectividad llega solo al 25 %.*
Un estudio realizado en EEUU señaló que cada año 2.200.000 pacientes ingresan al hospital por reacciones adversas a las drogas aunque estas hayan sido correctamente indicadas y administradas.

Este  esquema muestra  el grado de respuesta a los medicacion en una población.

Entre los factores conocidos que influyen en la efectividad de un medicamento  se encuentran la edad, el peso, el estilo de vida, el consumo de drogas o cigarrillo,la exposicion aciertos tóxicos pero ha sido en fecha reciente que se ha demostrado la importancia de la variabilidad genética de los individuos.
Son los polimorfismos los responsables de las  alteraciones en las enzimas encargadas de metabolizar los medicamentos
Un polimorfismo genético consiste en la presencia coetánea de diferentes formas de un mismo gen (alelos) en una población. Son variantes de una posición de la secuencia del ADN que coexisten simultáneamente en una misma población. Para que estas variantes sean consideradas polimorfismos, el aleLo menos frecuente tiene que aparecer con al menos una frecuencia de 1% en la población (si el valor de su frecuencia es menor del 1%, las variantes se consideran “raras”).La mayoría de los polimorfismos no tienen efecto sobre el fenotipo porque se encuentran en regiones no codificantes; unos pocos afectan a nuestro fenotipo (estatura alta/baja; cabello claro/oscuro; color de ojos, etc) y un número muy pequeño de polimorfismos son responsables de enfermedades genéticas.
Alteraciones en las enzimas metabolizadoras de medicamentos.
Extracto del artículo  Farmacogenética: medicina personalizada Reinaldo Gutiérrez Gutiérrez1
CYP  CITOCROMO P 50
Las enzimas citocromo P450 representan una superfamilia de enzimas microsomales metabolizadoras de drogas que se encuentran en el hígado y metabolizan más medicamentos que ninguna otra familia de enzimas.
Un miembro de esta familia, el citocromo P-450 2D6(CYP2D6) es probablemente el polimorfismo genético mejor caracterizado entre las enzimas citocromo P450 y representa la primera enzima metabolizadora de drogas humana en ser clonada y caracterizada a nivel molecular
 Esta enzima es el principal catalizador en la biotransformación de gran número de agentes terapéuticos, entre los que se encuentran drogas utilizadas en el tratamiento de enfermedades siquiátricas, neurológicas y cardiovasculares
 En la actualidad más de 75 alelos para CYP2D6 han sido descubiertos . Por ejemplo, se ha estimado que una dosis diaria de 10-20 mg de nortriptilina es suficiente para un paciente metabolizador pobre CYP2D6 y, sin embargo, un metabolizador ultrarrápido que herede múltiples copias del gen requeriría más de 500 mg al día
El tamoxifeno es otra droga que est{a en estudio en relación a este grupo de enzimas derivadas del CitocromoP2 D16
Drogas para el tratamiento siquiátrico y enfermedades neurológicas

  • amitriptilina,clomipramina,clozapina,desipramina, desmetilcitalopram,fluvoxamina,fluoxetina,haloperidol imipramina,levomepromazina,maprotilina,mianserin,
  • nortriptilina,olanzaopina,paroxetina,perfenazina,risperidona, tioridazina,tranilcipromina,venlafaxina, zuclopentizxol


Drogas para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares

  • alprenolol,amiodarona, flecainida, indoramin,
  •  mexiletina, oxprenolol,propanolol,timolol

ENZIMAS GLUTATIÓN S-TRANSFERASAS

El glutatión se conjuga a muchos xenobióticos, lo cual incluye medicamentos cuyos metabolitos oxidativos son potencialmente dañinos.Dicha conjugación, generalmente inactiva estos metabolitos reactivos
Numerosos estudios reportan asociación entre los polimorfismos en los genes GST y la eficacia y/o toxicidad en la quimioterapia del cáncer. En pacientes con cáncer de mama la deleción del gen GST-M1 o el GST-T1 ha sido asociada con una mayor supervivencia principalmente cuando ambos genes están delecionados.

ENZIMA TIOPURINA METILTRANSFERASA(TPMT)

El polimorfismo genético de TPMT constituye uno de los mejores ejemplos desarrollados de farmacogenética clínica.Numerosos estudios han mostrado severa toxicidad hematológica y hasta la muerte en pacientes con variantes no funcionales de TPMT que fueron tratados con drogas tiopurínicas
Los agentes tiopurínicos azatioprina, mercaptopurina y tioguanina drogas  que se usan como antineoplásicos e inmunosupresores en el tratamiento de enfermedades como la leucemia linfoblástica aguda, enfermedades reumáticas y en el transplante de órganos sólidos (ciclosporina). 
Un análisis en el uso de la mercaptopurina en la leucemia linfoblástica aguda encontró que los pacientes homocigóticos para variantes alélicas mutadas toleraban dosis completas de la droga por solo el 7 % de las semanas previstas en el tratamiento, mientras que los heterocigóticos las toleraban por el 65 % de las semanas y los pacientes homocigóticos para el alelo salvaje el 84 %. Por otro lado, el porcentaje de semanas que hubo que disminuir el tratamiento con mercaptopurina para evitar la toxicidad fue del 2, 16 y 76 % en los individuos con ambos alelos salvajes, heterocigóticos y homocigóticos mutados respectivamente.19 
Algunos centros como la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota y el St Jude´s Children´s Hospital en Menphis, Tennesee, ambos en Estados Unidos, realizan pruebas para analizar el fenotipo de la enzima TPMT como una práctica corriente, lo que les permite individualizar el tratamiento con drogas. Los pacientes que son metiladores bajos (homocigóticos para alelos mutados o heterocigóticos compuestos) tienen un significativo riesgo de toxicidad a dosis estándar, por lo que habría necesariamente que disminuir la dosis de estos medicamentos entre el 50 % y 80 % de la dosis estándar.19


