Los médicos y el dinero

Una de las facetas más complejas de la medicina tiene que ver con la relación entre los servicios médicos y su retribución.

La medicina es sobre todo una profesión altruista  destinada a ayudar al enfermo sea rico o pobre. (Oración de Maimonides)

En un extremo de la línea se encuentran opiniones radicales como la de Yersin: Yo no puedo cobrar a un paciente, es el equivalente de decirle: la bolsa o la vida.

Fiel a sus principios abrió un consultorio gratuito en laregion asiática donde trabajaba…que tuvo que cerrar luego por falta de recursos.

En el otro lado de la línea encontramos situaciones como la que se da en EEUU donde la asistencia se obtiene pagando un seguro, que muchas veces no cubre los tratamientos si exceden el tope contratado.

El público en general ve mal las reivindicaciones de los médicos por mejorar sus condiciones de trabajo o sus salarios, basta leer los comentarios de los lectores en la prensa cuando se trata el tema.

La gran mayoría no se atiende privadamente pero considera que están pagando los aumentos salariales con la cuota mutual..Y no es raro que aun nuestros amigos o familiares  digan con tono acusador que el valor mutual aumentó por nuestra culpa…

Una leyenda urbana muy popular hace años aparecía cuando íbamos a ver un paciente en el barrio (no existían las emergencias móviles en ese tiempo) y la familia nos recibía recordando a aquel doctor tan bueno, que no solo no cobraba sino que dejaba discretamente en la mesa de luz el dinero para los medicamentos.

Esa imagen que se me representaba como del siglo XIX de un personaje con galera que descendía de un carruaje tirado por caballos, llevando un maletín en la mano que  debía residir en una gran casona en el Prado, sosteniendo sus finanzas por una gran fortuna familiar..

Por otro lado, el público espera que el médico sea una persona por demás presentable, correctamente vestida y con un coche aceptable. Recuerdo que una pequeña mutualista de Montevideo  donde trabajé años ha despidió a una médica por lo demás muy competente porque realizaba sus vistas en una bicimoto…

En las noticias que hoy día llegan de manera instantánea por internet vemos que la remuneración de los médicos, sobre todos los del primer nivel de asistencia es deplorable tanto en América Latina como en muchos países de Europa.

Hace poco hubo una muy polémica huelga de los médicos de primer nivel en Inglaterra.

Uno de sus defensores la Dra. Nikky Stamp (cirujana de tórax) radicada en Australia cuyas reflexiones resumimos:

https://drnikkistamp.wordpress.com/

¿Por qué los profesionales médicos no pueden negociar y hacer reclamos por su salario como cualquier otro trabajador

¿Por qué no podemos pararnos a defender la verdad? 

¿Es aceptable que un medico tenga que trabajar 24 horas o más y ser responsable de lo que suceda? 

Hay más preocupación por el trabajo de los pilotos, los conductores de ómnibus y camiones.

La medicina es una profesión fundamentalmente altruista las personas nos e dan cuenta hasta qué punto los médicos se sacrifican para ayudar a sus pacientes.es una vida de sacrificio y un trabajo de amor por la gente y la pñrofesion.lamentablemente una parte del público ve a los médicos como elitistas, jugadores de golf que toman champagne. Eso no quita que haya gente que a través de su trabajo y sus meritos hayan adquirido una posición de privilegio a través  de extrema dedicación.¿Quien quiere será atendido por un doctor extenuado, cansado y  mal pago? Los derechos de los trabajadores no son solo para los obreros, o  los empleados son para todos.

Codigo de Etica Médica
 Artículo 38 –

El médico tiene derecho a:

a) Exigir una retribución justa, tanto cuando actúa en relación de dependencia como cuando ejerce en forma privada individual. En esta última, se informará de los honorarios previamente a la consulta.

 b) Asociarse libremente para defender sus derechos ante personas e instituciones públicas o privadas.

c) Recibir la solidaridad de sus colegas en caso de ser tratado injusta o indignamente.

