domingo, 27 de septiembre de 2015

¿Qué pasaria si utilizamos los factores humanos para mejorar la medicina?

Se han planteado tantos programas para optimizar la seguridad del paciente sin alcanzar los resultados deseados, que me pregunto: 

¿Qué pasaría si escuchamos a los expertos en factores humanos?

  • Los instrumentos.Ya mencionamos la importancia de contar con elementos  cuyo diseño  facilite la labor y eviten el error.El clasico ejemplo de MAL diseño está dado por los envases de medicamentos de apariencia similar, y el buen ejemplo por las actuales conexiones  de los aparatos de anestesia a los gases.Una infinidad de aparatos que se usan en medicina deben ser calibrados, controlados y ajustados a la funcion que cumplen.Enorme trabajo para los expertos.
  • Pero recordemos ademas la existencia de instrumentos "inmateriales" que nos pueden complicar la vida:
  • La interoperabilidad, dada por los diferentes lenguajes informaticos  ( y que ya está dando varios dolores de cabeza ) y los casos de uso. por experiencia porque  años ha tuve que trabajar con una historia  médica electrónica que parecía haber sido diseñada por el peor de los enemigos, engorrosa e  inservible..Y parece que  ese pésimo programa no ha sido el único que se ha vendido. Un estudio del 2002 reveló que sólo  el 26% de los proyectos de software son exitosos (Standish Group, CHAOS Report )Según dicen los expertos , cuando un cliente solicitaba un programa los profesionales podían terminar ofreciendo un producto engorroso, complicado y frustrante. Debo agregar que afortunadamente tres ingenieros James Rumbaugh .Grady Booch e Ivar Jacobson, conocidos en al ambiento como Los Tres Amigos, s tuvieron por separado y luego en grupo la brillante idea de conversar detenidamente con el cliente y anotar minuciosamente los detalles de su actividad y lo que querían obtener del programa.De esa manera crearon lo  que se llama  UML(Lenguaje Modelado Unificado),un sistema que no es demasiado complicado  y que por otra parte resulta hasta divertido emplearlo.Parece de Perogrullo..no es cierto?..según dicen hasta ese momento el programador   hacía lo que el creía conveniente y si no te funcionaba..bueno la culpa debía ser tuya porque no saber manejar el programa...
El medioambiente

Ya mencionamos la importancia del diseño fisico, la funcionalidad de las instalaciones, pero ahora vamos a preguntarnos otras cosas
  • ¿Por qué el hospital no funciona 24/ 7, es decir no  funciona a full , los fines de semana, los feriados, las vacaciones? ¿Por qué en esas fechas hay servicios que no se brindan y la mayor parte del trabajo recae en el personal menos calificado, internos, residentes, suplentes?Hay numerosas  estadísticas que demuestran que la morbimortalidad aumenta los fines de semana, los feriados y las vacaciones...
  • ¿Por qué  médicos y enfermeras  siguen desempeñando largas jornadas laborales , sabiendo que el sueño y la fatiga aumentan notablemente la posibilidad de cometer errores?

En el proximo blog vamos a hablar del individuo

martes, 8 de septiembre de 2015

Errores en el consultorio-segunda parte

Errores en el consultorio.

El paciente agresivo ( Historia extraida de MPS UK.Abril 2012)
El paciente, un hombre de 55 años acababa de mudarse a la ciudad y en su primera cita con el medico manifesto que padecia un dolor cronico en la espalda desde hacia mas de una decada.
Pronto fue muy conocido por el personal grosero, confrontativo y hostil.
Era habitual que demandara de manera agresiva constancias de enfermedad para faltar al trabajo donde, insistia -consideraba que que debian procurarle una silla ortopedica

Su conducta hostil llevó a que el medico tratara de concluir las consultas de la manera mas rapida posible.
Durante tres meses efectuó varias consultas quejandose de dolor en el cuello y pérdida de fuerza en ambos miembros superiores .El examen neurologico -que se hizo solo una vez-fue considerado normal y el paciente consulto varias veces mas.



