jueves, 20 de diciembre de 2012

Divulgación popular de artículos científicos



Hospitales

5 afecciones que comúnmente se diagnostican mal en la unidad de cuidados intensivos

Un error puede conducir a posibles fatalidades.

Doctores revisando unos rayos-x - 5 Condiciones comúnmente diagnosticadas erróneamente en las unidades de cuidados intensivos
Los pacientes gravemente enfermos que se  encuentran en una unidad de cuidados intensivos son los pacientes que se monitorean y examinan más exhaustivamente en un hospital. 
Al estar rodeados de médicos, enfermeros y una batería de equipos, uno podría suponer que recibirán la mejor atención médica. Pero esto no es así, según un reciente estudio realizado por expertos en seguridad de pacientes de Johns Hopkins Medicine en Baltimore.
Los errores de diagnóstico son comunes en las unidades de cuidados intensivos, según el autor del estudio Bradford Winters, un profesor adjunto de anestesiología y medicina de cuidados intensivos.

Él y sus colegas descubrieron que más de un cuarto de los pacientes que murieron en una unidad de cuidados intensivos tuvo al menos un diagnóstico erróneo. El estudio estima que alrededor de 40.500 pacientes adultos internados en una unidad de cuidados intensivos mueren anualmente con una afección médica desconocida.
Ya sea que los diagnósticos de los médicos hayan sido completamente erróneos o que los médicos no hayan detectado enfermedades que ponen en riesgo la vida, si los médicos hubiesen acertado en el diagnóstico podrían haber iniciado tratamientos que, en muchos casos, les hubiese permitido salvar vidas, afirma Wint

Esos errores podrían llevar a cirugías innecesarias, internaciones prolongadas y discapacidades a largo plazo en pacientes que de otro modo se podrían haber recuperado por completo.
En una unidad de cuidados intensivos, es fácil cometer un error de diagnóstico, dice Winters. Los médicos reciben cerca de 7.000 datos por día en este entorno complejo y que distrae la atención. "Nos sentimos abrumados por la información", afirma.
Winters y otros médicos de todo el país se reunieron recientemente en una conferencia en Johns Hopkins con el fin de mejorar la seguridad de los pacientes mediante la reducción de los errores de diagnóstico.

Los errores de diagnóstico en la unidad de cuidados intensivos son parte de un problema más amplio, de acuerdo con el director de la conferencia David Newman-Toker, profesor adjunto de neurología y otorrinolaringología de Johns Hopkins. En términos generales, los errores en el diagnóstico provocan la muerte de 40.000 a 80.000 pacientes por año. 
Los diagnósticos erróneos también se producen frecuentemente en las salas de emergencia, donde los médicos deben decidir si internan a los pacientes en el hospital o los envían a sus casas. Es "el lugar más agobiante para practicar medicina," afirma, y, "por consiguiente, nuestro desempeño no es el mejor".
Solo cinco afecciones representan más de un tercio de todos los diagnósticos equivocados en las unidades de cuidados intensivos.

 Lea a continuación los indicios y síntomas de las afecciones, las enfermedades con las que los médicos a menudo las confunden y los exámenes que utilizan para diagnosticarlas adecuadamente.

1-Ataque cardíaco

  Muerte —o el daño— de parte del músculo cardíaco, generalmente después de que un coágulo sanguíneo reduce o detiene el flujo de sangre.

Síntomas: Los síntomas más comunes incluyen dolor en el pecho, dificultades para respirar, mareos o sensación de desvanecimiento y sudor frío.

Los síntomas menos comunes incluyen náuseas, vómitos, fatiga agobiante y dolor en la mandíbula, espalda, cuello u omóplatos. Las mujeres son más propensas que los hombres a tener estos síntomas menos comunes, pero los hombres también pueden padecerlos.
Se confunde con:
 Los médicos pueden diagnosticar un ataque cardíaco como acidez estomacal, una infección vesicular o una embolia pulmonar. En algunos casos, los síntomas son demasiado leves y ni el paciente ni el médico se dan cuenta de la importancia de los síntomas del paciente.
Exámenes de diagnóstico:
 Los análisis de sangre de enzimas del músculo cardíaco (troponina I o troponina T específicas del corazón) pueden revelar si el músculo cardíaco ha sufrido algún daño. Generalmente, cuanto más dañado esté el corazón, mayor será la cantidad de troponina T en la sangre. A pesar de que los pacientes en la unidad de cuidados intensivos a menudo están conectados a monitores cardíacos, muchas veces se requiere un electrocardiograma especial de diagnóstico para detectar un ataque cardíaco.
Tratamiento: Los medicamentos incluyen aspirina y betabloqueantes. Los médicos también pueden realizar un procedimiento de angioplastía para destapar las arterias bloqueadas. Se pueden colocar stents dentro de las arterias para ayudar a mantenerlas abiertas.