Artículo 39º -

El médico tiene derecho a recurrir a la huelga como el recurso mayor de reivindicación. Una huelga médica será éticamente admisible cuando se avise a la sociedad con antelación suficiente y se le asegure la continuidad asistencial, así como la asistencia de los pacientes internados y las consultas urgentes e inaplazables.

Maltrato institucional-Imperdible nota de la Dra Ruiz

Frente al hostigamiento institucional: Dignidad, compromiso y solidaridad 

  http://draruiz.blogspot.com

A veces, tengo la sensación de que el maltrato y el acoso forman parte de una cotidianidad malentendida. Oímos hablar de maltrato en la pareja, de maltrato escolar o bulling, de maltrato en el trabajo o mobbing e incluso maltrato u hostigamiento institucional. Es tan habitual esta forma de comportamiento que ya la hemos "normalizado" a nivel individual y sólo en algunos casos se produce rechazo social a este hecho.

Cualquier forma de maltrato, incluso el más sutil, es reprobable y deberíamos preguntarnos qué pasa, por qué es tan común y cómo podríamos combatirlo. A nadie nos resultaría admisible el maltrato u hostigamiento a un paciente por parte de su médico, pues el enfermo siempre se encuentra en una situación de vulnerabilidad y asimetría moral, colocándole en una posición cuanto menos delicada. Pero por desgracia, el proceso a la inversa también ocurre y eso provoca una actitud defensiva, incómoda, cruel y con efectos devastadores en la adecuada relación médico-paciente. El médico al fin y al cabo es una persona que merece todo el respeto mientras  realiza su trabajo.

A toda esta maraña de conflictos se le suman en muchas ocasiones dificultades para trabajar en equipo, por la frecuente situación de mobbing entre compañeros o superiores. Un caldo de cultivo propicio para las divisiones internas que acaba por generar un ambiente lleno de dificultades y "queman" hasta al más pintado.

Pero quizá el más sutil y casi intangible maltrato es el institucional. Un maltrato que sufrimos los profesionales sanitarios a diario y del que ni siquiera se habla ni se pone sobre la mesa de ningún debate político, ni siquiera en la actual época electoral. El tema está ausente. Parece que al no hablar de ello no existe. Pero sí, si existe y su efecto es brutal porque mina el ánimo de cualquiera.

No es de recibo que no haya tiempo para poder atender a los enfermos adecuadamente. El reloj se ha convertido en uno de nuestros principales enemigos. Esto lo sufren a diario de una forma superlativa, los Médicos y Pediatras de Atención Primaria, pero doy fe de que también se da en Atención Especializada en los Hospitales. La sobrecarga asistencial provoca errores y mala atención médica y eso cualquiera con un mínimo sentido común lo entiende. La calidad asistencial está reñida con la cantidad. A todo esto hay que añadirle la burocracia excesiva, con vericuetos múltiples por donde se "pierden los papeles", por no hablar de la asignación de tareas que no le son propias.

Y me pregunto ¿no podemos hacer nada? Creo que todos tenemos una responsabilidad moral para atajar estos problemas y muchas veces somos los propios profesionales los que bajamos la cabeza, nos resignamos y no hacemos nada por mejorarlo. Si no lo hacemos, poco peso ético tendremos a la hora de quejarnos. A la vista está como ya he comentado pues ni siquiera estamos en el debate político pre-electoral. Simplemente hemos dejado de existir políticamente hablando. Os invito a leer este artículo del Dr Trujillo sobre el tema que habla de este silencio intencionado.

El maltrato institucional que padecemos se traduce, por ejemplo, en listas de espera internimables, en la imposibilidad de organizar una agenda de citaciones coherente y proporcionada, en la ausencia de interés por parte de las instituciones del trabajo que cada médico o del servicio realiza con la consiguiente desvalorización del profesional que se encuentra solo, en el cortoplacismo a la hora de determinar objetivos, algunos de ellos muy alejados de la realidad y con visión basada meramente en recortes económicos y en la conversión del paciente es un mero usuario de servicios, con encuestas de satisfacción políticamente dirigidas, en lugar de conocer a fondo sus necesidades e intentando buscar soluciones alternativas, sostenibles e innovadoras.

