domingo, 29 de octubre de 2017

LA PRACTICA DELIBERADA EN MEDICINA

Un hallazgo:  
 interesante  artículo de un colega brasilero el doctor Fabricio Prado sobre el aprendizaje en la medicina,que transcribimos levemente sintetizado.
El original puede leerse en el muy interesante blog    http://raciocinioclinico.com.br/

 La Práctica deliberada o el secreto de Ayrton Sena y Los Beatles

La práctica deliberada es uno de los dos principales secretos para la excelencia y el éxito en cualquier profesión. .pero ¿comprendemos que significa ese concepto?
Para entenderlo vamos a usar el ejemplo de uno de los mayores héroes brasileros: Ayrton Senna da Silva. El  animaba nuestras mañanas del domingo, íbamos de madrugada para ver la fórmula 1. Lo alentábamos. Nos emocionábamos y con frecuencia venia la recompensa: el tema de la victoria!
Su pericia era incomparable, principalmente manejando bajo la lluvia, y eso era porque cuando niño y corría en kart perdió una carrera con la pista mojada. Nunca olvidó ese día y partir de entonces entrenaba mucho siempre que llovía 
Eso lo hizo uno de los mejores corredores en pista mojada de todos los tiempos, difícilmente superado hasta hoy más de 23 años de su muerte
 ¿Que tiene en común nuestro héroe y otros grades deportistas y profesionales? Talento? Amor  a la profesión, dedicación, deseo de superación?
Definitivamente todo eso y además, un requisito fundamental para alcanzar la excelencia: la práctica deliberada.
 La práctica deliberada en Medicina
Una vez, cuando era interno en medicina atendí a un paciente con insuficiencia cardiaca y durante el examen físico me encontré con un problema: como evaluar la volemia del paciente.
Lo examiné detalladamente y pude comprobar que estaba realmente en hipovolemia.
Después de eso pase un largo tiempo durante el internado y la residencia dedicándome a evaluar el estado volemico de mis pacientes, habilidad necesaria para cualquier medico pero particularmente importante en nefrología, por eso busque conscientemente perfeccionar esa habilidad.
Examiné muchos pacientes depletados, cirróticos, emaciados, congestivos.
Adquirí conocimientos sobre posibles alteraciones en el examen físico como la presión venosa yugular, alteraciones cutáneas, variaciones en el pulso y la presión, la auscultación pulmonar y cardíaca entre otros signos.
Confieso que ningún profesor me oriento directamente, simplemente me pareció algo razonable.
Sin saberlo estaba haciendo practica deliberada-Muchos investigadores estudiaron este tema para poder responder a dos grandes preguntas que nos siguen desde hace muchos siglos
Dos investigadores, entre ellos K. Andes Ericsson al analizar el desempeño de expertos en música y campeones de ajedrez concluyeron que había un elemento común la cantidad y la calidad de la práctica. Acuñó el término de práctica deliberada para designar las actividades de entrenamiento individualizadas, especialmente diseñadas por un profesor  para mejorar aspectos específicos del desempeño individual a través de la repetición y el refinamiento sucesivos. Además de ese término Ericsson calculo el número de horas mínimo requerido para formar un experto: 10.000 horas, esto hace la diferencia entre el novato y el experto
La medicina  no es como practicar un deporte o tocar un instrumento musical. 
Sus actividades son mucho más complejas, tiene mayor variabilidad , son menos previsibles-esto dificulta la elaboración de actividades repetitivas e intencionales a lo que se suma, por supuesto, las limitaciones de cualquier curso de medicina. Por eso si usted quiere alcanzar altos estándares en su profesión es importante que sea usted mismo el responsable de su excelencia,
Vamos pues a compartir estrategias que pueden aplicar a la práctica deliberada en su formación. 

1) Objetivos bien  definidos

·       Salga del piloto automático, no haga las cosas solo porque sí.
·       En las actividades académicas reflexione sobre lo que se espera que Ud. aprenda. 
Y      enfoque su actividad sobre ese objetivo
·       No haga nada solo por hacerlas. Si tiene alguna dificultad insista hasta mejorar
  Pocos objetivos en la práctica pero bien definidos, de acuerdo a sus necesidades o dificultades. 
Sus objetivos pueden ir variando con el tiempo.
Algunas sugerencias:
•  Mejorar la auscultación cardiaca, oiga simulaciones, ausculte pacientes, lea sobre el tema;
•  Entrénese para presentarse al paciente ante de empezar la consulta Sonría siempre
•  Controle todos los pulsos
•  Entrénese en evaluar el pulso y la presión venosa .