2. Embolia pulmonar

Una obstrucción repentina en una arteria pulmonar
Síntomas: En general los pacientes tienen dificultades para respirar, dolor en el pecho y tos.
Se confunde con: Los síntomas pueden ser similares a los de un ataque de asma, neumonía, bronquitis o incluso un ataque cardíaco.
Exámenes de diagnóstico: Si los médicos sospechan de una embolia pulmonar, pueden ordenar una tomografía computarizada de los pulmones. Prácticamente todos los pacientes con embolia pulmonar tienen trombosis venosa profunda, una formación de coágulos sanguíneos en la pierna, muslo o pelvis. Cuando los pacientes tienen esta afección, los médicos deben tomar las precauciones necesarias para evitar que el coágulo se desplace a los pulmones.
Tratamiento:
Comúnmente se administran medicamentos anticoagulantes y oxígeno complementario si los niveles de oxígeno en sangre son bajos. 
En casos excepcionales, se necesita cirugía para eliminar un coágulo.

3. Neumonía

Inflamación de los pulmones por una infección
Síntomas: Los pacientes generalmente tienen tos, fiebre y escalofríos. También pueden tener dificultades para respirar.
Se confunde con: La infección pulmonar puede confundirse con el asma e incluso la tuberculosis. Dado que los distintos tipos de neumonía requieren tratamientos distintos, confundirlos puede generar la pérdida de tiempo muy valioso.
Exámenes de diagnóstico: Generalmente se utiliza una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico de una neumonía. La neumonía también puede detectarse con una tomografía computarizada. Los médicos pueden escuchar un ruido en los pulmones o realizar una pulsioximetría para medir la cantidad de oxígeno en la sangre. Un análisis de esputo puede revelar la causa de una infección y la gravedad de la enfermedad.
Tratamiento: Si la infección es bacteriana, los antibióticos probablemente ayuden a eliminarla. Si la neumonía es viral, en algunos casos se administran medicamentos antivirales. Cuando el nivel de oxígeno en la sangre es bajo se proporciona oxígeno complementario.

4. Aspergilosis

Una infección o reacción alérgica provocada por el hongo Aspergillus que comúnmente crece en hojas muertas
Síntomas: Los síntomas más comunes incluyen tos, fiebre, escalofríos, dolor en el pecho, dificultades para respirar y dolor de cabeza. El hongo es común en el ambiente pero generalmente solo causa problemas a las personas que tienen un sistema inmunológico debilitado.
Se confunde con: Las aspergilosis puede parecerse al asma, tuberculosis o a una dificultad respiratoria severa (que puede desarrollarse después de un trauma o sobredosis de drogas, entre otras causas). También puede ser similar a una neumonía bacteriana o viral.
Exámenes de diagnóstico: Una radiografía de tórax o una tomografía computarizada puede mostrar una masa fúngica en los pulmones. El análisis de esputo puede confirmar que la causa de la enfermedad sea el hongo Aspergillus. Los análisis de sangre y de piel pueden revelar si la causa de la enfermedad es una reacción alérgica.
Tratamiento: A menudo se administran medicamentos antimicóticos y corticosteroides. Si la masa fúngica está provocando una hemorragia pulmonar, los médicos pueden optar por una cirugía para eliminar la masa.

 5: Hemorragia abdominal 

La hemorragia que comienza en el estómago, esófago, intestino delgado o colon
Síntomas: Una baja de la presión arterial y aumento del ritmo cardíaco inexplicables pueden indicar una hemorragia interna, al igual que la sensación de desvanecimiento, debilidad y dificultades para respirar. Los síntomas pueden incluir vómitos y materia fecal oscura o con sangre. El derrame de sangre dentro de la pared de la cavidad abdominal puede causar dolor y rigidez en el estómago.
Se confunde con: 

La hemorragia interna es muy difícil de diagnosticar en la unidad de cuidados intensivos porque muchos pacientes ya están débiles y mareados y las fluctuaciones en la presión arterial y en el ritmo cardíaco pueden ser síntomas de diversas afecciones.
Exámenes de diagnóstico: Los análisis de sangre pueden indicar baja cantidad de glóbulos rojos o anemia. También se puede detectar la hemorragia con una muestra de materia fecal. La endoscopía, angiografía, tomografía computarizada y los estudios de medicina nuclear pueden ayudar a los médicos a detectar el origen de la hemorragia. Si el paciente ya tiene colocado una sonda gástrica, el personal médico puede tomar una muestra de los fluidos en el estómago.
Tratamiento: Los médicos pueden colocar un clip en un vaso sanguíneo sangrante o usar calor, corriente eléctrica o láser para detener la hemorragia. En algunos casos es necesaria una cirugía.

