domingo, 25 de septiembre de 2011

Cuando el médico es el paciente

¿Como se comportan los médicos cuando se transforman en pacientes?
¿Como actúan los médicos cuando deben tratar a un colega?
Veamos algunas historias
1-  Tratándose a si mismo ( Extraída de los archivos de la AHRQ )
Un radiólogo de 50 años se presentó en la emergencia del hospital donde trabajaba por disnea que venia en aumento desde días atrás.
 Había sido sometido a una cirugía de by pass 10 años atrás y sostenía que había estado asintomático desde entonces. En el examen físico se encontró taquipnea (25 respiraciones por minuto), taquicardia y murmullos bilaterales en ambas bases pulmonares,
La RX de tórax fue leída por el propio paciente que manifestó que mostraba infiltrados bilaterales indicativos de neumonia. El médico no cuestionó la lectura del radiólogo-paciente , ordenó hemocultivos e indicó antibióticos para el tratamiento de la neumonia
Varias horas después la nurse advierte que la PA estaba bajando y mientras el médico reexamina al paciente  este presenta un paro cardiaco del que no pudo ser reanimado. La autopsia mostró un  gran infarto anterior del miocardio y edema pulmonar importante.
El incidente motivó una investigación en el hospital durante la cual varios radiólogos coincidieron en declarar que las imágenes correspondían a un edema pulmonar
Comentario Elin Olaug Rosvold, MD, PhDAssistant Professor
Department of General Practice and Community Medicine University of Oslo, Noruega
Este caso ilustra trágicamente lo que puede suceder al médico que trata su propia enfermedad
Aunque el radiólogo prudentemente  buscó ayuda en la emergencia del hospital los problemas se presentaron cuando malinterpretó su radiografía y el internista, colocado en una situación difícil , enfrentado a un experiente radiólogo admitió su recomendación.
Los médicos encuentran difícil asumir el rol de pacientes. La negación les induce a minimizar e intelectualizar los síntomas lo que se traduce en demora para el tratamiento.Por otra parte el médico siente reparos en demostrar alguna debilidad frente a colegas y pacientes. Esto induce muchas veces al auto tratamiento y a la automedicación. La mayoría de los médicos considera innecesario y hasta inconveniente consultar a un colega por una enfermedad que conocen muy bien pero  la falta de objetividad obscurece el juicio. En este caso es muy posible que la falla en la lectura de la RX representara la negación de una recurrencia de su enfermedad cardíaca
Cuando el médico busca ayuda muy a menudo lo hace de manera informal, consultas en el pasillo que al no seguir los pasos necesarios para una consulta normal adolece de varias fallas :información limitada por presión del tiempo o porque no quiere exponerse demasiado al colega, examen físico insuficiente o inexistente dado que el ambiente no es el adecuado.Por otra parte el consultante puede no responder adecuadamente o asumir la responsabilidad del paciente ya que el encuentro no es considerado una consulta formal.
En EEEUU sólo uno de cada tres médicos tiene un médico de cabecera, en Inglaterra  donde es obligatorio por ley que cada habitante tenga un médico de referencia la cifra llega al 99 % . En Noruega un grupo de médicos generales es entrenado especialmente por la Asociación Médica Noruega para ser médicos de médicos

  2- El ECG no es normal
Relatada por el padre de una paciente, distinguido consultante de un prestigioso hospital. Extraída de archivos de AHRQ

Mi saludable y activa hija de13 años sufrió un desvanecimiento  del que se recuperó rápidamente. Su pulso y P.A. eran normales y la llevé rápidamente al pediatra, quien solicitó un ECG que se hizo en la misma clínica. Cuando nos íbamos le pedí al encargado que me lo diera cosa que hizo sin problemas porque me conocía. Al leer el ECG sufrí un impacto: tenia una bradicardia de 44 pm y mostraba signos de hipertrofia ventricular derecha.
Contacté inmediatamente a un cardiólogo pediatra quien confirmo mis temores: ese ECG era anormal y debía practicarse un ecocardiograma y un test de Holter.