Dada la persistencia de los sintomas el medico solicito una RX de cuello y lo refirio al reumatologo.
No llegó a efectuar la consulta porque luego de una caida ingreso al hospital donde se encontró que estaba tetraplejico.
Los estudios comprobaron que tenia un abceso tuberculoso en el cuello, con destruccion de C4 y pus en el espacio epidural
El paciente quedó tetraplejico y la posicion del medico fue considerda indefendible por no haber realizado un examen neurologico dada la persistencia de los síntomas ya que si se hubiera tratado oportunamente era posible una recuperacion de sus lesiones

Comentario de los expertos:
El manejo de estos pacientes puede ser complicado y como en este caso, tener consecuencias devastadoras.

A pesar de las multiples emociones negativas que produce un paciente violento y agresivo es importante mantener el profesionalismo y atender correctamente al paciente


Pacientes dificiles
La historia anterior permite reconocer un tipo de paciente-que se caracteriza por una agresividad permanente y para nada encubierta.
Una bomba de tiempo que en cualquier momento puede atacar fisicamente a un integrante de la clinica.
Lamentablemente esto redundó en una triste realidad: su cuadriplejia y la sancion al medico.

Pero cuando se habla de pacientes difíciles..a que nos referimos?

La mayor parte de la literatura viene de EEUU, donde encontramos definiciones tan variadas como:

*Heart sinks , pacientes que nos producen depresión
*Aquellos que provocan sentimientos negativos en los médicos.
Shaffer y Nowlis 2001
*Un paciente que la mayoría de los médicos detestaria tratar.
Groves, 1978, Hankes 1984
•Pacientes que no nos gustan o que no gustan de nosotros
E. Shahady
Ese rechazo se pone de manifiesto en los terminos coloquiales con que se denominan: gomer (get out of my emergency room), frecuente flyers ,train wreck“(desastre total)crocks” (noruego ) ruina,y otros mucho mas crueles.
Analizando las características de estos pacientes asi llamados encontramos un comun denominador: no responden al tratamiento,no mejoran,insisten con los mismos u otros sintomas.
El problema es para el medico que no logra un resultado positivo.
De acuerdo a estadisticas realizadas, los medicos jovenes y los que se dedican a subespecialidades medicas son los que mas pronto sienten la frustración .

Nuestro paciente ideal es aquel que nos relata con precision , coherencia y honestidad sus males, nos escucha atentamente, cumple a pies juntillas nuestras indicaciones, no nos contradice y sobre todo Mejora!!!

Entendernos con pacientes quejosos cronicos, que reiteran sus males o agregan otros no es estimulante en verdad.
Pero el problema no esta tanto en el paciente sino en nuestra manera de ubicarnos en la situacion.

Cuantas personas mayores, consultan sin estar realmente enfermos tan solo por tener un rato de compañia, de ser escuchados cuando ya no tienen con quien hablar.Y algunos pueden ser realmente demandantes con relaciones interpersonales complicadas,carentes de apoyo social.

Consultas que son llamados de atención.


Se ha visto que tanto ancianos como jovenes que visitaban al medico general reiteradas veces terminaban suicidándose lo que merece especial cuidado con adolescentes :tercera causa de muerte en USA entre 15 19 años


La tendencia a considerar a un paciente como hipocondríaco puede señalar simplemente que no llegamos al diagnóstico.Groopman describe -en "Como piensan los doctores "-el caso de una joven mujer.etiquetada como neurotica que llevaba años de sufrimiento y agotamiento fisico hasta que un medico dio con el diagnóstico de enfermedad celiaca.
Todos conocemos casos similares.
En realidad deberiamos llamarlos pacientes de dificil diagnóstico


lunes, 7 de septiembre de 2015

Riesgos en el consultorio.Primera parte

Se ha hecho especial hincapié en los errores que suceden en el ambiente hospitalario y de esa manera la atención se ha alejado un tanto  de la atención ambulatoria.
Muchos factores favorecen el riesgo : el poco tiempo que se dispone para cada paciente, la superposicion en algunos casos de atender urgencias simultaneamente, pacientes de dificil trato, pacientes que vienen de otro colega sin la información completa, la intervención oficiosa de una persona que trabaja en el consultorio.
Los errores mas frecuentes que se han señalado en este ámbito se dan en  el diagnóstico , en la la prescripcion de medicamentos, y en la comunicación.  
El análisis de algunas  historias clinicas,que fueron extraidas de los archivos de MPS-  (aseguradora britanica ) permiten identificar los factores que los favorecen.