¿Qué puede hacer?

Dado que los pacientes gravemente enfermos a menudo no pueden comunicarse claramente, los parientes pueden ser cruciales para ayudar a los médicos a resolver la incógnita del diagnóstico.
En primer lugar, procure conocer la historia clínica de su ser querido. En especial los pacientes mayores, quizás no puedan indicar los medicamentos que toman ni recuerden su historia clínica — y mucho menos la de su familia—.
Los médicos pueden "poner los ojos en blanco" cuando un pariente trae hojas sueltas o una bolsa llena de medicamentos de su ser querido, afirma Winters, pero en el momento de realizar un diagnóstico complicado, cualquier información puede resultar "increíblemente valiosa".
En segundo lugar, dice Newman-Toker, tenga lista su "historia". Al llegar al hospital, se les pide a los pacientes y parientes que expliquen lo sucedido. Nunca dé por sentado que el enfermero de la sala de emergencia le ha transmitido todos los detalles al médico de la unidad de cuidados intensivos. Esté al tanto del problema, incluido el momento en que comenzaron los síntomas y lo que se ha hecho hasta llegar al hospital.
En tercer lugar, procure interrogar al médico con el fin de determinar "si el médico está pensando claramente o no", dice Newman-Toker. A pesar de que la mayoría de los legos en la materia no tienen los conocimientos médicos suficientes como para criticar al médico, "pueden analizar en qué medida el médico demuestra curiosidad, meticulosidad y atención".
Por último, si siente que algo no está bien, "presione a los médicos para que sigan investigando", afirma Winters. Cuando los parientes se preocupan por sus seres queridos, los médicos suelen ahondar más allá de sus primeras conclusiones para alcanzar el diagnóstico correcto

lunes, 3 de diciembre de 2012

¿PORQUE SOMOS FELICES'? II parte


William Osler in 1905 contrastó aquellos médicos "  cuya estabilidad de carácter y devoción  al deber nos hacen sentir orgullo mientras que otros no pueden mantener la llama viva, sofocada por el polvo y las cenizas de la diaria rutina "y en un discurso dirigido a los jovenes egresados advirtió
  "Para cada uno de ustedes la práctica de la medicina será diferente; para unos, una preocupación, para otros una dicha diaria y una vida de felicidad y productividad "
 Años más tarde en 1970 Maslash y Jackson identificaron  un sindrome de cansancio, ineficacia y cinismo, reducido por otros investigadores a sentirse exhausto, Feuderberger en 1974 en su libro Burn out, the cost of high achivement  acuñó el término que empleamos hoy día. y que definió como " la desaparición de motivación o incentivo, especialmente cuando la devoción  a una causa o a una relación no produce el resultado esperado
Es frecuente atribuir el stress a  condiciones adversas del ámbito laboral , sin embargo en el momento actual hay suficiente evidencia para buscar en  el propio sujeto los origenes del problema

Antes de 1980 la relación entre personalidad y desempeño en medicina era bastante  tenue, pero en estos momentos la  psicología laboral tiene un papel importante para comprender los modelos de conducta asociados al desempeño profesional.

Si históricamentee los médicos hemos sido reacios a admitir que cometemos  errores...mayor es la resistencia cuando se pretende analizar nuestra personalidad considerandonos agentes del riesgo propio o ajeno!!

Sin embargo poco a poco está ganado espacio  apareciendo una tendencia que busca identificar  personalidades " en riesgo"
Se están implementando exámenes de ingreso que contemplan no solo los conocimientos científicos sino las características personales, compañías de seguros que exigen un test previo al seguro,y examenes psicologicos para acceder a detrminados puestos de trabajo.
Una de las investigadoras que mas ha trabajado en este campo es Jenny Firth Cosenz
cuyos articulos suman varias páginas y que por razones de espacio no vamos a mencionar centrandonos en las publicaciones mas actuales

-Uno de los mas completos  trabajos de investigacion se debe a Ian Mc Manus  (en la foto)