Entré en pánico , no podía alejar de mi la imagen de mi hija enferma yaciendo en la cama de un hospital.
Avisé de lo sucedido a su pediatra quien no había visto el ECG y estuvo de acuerdo en realizar los otros exámenes. Por suerte el ecocardiograma fue normal y el Holter fue diferido para la siguiente semana.Al llegar a casa mi mujer, que no es médico se dio cuenta que el ECG no correspondía a mi hija sino a un  paciente varón de 24 años!!!
Comentario Abigail Zuger, MD

Associate Professor of Clinical Medicine Columbia University Medical Center

Desde tiempo inmemorial se recomienda a los médicos que no deben hacerse cargo de la asistencia de sus familiares ya que la objetividad profesional puede estar comprometida. Sin embargo la mayor parte de los médicos ignoran esta advertencia : una encuesta  demostró que el 97 % de los médicos había proporcionado alguna asistencia a familiares que iba desde proporcionar recetas (80 %), muestras gratis de medicamentos (72 %), cirugías ( 9 % electivas, 4 % urgentes )El 74 % de los médicos trataba a sus hijos por dolencias menores pero si estaban febriles preferían llamar al pediatra. Si los padres eran pediatras se encargaban de sus propios hijos basándose en la confianza en sus propias habilidades y la comodidad.
La mayoría de estos encuentros no acarrean consecuencias, pero mas de la tercera parte de los médicos encuestados manifestó haber observado a un colega que estaba inapropiadamente comprometido en la atención de un familiar, exigiendo determinados exámenes o contraindicando procedimientos.
La lista de riesgos al tratar a un familiar es muy larga.

El medico se puede sentir inhibido de practicar un examen  completo e intimo a un familiar,o de efectuar una anamnesis completa sobre actividad sexual, uso de drogas .De la misma manera pueden sentirse tentados e de evitar un procedimiento diagnóstico  o una maniobra molesta o dolorosa.

Pero en este caso, el padre-medico no cometió ninguno de esos pecados estaba tratando de facilitar el pasaje a través del sistema  para obtener el resultado de un examen . Que hay de malo en eso?
La respuesta del padre-médico
Claramente cometí el error de no verificar la identificación del ECG, usé mi status de médico para forzar decisiones . No le dí oportunidad al pediatra de interpretar el ECG quien creyó en mi palabra de que era anormal.Así mismo el cardiólogo incluyó el ECG en la historia basado en lo que yo le había dicho.De haberse tratado de un paciente mi reflexión hubiese sido  muy posiblemente otra, hubiera pensado que podia haber sucedido un error en el proceso un error en la identificación, como otras veces ha sucedido, pero la angustia de pensar que mi hija estaba enferma borró de mi mente esas consideraciones.


-Los pacientes- médicos opinan
Historias extraídas de la MPS
1-Un médico general nos cuenta
Algo no estaba bien,me sentía cansado, muy cansado. Era incapaz de hacer algo sin estar durante horas acostado, tenía un refrío  tras otro, episodios de sinusitis y mi visión estaba tan comprometida que no podía ver  bien la TV.Lo atribuí a la edad y al stress de haberme mudado recientemente. Vi a mi óptico quien se mostró sorprendido por el cambio en mi visión y me sugirió que consultase a mi médico y corroborase si no tenía diabetes- Nooo, me dije no yo. He trabajado muchos años como médico y se lo que es la diabetes, pero..estaba orinando demasiado y estaba constantemente sediento...los exámenes de laboratorio lo confirmaron. Quedé devastado, miles de preguntas aparecieron en mi mente pero no llegaron a la lengua
" Bueno ahora lo estaremos viendo mas a menudo ", me dijo el médico a quien consulté, antes de enviarme con la enfermera. Me dió  la dieta que debía seguir  y me enseñaron a monitorear mi glicemia.
Cuando volví al médico  una semana después este me recibió diciendo  "Oh un nuevo diabético, que emocionante " Emocionante??? mas bien terrorífico
 Dado que no quería ser tratado en el mismo lugar donde trabajaba pedí pase a otra clínica de diabetes.
.En ese momento estaba preocupado porque nadie había tomado mi presión arterial, pesado o buscado cuerpos cetónicos en mi orina.Estaba esperando que se determinara si necesitaba tratamiento urgente o si era diabético tipo 1 o 2.
Al día siguiente llamé por teléfono al consultorio, preocupado por las consecuencias que una prolongada hiperglicemia podía haber causado a mi organismo. la nurse a cargo fue muy amable y me dijo que trataría de comunicarme con alguno de los médicos....a esto siguió un prolongado ping pong entre la nurse y los varios doctores.Finalmente me dijo que todos estaban muy ocupados y que fuera a la emergencia si estaba preocupado de verdad...pedí traslado a otra clínica de diabetes donde me diagnosticaron diabetes tipo1 de comienzo tardío. Estoy evolucionando bien pero estoy muy preocupado  por la calidad de atención que recibí