A pesar de la enorme importancia de estos hechos aún no se han incorporado a la práctica clínica en la mayoria de las instituciones.
De gran utilidad en los tratamientos prolongados, en enfermos crónicos, en el tratamiento del cáncer, enfermedades degenerativas su diagnóstico puede evitar hechos adversos muy graves.
En un futuro es de preveer que el desarrollo de las técnicas moleculares, sobre todo los GWAS ( Genomic Wide Association Studies) permitan seleccionar los pacientes  para que reciban la medicación personalizada.

martes, 12 de noviembre de 2013

HABLANDO CON LOS PACIENTES SOBRE LOS ERRORES DE OTROS COLEGAS



Compartimos  un artículo recientemente publicado  que fue puesto a disposicion en la web de AHRQ

Talking with Patients about Other Clinicians' Errors

Thomas H. Gallagher, M.D., Michelle M. Mello, J.D., Ph.D., Wendy Levinson, M.D., Matthew K. Wynia, M.D., M.P.H., Ajit K. Sachdeva, M.D., Lois Snyder Sulmasy, J.D., Robert D. Truog, M.D., James Conway, M.A., Kathleen Mazor, Ed.D., Alan Lembitz, M.D., Sigall K. Bell, M.D., Lauge Sokol-Hessner, M.D., Jo Shapiro, M.D., Ann-Louise Puopolo, B.S.N., R.N., and Robert Arnold, M.D.
N Engl J Med 2013; 369:1752-1757October 31, 2013DOI: 10.1056/NEJMsb130311
    Usted es un joven neurólogo que trabaja en un pequeño hospital y tiene que atender a una paciente de 55 años, hipertensa y diabética tipo 2 que ha sufrido una embolia cerebral en su domicilio
    Examinando la historia clínica descubre que hay elementos de fibrilación atrial en dos ECG que fueron hechos en policlinica cuando habia consultado por palpitaciones .Su médico , un internista que le envía  a usted  pacientes había leído los electrocardiogramas como normales y atribuido las palpitaciones a un prolapso de la válvula mitral y a ansiedad
    La  paciente tiene un ritmo normal en ese momento.
    Ud le muestra los ECG al internista señalando la presencia de una fibrilacion pero este cortesmente rechaza la observación atribuyendo el trazado a problemas del aparato de registro. Entonces usted solicita una opinión de dos cardiólogos quienes  coinciden con su diagnóstico de fibrilación auricular.
    El internista entonces requiere que la paciente sea trasladada a su servicio.

    Aunque hay consenso en el deber ético de comunicar abiertamente con los pacientes si se ha cometido un error, los médicos no encuentran esta tarea fácil dado que la atención médica hoy día requiere de complejos grupos que actúan en ambientes separados
    Por lo tanto el escenario no es ya el del médico que confiesa su error al paciente sino de situaciones en que otros clínicos fueron primariamente responsables del mismo
    Si bien hay guías sobre como revelar nuestros propios errores, hay muy poca orientación acerca de como manejarse en estos casos( a excepción de un estudio del  American College of Physicians Ethics and Human Rights Committee)

    Los autores convocaron a un grupo  de trabajo integrado con expertos en seguridad  y comunicación con el paciente , en bioética, salud pública y expertos en litigios por malapraxis, cuyas observaciones fueron a su vez procesadas en las siguientes observaciones.

    El desafío consiste en determinar que ha sucedido cuando uno no ha estado directamente involucrado, no hay información de primera mano y la  información relevante en la historia clínica puede no encontrarse.


    Los errores pueden estar dados por una amplia variedad de matices, desde decisiones clínicas " que no son las que yo hubiera tomado" pero que están comprendidas dentro de los estandares aceptados, hasta errores flagrantes que sugieren un problema serio de incompetencia profesional,

    *Una posible solución es hablar directamente con el o los colegas involucrados para saber que sucedió y que decirle al paciente,pero en la vida real hay una resistencia dada por el temor a la reacción del colega así como la influencia de normas culturales sobre solidaridad y lealtad hacia los colegas, sin mencionar la resistencia a asumir el riesgo de adquirir una reputación desfavorable, alterar relaciones entre los equipos y en última instancia llegar a perjudicar a la institucion donde se esta trabajando
    Gradientes de poder, incluyendo aquellos relacionados con la edad, la raza ,el sexo,las relaciones previas con los colegas,sobre todo aquellos que nos refieren pacientes crean barreras interpersonales complicadas

    *Otra posibilidad es la de utilizar la historia clínica para alertar sobre un potencial error, evitando la incomodidad de una conversación privada, pero esto trasgrede aun mas la norma de lealtad y puede crear un ambiente favorable para una demanda eventual.
    ¨*Muchos clínicos no piensan en acudir a sus instituciones para ayuda, a pesar de que estas mantengan programas de disclosure * ya que consideran que puede desarrollarse un efecto punitivo en cascada o por el contrario  que no se toma ninguna medida.
    Por otra parte las compañías de seguros pueden tener puntos de vista completamente diferentes.
    Aún cuando la causa del error sea evidente es muy difícil saber que decirle al paciente debido al temor de destruir la relación  establecida entre el colega y su paciente  y provocar una demanda por mala praxis. Como se dijo al inicio si bien hay numerosas guias para este tipo de conversaciones cuando el médico ha cometido el error,y se sabe que estas confesiones han disminuido el numero de demandas  no hay suficientes estudios que revelen que hablar de los errores de otro colega  tenga el mismo resultado.