1-Stress, burnout and doctors' attitudes to work are determined by personality and learning style: A twelve year longitudinal study of UK medical graduates.IC McManus, 1 A Keeling,1 and E Paice. BMC Med. 2004; 2: 29.
Analizó la evolución de estudiantes hasta varios años despues de graduados en base al perfil  de su personalidad y de su método de estudio
 En sus conclusiones afirma que los médicos que tienen mayor satisfacción con la carrera  son aquellos que habían desarrollado un tipo de aprendizaje llamado deep learning style y que tenían una personalidad caracterizada por bajo neuroticismo, mayor extroversión  altos puntajes de empatía (agreeableness) y eran más abiertos a nuevas experiencias, de acuerdo a la clasificación del test conocido como Big Five.
Los médicos  que estaban menos satisfechos con la carrera tenían alto puntaje en neuroticismo, bajo puntaje en escrupulosidad y su metodo de estudio era del tipo surface-disorganised. 
En resumen las propias condiciones personales de los médicos serían responsables del modo en que abordan el trabajo y crean el clima en el ambiente laboral
Este trabajo tiene el mérito de establecer una secuencia longitudinal lo que deja de lado las críticas que se hacen sobre el  valor predictivo del test como el Big Five

 2-Coping with professional demands.A new diagnostic approach.
2.Uwe Shaarschmidt , psicólogo alemán que  ha dedicado  su atención a las dificutades de enfrentar  las demandas profesionales  toma como punto de partida los trabajos previos de Antonovsky (1987) el que  considera que la persona afectada no es una víctima pasiva de las circunstancias sino un elemento activo que  interactua con las demandas y exigencias de su profesión.(Abordaje salutogénico)
Tomando este concepto como punto de partida, asi como  trabajos posteriores de otros autores ,desarrolla una herramienta que permitiría identificar  precozmente a quienes presentan  mayor riesgo de sufrir los efectos perniciosos del burnout.
Su articulo Coping with professional demands.Anew diagnostic approach, escrito con Andreas fisher es resumido a continuación.
Emplea el AVEM (Occupational Stress and Coping Inventory) que comprende 66 items que describen actitudes, experiencias y pensamientos relacionados con situaciones laborales: *compromiso con el trabajo
*resistencia bajo situaciones estresantes
*emociones.
estos tres dominios se subdivien en once dimensiones de lo que surgen cuatro tipos definidos de maneras de enfrentar el trabajo G. S. A y D
Tipo G- Sano y ambicioso
Tienen una actitud saludable respecto al trabajo.
Son capaces de mantener una distancia emocinal , tienen alta resistencia en circusntancias difíciles y alto puntaje en emociones positivas 
Tipo S .No ambicioso
Presenta escaso compromiso con el trabajo,no aspira a tener una gran carrera , y se muestra en general satisfecho con su vida,
 Este tipo asi como el anterior no están en riesgo de sufrir efectos negativos sobre su salud.
Tipo A-Excesivamente ambicioso
Está caracterizado por un excesivo compromiso,búsqueda de perfección,e incapacidad de distanciarse emocionalmente del trabajo.
Por otra parte es propenso a sufrir emociones negativas, que se han descripto como crisis de gratificación cuando los mayores esfuerzos no sonacompañados por el reconocimiento exterior.
Este tipo de personalidad tiene riesgo de sufrir ataques cardíacos
Tipo D-Resignado.
No tiene especial compromiso con su trabajo, tampoco tiene grandes ambiciones para su carrera pero al mismo tiempo no puede disociarse de su trabajo.Carece de resiliencia,y de emociones positivas
 Las emociones negativas; resignación,baja motivación y escasa resistencia lo convierten en una víctima segura del stress.
Este test se ha aplicado en varias profesiones sobre un total de 10.000 empleados y se ha encontrado correlaci{on con indicadores tales como ausencias laborales por enfermedad,deseo de una jubilación precoz,evaluación de las condiciones de trabajo, enfermedades físicas y psicológicas.

3-Personality and coping with stress among hospital physicians in Poland .Magdalena Muszalska (Tesis doctoral:resumen)
Psicóloga polaca que investigó las relaciones de la personalidad y el stress en los hospitales de su país llegó a las siguientes(y alarmantes conclusiones)
Aplicando el Big 5 test y el AVEMen encontró que
Solo el 34 % de los médicos se corresponden al perfil G (sano)
Los cirujanos presentan un nivel mayor (47%) de perfil A (exceivamente ambicioso)que otras especialidades 
  • El tipo B era mas común en anestesistas y radiólogos
  • El 28 % de los pasiquiatras entraban en el grupo S

4-Personality factors and medical training : a review of the literature  1-2-2011e-publications@RCSI
Eva M. Doherty (foto)
Royal College of Surgeons in Ireland
Emmeline Nugent
Royal College of Surgeons in Ireland                       

Una revisión bibliografica entre los años 2000 y 2009 permitió identificar siete articulos sobre el tema.Cuatro de ellos relacionaban la personalidad y el exito académico,uno analizaba los actores de la personalidad con la competencia clínica y otros dos la relacion con el estres. El factor mas importante que se encuentra en todas las investigaciones  como predictor de desempeño es la escrupulosidad (conscientiousness. )

Todo esto a que viene?
estos trabajos de investigación quieren señlar que para ser competente, lidiar con el stress etc debemos tener un  determinado tipo de ´personalidad..adecuado a su vez a la especialidad que se prectique.hya contradicciones entre algunos trabajos: Jenny Firth Cozens declaró en una entrevista que en Gran Bretaña los mas felices son los cirujanos..porque trabajan con sus manos y ven un resultado inmediato.