El maltrato existe y hay que decirlo alto y claro, sin demasiados tapujos. No es de recibo que los profesionales sanitarios estemos en esta encrucijada, porque no nos lo merecemos y nuestros pacientes menos aún. 

Nuestra profesionalidad es la que nos salva muchas veces y hace que saquemos adelante aún así a muchos pacientes, pero el precio que pagamos es alto y quemarse en este intento resulta ya demasiado fácil, créanme. A nadie le gusta sentirse ignorado de esta forma.
Invitaría a las instiuiciones a vestirse de "enfermo" por un día, a transitar las consultas, a hablar e intersarse por el trabajo que realizan sus profesionales "in situ", a que entraran en un quirófano o estuvieran un rato en las salas de espera, a colarse en una habitación del hospital y ver lo que ocurre, a quedarse en una Sesión Clínica, etc. Dignidad, compromiso y solidaridad son los valores más ausentes y necesarios para acabar con esta lacra.  Sin embargo, la realidad habla muchas veces por sí sola.

Lo que no dije sobre el pedido de disculpas 

 En los post anteriores discutimos el pedido de disculpas (apology) y la confesión del error (disclosure) como una obligación ética indiscutible.

Pero debemos recordar que: Los movimientos organizados para promover la disculpa como Sorry Works en EEUU tienen como fin (más allá de pronunciarse a favor de la verdad) lograr una ventaja económica. 

 El pedido de disculpas es el comienzo para entablar un acuerdo económico conveniente a ambas partes: es más rápido que un juicio el que demora como promedio 5 años, la institución ahorra en costos legales y en el monto de las indemnizaciones. 

Eso está dicho explícitamente en las declaraciones de Sorry Works “Disclosure ; Apology is not only the morally right thing to do; it is also the right thing to do financially” 

Las instituciones publican con orgullo como disminuyeron los gastos desde que iniciaron el proceso de disclosure(ver imagen) 

 Por otra parte estas instituciones zizgageando las leyes que en algunos estados no consideran la disculpa como confesion de error mientras que otros sí advierten que: provide healthcare organizations with a scalable solution to ensure their clinicians are trained to empathize without admitting fault.o sea..manifiestan empatia, comprendo su dolor..pero no admiten el error!! 

 ¿Es eso lo que queremos? Dejando de mirarnos en el espejo de otros sitios y otras culturas ¿Que debemos hacer? 

Espero que dentro de pocos años se manifieste la sorpresa indignada de futuras generaciones que no podrán entender como el noble apostolado de la medicina encubría, ocultaba y no reparaba sus errores a excepción de que la parte afectada recurriera a la justicia 

Pecamos por ingenuos si afirmamos que simplemente debemos cumplir con nuestro deber. Los afectados por un error están más dispuestos a perdonar si sienten que fueron atendidos con esmero y dedicación, que sus inquietudes fueron debidamente atendidas y fueron tratados con respeto. Y de la misma manera valoran la sinceridad con que se les informó . 

No es el caso cuando desde el inicio faltó la comunicación, se percibió escasa dedicación…el pedido de disculpas puede irritar mas a la parte afectada. Conozco algunos casos que se dieron en mi país, donde la sinceridad dio sus frutos: la caída de un bebe de una incubadora mal cerrada, una compresa olvidada en el abdomen y la confusión de un medicamento

 Los familiares agradecieron la buena voluntad y la sinceridad y no hubo nada mas. 

Posiblemente haya más casos..solo que a menudo las buenas noticias no se expanden con la misma velocidad que las malas. 

Espero que los que conocen mas de estos casos lo comuniquen..es una via que prefiero personalmente más que al Sorry Works!!

Este es un video que con humor negro nos muestra el proceso de disculpas y trato economico.....amen de mostrarnos una a una las fallas del sistema

El arte de la disculpa II

 El profesor de psiquiatría norteamericano Aaron Lazare que falleció el 15 de julio de 2015. será siempre reconocido por el estudio en profundidad de la disculpa.
“On apology” fue una obra que hasta el momento sigue siendo la más completa revisión del tema.
Reviste especial interés para los médicos en estos momentos en que los movimientos de transparencia toman mayor importancia y el medico es impulsado areconocer el porque el como de los hechos adversos y aceptar su responsabilidad. 