    ¿Que hacer entonces?

    Es necesario seguir profundizando este tema teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes, los clínicos y las instituciones

     *Los pacientes y sus familias están en primer lugar

    Aunque la preocupación de dañar las relaciones de colegas pesen mucho en estas situaciones el paciente tiene el derecho de una información honesta, el hecho de que este procedimiento no sea fácil no debe ser un obstáculo
    Los pacientes o familiares no deben cargar el peso de rastrear la información sobre su estado de salud. Por otra parte las víctimas de un error necesitan ayuda económica y si bien la cultura medica percibe a la ley como sesgada a favor de los pacientes el deber es anteponer las necesidades de los pacientes antes que las suyas o de otros colegas.

    *Explore, no ignore
    Antes de iniciar una conversacion sobre un posible error de un colega obtenga toda la información necesaria, los colegas merecen la oportunidad de corregir hechos que habían asumidos como válidos y participar de las conversaciones
    Esto requiere que los médicos mejoren sus habilidades para discutir estos temas entre sí, compromiso  fundamental para la autoregulación que se encuentra en el centro mismo del profesionalismo

    De un modo ideal el proceso se  iniciaría en una conversación colega a colega acerca de lo que sucedió, de la manera como nos gustaría ser tratados..es aconsejable llevar la conversación de modo que el colega no se ponga a la defensiva, sin hacer acusaciones sino manifestando sincero deseo de completar una información hasta ese momento incompleta, demostrando una actitud de querer saber mas que de acusar.
    El objetivo de la discusión es establecer que sucedió y si es necesario como comunicarlo al paciente, lo que va a depender de como se desarrolló la conversación entre pares.Puede descubrirse que no hubo un daño y el proceso se detiene, pero si este existió se discute que es lo que necesita ser reportado a través de los canales institucionales  y al paciente y puede o no haber acuerdo al respecto.

    Recomendaciones

    Varian de acuerdo a la situación clínica:


    1 Cuando el error fue cometido por un colega que habia visto previamente al paciente o por un especialista convocado  la conversación y el disclosure deben llevarse a cabo por ambos técnicos
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    2- Cuando el error fue  cometido por personal no medico ( residentes en entrenamiento, personal de enfermería, farmacia) ambos tecnicos deben mantener la conversacion pero el disclosure debe contar con al presencia del director tecnico y el gerente de la institución

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    3-Cuando el error fue cometido por técnicos que no guardan contacto con el paciente ( radiologo, patologo ) la conversacion debe ser entre ambos y el disclosure institucional
    ------------------------------------------------------------------------------------------- 4- Error no vinculado a la   situación actual (por ejemplo, una rx de torax en el curso de una neumonia muestra la exitencia de una compresa en el abdomen de una cirugía previa)  la conversacion debe incluir al médico tratante, al que cometió el error y al director médico,las explicaciones y el disclosure deben contar con al presencia del director médico
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    5-Error cometido por un medico en otra institucion,La conversacion debe efectuarse con el director técnico quien previamente se comunica con el director de la otra institucion , y el médico responsable
    En el Disclosure interviene     el  director médico                   
                                                        
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    Importancia del liderazgo de las instituciones

    Mas allá de las conversaciones entre colegas, las instituciones son especialmente importantes cuando el paciente ha sufrido daño importante, cuando hay varios técnicos implicados, cuando la comunicacion entre colegas se ha roto, cuando no hay acuerdo sobre lo sucedido, cuando se discute si es necesario revelar el error o cuando hay conflictos de interés ( el colega en cuestión es un competidor económico)
    En estos casos es fundamental que la institución asuma su responsabilidad para asegurarse de que se ha llevado a cabo un cuidadoso examen de lo sucedido y que el disclosure no se haya dejado de lado
    Algunas instituciones ya han puesto en marcha programas de coaching que ayudan a facilitar las discusiones entre pares.

    Las conferencias de mortalidad y morbilidad así como los comités de revisión pueden ayudar a resolver estos conflictos , incluso mediante mecanismos menos formales
     Así mismo el fortalecimiento de una cultura justa ayuda a los médicos a enfrentar sus errores al mismo tiempo que  establece claramente  lo que es una conducta correcta
    Los médicos que actúan fuera del marco institucional pueden encontrar ayuda en las compañias de seguros que tienen recursos de coaching
    .
    * El término disclosure es un anglicismo  que se emplea para referirse a la conversación  en  que se le reconoce  al paciente o familiares la existencia de un error  o un daño recibido en el curso del tratamiento medico

    Nota:este articulo ha sido parcialmente editado en aras de la brevedad

jueves, 24 de octubre de 2013

Las bellas artes hacen mejores médicos -2

Los estudiantes de medicina transfieren  nuevas habilidades en la observación de las pinturas a sus pacientes


