viernes, 8 de mayo de 2009

Como piensan los doctores

Un adolescente de 13 años consulta en la emergencia de una institución por dolor abdominal, vómitos y diarrea. 
Está ligeramente deshidratado y muy dolorido por lo que ingresa con diagnóstico de enterocolitis.En ese momento existe una epidemia de E.C. particularmente agresiva y hay varios internados.
En piso el paciente es visto por el jefe del servicio, el subjefe y los residentes. Se comienza el tratamiento pero la diarrea persiste acompañada de fiebre alta y dolor abdominal.Los familiares se inquietan y se producen algunos episodios de confrontación. La ecografía muestra asas dilatadas con escaso liquido entre ellas.El coprocultivo informa la presencia de patógenos en estudio.La familia está cada vez más ansiosa. 
Pasados ocho días, en la noche de un feriado el residente suplente que cubre la guardia es llamado para ver al paciente que se encuentra muy dolorido. Comprueba que el abdomen está muy distendido y tenso, y llama al cirujano quien lo opera encontrando una peritonitis difusa a partida de una apendicitis retromesentérica.

¿Es esta una historia excepcional?En modo alguno: todos los cirujanos pueden relatar muchos de estos casos, apendicitis confundidas con diarrea, con infecciones urinarias.. con hepatitis..
Mencionamos la apendicitis aguda pero muchas otras enfermedades se diagnóstican tardíamente...y no es el caso de entidades poco conocidas . Los reclamos por diagnóstico tardío o errado se repiten con el mismo patrón en todas partes del mundo especialmente en las emergencias y en las consultas en atención primaria : cefaleas, (meningitis, hemorragia meníngea) dolor precordial, apendicitis, cuadros agudos de bolsas son las mas frecuentes. El error diagnóstico es la primera causa de reclamos, e ( 66 % de los juicios a los médicos de atención primaria y entre el 50 y el 75% a los médicos de emergencia )
¿Por qué se producen estos casos? por qué tropezamos con la misma piedra?
Un médico emergencista de Canadá que también es psicólogo Pat Croskerry ha sido el pionero en explicar los procesos mentales que nos inducen a un pensamiento errado.
Partimos de la psicología evolutiva:nuestros módelos mentales no han evolucionado demasiado en los últimos 40.000.000 de años...reproducimos los mismos esquemas del hombre de Cro-magnon... (por más que esto afecte nuestra autoestima) El hombre primitivo tenia necesidad de actuar rápidamente, buscar alimento, protección, pareja...su supervivencia dependía de la rapidez y de la conservación de lo adquirido. no había tiempo para evaluar muchas opciones. Esto da lugar a lo que se ha denominado búsqueda satisfecha(search satisfing) pero en el complejo mundo moderno y en el ambiente mas complejo de la medicina esto tiene importantes limitaciones. Croskerry definió cerca de 4o modelos predecibles de respuesta que tienen sustratos neuronales primitivos ( disposiciones cognitivas de respuesta ) algunos de los cuales vamos a señalar en el ejemplo mencionado al inicio:

* Diagnóstico inicial

Módulo mental

memoria sesgada
disponibilidad heurística

Tendencia a afirmar lo más frecuente por prevalencia o experiencia reciente
El paciente presenta sintomas similares a los que reproduce la epidemia..por lo tanto se le adjudica el diagnóstico de Enterocolitis.

Mantener el diagnóstico

Una vez que el paciente es visto y diagnosticado se produce lo que Croskerry denomina Diagnosis momentum. Ha sido podríamos decir bautizado, inscripto en el registro civil...y vamos a ver que no es fácil "rectificar la partida" con un diagnóstico determinado, pasa a ser "la enterocolitis " o en otros casos "la hepatitis" o " la infección urinaria"
Cierre prematuro: una vez que se hizo el diagnóstico el pensamiento se detiene
Se le sigue considerando asi durante los días en que estuvo internado siendo visto diariamente en la visita médica ( anclaje)
Aca intervienen otros factores que se denominan
Obediencia ciega lo decidido por un superior no es habitualmente puesto en tela de juicio Está ligado a otro supuesto el gradiente de autoridad que se da cuando quien esta por debajo de la escala jerarquica no se anima a hablar o no es oido.
A pesar de los reclamos de los familiares se sigue insistiendo en el diagnóstico: se buscan elementos que confirmen la hipotésis diagnóstica sesgo de confirmación (una ecografía cuya sensibilidad no es la mejor, un coprocultivo orientado a gérmenes patógenos..)
Finalmente el paciente es visto por un nuevo médico, con la "mente fresca" que es quien hace el diagnóstico de cuadro de abdomen y llama al cirujano.