Vamos a ofrecer un resumen de su pensamiento:

“Mi interés en las disculpas comenzó en1993. Durante 13 años he analizado el proceso de la disculpa estudiando más de 2000 disculpas públicas y privadas, la mayoría inglesas y norteamericanas que se encuentran en periódicos, y disculpas famosas, disculpas en novelas así como historias personales ofrecidas por amigos y colegas.
Basándome en esos estudios he elaborado un marco conceptual para analizar las disculpas, relevante para cualquier caso.
Es frecuente que el médico experimente resistencia a pedir disculpas:
La razón más obvia es el temor a las consecuencias, la ira del paciente las quejas, las demandas amen de todo lo que implica para su reputación y su fututo Pero además es su necesidad de mantener una imagen para si y para los demás de estar siempre en lo cierto, de ser fuerte, de estar a cargo, sin emociones y un perfeccionista. La disculpa expone su vulnerabilidad, remueve su armadura emocional y permite que las emociones salgan a la luz. Los profesionales médicos necesitan trabajar tolerando y apoyando su propia humanidad y la de sus colegas
Es necesario que las disculpas se vean como evidencia de honestidad, generosidad y coraje.
Las disculpas se deben ofrecer en otras instancias más allá del error: deben incluir cualquier interacción dentro del ambiente sanitario en que una persona es ofendida o humillada.
Excesivo tiempo de espera sin explicaciones, trato condescendiente y poco respetuoso, violación de la privacidad, exposición inapropiada del cuerpo del paciente, no escuchar, desoír reclamos o preguntas, no explicar lo suficiente, hacer comentarios abusivos respecto a su condición o hábitos de vida…
Los pacientes que han sido objeto de tales tratos suelen esconder su malestar, buscar atención en otro lado, quejarse a la administración o tener una manifestación de violencia dirigida al médico o al personal.

Estructura de la disculpa
La estructura de la disculpa consta de cuatro partes:

- *La primera es el reconocimiento de la ofensa que incluye la identidad del o los ofensores, los detalles de la ofensa y el reconocimiento de que esa conducta es inaceptable.
- **La segunda parte es la explicación de por qué se cometió.
La explicación puede mitigar la ofensa (llegue tarde por una emergencia) o emperorarla (llegue tarde porque fui al banco)
Muchas veces es mejor decir “No hay excusa por lo que pasó “ o “Aun estamos averiguando que pasó,”
- La tercera parte de la disculpa es la expresión de remordimiento y humildad. El remordimiento es un profundo sentimiento de arrepentimiento, vergüenza por no haber cumplido el nivel que era esperable en nuestro desempeño, Humildad es el acto de no demostrar arrogancia
- *La cuarta parte es la reparación que varía de acuerdo a la ofensa
Cuando una disculpa fracasa se encuentra un defecto en cualquiera o todas de esas partes
La mayor parte de las veces se percibe insinceridad y son sentidas como ofensivas o insultantes. Hacen que la situación empeore
El error más común consiste en NO reconocer la ofensa por varios mecanismos:
*Se ofrecen de manera muy vaga: “Disculpe, o nos disculpamos por cualquier cosa que haya sucedido”
*Se usa una voz pasiva”: Se produjeron algunos errores”
*Simplemente compasiva: “Lamentamos lo sucedido”
*Reconocimiento condicional. SI, hubo un error pero, pero”
*Existen explicaciones inaceptables: “por lo que me pagan”, “es culpa de mi compañero”
*Emplear la arrogancia: Estas cosas le suceden a las mejores técnicos, este es un hospital de primera línea
Como curan las disculpas
Encontramos varios mecanismos:
*Restauración de la autoestima y la dignidad
El paciente experiencia la ofensa como una humillación que expresa con palabras como “Fui tratado sin respeto alguno, “ “ como si no importara “,como basura” “ como si fuera ignorante”.
El efecto sanador debe ser la restauración de la dignidad .manifestado por la humildad de quien se disculpa.
*Sentirse atendido; el paciente y la familia necesitan sentir que el médico está realmente preocupado por el bienestar del paciente.
*Restauración del poder: A menudo el paciente experimenta la ofensa como demostración de su impotencia,
Hacerle saber que a través de su experiencia se van a producir algunos cambios en el consultorio o el hospital le devuelve la sensación de su propio poder.
En el momento de la disculpa se produce además, una transmisión del poder: el médico necesita del paciente
Algunos pacientes desean ver sufrir al médico denunciándolos a la administración del hospital, o a los abogados tratando incluso de obligar a su despido. El sufrimiento expresado en la disculpa atenúa esos sentimientos,
*Validación de que la ofensa ocurrió-:escuchar y reconocer lo sucedido valida lo que paso y forma parte de historia personal e identidad de la persona, como sucede en otro tipo de experiencias como la que sufren los prisioneros de guerra y otras experiencias limite.
*Designación de la culpa Es frecuente que las partes ofendidas sobre todo los padres de niños enfermos mantengan alguna ansiedad o culpa .y deben ser tranquilizados al respecto.-
*Compartir valores :estar de acuerdo con el paciente en las fallas , lo que ellos consideran malo también es considerado malo por el médico y el personal.
Dar a la familia la oportunidad de hacer preguntas, expresar sentimientos, furia, miedo, indefensión frustración y abandono
El médico necesita escuchar esos sentimientos y preocupaciones y responder de manera apropiada y empática.
*Reparación a veces se requiere de reparaciones materiales, otras veces la reparación consiste en la promesa de que las cosas serán diferentes
La madre de un paciente que falleció por un aneurisma aórtico no diagnosticado pidió que el hospital hiciera un video ilustrativo para distribuir a otros centros señalando la frecuencia de esa patología en pacientes jóvenes,.
*Promesa para el fututo
El paciente generalmente dice. “No quiero que esto vuelva a suceder, no quiero que estas cosas sigan pasando”
Debe sentir la confianza de que esos déficits serán corregidos
En suma: la disculpa puede ser un instrumento mutuamente beneficioso
Libera de un sentimiento corrosivo l ofendido y disminuye la culpa y la vergüenza para el ofensor.
Con estas cualidades la disculpa bien puede ser considerada como uno de los más importantes conductas de la humanidad

Como dar una disculpa

 

El médico ha estado tratando a un niño por un dolor abdominal que atribuyó a una gastroenteritis en un momento en que había una epidemia,
Lo controla durante tres días sin que el niño mejore y la madre no lo trae de nuevo a la consulta.
 Una semana después le encuentra en el hospital. La madre le increpa que su hijo fue operado por una apendicitis evolucionada que no supo diagnosticar a tiempo.

¿Cómo se siente? 

John Banja profesor de ética lo describe como una mezcla de varios sentimientos: 
la necesidad fisiológica de auto conservación, miedo de admitir el error, a la reacción del paciente, miedo de perder el trabajo, a la posibilidad de un juicio de mala praxis, a la censura, a la publicidad negativa, a la desaprobación de sus colegas
La madre visiblemente enojada reprocha su error de diagnóstico. 
¿Cómo reacciona?
Varias posibilidades:

*Rechazar el error:-Cuando vi a su hijo seguramente no tenia apendicitis
*Responsabilizar ala victima-Debía tener el apéndice mal ubicado…
*Minimizar los resultados- Lo que importa es que ahora está bien
*Arrojar sospechas sobre el otro técnico: Me gustaría ver la anatomía patológica.
Ninguna de estas respuestas es la que la madre quiere oír
Tampoco son moralmente aceptables.

Aaron Lazare, psiquiatra e investigador es posiblemente quien más ha aportado al tema.
Describe las cuatro componentes irremplazables de la disculpa:

1-Reconocer lo sucedido de manera completa 

Señora, cuanto lamento que si bien vi a su hijo durante tres días, siempre pensé que tenía una infección intestinal debido a que estábamos en medio de una epidemia..