Compartimos este artículo que fue publicado en el último boletín de la IHI Open School y que está integrando un movimiento de renovación en la enseñanza de la medicina

¿Que tiene de particular que un grupo de estudiantes se reuna alrededor de un cuadro en el museo de Bellas Artes de Boston debatiendo sobre el profundo significado de unas ambiguas pinceladas?
Nada, excepto que el grupo comprende estudiantes de medicina de Harvard que se comprometen con el trabajo artístico para mejorar sus habilidades diagnósticas.
Forman parte de un curso electivo llamado Entrenando el ojo que pretende ayudar a los estudiantes a perfeccionar su capacidad de observación de modo tal que la puedan transferir al examen físico de los pacientes y a  mejorar la precisión diagnóstica.
Es un curso electivo de 10 semanas que comprende visitas a museos, talleres de diseño enseñanza clínica y contacto con pacientes internados en el hospital.
Los responsables del proyecto son dos médicos, los doctores Joel T.Katz y Sharam Kohshbin junto a la consejera de arte Alexa Miller ( en la foto) y la educadora del museo Michelle Grihe.
Los médicos jóvenes  necesitan una oportunidad para desarrollar habilidades y comprender realmente lo que es ver a un paciente-dice Miller.parte de eso lo da la práctica, pero es necesario tener la oportunidad de examinar sus propios sesgos y juicios.
Harvard no es la única universidad que ofrece estos cursos, Miller está también trabajando con la Boston University of Medicine, la University of South Florida el Carolinas Health System y otros hospitales con excelentes resultados.
En 2008 Sheila Naghshineh y su equipo publicaron un artículo en el Journal of General Internal Medicine en el que señalaban los resultados. 
Los estudiantes que habían participado de estos cursos hacían un 38% mas de observaciones que el resto de sus compañeros,
Dice Miller." las artes representan un espacio donde la ambiguedad existe de un modo seguro y positivo-.Nadie  sufre ni se está muriendo.
La incertidumbre es una parte muy auténtica en la vida real y en la solución de los problemas.Es bienvenida, valiosa e interesante en las situaciones artísticas"
Un estudiante afirma aprender a comunicar lo que vemos es extraordinariamente útil cuando debemos describir imágenes de una placa o una tomografía.
La relación entre ver arte y medicina no es explícita pero el paralelismos es claro.
Los estudiantes deben aprender a mirar cuidadosamente , objetivamente sin apresurarse a sacar conclusiones , a discutir diferentes opiniones  sin emitir juicios, a navegar  a través  de la incertidumbre,a trabajar en equipo para encontrar una verdad colectiva, encontrar y resolver un problema.
Un estudiante sostiene que las dificultades para describir y comprender la ambiguedad de una pintura son similares a la incertidumbre respecto a un diagnóstico.
Al inicio del curso están impacientes porque no hay una respuesta correcta de inmediato.
La experiencia con el arte enseña a tomar tiempo, desarrollar habilidades, recibir y dar ayuda a los pares y acostumbrase a trabajar en la incertidumbre.
A través de su organización Ars Practica  Miller aspira a llenar el hueco existente en la enseñanza médica.Con el método adecuado podremos resolver problemas viejos con ideas nuevas

Las bellas artes hacen mejores médicos- Dos artículos interesantes 1-

1-Vamos a compartir  resumido  un artículo recientemente publicado en la revista Forbes escrito por Robert Glattes y que puede leerse en el idioma original en  :http://www.forbes.com/sites/robertglatter/2013/10/20/can-studying-art-help-medical-students-become-better-doctors/
Se ha hecho evidente en las últimas décadas que los comités encargados de evaluar a  los aspirantes a ingresar a  la carrera de medicina están pensando cada vez más  allá de los parametros convencionales para identificar y seleccionar habilidades específicas que puedan definir al candidato " ideal " para ingresar a la carrera.
La experiencia previa basada en la actividad del hemisferio cerebral izquierdo -relacionado con el pensamiento crítico -ha considerado esto como un factor de éxito en la medicina. Pero en el momento actual de acuerdo a los expertos se considera que otros elementos,característicos de las funciones del hemisferio derecho vinculadas a las humanidades  tales como poesia y dibujo, tendrian gran valor.
Ser aceptado en la escuela de medicina implicaba una intensa preparación en materias tales como biología, química, farmacología ,anatomía y todas las materias científicas que tradicionalmente ocupan los primeros años de la carrera.
En los ultimos 20 años, después de la reforma educativa promovida por la Escuela de Medicina de Harvard  que propulsó la enseñanza basada en problemas e incorporó el contacto con los pacientes desde las primeras etapas,los comités de admisión han empezado a incorporar algunos cambios como viene haciendo la Escuela de Medicina Frank H.Netter en la Universidad de Quinnipiac 
El Profesor Asociado de Medicina  de la Universidad Thomas Jefferson y maestro de expresión artística y diagnóstico físico  Dr Salvatore Mangiones cree que las habilidades artísticas y visuales pueden mejorar la habilidad del estudiante en su carrera como estudiante y luego como médico.Parece ser que las habilidades que se atributen al hemisferio derecho relacionadas a las conformación visual de imagenes y el dibujo tienen mejores perspectivas en el mundo de la medicina actual , digital y basada en imágenes.
 Cada vez hay mas evidencia que las personas piensan en imágenes  mas que en palabras y esas personas tiene mayor capacidad de innovación y mayor creatividad-afirma el Dr Mangione. Agrega que volvemos al concepto de que el hemisferio derecho expresa imágenes y el izquierdo es fundamentalmente verbal, pero que vivimos en una sociedad que privilegia lo verbal.
Dice Mangione que se ha escrito mucho acarca de la capacidad de las artes visuales para permitir que los médicos reconozcan signos físicos y que en realidad muchos de esos signos físicos fueron observados inicialmente por los artistas 
El  programa basado en la observación  creado por la escuela de Harvard está siendo usado en otras escuelas lo que ha redundado en mejores habilidades cuando los estudiantes entran en contacto con los pacientes.
Mangione  cita una frase de Leonardo da Vinci que está junto a una ilustración del corazón de un buey  en la que dice. ¿Que tipo de palabras puedes emplear para describir lo que he podido hacer de modo tan magnífico en una image .Ni lo píenses.Algunos médicos que han luchado durante su carrera con una dislexia probablemente no diagnosticada pueden haberse ayudado por su capacidad de pensar en imagenes. Mangione recuerda a Frank Netter que era capaz de capturar páginas de texto en ilustraciones