Errores en la prescripción.
La mayoría se da cuando el médico no conoce al paciente que solicita la repeticion de un medicamento
  • Una paciente de 36 años, portadora de una artritis reumatoidea tratada con metrotexate solicita la receta a un medico suplente al final de la consulta, vispera de de un feriado y desea visitar a su familia de modo que no puede esperar a ver a su medico tratante.Se le repite la medicacion y se va.Una semana mas tarde desarrolla una neumopatia grave y se comprueba que su nivel de globulos blancos es minimo.El medico suplente no recordo que ese medicamento inmunosupresor debe ajustarse con el control hematologico correspondiente.Factores concurrentes: fin de la consulta, ausencia de historia clinica, fatiga? desconocimiento?
  • Caso  que tuvo trascendencia mediatica por el monto de la indemnización: una exitosa abogada y consultora empresarial medicada  desde tiempo atras con una dosis diarias de 0.5  mg de  dexametasona cambia de residencia y soilicita a su medico la receta correspondiente.La grafia no era particularmente clara pero  la receta se hace para comprimidos de 4.mg El farmaceutico no ve nada extraño ..y la paciente pasa a tomar una dosis sensiblemente mayor.A consecuencia de ello al cabo de unos meses presenta cambios en el caracter, episodios de depresion, paranoia amen de muchos cambios fisicos.piede su trabajo, su familia se desbarata...hasta que se llega al diagnostico.El caso fue a la justicia y recibio una indemnizacion de 1.500.000 libras esterlinas.La paciente es una de las fundadoras de FLAME.(Families Against Medication Errors)

 La consulta incidental

El poco tiempo que se dispone para la consulta sumado al hecho de que hay pacientes complejos pude llevar a situaciones en que se soslaye algun elemento de importancia que es mencionado fugazmente.




Dos historias extraidas del archivo de MPS Uk sirven de ejemplo


  • -Una paciente joven, diabetica en tratamiento consulta para ajustar su medicacion.Habia descuidado su regimen y el control de sus parametros, por lo que el medico se dedico a explicarle una vez mas la necesidad de seguir un regimen adecuado, controlar sus niveles de glicemia, pedir nuevos examenes y lograr un compromiso real en su control.Mientras abria la puerta para retirarse la paciente comentó que habia notado una tumoración en el cuello.El medico realizo una palpacion superficial y no la encontró-( palpacion que no fue semiologicamente correcta) En las visitas posteriores para controlar su diabetes no se volvio a mencionar la tumoración.Meses mas tarde se descubrió que la paciente era portadora de un neoplasma de tiroides con compromiso ganglionar.

  •  La paciente de 30 años.Mrs F fue diagnosticada de hipertiroidismo y tratada por un endocrinologo quien la remitiofinalmente a su medico general para control.Hasta ese momento la unica medicacion que tomaba era una pilldora anticinceptiva.Concurrio al consultorio varias veces en los meses siguientes donde se le hizo un monitoreo del tratamiento,En dos ocasiones cuando estaba saliendo de la consulta mencionó que habia experimentado un sangrado vaginal despues de mantener relaciones con su esposo.Si bien sabia que esto podia suceder a causa de los anticonceptivos queria una opinion tranquilizadora.Lamentablemente el medico no tomo nota de esta consulta en la historia clinica

       Un año mas tarde el sangrado persistía ,era de color mas oscuro y se presentaba                entre las menstruaciones.Vista posteriormente por un ginecologo encontró un                    carcinoma avanzado de cuello uterino 
       La paciente hizo el reclamo legal y el caso se cerro con una indemnizacion elevada-