Hace muchos siglos Maimonides en su oración definía también las características que debía tener el médico; empatia, rigurosidad, modestia y  necesidad de profundizar los estudios , autocontrol ,resistencia frente a las críticas....
A pesar de lo largo que resulte este blog creo esta Oración merece ser leida atentamente una vez mas

Haz que no vea en el hombre más que al que sufre.
Que mi espíritu se mantenga claro en el lecho del enfermo, que no se distraiga por cualquier pensamiento extraño, para que tenga presente todo lo que la experiencia y la ciencia le enseñaron; porque grandes y sublimes son los progresos de la ciencia que tienen como finalidad conservar la salud y la vida de todas las criaturas.
Si los ignorantes me censuran y escarnecen, otórgarne que el amor de mi arte, como una coraza, me torne invulnerable, para que pueda perseverar en la verdad sin atender al prestigio, al renombre y a la edad de mis detractores. Otórgame, Dios mío, la indulgencia y la paciencia necesaria al lado de los pacientes apasionados o groseros.
Haz que sea moderado en todo, pero insaciable en mi amor por la ciencia. Aparta de mí la idea de que lo puedo todo.
Dame la fuerza, la voluntad y la ocasión para arnpliar cada vez más mis conocimientos.
Que pueda hay descubrir en mi saber cosas que ayer no sospechaba, porque el arte es grande, pero el espíritu del hombre puede avanzar siempre más adelante.


jueves, 29 de noviembre de 2012

¿SOMOS FELICES?


En la revista inglesa  New Doctor  ( noviembre de 2008) se publicó la entrevista  realizada  a una joven médica residente en el Departamento de emergencias (A y E )
 Pienso que puede ser interesante discutir una afirmación que hace en la nota  (cliqueando sobre la imagen se puede leer mejor ).
La traducción dice así..." Un sabio profesor  del hospital  me  dijo  ¿Sabes la formula para ser un médico exitoso? Ser Feliz .
Me mantengo feliz en primer lugar recordando porque me hice médico, siempre habrá momentos bajos: la burocracia, las horas, y las personalidades difíciles.Pero al final del día el éxito de ser un doctor supera las demás dificultades...."
En la antípodas de las manifestaciones de la joven doctora un editorial del BMJ del año 2001 se titulaba ¿ Porque los médicos son tan infelices?
Coincidentemente una huelga general  del NSH en ese tiempo amenazaba con dejar sin asistencia a miles de usuarios..
Vamos a transcribir el editorial, escrito por Richard Smith y las respuestas que generó:
"Los médicos no son felices.
No son desdichados todo el tiempo pero cuando se reunen su conversación hace referencia a su infelicidad  y hablan de una jubilación precoz.
Esa infelicidad se ha demostrado en muchas encuestas y ha tomado la forma de una amenaza de renuncia masiva de los médicos generales. (foto)
El gobierno ha tomado nota de ello, reconociendo que una plantilla de médicos desmoralizados  no puede funcionar bien y ha tratado de mejorar la situación dandole mas control al personal que trabaja en la primera línea.
Pero eso es todo?Las causas del malestar del medico necesitan un mejor diagnóstico y
una de las causas puede estar en el bizarro contrato entre médico y paciente
Punto de vista del paciente

  • La medicina moderna hace cosas increíbles: puede resolver mis problemas
  • Usted doctor puede verme y saber que está mal
  • Usted debe saber todo lo que es necesario saber
  • Usted puede resolver mis problemas, aun mis problemas sociales por eso le damos un buen salario y prestigio social
Punto de vista del médico
  • La medicina moderna tiene limitados poderes
  • Peor aún, puede ser peligrosa
  • No podemos resolver todos los problemas especialmente los sociales
  • No sabemos todo, pero sabemos que muchas cosas son difíciles
  • El equilibrio entre hacer bien o mal a veces es muy precario