sábado, 19 de octubre de 2013

Espiar a los colegas....una práctica asombrosa


Acabo de leer una serie de notas a propósito de un artículo publicado en el Journal of General Internal Medicinetitulado Physicians Criticizing Physicians to Patients  que amerita una reflexión.
 , Volume 28, Issue 11, pp 1405-1409


El estudio consistió en entrenar a tres actores que simulaban ser portadores de cancer de pulmón en una etapa avanzada de la enfermedad.
Decían que acababan de mudarse a esa ciudad y tenían dudas sobre su pronóstico o sobre el diagnóstico,Llevaban una historia clínica donde  se registraba  le hecho hasta entonces, ajustado totalmente a los protocolos aceptados vigentes.
Se llevaron a cabo 36 entrevistas entre oncólogos y médicos de familia,
Los actores fueron instruidos respecto a NO solicitar opinión sobre lo previamente actuado, pero un 40 % de los médicos ofreció una opinión espontánea  la mayor parte críticamente negativa respecto al supuesto colega
Este sujeto es un idiota! o diablos! no puede confiar en los médicos...

 La responsable del trabajo, Susan Mc Daniels,  psiquiatra de la Universidad de Rochester  manifestó:los médicos están listos para tirar a un colega  debajo de  un ómnibus!
Este artículo ha sido retomado por la prensa y la conclusión es que los médicos carecen de profesionalismo, capacidad de trabajar en equipo y que esa conducta compromete la seguridad y la confianza de los pacientes.
Es esto una novedad? o algo que mal que nos pese  sabemos desde siempre: que detrás de una demanda suele haber el consejo de otro medico. y que esa mala costumbre sigue en pie..
Pero lo que me llama la atención es la misma existencia de este articulo: es ético espiar a los colegas?
No he leído un solo comentario al respecto.

Por otra parte, algo que no dice el artículo: ninguno de los 36 médicos examinó a los pacientes??un cáncer avanzado deja marcas, síndromes paraneoplasicos, adelgazamiento etc...

sábado, 12 de octubre de 2013

La escuela de Pacientes

. Reproducimos un interesante artículo  que apareció en el blog español  Sano y salvo en octubre de este año.

Capacitación de los pacientes: La Escuela de Pacientes de Andalucía. 
Web Médica Acreditada</span><p style=
 Entrevistamos a Joan Carles March Cerdá, presidente del comité de gestión de la Red de Escuelas de Salud para la Ciudadanía y uno de los impulsores de la Escuela de Pacientes de Andalucía.

 El Dr March es profesor y coordinador del Área de ciudadanía, ética y participación de la Escuela Andaluza de Salud Pública, que gestiona la Escuela de Pacientes.

Sano y Salvo    ¿Qué es la Escuela de Pacientes de Andalucía? 

Joan Carles March Cerdá (J C M C): La Escuela de Pacientes de Andalucía es un proyecto de formación entre pacientes:los pacientes formados en esta Escuela, enseñan a otros como vivir mejor con su enfermedad. 
Se trata de una experiencia pionera en España y de las pocas que existen en el mundo. Existen algunas iniciativas parecidas, pero ninguna puesta al servicio de toda una región de más de 8 millones de personas, dándoles un papel más activo y más partícipe en su salud.

 Sano y salvo (S y S): ¿Cuáles son sus objetivos? 

J C M C: El objetivo de la Escuela de Pacientes es hacer posible el intercambio de conocimientos y experiencias sobre el manejo de distintas enfermedades, especialmente las crónicas, entre los propios pacientes y entre las personas que los cuidan. En esta Escuela, los pacientes y sus familiares son considerados personas expertas en su enfermedad y, por tanto, tienen mucho que enseñar a otros pacientes a partir de la experiencia acumulada en su proceso de salud, incluso a los propios profesionales sanitarios: pueden enseñar a éstos la cara oculta de la enfermedad, la experiencia única de ser enfermo: los miedos, los temores, los deseos, lo que nos hace sentir mejor y lo contrario.

 S y S: ¿En qué enfermedades o procesos trabaja? 