Si yo hubiera sufrido una enfermedad intercurrente en ese tiempo no se que hubiese pasado...
 Un colega me dijo que al haber solicitado pase había cerrado el camino para la atención en agudo...

2- Una médica relata su experiencia

Debo decir que como médico recibí todos los privilegios: fui vista rápidamente y todo el mundo fue amable y bien intencionado y pienso que su determinación en descartar algo realmente grave obscureció su visión de lo relativamente común. 
Fui interrumpida,contradecida y tratada con indulgencia..se me sugirió que tenía un componente supratentorial..llevaba 15 meses enferma! Algunos colegas no me interrogaron, otros no me examinaron.

El error fundamental fue no escuchar, a pesar del viejo aforismo  "Oye a tu paciente, él te está diciendo el diagnóstico" 
Cuando alguien  hizo las dos cosas hizo el diagnóstico 

Había visto una cantidad de expertos pero todos ellos estaban muy apurados.

Reflexiones del profesor Lester Fallowfield sobre la relación médico-pacientemédico

 1- 
El conocimiento que el medico.paciente tiene sobre la enfermedad, sobre todo cuando esta es grave no le da el tiempo necesario para ajustarse emocionalmente al shock del diagnóstico y asimilar la información sobre las opciones terapéuticas.
2
A veces la comunicación con el colega es pobre porque se asume que ya sabe lo 
necesario y no se quiere adoptar una actitud que podría considerarse condescendiente. Las médicas o nurses que tienen un bebe relatan que por su status no necesitan consejos o demostraciones de como alimentar, bañar o cambiarlo.

 3- Otras veces el diálogo entre el medico y el colega enfermo se parece mas a un encuentro de expertos que discuten objetivamente un caso, dejando muy poco espacio para empatía y un  necesario apoyo emocional . 4-Un error frecuente es seguir trabajando, aunque hay médicos que encuentran consuelo en seguir trabajando como si estuviesen bien.

5-También hay una tendencia en los médicos a solicitar un alta anticipada  y continuar con su trabajo..con las consecuencias imaginables

domingo, 4 de septiembre de 2011

El suero equivocado , la ceguera de la atención y otros factores

La administración de un medicamento equivocado puede tener graves consecuencias y se ha estimado que cerca  el 40 % de los errores en la medicación se producen en esta etapa.
La confusión puede ser tanto del mismo medicamento (dar uno por otro de nombre o aspecto similar) como en la concentración del mismo. En esto intervienen  muchos factores pero uno sino el mas importante es la presentación de los medicamentos en envases que predispongan a la confusión
La industria farmacéutica no ha respondido hasta el momento ya que siguen en el mercado medicamentos de acción muy disímil o concentraciones diferentes  en presentaciones comerciales muy parecidas.
 Las sobredosis de heparina  que se dieron recientemente  en varios hospitales  de EEUU  y  determinaron la muerte de varios recién nacidos  se  atribuyeron a la apariencia de ambos viales ( de 10 y10.000 u ) como se ve en la imagen
La OMS en el año 2007 hizo un llamado de alerta sobre estos riesgos recomendando la colocación de barreras físicas ( separación de las soluciones electrolíticas de riesgo, cloruro de potasio, soluciones hipertónicas  ) del resto de la medicación  habitualmente empleada lo  que se lleva a cabo en la mayor parte de las instituciones.
 Sin embargo  los hechos adversos se siguen produciendo porque los  que los errores pueden producirse por muchos otros factores .