2) Busque motivaciones
En la medicina necesitamos aprender constantemente aunque a veces no resulte fácil estudiar tanto como sea necesario, no se conforme con lo mínimo. 
Descubra cuáles son sus motivaciones ayudar a las personas, ser reconocido, aumentar sus ganancias.
Eso bien vale un esfuerzo extra!

3) Encuentre feedback
Un feedback constante y calificado es esencial para saber si estamos en el buen camino. Una visión de afuera, imparcial nos ayuda a corregirnos si estamos haciendo algo mal.Lamentablemente  no siempre podemos contar con el, sobre todo después de salir de la facultad.
Si es un medico formado compare los resultados de los exámenes con lo que había esperado
Los elogios y las criticas constructivas –que debemos saber aceptar son una ayuda necesaria,
4) Repita hasta la perfección las maniobras que quiere mejorar. Si es estudiante sea proactivo  visite al hospital mas veces para ver pacientes ,use y abuse de los instructores, acérquese a internos y residentes que puedan ayudarle

5-Modifique su modo de pensar.
Sabe que hay dos tipos?
El modo fijo el que cree que la inteligencia, la creatividad son rasgos fijos y heredados que no podemos cambiar significativamente 
El modo de crecimiento afirma lo contrario y encuentra en el desafío, las dificultades y las maneras de superarse
.Tenga en mente algunos hábitos que deben ser cultivados:reflexión e imaginación
•  Reflexion   :acostumbrese a reflexionar sobre las tareas o habilidades que esta desempeñando..sin ello no podremos detectar fallas, dudas, dificultades 
Reflexionando también podemos descubrir la lógica de algunas practicas que no habíamos advertido y así también a medida que consolidamos el conocimiento logramos un insight y 
•  Imaginacion-visualizacion
Imagine las acciones que va a ejecutar, asi como los atletas ensayan mentalmente sus jugadas , usted puede imaginar algún procedimiento, intubación, acceso venoso central. 

De la misma manera piense como mejorar la comunicación,sobre todo cuando debe sobre temas sen sibles
·       No rehuya los desafíos!

Un caso difícil? Excelente oportunidad de aprender! Mejore la calidad de sus suturas, discuta la tomografía con el especialista ..solo haciendo cosas complicadas y difíciles podemos lograr la excelencia

viernes, 20 de octubre de 2017

MAS ACA DE LOS SESGOS DIAGNOSTICOS.

Existe en este momento  un gran entusiasmo por  el análisis del pensamiento médico identificando los sesgos que nos inducen a errores diagnósticos  y  decisiones equivocadas

Para llevar un poco la contraria vamos a remontarnos a la causa mas elemental del error, la que el paciente invoca indignado y la que ofende nuestra sensibilidad: la falta de conocimiento.

Existe una falta puntual, individual que todos podemos sufrir porque la vida es corta y el arte largo, y existen mas de 12000 enfermedades diagnosticadas  o porque se trata de un residente a quien se le exige mas de lo que esta capacitado pero hay otra  falla, mas difusa , menos precisa que es la que deberíamos combatir. 

Me explico mejor con un ejemplo:hace pocos años un niño Rory Stauton murió en Nueva York por una sepsis no diagnosticada.
Había sufrido una mínima lesión en la rodilla mientras practicaba en el gimnasio.
Malestar, fiebre, decaimiento.
Fue visto por su pediatra, una muy prestigiosa profesional  y posteriormente por dos médicos de emergencia.Nadie sospecho una sepsis.
Los padres iniciaron una campaña que tuvo fuerte proyección, a consecuencia de la cual se revisaron los criterios y protocolos de la sepsis.
Tal parece que hasta ese momento la sepsis extra hospitalaria no existía
Muchas otras victimas no habían  recibido tanta atención  a pesar de que  existían  varias asociaciones  en EEUU, Gran Bretaña y Australia en que sobrevivientes y familiares  de victimas de sepsis  exponían historias de diagnósticos erróneos y falta de oportunidad en el tratamiento.
Algo similar se puso de manifiesto en el año 2004 cuando una historia sobre los aneurismas de aorta ganò el Premio Pulitzer de periodismo.Un reportero.aquejado el mismo por un aneurisma de aorta se encontró desconcertado por la variedad de recomendaciones recibidas de los diferentes médicos que consultó.
Paralelamente un adolescente norteamericano falleció por un aneurisma de aorta después de haber consultado reiteradas veces por dolor torácico.
 La demanda de la familia al hospital incluía la obligación de elaborar un video docente para difundir al resto de los hospitales señalando que los jóvenes  pueden sufrir también esta patología.