J C M C: Hoy por hoy, después de cinco años de vida, la Escuela de Pacientes ofrece formación para personas con: fibromialgia, con diabetes, personas cuidadoras, niños y adolescentes con asma, con enfermedades del corazón, con problemas respiratorios obstructivos, con cáncer colorrectal (y ostomías) y mujeres con cáncer de mama. 10 aulas en total, a las que hay que añadir aulas transversales como la de alimentación, la de sexualidad y la de seguridad del paciente. 
En todas estas aulas, desarrollamos una estrategia de formación de formadores. Los pacientes se forman como expertos y se implican en la formación de otros pacientes. 

 S y S ¿Qué actividades de las que ha llevado hasta ahora la Escuela destacarías? 

 J C M C: Nuestras actividades más relevantes son los talleres de formación, donde las personas que acuden encuentran a profesores (que son también pacientes) que hablan su mismo lenguaje, sin tecnicismos, que pueden ponerse en su lugar porque han pasado por sus mismas situaciones, que entienden sus dificultades a la hora de seguir un tratamiento… y que les enseñan a través de materiales escritos y audiovisuales atractivos, fáciles y legibles. Junto a los talleres realizados de todas las enfermedades, en todas las provincias andaluzas y en cantidad de centros de salud y servicios clínicos hospitalarios (tenemos más de 180 aulas en los centros sanitarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía con profesionales referentes de la Escuela que ayudan, promueven y facilitan la realización de las actividades), se realizan foros provinciales para que profesionales y pacientes den a conocer las actividades realizadas, congresosde pacientes (ya se han realizado 2 y está hecho por y para los pacientes), una escuela de verano para niños/as con patologías crónicas, junto a un despliegue digital que incluye un trabajo de apoyo a los pacientes con una cuenta de Twitter que cuenta con más de 10.000 seguidores, un perfil en Facebook, un canal de Youtube con una gran cantidad de vídeos y un amplio conjunto de blogs, donde los pacientes escriben sus vivencias, experiencias, cosas que les sirven en su día a día,…..En http://www.escueladepacientes.es se puede encontrar guías basadas en la evidencia, vídeos

 S y S: ¿Qué planes tiene la Escuela para el futuro?

 J C M C: La Escuela de Pacientes es una escuela con futuro y para él está trabajando. Ha abierto un canal de relación con profesionales sanitarios sobre temas de interés (este canal se potenciará aumentando frecuencias e incrementando su difusión) donde los pacientes envían sus preguntas y un profesional las responde en un videochat que se retransmite en directo por streaming, además de por Twitter. Asimismo, se abrirán aulas para la formación virtual, la escueladepacientes 2.0, empezando por la diabetes, con el fin de llegar a muchos más pacientes. También se trabajará en el desarrollo más importante del aula de seguridad del paciente, se fomentará el ejercicio físico y se realizarán microprogramas de radio con Canal Sur radio. También se está trabajando con otros pacientes como los de artritis, los de riesgo vascular, los niños/as con alergias alimentarias,….y en el “cole” de pacientes, para avanzar con niños/as con enfermedades crónicas. Los proyectos son muchos porque el equipo de la escuela de pacientes es joven, dinámico e innovador y siente que su trabajo, completado con investigaciones y evaluaciones, puede ayudar a mejorar la adherencia a los consejos y tratamientos, la calidad de vida, el uso de los servicios sanitarios, la relación con los profesionales sanitarios, su autoestima,…Estamos construyendo una gran red de pacientes capaces y comprometidos en la formación, el intercambio y la ayuda entre iguales, junto a una red de profesionales referentes de la Escuela. 

 S y S: ¿Cómo pueden participar los profesionales?

 J C M C: La Escuela de Pacientes es fundamentalmente de los pacientes, pero también necesita que los profesionales la sientan suya y colaboren activamente en mejorar el proyecto, en ponerlo a disposición de sus pacientes y en apoyar a los pacientes formados para que puedan formar a otros pacientes. Muchos profesionales sanitarios hemos desarrollado, desde hace años, experiencias de formación para nuestros pacientes, siempre con mucho esfuerzo, con nuestros propios recursos didácticos, …La Escuela de Pacientes quiere facilitar estas actividades, ayudar a compartir las experiencias que se estén desarrollando, aprender de las mejores, disponer de materiales informativos escritos y audiovisuales, disponer de metodologías docentes acreditadas para la formación de nuestros pacientes y poner en valor esta parte de la práctica asistencial tan costosa si se trabaja de forma aislada y más liviana si se intercambia y se trabaja en red. 

domingo, 29 de septiembre de 2013

La voz de los pacientes

 La reciente propuesta de la madre de un paciente que falleció durante una cirugía sobre la filmación durante  las  operaciones  nos lleva a preguntar :
Web Médica Acreditada. 
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<div class=¿Que pasa cuando un paciente o un familiar sufre un daño   provocado por la atención médica ?
Depende mucho de la  relación previa existente con el médico o la  institución,
Si el  paciente percibe maltrato, indiferencia, falta de transparencia en la comunicación buscará la manera de obtener justicia.
La compensación económica es solo una de las  motivaciones,  a veces  las víctimas desean que el causante de sus males sea castigado  con prisión, con la pérdida de su posición profesional.
No solo los  estudios de abogados ofrecen sus  servicios, existen también asociaciones  cuyo objetivo primordial es lograr la compensación económica para los pacientes y la condena de los  profesionales acusados
Por otra parte existen muchas otras organizaciones cuyo interés pasa por la prevención de los hechos adversos, difundir el conocimiento y ofrecer apoyo a las víctimas que han pasado por similares experiencias.

