miércoles, 10 de diciembre de 2014

Retorno a las fuentes II parte

Una gran parte de nuestros errores están provocados por fallas en los automatismos, lo que explica porque algunas personas muy experimentadas los cometen.
Los colores que identifican los diferentes tipos de combustible no han impedido que los empleados se hayan equivocado mas de una vez..
¡Por qué?porque cuando un acto se repite entramos en " piloto automático" obviamos el control consciente de nuestros actos, la vigilancia necesaria para evitar el error 
Este tipo de errores se ve favorecido por muchos factores,el cansancio,  el sueño, las distracciones, y paradojalmente el tedio.
Otras veces se actúa con ligereza y no se toman las debidas precauciones, o confiamos demasiado en nuestras habilidades, Una zona débil, sobre todo en los mas jóvenes se da en el calculo de dosis de drogas poco usadas..
En esta serie de relatos vamos a ver algunos ejemplos..que cualquiera de nosotros pudiera haber cometido

1-Profesora Parveen Kumar


Cuando era residente tuve que preparar las jeringas donde se iba a administrar una nueva droga citotóxica muy potente para un paciente de 19 años,Hice la preparación y la pasé a las jeringas.Afortunadamente tuve la precaución de pedir a la nurse supervisora que controlara las jeringas..y encontró que había calculado mal la concentración..era 10 veces superior a la indicada y habría matado al paciente.Desde entonces recomiendo que no se debe tener falso orgullo y solicitar una doble chequeo cuando se trata de drogas tan potentes, sobre todo cuando no se está familiarizado con ellas.


2-Profesora Jacky Hayden

Me indicaron que administrara heparina a  un paciente joven que había ingresado muy grave en la urgencia.En parte debido a las características del caso, paciente muy grave, confusion y apuro en el personal..me di cuenta que le habia dado una solucion en una concentracion 10 veces mayor de la indicada..mi supervisor le administr{o inmediatamentesulfato de protamina pero me impactó ver con cuanta facilidad se puede cometer un error ue puede matar a un paciente.

3-Profesor James Johnson
Tenia bajo mi cuidado a una paciente con metastasis pulmonares  a la que periodicamente practicaba una puncion pleural evacuadora.
Ese dia se habia decidido inyectar en la pleura un potente citostático con al esperanza de frenar la reproduccion del derrame.Tenia las dos jeringas preparadas, una con la anestesia local y la otra con el citostatico.
despues de inyectar lo que pesné era la anestesia local..descubri que habia inyectado el citostatico en la piel..no habia rotulado las jeringas
por suerte en la frmacia prepararon algo que inyecte en el sitio y la consecuencia fue minima, apenas un enrojecimiento de la piel..nunca mas olvide rotular y mirar atentamente las jeringas
4-Elizabeth Paice
Una de mis pacientes tenia una dermatomioistis,Como esa afección suele presentar neoplasias, le pedí un chequeo completo que incluía la radiografia de tórax.La controlé varias veces..y solo después de unos meses recordé y busque la radiografia..que mostraba un gran tumor en el pulmón..pude encontrar muchas excusas,,que se había cambiado de sala, que el radiólogo no me había llamado..pero la responsabilidad era toda mía.La paciente murió poco después por una reaccion alérgica a la quimioterapia

Los errores diagnósticos son causa de un numero elevado de demandas por mala praxis
Estos profesionales nos refieren por que fallaron algunas veces.

5-Profesor Graeme Catto
Recibí a un paciente joven en el servicio de emergencia. tenia dolor de garganta, sensación febril, cefaleas y vómitos.En el examen no encontré mas que una garganta congestiva,sin rigidez de nuca.Debido a la preocupación de su medico de cabecera que lo acompañaba le pedí examenes de sangre y una punción lumbar que no mostraron nada de importancia y el hemocultivo demoraría varias horas,lo deje internado pero no indique antibióticos.A la mañana siguiente tenia el cuerpo lleno de marcas el rash típico de las meningitis.Había fallado en diagnosticar la infección.El paciente falleció poco después. Aprendí que no es posible descuidar ningún detalle.

6.Simon Eccles
Hacia apenas dos semanas que había comenzado a trabajar como medico  en emergencias cuando recibí una paciente que consultaba por cefaleas.
Se había despertado con el dolor y tenía gran hipersensibilidad en el cuero cabelludo pero sobre todo mostraba gran ansiedad.Le di mas importancia a ese hecho y mi diagnostico fue que padecía de una cefalea por tensión..y la envié a su domicilio.Cuatro horas más tarde reingresó: otro colega la vio y le pidió una TC que mostró una hemorragia subaracnoidea.
Yo no había dado importancia a un hecho capital: el dolor la había despertado.La paciente presentó una queja y lo pase bastante mal

7-Peter Simpsom
Tuve que evaluar a un paciente que tenia una espondilitis anquilosante y que iba a ser sometido a una cirugía en el cuello.lo acababan de acostar cuando fui a verlo y le hice practicar una maniobra:Apoye su cabeza contra el esternón.el paciente lo hizo correctamente pero durante la intubación no pude flexionar su cuello y hubo necesidad de practicar una traqueotomia.Me había equivocado al realizar la maniobra porque el paciente había movido su cuerpo, no su cabeza...desde entonces sujeto al paciente por los hombros cuando le pido ejecutar esa maniobra.No den hacerse maniobras  a la ligera...