Hay  otras fuentes de información que nos señala donde hay que profundizar la enseñanza: 
*Las demandas de mala praxis.Claro que en estos casos hay que descontar los factores sistémicos que juegan y mucho, sobre todo en los ámbitos donde mas riesgo hay: la emergencia y los médicos de familia según los estudios efectuados.
*Los llamados de atención de los especialistas que alertan sobre los diagnósticos errados o tardíos en los pacientes que reciben.(Recuerdo un interesante artículo del Profesor Aboal sobre la hemorragia cerebromeningea) siendo esta una de las patologías que se incluyen entre los mas frecuentes errores  en la emergencia.
*Los llamados de atención de los internistas sobre la existencia de manifestaciones locales  de enfermedades sistémicas
*El patrón de diagnósticos errados que recibimos en cada especialidad.
..y los que cometemos y no llegamos a saber....

miércoles, 11 de octubre de 2017

LA IMPORTANCIA DE UN PREMIO NOBEL DE ECONOMIA

Antes que nada debemos aclarar que NO existe el Premio Nobel de Economía.
Nobel no lo instituyó.
El premio que se da cada año junto a los demás es otorgado por el Banco de Suecia desde 1968 por no haber sido incluida por Alfred Nobel en su testamento.
Hecha esta aclaración...
¿Porqué es relevante al campo de la medicina?
El actual ganador el Profesor Richard Thaler fue alumno de y colaborador de otro premio Nobel de Economía, Daniel Kahneman ganador en el año 2002 que continuó a su vez la obra de Herbert Simon, Premio Nobel de Economía en 1978
Estos autores analizaron el proceso mediante el cual se efectúa la toma de decisiones, conocimiento que fue posteriormente analizado por médicos y psicólogos  en el análisis de las decisiones médicas, especialmente en el proceso diagnóstico.
Un resumen muy sencillo de estas investigaciones :
Nuestro cerebro no es un campo virgen, una tabula rasa.
Está condicionado en módulos,que se van superponiendo a medida que pasa el tiempo
1. Los mas antiguos son los heredados de nuestros ancestros..y tienen millones de años de antiguedad.La psicología evolutiva nos enseña que el hombre ha venido desarrollando módulos cognitivos y afectivos a través del proceso de la evolución.
Los cambios mas importantes se dieron hace 30  a 50 millones de años y desde entonces han habido pocas modificaciones :Nuestra estructura mental es la del hombre de Cromagnon!!!
Esta estructura mental posee entre 30  y 40 respuestas,modelos predecibles de respuesta 
 llamados CDR Cognitive Dispositions to Respond
2-Procesos regulados por nuestras emociones;miedo, sorpresa, rabia, disgusto.esto influye en las decisiones de modo importante.Se les conoce como  ADR Affective Dispositions to Respond
3-Procesos aprendidos por repetición, como los hábitos sociales y culturales asociados a la adquisición de conocimientos
4-Procesos que se han desarrollado por aprendizaje implícito(Curriculo oculto)
Los investigadores consideran que al tomar una decisión empleamos habitualmente la llamada vía rápida, ( fast and frugal,) que tiene un substrato neurológico definido.
Esta soportada básicamente por los CDR y los ADR...en Economía se refirió a la necesidad de tomar decisiones instantáneas de los agentes de la bolsa...en Medicina a la necesidad de llegar rápidamente a un diagnostico .
Una segunda vía  se emplea cuando la decisión requiere y dispone del tiempo suficiente para una elucubración..y aun en esos casos el resultado puede verse afectada por sesgos emocionales.
Gracias a estos descubrimientos se ha logrado comprender una importante causa de los errores en el diagnostico y proponer métodos para su prevención.
La pregunta que nos hacemos¿Que nos puede aportar este nuevo Nobel?
¿Sus conclusions profundizarán  en los mecanismos de las decisiones diagnósticas? iran mas alla?
¿Cúal será la próxima conclusión a la que llegaríamos después de conocer e interpretar las teorías por las que fue premiado?
El Comité del Nobel indicó en la presentación del premio que sus trabajos "han construido un puente entre el análisis económico y psicológico de la toma de decisiones por parte de los individuos, explorando aspectos cómo la racionalidad limitada, las preferencias sociales y la falta de autocontrol afectan a las decisiones de las personas y los resultados de los mercados.
Por lo pronto ya han aparecido comentarios respecto a sus consejos para promover la donación de órganos (hacerlo por defecto, sustituyendo la manera habitual de preguntarle a la persona cuando va a realizar un trámite) pero es lógico esperar otros descubrimientos que afecten  a nuestro diario quehacer.