2-Explicación sin echar culpas para otro lado (su niño era muy difícil de examinar) No debe responsabilizarse al paciente ni al entorno sino aceptar la parte que nos corresponde 
No me pareció que fuera un cuadro quirúrgico lo que fue evidentemente un error de mi parte

3. Expresar remordimiento 

Lamento muchísimo por todo lo que debieron pasar..y aun están pasando, 
 No ser arrogantes. (Es la primera vez que me sucede algo asi en todos los años de mi brillante carrera como profesor cualquiera se lo puede decir

. 4. Reparación: de acuerdo a cada caso -Digame en que puedo ayudarles..
 
Algunos casos hacen más difícil que la disculpa sea aceptada porque implican una falta de respeto o de real interés por el paciente: las causadas por una indicación mal escrita; sobredosis de insulina, de quimioterapia de las cuales hay abundantes ejemplos, las cirugías equivocadas, las demoras sin explicación plausible de la atención…
Cumplir con el deber ético no siempre representa la absolución, los pacientes pueden estar muy enojados y llevar el caso a juicio..una de las razones por la que genera tantas resistencias

Una nota desde España que nos da para pensar

Atender las emociones del paciente debería ser una prioridad

 Por Sonia Marquès Camps

Raquel Franco es enfermera y creadora de Facilitación Sanitaria, un proyecto desde el que defiende la humanización de los cuidados y el empoderamiento de los pacientes en el entorno hospitalario y, especialmente, en el quirófano, donde el miedo es la emoción dominante. Facilitación sanitaria, con el objetivo, además, de que el quirófano se convierta, con una información más transparente, de puertas abiertas, y con más responsabilidad por parte del paciente y con una buena gestión de las emociones, con un equipo de enfermería preparado en este ámbito que lo facilite, en un proceso más participativo para él y sus familiares. Nos cuenta Raquel Franco que, ante una operación, se da por hecho que el paciente está invadido por el miedo. Está tan asimilado que es así por parte de todos los actores que entran en la escena quirúrgica, que no se le está dando el valor y la atención desde las habilidades humanas que se requiere, dice. Es un proceso frío el de una intervención quirúrgica, de soledad ante la incertidumbre, y en este estado, que vuelve más vulnerable al paciente la mayoría de las veces, es cómo se enfrenta a toda la información proporcionada, a las pruebas preoperatorias, a las citas previas de diferentes profesionales sanitarios… ¿Cuál es la emoción dominante cuando un paciente tiene que enfrentarse a un quirófano? El miedo es la emoción que vive normalmente quien está en un proceso quirúrgico; miedo, desde el momento en que le diagnostican y el médico le dice que el tratamiento es quirúrgico, hasta que llega el instante cumbre, al entrar en el quirófano. El miedo siempre aparece por la incertidumbre de lo que pasará. Y es un proceso que se alarga en el tiempo, dependiendo de la lista de espera para ser intervenido en un hospital o de la patología de que se trate. Existe miedo a la anestesia, miedo a la cirugía, miedo a desapegarse de la familia… Este miedo, si no se atiende a tiempo por profesionales adecuados, tiene unas consecuencias emocionales negativas en el paciente. Enfermería es, en mi opinión, el colectivo más idóneo para asistir en este ámbito, porque puede ofrecer un acompañamiento de excelencia, y teniendo las habilidades, puede situarse en una relación de confianza y de buena comunicación con el paciente. Normalmente, el paciente se siente en una situación de más debilidad de lo que sería aconsejable en un proceso quirúrgico. El sistema sanitario está montado de tal manera que es difícil acompañar a las personas en la gestión de los sentimientos que se viven en cualquier proceso de enfermedad. La gestión emocional depende de las habilidades que tiene cada persona para ello. Enfermería, en mi opinión, tiene la competencia de facilitar y asegurar que la gestión de las emociones sea saludable, útil y beneficiosa para la experiencia quirúrgica, contribuyendo de esta forma, además, a mejorar los resultados. Enseñar a gestionar las emociones del paciente debería ser una prioridad en las intervenciones quirúrgicas. Casi nunca se habla de cómo se siente una persona durante un proceso quirúrgico. No se le ha preguntado sobre su estado emocional ni sobre lo que hubiera podido hacer para sentirse mejor o menos vulnerable en este papel de abandonado a la suerte a la Medicina. Que podría propiciar una actitud más pasiva, más de encogimiento, por decirlo de alguna forma. El sistema no ha dado todavía la prioridad necesaria a atender la emoción en la enfermedad. Creo que somos las propias personas ahora, desde el rol