Recordando las veces que hemos cometido errores, me pregunto si hacemos la autocrítica, nos preocupamos por averiguar que paso..o nos encogemos de hombros porque indagar en el propio error puede resultar difícil
los creyentes hablan del examen  conciencia, una practica que independientemente de su origen tiene la virtud de obligarnos a una introspeccion y a asumir que hay cosas que debemos mejorar..por nuestro propio bien.
Mi mas grande elogio es para el medico cuyos errores son menores ya que la perfección es inalcanzable .Hipocrates

lunes, 8 de diciembre de 2014

Retorno a las fuentes-I

Desde hace años la palabra error y especialmente error medico provoca rechazo en el ámbito de la medicina
Alguna vez dije que el temor a usar esa palabra se debia al hecho de que no estaba controlado..como pasaba antaño con la palabra cáncer, piadosamente sustituida a nivel popular como  tener algo malo y en la profesión como neoplasma, blastoma.En estos momentos en  que hay tratamientos exitosos y altas probabilidades de curación, cáncer es un termino popular que encabeza las campañas de prevención y se menciona en los obituarios sin mayor pudor.
Sucede que los errores no se han eliminado, es mas aparecen periódicamente artículos que indican que van en aumento...
Por eso empezamos a hablar de seguridad del paciente y mas recientemente de calidad ofreciendo una mirada mas positiva
La Sociedad DEM- (Diagnostic Error in Medicine ) paso a llamarse IMPROVEDX ( Mejora del diagnóstico)
Por otra parte la mayor parte de las soluciones ofrecidas consisten en protocolos, reglas, checklists..y todo esto se ha hecho descuidando el factor mas importante. el agente sanitario.
En el año 2005, cuando el tema estaba alcanzando un pico de popularidad muy importante la NPSA (Agencia nacional para la seguridad del paciente) publicó un par de librillos destinados a los médicos en general y a las nuevas generaciones en particular,
En uno de ellos se presentaron las historias personales de varios médicos ilustres, profesores, miembros del consejo medico etc que relataron con total sinceridad los errores que habían cometido y analizaban y reconocían sus causas.
Podemos decir que en esas historias esta la mayoría, sino todas las causas de error que puede cometer el falible ser humano
Son catorce relatos que vamos a reproducir en dos partes para no pecar por extensión .

Los profesores prestaron su nombre y su foto en esta publicación de libre circulación

Muchas de esas fallas están favorecidas por las condiciones de trabajo...que desde entonces no se han modificado. cansancio, sueño, gradiente de autoridad

Fiona Godlee
Era residente en emergencias cuando recibí a un hombre joven que consultaba por fiebre, de aparición brusca, malestar general 
Encontré una marca negra en su brazo y pensé que podía ser una fascitis necrotizante.Llamé al  cirujano consultante  quien no estuvo de acuerdo y decidió que no había que intervenirlo. El infectólogo me indicó antibióticos.
De todas maneras creía que estaba grave y pedí cama en el CTi que estaba lleno  y no logré ingresarlo.En la noche tuvo un para cardíaco y entró en choque séptico.
Su piel presentaba mas alteraciones, color negro, ampollas. Fue operado en la mañana y se le amputaron varios dedos Me cuestiono si no habría debido presionar  al cirujano o llamar a mi consultante aunque era la una de la mañana
 Neil Jackson

Me desempeñaba como cirujano de guardia y estaba exhausto.
Acababa de acostarme  cuando a las cuatro de la madrugada el residente me llama para avisarme que había llegado  a un hombre mayor con dolor abdominal y que le impresionaba como un cancer gastrico.Le indique que lo dejara en observacion y que a las seis iría a verlo,de manera de tener un poco mas descanso.A las cinco me llaman para informarme que el paciente había colapsado: tenia un aneurisma de aorta que se rompio y falleció poco después.Este error me ha perseguido por dos razones: haber confiado en el diagnóstico del residente y sobre todo por haber diferido la atención por mi cansancio,
Una vez que se acepta la responsabilidad por un paciente hay que asumirla de manera total.No importa cuan fatigado esté
Dame Carol Black
Ejercía como consultante en reumatología y mi responsabilidad consistía en evaluar los pacientes enviados por los médicos generales y recomendarles el tratamiento adecuado Una tarde, después de una consulta  particularmente larga y fatigosa  me senté a escribir las cartas a los médicos.la ultima paciente que habia visto sufría de artritis reumatoidea  y le indique sulfasalizina, medicacion que requiere estricto control  pero escribí que no lo necesitaba Días mas tarde me llama el medico tratante cuestionado esta indicación:yo había estado pensando en otra droga que no requiere control pero escribí erroneamente el nombre.
Es muy fácil equivocarse cuando se está muy cansado sobre todo cuando la tarea es rutinaria

Otros se deben a debilidades humanas..la prisa es mala consejera, los problemas personales nos pueden afectar