  • Mejor no hablar de todo esto para no perder mi status
Un nuevo contrato
  • Medicos y pacientes deben asumir que la enfermedad, el dolor y la muerte son parte de la vida
  • La medicina tiene poderes limitados y es peligrosa.No puede solucionar los problemas sociales
  • Los médicos no saben de todo y deben reconocer sus limitaciones
  • Los pacientes no pueden pasar sus problemas al médico
Los políticos  deberían abstenerse de realizar promesas extravagantes y concentrarse en la realidad, se siguen anunciando medidas sin fin , pero no pueden explicar porque no se cumple lo prometido.
El gobierno mira sobre la salud y no comprende.Los recursos asignados han sido aumentados en términos reales , los médicos pueden dedicar más tiempo a sus pacientes y muchos de ellos tienen cargos de dirección...pero los médicos encuentran  que servicios comunitarios están desapareciendo, que no pueden ingresar pacientes,que las cirugías se suspenden ...
Se esfuerzan en responder pero se sienten batallando contra el sistema que debería apoyarlos....viven en un mundo donde las promesas se proponen como rutina, hablan de suprimir la burocracia y apoyar al personal.
Para empeorar las cosas existe una permanente cobertura mediática contra la profesión, y las noticias sobre eventos adversos supera por lejos las buenas noticias..."
Algunas respuestas
  • Varios médicos se manifiestan felices con su profesión, solicitando eso si, menor carga laboral, mayor facilidad para derivar pacientes a especialistas.
  • Otros se manifiestan desconformes con expresiones como las siguientes:



  • Podemos ser inteligentes pero no somos audaces ni valientes, hemos dejado por demasiado tiempo que nuestro destino fuera determinado por otros; burócratas, políticos, abogados, periodistas y sobre todo el público..hemos sido presionados por todos ellos y nos olvidamos de las maquinaciones de los políticos  que se mueven tan acertadamente que a menudo logran sus objetivos  Para dar la vuelta a este estado de cosas deberíamos tomar el control de nuestra vida laboral, romper todos los contratos Sería una buena medida--pero dudo que eso vaya a pasar, porque digamos la verdad, somos un conjunto inadecuado, inefectivo y tanto la depresión como la desilusión son nuestros estados de ánimo habituales... 
  •         Frank Brennan, locum general practitioner

    El tema no se agota alli , posteriormente  en Educacion y Debate  (Bmj abril 2002) se presentan los datos de una encuesta efectuada en EEUU ( Doctores infelices,cuales son las causas y que se puede hacer) donde las conclusiones son las siguientes:
    "El pago y la sobrecarga laboral son causa evidente de insatisfacción, sin embargo la evidencia de sistemas que ofrecen una alta remuneración y mayor tiempo para la consulta sugieren que esas condiciones no son suficientes para asegurar una moral en alto. Algunas de las causas resultan probablemente de los cambios en las expectativas de los pacientes,los empleadores y los gobiernos .En el mundo desarrollado existe una significativa reducción de la autonomía médica y un aumento
    de las responsabilidades y el inetento de controlar la medicina por el gobierno, las instituciones, y los empleadores. Esto ha determinado el uso extendido de protocolos, auditorias, regulaciones e inspecciones sobre su vida profesional
    Los cambios en las relaciones medico-paciente, la presión de los medios de comunicación hacen que se perciba una menor confianza en la sociedad
    Otras causas están relacionadas al ejercicio en si de la medicina:

    • El trabajo es difícil y emocionalmente demandante, especialmente si el medico tiene una personalidad que favorece la autocrítica
    • La profesión no ofrece apoyo mutuo ni oportunidades de dar y recibir feed back
    • Trabajar en equipo disminuye el stress pero las habilidades necesarias para trabajar con exito en un equipo no son universales en la profesión.
    • La medicina se ha basado en un modelo en el cual los doctores estan entrenados a tratar con individuos, no con organizaciones, a tomar responsabilidades personales mas que a delegar, a hacer lo mejor para el paciente en lugar de buscar soluciones parciales  en un medio ambiente restringido. Esto crea un problema real en que los valores profesionales y el entrenamiento basado en el individuo no preparan al médico a funcionar exitosamente como miembros de grandes y complejas organizaciones.
    Que sucede en otras latitudes? ¿ Que pasa en nuestro medio?
    Una encuesta realizada hace pocos años y publicada en los cuadernos de CES-llevada a cabo por la Comisión de Hemostasis  Trombosis y Salud Cardiovascular del SMU mostraba algunos datos indirectos que no inducen a pensar en un estado de bienestar
    en el colectivo médico:

    • negación de patologias
    • presencia de hábitos perniciosos ( alcohol, tabaco)
    • sedentarismo
    • alta tasa de suicidios
    • mortalidad precoz sobre todo en mujeres
    Nos queda por saber porqué.
    El stress que se invoca permanentemente no es suficiente explicacion si no ahondamos en las causas del mismo..SERIA EL MOMENTO DE PREGUNTARNOS QUE PASA?