 Un aspecto a tener en cuenta es el trayecto del medicamento, desde el laboratorio que lo envasa hasta la mano que lo deposita en el estante.
Veamos algunos ejemplos: en uno de los casos en que se usaron viales de heparina  con una concentración de 10.000 unidades el vial No estaba destinado a neonatología.
 Sin embargo el  empleado encargado de la reposición colocó el vial equivocado en el gabinete de dispensación automática.
En Inglaterra la investigación llevada a cabo por un episodio similar encontró el vial de 10.000 unidades dentro del gabinete donde por orden del Departamento solo podían colocarse viales de 10 unidades.
Un caso que  impactó fuertemente  en la opinión publica francesa hace un par de años determinó la muerte de un niño de tres años por la administración errónea de suero de cloruro de magnesio. Ni el hospital ni la farmacia lo habían solicitado, y nunca se había empleado  
Un error en el envío del laboratorio había incluido dentro de la caja de suero glucosado  sachets  de cloruro de magnesio... de envase y etiqueta muy similares
En la investigación se encontraron varios sachets de este suero  colocados en el estante del suero glucosado.
 ¿Quien está cargo de reponer la medicación?? ?Que competencia tiene? ¿ se hacen revisiones periódicas del contenido? Año tras año siguen apareciendo errores de esta naturaleza 
Por mas que se insista en mejorar el sistema el agente en el lado agudo sigue siendo quien debe absorber el daño y pagar las consecuencias si no lo hace.
  De ahí la necesidad de insistir en  los aspectos cognitivos de los errores y provocar el alerta sobre fenómenos  que como la ceguera de la atención pueden provocar graves consecuencias para el paciente y  el personal de salud quien queda estigmatizado después de un hecho adverso  (segunda víctima). Generalmente esta última es suspendida en sus funciones y procesada .
Creemos que es muy importante transmitir al personal el conocimiento de aquellas fallas cognitivas que pueden provocar un error y que no han tenido la suficiente difusión
En febrero del 2009   el ISMP (Institute of Safer Medical Practices) publicó un artículo que pasamos a transcribir, titulado:
Ceguera de la atención
*La nurse toma el vial de heparina,lee la etiqueta,prepara la medicación, la administra al recién nacido por via intravenosa.