Bernard Ribeiro
Después de trabajar diez años como consultante en cirugía había llegado a pensar que estaba a salvo de cometer errores simples..Sin embargo esa mañana tenía una coordinación  muy grande..empecé por operar a una paciente de 50 años con várices.Cuando tuve que pasar al lado posterior de la pierna decidí no girar a la paciente para ahorrar tiempo y realizé la incisión habitual..para  ver que no había tomado la vena varicosa ..sino el nervio peroneo.La paciente me perseguía con el flip flop de su andar vacilante cada vez que venía a la consulta
Pero por suerte se trataba de una neuroapraxia que despareció luego de unos meses...
Sir James Underwood
Debía informar sobre una biopsia efectuada a un  joven de 20 años en quien se quería descartar un cáncer de testículo.En ese entonces no tenía mucha experiencia y además estaba afectado por problemas personales.El hecho es que informe la existencia de un proceso maligno,cuando analicé la pieza completa comprobe que me había equivocado y que la lesión no era maligna..desde entonces pongo especial atención en dejar de lado mis preocupaciones cuando debo trabajar
Roger Neighbour
Me consultó un paciente que había sufrido un accidente y presentaba dolor en el tobillo.Durante la conversacion encontramos un amigo común y muchos intereses compartidos de modo que la conversión fue prolongada y amena.Con ese ambiente no revise concienzudamente su pie y le indiqué reposo,
Poco despues supe  que había consultado en la emergencia por intenso dolor y allí le habían practicado una RX que mostró fractura del peroné..me disculpe con él ..pero eligió a otro medico después de eso!!

En el siguiente blog vamos a ver los errores automáticos y los errores diagnósticos

miércoles, 3 de diciembre de 2014

El paciente obeso.Calidad de su atención-

Esta historia fue extraida de la web, red M and M de la AHRQ de marzo de 2005

La paciente de 45 años. obesa morbida, diabetica ingresa por dolor abdominal, vómitos y fiebre.
En el examen físico se comprueba estado febril y  dolor difuso a la palpacion del abdomen
El cirujano llamado en consulta indica una TC que no puede ser efctuada porque la paciente no entra en la cabina por su masa corporal.Se instituye un tratamiento en base a antibioticos y  pero a los pocos dias parecen lesiones en piel que llevan a plantear una celulitis necrotizante.Es operada comprobandose una fistulo colocutanea secundaria a la perforacion de un divertículo sigmoideo.Fallece dias despues por falla multiorganica.



Dificultades en el tratamiento de los pacientes obesos

          Transporte
          Examen físico
          Diagnóstico por imágenes
          Cuidados de enfermería
          Manejo de la vía aérea
          Accesos venosos
          Dosificación de la medicación


     Transporte 
  •       Mas personal para traslado                
  •       Mesas de operaciones   camas de hospital  y sillas de ruedas más grandes   
  •       arandas suplementarias 
  •       Dispositivos mecánicos para  levantarlos                  
     Examen físico
  • El panículo interfiere con la inspección palpación y la auscultación
  • La movilidad disminuida no permite  cambios en la posición
  • La presión arterial puede ser mal estimada si el manguito no es el adecuado
  • El umbral del dolor es mas elevado en los obesos

     Problemas de enfermería

  •         El pulso y la oximetria     son menos confiables
  •   El cuidado de la herida es difícil    Mayores cuidados de la piel por lasdificultades para movilizar al paciente en cama

P          Problemas con la imagenología

   CT and RM estan restringidas  por el peso (150 K

  La ecografía es técnicamente difícil 

   L
as radiografías convencionales  no abarcan todo el campo

D       Dificultades en el manejo de la vía aérea

          La ventilación es mas difícil
       Dificultad para la intubación
  •         Complacencia pulmonar reducida
  •         Mayor resistencia de la pared torácica
  •         Aumento de la resistencia de la   vía aérea
  •         PosicIón diafragmática anormal
  •      Mayor riego de aspiración
  •         Mayor volumen de liquido gastrico
  •        Aumento de la presión intrabdominal
  •         Mayor incidencia de reflujo 

  • Dificultades para el acceso venoso
             
  •        Mayor número de punciones
  •       Cambios de cateter mas tardíos or riesgo de infección y  trombosis
  •          Se necesita personal adicional     para cambios de posición y    retracción del         panículo 
          Problemas en la cirugía
          Tiempo quirúrgico mas prolongado
          Mayor riego de infección en la herida
          Mayor riesgo de sepsis

Problemas con la medicación

             Necesidad de calcular las   dosis de acuerdo a las   propiedades hidro o
            lipofilicas de la droga 

C             Calidad de la atención en pacientes obesos


                            Atención médica mas tardía
          Menos probabilidades de atención preventiva
          Actitudes negativas del personal. Discriminación
          Refieren sentirse maltratados e incomprendidos por los médicos
          Los cirujanos están menos dispuestos a operarlos
  
       El personal de salud debe estar alerta para evitar sesgos que influyan en la calidad de la atención
Sería importante tratar de manera explicita en el curriculo la atención del obeso y gran obeso por sus particulares características