    lunes, 13 de agosto de 2012

    ¿Sabemos reconocer lo que nos falta saber? PUNS y DENS

    Un artículo publicado en el BMJ  (BMJ Learning on line) nos hace esta inquietante pregunta ¿Sabemos reconocer lo que nos falta saber?  cuya respuesta, en el módulo correspondiente, transcribimos.
    El aprendizaje continuo es una necesidad , una parte esencial de la profesión médica. , pero es más fácil identificar lo que deseamos  que lo que necesitamos aprender.
    Existen  varias maneras de identificar esas necesidades y herramientas adecuadas a cada situación y necesidad.
    Si bien esto se puede implementar a nivel organizacional como en la elaboración de un  currículo, el artículo se refiere a las necesidades individuales.
    Todos aprendemos de diferentes maneras: al  leer revistas, trabajos de investigación, guías clínicas o al  asistir a cursos pero la evidencia sugiere que el aprendizaje produce un cambio en el ejercicio de la profesión cuando :
    • La persona ha realizado una evaluación de sus necesidades
    • La educación está vinculada al ejercicio profesional
    • Hay un incentivo personal para el aprendizaje
    • Existe un refuerzo de lo aprendido
    Es importante recordar que la evaluación de las necesidades de aprendizaje es diferente de la evaluación del desempeño ya que este se mide de acuerdo a estandares y criterios externos y la evaluación de las necesidades de aprendizaje es un proceso mas reflexivo e informal.Puede ser difícil saber seleccionar los temas para una educación permanente ya  hay muchas publicaciones, cursos ,conferencias sobre diversos temas- Por otra parte es mas tentador leer acerca de temas que nos interesan y sobre los que sabemos algo. 
    En realidad no cambiamos demasiado después de oír especialistas..cada individuo es diferente , y somos sensibles a diferentes estímulos que inspiren el deseo de aprender, porque tenemos diferentes estilos de aprendizaje, necesidades y estamos en diferentes etapas del conocimiento.

    Métodos
    Un método muy popular en Gran Bretaña fue ideado por el Dr Richard Eve (1953-2011) que consiste en identificar las necesidades no satisfechas del paciente(Patient Unmet Needs-PUN)) y las necesidades de educación del médico Doctors Educational Needs- DEN) 
    Se emplea corrientemente en los países de habla inglesa y mas recientemente se ha divulgado en España  y Argentina.
     Si bien es de aplicación universal se enfatiza su empleo en las áreas de atención primaria  basado en la premisa de que el área  de conocimiento allí  se basa en la consulta. 

    Esta técnica permite identificar las necesidades de formación a partir de la interacción con los pacientes..

    El paso mas importante es identificar el PUN
    Después de una consulta debemos preguntarnos si cumplimos las expectativas del paciente: es necesario separar los deseos del paciente de sus necesidades. 
    Por ejemplo: si solicitan un analgésico por cefaleas es necesario descartar síntomas de una depresión
    Se debe estar atento al desarrollo de la entrevista y preguntarnos si realmente quedamos satisfechos con nuestro desempeño, si no hemos dudado ante la indicación de un fármaco, si algo " no cierrra"
    Puede ser difícil reconocer que no hemos cubierto las expectativas del paciente y se debe analizar si la falla estuvo en alguna de estas  áreas.
    1-Conocimiento clínico: Falta de conocimiento de un tema en particular-por ejemplo: 
    • Un trabajador rural que tiene un criadero de cerdos pregunta si puede contagiar la gripe H1N1 que presenta a sus animales
    • -Un paciente con ulcera péptica ha oído hablar de la triple medicación y la solicita.El medico sabe que hay varios regímenes..habrá dado el mejor? debió haber solicitado una gastroscopia primero? hay algún test seguro para detectar el helicobacter ?
    • Un paciente trae a la consulta el resultado de exámenes solicitados por otro médico, entre ellos esta el resultado positivo de anticuerpos anti Ro..y  no sabe lo que eso significa- El paciente además refiere dolor en las articulaciones que no mejoran con analgésicos..no hay proceso inflamatorio evidente..que hace Ud ?
    2-Habilidades
    • La madre de un niño portador de una gastrostomia consulta porque la sonda se salió. El médico no está seguro de como debe recolocarla.
    3 Actitudes
    • Un hombre joven llega a la consulta arrasado en lágrimas porque es hostigado en su trabajo. Usted no siente simpatía ante esa muestra de debilidad y está deseando que se vaya de la consulta...
    • La madre y la abuela de un niño llegan juntas a la consulta y al poco rato entablan una discusión sobre el cuidado del niño que parece no acabar..usted no sabe como solucionar ese conflicto
    4-Conocimiento no clínico
    • Como referir a servicios sociales
    • Manejarse con la historia electrónica
    • Derivación a especialistas