Este recibe heparina en una concentración de 10.000 unidades por ml en lugar de 10 unidades ml y muere.*La nurse prepara la solución para diálisis de un paciente, lee la etiqueta y la administra.
 En lugar de suero fisiológico administra agua destilada y el paciente fallece
Estos y otros muchos ejemplos  han sucedido y se siguen dando en el ámbito de la salud y en otras industrias: la persona que lleva a cabo la tarea no ve lo que es visible y más tarde no puede explicar lo que pasó. Casi siempre estas personas son tildadas de negligentes y descuidadas pero la experiencia ha demostrado que las personas mas atentas y responsables pueden ser víctimas de un fenómeno que se conoce como ceguera de la atención y que todas las personas exhiben periódicamente.Aparentemente no hay excusas para fallar al leer la medicación , sin embargo en la conducta humana hay lugar para la producción de slips fallos momentáneos de la atención que se dan en cualquier momento.
 Como procesamos la información
La mayor parte de los procesos mentales se realizan por fuera del campo de nuestra conciencia. La cantidad de información que reciben nuestros sentidos es ilimitada pero el cerebro tiene muy limitados recursos en lo que respecta a la atención.
Nuestros sentidos reciben muchas mas información de la que puede ser procesada oportunamente. Para combatir el flujo excesivo de información el cerebro pasa mucha información sin asimilar, dejando solamente unas pocas piezas para una mirada mas atenta.
Mientras se produce este procesos el cerebro escanea entre 30 y 40 piezas de información (sonidos, imágenes, olores, sensaciones táctiles ) por segundo hasta que algo captura su atención. El filtro de nuestra atención filtra solo algunos elementos seleccionados y deja el resto, de ahí  el nombre de ceguera de la atención ya que el resto de la información no llega hasta nuestra conciencia,
Lamentablemente el cerebro tiene una gran capacidad de rellenar esos huecos y ofrecer una aspecto de la realidad que es inexacto.
Los accidentes suceden cuando la atención filtra equivocadamente información importante y llena esos huecos con información incorrecta lo que se ha denominado "la gran ilusión
En los ejemplos arriba mencionados  el proceso mental de esas personas filtró información importante de las etiquetas y la sustituyó  con información errónea que les llevó a creer que habían leído la etiqueta correctamente.
 ¿Que es lo que captura nuestra atención ?  Se describen cuatro factores:
Expectativa. 
Tiene un poderoso efecto en la habilidad de prestar atención y recibir información.
Si la medicación que se va a administrar viene presentada de cierta manera ( envase de determinada  altura y forma, etiqueta con letras de determinado tamaño y color)  esperamos esta presentación cada vez que la busquemos. Si otra medicación viene presentada de la misma manera el cerebro puede no prestar atención a cualquier información que no lo confirme . Esto representa un fenómeno psicológico conocido como sesgo de confirmación , fenómeno al que están expuestos los mas experimentados técnicos.Las experiencias pasadas  enseñan lo que es relevante: la nurse que tomó el vial equivocado nunca antes  había encontrado un vial con esa concentración en el dispensador  Todas las personas en los ejemplos precedentes habían aprendido subconscientemente que no había nada de que  temer mientras realizaban su tarea, siempre se había llevado a cabo de la misma manera y sin problemas .
Conspicuidad : 
el grado por el cual un objeto o pieza de información sobresale y atrae nuestra atención, puede ser :
*sensorial:que tiene que ver con las propiedades físicas del objeto, sobre todo el contraste de brillo (más que el contraste de color )
Una etiqueta o un envase  que no se diferencie claramente por su presentación corre el riesgo de ser confundida por otra similar.
*cognitiva : que se relaciona mas con la pertinencia de la información.  ¿Es una medicación que se usa habitualmente o es algo que se emplea por primera vez? En este caso es mas probable que se verifique atentamente el envase, las instrucciones etc.
  Carga laboral  e interferencia 
Es mas frecuente que la ceguera de la atención se produzca si el sujeto esta siendo requerido para otra actividad o si sus pensamientos están siendo ocupados por otras preocupaciones. 
Si bien estamos habituados a realizar varias actividades simultáneamente hay estímulos que interfieren mas que otros.
Paradojalmente una baja carga de trabajo se traduce en tedio y en una disminución en la capacidad de supervisar conscientemente las actividades  .
Por otra parte  el confiar excesivamente en la tecnología ha reducido nuestra capacidad de detectar anormalidades.
Capacidad  es variable de acuerdo a cada individuo,su  salud, edad,  fatiga, sueño ,aptitud mental y también es variable en el  mismo individuo en diferentes momentos de su jornada laboral.Condiciones como la presbicia, que afecta al total de la población de mas de 55 años es otro factora tener en cuenta
 Conclusiones: es difícil reducir el riesgo de la ceguera de la atención ya que es una consecuencia involuntaria de nuestra habilidad adaptativa de defendernos contra la sobrecarga de informaciones.Sin embargo estos factores son prácticamente imposibles de predecir y pueden darse en las mejores personas en cualquier momento.
Las estrategias  de reducción de errores tales como la educación, el entrenamiento y  las reglas son de valor limitado.
Casos de esta naturaleza son desdichadamente frecuentes en todos los hospitales del mundo y muchas de las estrategias empleadas no han sido suficientes.
Los esfuerzos deberían dirigirse  a incrementar la conspicuidad de la información crítica  e impedir las desviaciones de la atención y el ejercicio de actividades simultáneas .