Hay otros elementos que pueden alterar el diagnóstico

Errores de atribución: particularmente en pacientes psiquiátricos en que los sintomas que refiere suelen atribuirse a su patología de base, así como en pacientes marginales y en adictos,
Esto puede estar relacionado con el Sesgo visceral sentimientos positivos o negativos que despierta el paciente. en algunos casos , como cuando se atiende una pesona a la cual apreciamos mucho la tendencia puede llevarnos a minimizar los sintomas (wish diagnosis ), o sea el deseo de que el diagnóstico sea benigno) o evitar efectuar maniobras molestas o invasivas al paciente.
Por el contrario pueden desestimarse las quejas de pacientes considerados hipocondríacos, 0 simuladores .Croskerry insiste en analizar los sentimientos que nos despierta un paciente. podemos inclinar peligrosamente la balanza, sin estar del todo concientes.
Emparentado con esto está el sesgo de género : las señoras con sobrepeso tienen litiasis biliar, los hombre nerviosos úlcera....

El enmarcado o framing effect es un proceso mental que nos da una orientación de acuerdo a como se nos presenta el paciente

Geografía es destino (el paciente derivado): un fumador con dolor precordial es enviado a una clínica cardiológica donde es estudiado exhastivamente, sometido a procedimientos invasivos...para descubrir que en realidad sufre de reflujo gastroesofágico.

A esto se añade el hecho de que el médico suele realizar el diagnóstico en los primeros minutos de la entrevista:los estudios efectuados al respecto han demostrado que incluso antes de examinar al paciente ya tienen en mente dos o tres posibles diagnósticos .
Son verdaderos "atajos mentales " que sirven mucho en la mayor parte de los casos, simplificando la tarea sobre todo en los departamentos de emergencia pero que se exponen a cometer errores.

¿Cómo prevenir estos hechos? una técnica muy útil es la denominada autopsia del diagnóstico, procedimiento que busca descubrir los mecanismos mentales empleados.

El otro mecanismo, consiste sencillamente en preguntarse :

¿ Que otra cosa puede ser?


martes, 5 de mayo de 2009

Riesgos en el quirófano (tercera y última parte)

El cuerpo médico ha tenido desde hace mucho tiempo la preocupación por disminuir la morbimortalidad vinculada a la cirugía. El Surgical Care Improvement Project ha lanzado una campaña destinada a la prevención de las infecciones quirúrgicas,del tromboembolismo pulmonar, de las neumonias por aspiración y aboga por el uso de betabloqueantes en pacientes cardíacos .Por su parte la OMS ha dispuesto el programa Cirugía Segura Salva Vidas, .http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en con una serie de recomendaciones destinadas a evitar las complicaciones mas frecuentes en la cirugía y la anestesia
Si bien estos programas se han implementado con relativo éxito los hechos adversos vinculados a la cirugía no han desaparecido.
Un abordaje diferente del problema lo obtenemos analizandolo desde otro punto de vista ya que los médicos tendemos a buscar soluciones dentro de los recursos que ofrece la medicina


Q
ueremos compartir con ustedes el análisis que hace un especialista en gestión deriesgo sobre este problema Kathy Dwyer Program Director, Loss Prevention/Patient Safety, for CRICO/RMF cuyo análisis de los factores que llevan al cirujano a enfrentar una demanda nos ofrece una mirada diferente

Este tema ha sido motivo de tres foros llevados a cabo entre las aseguradoras CRICO Risk Management Foundation y Harvard Medical Institutions en los años 2001. 2004, 2008.

CIFRAS


Si bien los cirujanos forman solo el 14 % del total de los asegurados la cirugía es la causante de la tercera parte de las demandas y es la segunda fuente mas frecuente de reclamos (el error diagnóstico es la primera).

CAUSAS DE DISCONFORMIDAD DEL PACIENTE

Los pacientes esperan que el cirujano:

*Recomiende acertada y juiciosamente el procedimiento.

Uno de cada cinco casos que fueron a juicio tenian defectos en el proceso de documentar la justificación del cirujano respecto al procedimiento elegido y a su oportunidad , los tratamientos conservadores empleados previamente y sus resultados .

En el proceso de obtener una decisión informada (término que debería substituir al consentimiento informado) el médico puede incurrir en varios errores
* no hacerlo personalmente, delegandolo a un residente o ayudante
*no hacerlo oportunamente, sino poco antes de la operación
* no discutir tratamientos alternativos,
*no explicar los riesgos asi como el resultado en términos realisticos, cual es el plan del tratamiento, que posibles complicaciones puede tener, y que calidad de vida le espera despues del procedimiento.
Un motivo frecuente de queja es el ser tomado de sorpresa por una complicación que no le fue advertida
Es importante documentar que el paciente o sus familiares comprendieron la información proporcionada. ( En uno de los casos analizados se habia planteado la posibilidad de una parálisis postoperatoria pero los familiares aseguraron que nunca habian oido esa palabra ) La capacidad del paciente o sus familiares de comprender la información suele ser una barrera importante en la comunicación
*Informe honestamente sobre quien va a llevar a cabo la cirugía
: dejar bien claro si el cirujano va a contactar algun especialista o va a delegar parte de la cirugía en sus ayudantes. Un reclamo fue efectuado por un paciente que descubrió que habia sido operado por el residente quien le había provocado una lesión.