que sea (médico, enfermería…), quienes debemos mostrar nuestro interés en satisfacer esta necesidad ofreciendo un servicio de excelencia, como digo, y desde la competencia profesional. En general, tampoco se habla nunca del estado emocional en el que están las personas que integran el equipo de salud durante un proceso quirúrgico, en especial, en la fase intraoperatoria. ¿Qué emociones son las que está viviendo la enfermera que acoge al paciente al entrar en el quirófano o el cirujano que va a operar? ¿De qué manera hemos aprendido los profesionales a gestionar nuestras propias emociones? A mi entender, la prioridad en la gestión de las emociones facilitaría la comunicación efectiva entre los integrantes del equipo y con el paciente, contribuyendo a una relación que propiciara que el miedo dominante de un principio en el contexto quirúrgico bajara a niveles aceptables para la intervención. ¿Cuánta importancia tiene el estado mental del paciente ante una intervención quirúrgica? El paciente tiene que estar en unas condiciones óptimas a nivel psicológico para enfrentarse a una intervención quirúrgica. Es muy importante, y muchas veces lo obviamos. El buen estado mental y emocional del paciente propicia una mejor curación. Es lo que denominamos psicoprofilaxis quirúrgica. El sistema sanitario está más pendiente de la curación que del estado emocional de la persona ante este tipo de intervenciones. ¿Cómo podría ejercer este papel enfermería? Atender la necesidad, no solo de información, sino estar, por ejemplo, con el suficiente grado de presencia en la consulta preoperatoria para valorar correctamente el estado emocional en el que se encuentra el paciente. Y a partir de aquí, desplegar las herramientas que mejor se adecúen a su estado. Saber adecuarnos y estar presentes para atender el estado emocional del paciente es fundamental para que éste pueda compartirlo con le enfermera. No podemos pretender que una persona asimile bien toda la información con la mente cargada de pensamientos negativos, preocupación y miedos que distorsionan la comunicación. La mera presencia, asociada a la respiración consciente, que permite acompasar las respiraciones entre profesional que atiende y paciente, permite una buena conexión. Muchos pacientes entran en la consulta con un nivel de ansiedad y angustia tal que no les permite seguir las indicaciones y pautas para entrar en el quirófano preparado. Hay una pregunta abierta tan sencilla y tan efectiva para conseguir que el paciente también esté presente. Y es: “¿Cómo estás?”, pronunciada mirando a los ojos y respirando acompasadamente. Muchas veces, el paciente no lo espera; “Ah, ¿te interesa cómo estoy?”, piensa. La dinámica suele ser: “Ahora te llamarán para hacer un electro” o “te llamarán para la fecha de intervención”. El papel de enfermería podría ser mucho más integrativa y atender realmente qué está sintiendo el paciente. Cuando se ha conseguido estar presente, lo siguiente es: “Te haré una valoración de tu estado de salud. Y aparte, te informaré. Pero primero te quiero escuchar”. Y este es un trabajo que permite a los profesionales de enfermería trabajar la emoción presente. Para una persona, una operación implica, entre otras preocupaciones, dejar de ir a trabajar; el agobio de cómo se afronta la vida cotidiana, de la economía. El agobio por tantas cosas. Todo esto tiene que acogerlo la persona de enfermería. Si previamente, claro está, se le ha proporcionado una correcta formación para ello. Tras una operación, el paciente está de nuevo solo. “Ya te hemos operado; adiós, ya no sé quién eres…”. Es así. Pero el proceso no acaba cuando acaba la cirugía. Desde Facilitación Sanitaria queremos dar fuerza a la mano de enfermería para una asistencia continua, y desde luego, también en el postoperatorio. Utilizando las nuevas tecnologías para una mayor información que permita mayor responsabilidad en el proceso por parte del paciente, autonomía y empoderamiento en cada una de las fases que confieren el proceso quirúrgico; la fase preoperatoria (anterior a la cirugía), intraoperatoria (durante la cirugía) y postoperatoria (tras la cirugía). Abrir las puertas del quirófano, y que esto permita la conectividad y la proximidad de las personas que intervienen en el proceso; médicos, enfermería, paciente y familiares, creando comunidades digitales que faciliten la cooperación entre todos para ese objetivo común, vivir un proceso quirúrgico con curiosidad, con el menor grado de miedo, con la mayor seguridad y con los resultados terapéuticos deseados. Y que el paciente sea realmente el protagonista y el verdadero centro de atención. La Humanización de los cuidados quirúrgicos es mi proyecto de vida y mi aportación a la enfermería.