     Para identificar los PUNS es necesario reflexionar después de cada consulta, ser honesto con uno mismo. Se recomienda llevar un registro de los PUNs cada semana.
    El objetivo es identificar una necesidad formativa
    Si se encuentra que no cumplimos con el PUN los pasos siguientes consisten en identificar el área en que se falló: conocimiento clínico, no clínico, habilidades o actitudes.Para solucionarlo caben varias posibilidades. tomar un curso, aprender o mejorar habilidades técnicas, o reflexionar sobre actitudes
    Aprender con PUN selecciona áreas de debilidad y tiene ventajas como ser fácil, barato, relevante al trabajo cotidiano ,identifica las necesidades de educación y entrenamiento y mejora sus habilidades.
    Una alternativa sugerida por Margaret Atwood y Robin While es registrar un momento particularmente significativo  para analizarlo (sticky moments)
    Este ejercicio deber ser hecho cada semana, y la pregunta que el médico debe hacerse después de cada consulta es  
    •  ¿Podría haberlo hecho mejor?
    •  ¿Logré satisfacer las necesidades del paciente?
    El segundo punto es saber como podemos llenar esa necesidad, estudiando, preguntando a un colega entrenamiento especifico, etc.
    También es útil para determinar otras necesidades del paciente que no dependen directamente del médico sino del entorno: demora en recibir exámenes, problemas con el registro de citas, etc.
    En suma: este método tiene la ventaja de señalar en el trabajo cotidiano cuales son nuestras fallas ,e indicarnos que necesidad educativa tenemos que solucionar. A diferencia la asistencia  de simposios o conferencias sobre diversos tópicos esto nos señala lo que necesitamos poner al día en el trabajo cotidiano.
    Tiene la desventaja de ser un método subjetivo y depender de la voluntad  individual de optimizar el desempeño profesional.Se ha adaptado también en la enseñanza, agregándolo al portafolio de los estudiantes, que deben anotar en cada visita a sala las necesidades educativas que perciben.
    Ejemplo (  Dr Chris Barry) sobre motivos frecuentes de consulta.
    MC_ llanto, cólico infantil.
    PUN: (Necesidades no satisfechas del paciente) del paciente)Una madre angustiada llega a la consulta con su hijo de dos meses: no ha dejado de llorar, en la ultima semana llora y llora y no logro calmarlo.El médico que lo vio antes me dijo que tenía cólicos pero usted tiene que darme algo para que deje de llorar...

    DEN (Necesidades educativas del médico)

    • Excluir patologías como una hernia atascada, enfermedad de Hirschsprung, oclusión intestinal
    • Cual es la prevalencia y el pronóstico del cólico en la infancia?
    • Algunos niños están mas expuestos que otros?
    • Como se trata?
    Respuestas:
    El cólico intestinal se presenta en uno cada 5 niños,sin distinción de sexos y comienza en las primeras semanas de la vida, dura entre tres o cuatro meses y desparece a los seis meses.No hay una causa conocida si bien se invoca la alimentación artificial,la tensión familiar, alergia a la leche de vaca,dieta materna que incluye mucho cafe, te o alimentos picantes, cigarrillos pero no hay una causa clara bien determinada,
    Es frecuente que familiares y amigos propongan cambio de alimentos o remedios caseros,pero no hay un tratamiento que realmente funcione
    En este caso Ud tiene una madre angustiada, que probablemente se siente deprimida, o culpable de no saber calmar al niño.
    Puede aconsejarle un baño tibio( lo que le da a los padres algo que hacer..) y confirmarles que el cólico es pasajero y no es una enfermedad grave.

    Otra manera de identificar las fallas en el desempeño se procesa mediante:

    2-Análisis de un hecho significativo
    Representa una manera de reflexionar sobre las causas y el impacto de un hecho (negativo o positivo) de un hecho poco frecuente en su desempeño profesional.
    Puede tratarse de un error diagnóstico,la queja de un paciente, una muerte inesperada...

    En estos casos el análisis esta a cargo del departamento y se procesa en tres partes:
    • Identificar y documentar el incidente. que fue lo que sucedió, como afectó al paciente, al medico y a la consulta, 
    • como se podía haber evitado y 
    • como se hará en el futuro para evitar que se repita.
    Finalmente: que falla en nuestro conocimiento o en nuestras habilidades nos ha demostrado este análisis que debemos mejorar?