Dentro de las primeras se destacan


ACCIÓN CONTRA LOS ACCIDENTES MÉDICOS


La asociación que nació por una serie de televisión
Una de las  primeras asociaciones para la defensa de los pacientes se creó en Inglaterra con el nombre de Acción para las  Víctimas de Accidentes Médicos en 1982. 
Su historia es bastante inusual pues se originó por la  reacción del público frente a una película de televisión “Minor complications” escrita por un conocido guionista de cine y televisión Peter Ransley quien  se convirtió de hecho en el fundador y primer presidente de la AVMA
Peter Ransley escribía los libretos de una serie llamada Ángeles que mostraba abnegados médicos y enfermeras, cuando concibió  la  irreverente idea de mostrar un error médico. Fue rechazado vehementemente cuando propuso incluir en la serie un error en la medicación que dejaba inutilizada a una joven madre soltera a cargo de dos pequeños hijos..y  mostrar el ocultamiento que se hacía del hecho .
Su revancha vino mas tarde cuando escribió Minor Complications, basada en la historia real de una mujer joven que sufre graves complicaciones después de una intervención ginecológica.La película enfatizaba las  peripecias jurídicas de  la paciente, enfrentada a un sistema que dilataba las  audiencias, postergaba los  fallos con la  esperanza de que el paciente desistiera por cansancio del proceso.
La Asociación defendió más de 100.000 casos desde su fundación en pos de los  reclamos económicos de los pacientes.
En el momento actual, con la aparición de organismos como la NPSA está alineada a promover iniciativas que  promuevan la  seguridad de los pacientes y ha cambiado su nombre a Acción contra los accidentes médicos ,  con un nuevo logo y lema que dice Para la Seguridad y la Justicia


ASSOCIACION D ´AIDE AUX VICTIMS DE ACCIDENTS CORPORELS


Tiene la particularidad de haber sido fundada y estar presidida por un médico, el Dr Dominique Courtois cirujano máxilofacial en Francia en el año 1990
 Su acción se ha dirigido entre otras cosas al resarcimiento de  los pacientes afectados por transfusiones y contaminados por el virus de la  hepatitis C .
El Dr Courtois es un crítico severo del estado sanitario del país y su voz se hace oír con periodicidad en el ámbito público.



Otras asociaciones tienen otro tipo de orientación : un  factor que es constante en los reclamos: no queremos que esto le pase a otra persona, no queremos que esto se repita.
En el medio de su dolor, de su rabia el reclamante piensa en los  demás…quiere evitar que hayan más víctimas.
En los  países de cultura anglosajona este deseo se convierte en la  construcción de organizaciones que buscan evitar la recurrencia del factor que les victimizó.
Nos pareció de interés presentar algunas de ellas, que por otra parte están asociadas a  la  sección Pacientes  para la  Seguridad del Paciente de la  OMS

ANESTHESIA AWARENESS CAMPAIGN INC (estar conciente durante la  anestesia)
Imagínese lo que es estar paralizado por relajantes musculares pero sin recibir los fármacos que inhiben la conciencia, la  sensación de dolor y el recuerdo de los  acontecimientos
En 1998 una paciente  Carol Waiher que sufría de fuertes dolores en su  ojo derecho tan intensos que  le impedían  llevar una vida normal y conciliar el sueño decidió aceptar la  solución propuesta:la enucleación del ojo
En esa oportunidad estuvo  conciente durante toda la  intervención , experimentó dolor y la  terrible sensación de estar totalmente paralizada
 Ha trabajado desde entonces para llamar la  atención sobre esta situación invirtiendo tiempo y dinero para apoyar a las víctimas y habilitar la  compra de tecnología. 
En el año 2005 fue contactada por Sally Pearson que 20 años atrás había sufrido el mismo problema durante una cesárea en Inglaterra. Sally pensaba que su caso había sido excepcional y al enterarse de lo que se estaba trabajando al respecto en Estados Unidos comenzó un movimiento similar en el Reino Unido.

.En la mayor parte de los  casos se atribuye a un error humano, (insuficiencia en la  dosis de las  drogas, falta de vigilancia, falta de recambio en loss vaporizadores de anestésicos volátiles.) pero también se puede deber a una tolerancia mayor a las drogas y a la  imposibilidad de medir con fiabilidad el estado de  la conciencia con la tecnología actual.
 La JCAHO determinó que entre el 0.1 y  0,2 % de todos  los pacientes padecen este problema, siendo más frecuente en  los niños
Un curioso detalle: este problema fue llevado recientemente al cine: una película llamada Awake (2007) Narra la  historia de un adinerado paciente que anestesiado en estas condiciones oye como su cirujano planea matarlo!!!!!  para quedarse con su dinero y esposa!!! Sin comentarios....

FLAAME (Families Launching Against Medication Errors) http://www.flaame.org/
Fue fundada en el año 2007 para alertar sobre los errores en la  medicación por Cathy Horton, una empresaria que sufrió graves consecuencias por una sobremedicación prolongada de corticoides y por Kelly Jerry cuya hija Emily de dos años falleció al recibir la  última dosis de quimioterapia por un tumor que ya había sido erradicado.
 FLAAME está luchando por la  aprobación de una ley que obligue a entrenar y regular a los  técnicos farmacéuticos que preparan y despachan medicación en los  hospitales

Dos organizaciones a ambos lados del Atlántico luchan por un objetivo común: las  infecciones intra hospitalarias.