*
Idoneidad para evaluar clínicamente su problema, habilidad técnica seguimiento de su atención hasta mas alla del alta


El estudio de los casos en que la malpraxis se atribuyó a defectos en el juicio clínico ( 23 % ) se encontraron diversos factores:

*Anamnesis y /o examen clínicos insuficientes o inadecuados

* Dependencia del diagnóstico del médico que lo envía sin evaluación propia

* No pedir consulta cuando es necesario

*Falta de examenes solicitados por deficiencia del servicio de recolección

*Mala interpretación de estudios diagnósticos

*Sesgos cognitivos

*Inadecuada supervisión ausente o tardía, consultantes ausentes o no disponibles

*Inadecuado conocimiento

Se consideran particularmente graves los casos en que las complicaciones postoperatorias no son tratadas oportunamente por no reconocer a tiempo signos y sintomas debidos a una lesión producida en la cirugía. A menudo las complicaciones mas frecuentes no son tenidas en cuenta.
Cuando esas expectativas no son reconocidas el paciente o su familia experimentan cólera y resentimiento que desembocan en una acción legal si durante el periodo postoperatorio no reconocieron que el paciente no estaba evolucionando como era de esperar y desoyeron la queja de los pacientes y la preocupación de los familiares
Los pacientes perciben si el equipo clínico no tenía un plan coherente y coordinado para las necesidades del paciente ni preparación para contingencias si las cosas no evolucionaban adecuadamente.
Especialmente grave es la situación si después de un hecho adverso el paciente se sintió abandonado por el médico que no le dijo nada o manejó mal la comunicación.

Habilidad técnica (18%)
* Fracaso en proteger organos adyacentes
*Pasos errados durante la ejecución del procedimiento.
* Falta de conocimiento de los factores de riesgo del paciente
* Falta de experiencia

Comunicación (16%)
*El consentimiento informado no fue claro , el paciente no tuvo la posibilidad de intervenir en la decisión, no se comunicaron otras alternativas al procedimiento.
*Conflictos enttre los médicos no se resolvieron adecuadamente dando lugar a malentendidos.
*Las instrucciones al alta fueron malcomunicadas sea por escrito u oralmente .
*El paciente o su familia quedaron insatisfechos con las explicaciones recibidas después de un hecho adverso

Documentación (12%)
*Criticas de procedimientos anteriores
*Falta de documentación de adecuado seguimiento.

Fuentes del error en cirugía

La mayoría , si no todas las demandas estaban relacionadas con una serie de errores unidos unos a otros:
*Déficits en el conocimiento , sobre todo en reconocer los sintomas de complicaciones postoperatorias

*Inexperiencia : cirujanos en todos los niveles de entrenamiento y experiencia excedieron su competencia , o la parte riesgosa de la cirugía fue delegada a un residente sin adecuado entrenamiento

*Pases de guardia y cambios de servicio información incompleta o fracaso en cumplir las indicaciones de otro servicio.

* Cultura de la organización en que las barreras jerarquicas impiden la comunicación pedir ayuda es sintoma de debilidad, falta de inteligencia o debilidad

*Factores humanos exceso de horas de trabajo, pensamiento de deseo (no considerar un diagnóstico fatal)

*Problemas de comportamiento : idiosincracias , rivalidades profesionales no resuelta

RECOMENDACIONES

Supervisión: trazar líneas claras de comunicación y responsabilidad. Los residentes fueron demandados en el 22 % de los casos y la queja mas frecuente fue la demora en reconocer las complicaciones. La falta de experiencia fue el factor mas importante pero la disponibiulidad del staff de mas jerarquia fue otro factor de preocupación.

Trabajo en equipo y comunicación
La mayor parte de los reclamos presentaba por lo menos un episodio de mala comunicación que habia producido un error o por lo menos insatisfacción del paciente
Los ejemplos incluyen falla en notificar examenes con resultados anormales, en comunicar un plan quirúrgico, en actuar en base a recomendaciones específicas.

Involucrar al paciente en la decisiones
En muchos de los casos analizados el problema legal surgía respecto a si el paciente o sus familiares habían sido suficientemente informados de los riesgos del procedimiento y si eran capaces de comprenderlos
Es necesario documentar que se le explicó al paciente la posibilidad de procedimientos alternativos y el pronóstico para ese paciente en particular dado su estado de salud, edad etc

Intervenciones educativas
1 Compartir información
2. Mejorar las relaciones entre departamentos anestesia, cirugía, anatomía patológica, enfermería.
3 Mejorar las habilidades de comunicación entre cirujanos, residentes y personal de enfermería.
4 Desarrollar un sistema de educacion entre los estudiantes respecto a vigilar lo que puede salir mal.
5 Justificar el riesgo de la cirugía: pasar del consetimiento informado a la decisión informada teniendo en cuenta el sistema de valores, creencias y preferencias del paciente.
6 Mejorar las herramientas de documentación
7 Integrar la simulación en la educación y la práctica
( entrenamiento en habilidades específicas tecnicas y no técnicas)
8 Estimular el uso de apoyo informatico y protocolos clínicos