MRA SURVIVORS NETWORK.http://www.mrsasurvivors.org/
 Fue fundada a comienzos del 2003 para alertar al público y a las  autoridades sobre la existencia del estafilococo meticilino resistente y de otras cepas igualmente peligrosas. Se ha unido a un movimiento similar en Inglaterra y su misión consiste en requerir de las  autoridades sanitarias el screening obligatorio de los pacientes sospechosos y la  implementación de estrictas medidas sanitarias (aislamiento de pacientes , higiene de manos medidas ambientales de decontaminación, uso prudente de antibióticos) Su fundadora Jeannine Thomas fue una de las  victimas del estafilococo, y en el momento actual es uno de los líderes de PSPS


NATIONAL CONCERN FOR HEALTHCARE INFECTIONS

Fue fundada por un grupo de individuos preocupados por los  problemas de la  seguridad de los pacientes y las  infecciones asociadas a la atención médica 
Esta integrada por personas que han sido afectadas directa o indirectamente por bacterias resistentes resistentes adquiridas en el hospital.
Ambas asociaciones enfatizan la necesidad de extremar los  cuidados de higiene y efectúan denuncias concretas contra la  falta de higiene que perciben en los hospitales.


JUSTIN’S HOPE FOUNDATION

Fue creada por los  padres de un niño de 11 años Justin Miccalizzi que falleció poco después del drenaje quirúrgico de un abceso en el tobillo.
 Sus padres nunca obtuvieron una explicación de lo sucedido,
 Las  notas preoperatorias eran incompletas y las sucesivas investigaciones que duraron años no llegaron a ninguna conclusión.
 El principal cometido de esta Asociación es lograr la franqueza y comunicación  de los  hechos adversos.
CONSUMERS ADVANCING PATIENT SAFETY (CAPS )
Es una organización norteamericana sin fines de lucro formada “para ser la voz   colectiva de individuos, familias, y sanadores que desean prevenir el daño en la atención médica a través de colaboración y unidad “
Busca desarrollar sistemas de prevención con el aporte de  los pacientes
ylos  profesionales y organizaciones que compartan su objetivo
Este grupo esta integrado por familiares que sufrieron daño por actos médicos y por profesionales dedicados a la  gestión del riesgo y la  seguridad del paciente.
Susan Sheridan, una de las  fundadoras tuvo un hijo que sufrió kernicterus y su esposo falleció poco después por un error médico.
 Encabeza además el movimiento Parents of Infants and Children with Kernicterus,


En los últimos años,la Organización Mundial de la Salud 
( una de sus áreas de acción se denomina
Pacientes para la Seguridad de los pacientes  ha tratado de ubicar a las  victimas de error médico junto a los
proveedores de salud para “asegurar que la  perspectiva de los pacientes  y familiares se constituya en una referencia central en el trabajo de la  Alianza para la Seguridad del Paciente... los pacientes  ven cosas que los  atareados trabajadores de la salud no pueden percibir

El inicio de esta actividad se llevó a cabo bajo la  forma de un Taller en la ciudad de Londres y reunió a 24 representantes de 21 países elegidos entre 120 aspirantes. Entre ellos había víctimas de errores. familiares  y personas que sin ser médicos trataban de mejorarlas  condiciones de su entorno .
El Taller se organizó bajo la  dirección del facilitador Jonathan Peck usando un abordaje conocido oomo Appreciative Inquiry (A.I.) diseñado “para aprovechar los  métodos que los participantes habían empleado con éxito en su experiencia personal y profesional como base para el desarrollo de estrategias en futuros desafíos sociales u organizacionales. “
Esta teoría reposiciona los problemas como oportunidades para el cambio , el progreso y el éxito.
El taller también empleó un método desarrollado por Roger Fritz para “ desarrollar una visión colectiva que exprese las  mas profundas convicciones y aspiraciones que un grupo comparte.”
http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient /London_Declaration_EN.pdf( Declaración de Londres)

PPSP ha seguido desarrollando su actividad, en sucesivas reuniones, designando a los Patient Safety Champions cuya traducción más acertada sería Paladines /( o líderes ) de la Seguridad del Paciente, reclutados entre familiares o victimas que han desarrollado trabajo social así como a trabajadores de la  salud preocupados por el tema. 

Se van nominando año a año provenientes de  Ámerica , Europa, Asia y África y asisten a conferencias sobre la seguridad del paciente  narrando sus historias e impulsando reformas que consideran necesarias.
En America Latina se distingue la Sra Evangelina Vazquez Curiel, mexicana cuya obra ha trascendido fronteras 
Un ejemplo es el inspirado por familiares de Tyler Khale,un joven de 19 años que murió por  rotura de un aneurisma de aorta  a pesar de reiteradas consultas. 
La familia accedió a una compensación económica pero exigió que el hospital produjera un video educativo para ser distribuido al resto de  las  instituciones asistenciales, describiendo las formas clínicas y el diagnóstico precoz de esta patología. 
video
Alli se puso claramente de manifiesto el reclamo de los familiares no quiero que esto le pase a nadie mas!