La ley de Robbie

Ley de la obligación de ser honestos

(Duty of candour)

" Uno de las mayores daños que se producen en la asistencia sanitaria no está dado por los errores que se cometen sino el hecho de que no se reconocen, se niegan ,se descartan, se ocultan o se investigan de manera tal que los pacientes o sus familiares pueden pasar muchos años buscando la verdad, la responsabilidad y la disculpa.
La pesadilla sin fin de William Powell, padre de Robbie es un buen ejemplo.
Ha pasado 23 años y gastado todo sus ahorros tratando de saber que pasó, por qué murió su hijo en el Morrison Hospital en 1990.Se le prometió una amplia investigación que nunca se llevó a cabo-En el año 2000 llevó su caso a la Corte Europea de Derechos Humanos que concluyó que "los médicos no tienen deber legal de brindar a los padres de un niño fallecido como resultado de una negligencia el relato verdadero de las circusntancias de su muerte, ni siquiera no falsificar deliberadamente las historias clinicas. ‘‘Doctors have no (legal) duty to give parents of a child who died as a result of their negligence a truthful account of the circumstances of the death, nor even to refrain from deliberately falsifying records.’’
 (Si..han leido bien!!! )
Nota de la revista Clinical Risk 2014 20: 29 -Implications for medical leaders of the proposed Duty of CandourAVMA Medical & Legal Journal- Aidan William Francis Halligan

La ley que pretendia impulsar Duty of Candour- popularmente llamada Ley de Robbie se implantó finalmente en marzo de 2014 con ciertas restricciones

Obliga a los médicos a brindar una explicación veraz de lo sucedido y hasta ahora se aplicaría solamente cuando hay daños graves

El niño Robbie Powell falleció a causa de una falta de coordinacion entre su médico, el hospital y el especialista que impidió el diagnóstico oportuno de enfermedad de Addison que padecía
.
Saber que una medicación oportunamente administrada hubiera salvado su vida despertó la angustia de su familia que nunca recibió una explicación sobre lo sucedido

En el mes de setiembre de este año 2015 Mr Powell recibio la noticia de que se le habia invitado a unirse a Independent Patient Safety Investigation Service (Ipsis) Expert Advisory Group, creado por el NHS en julio de este año.

Ipsis,que comenzará a funcionar desde abril del 2016 y llevara a cabo tareas de investigación y apoyo al NHS.
Mr Powell dijo: me siento muy honrado de haber sido designado en este grupo junto a tan distinguidos integrantes.

Espero que la experiencia acumulada a lo largo de 25 años sea de utilidad.

La necesidad de transparencia ha llegado en la última década de la mano del informe del Instituto de Medicina en que por primera vez se habló públicamente de los errores, se admitió que causaban muchas muertes..y que esos errores eran evitables.
 En el año 2001 la Joint Commission incluyó  este reconocimiento del error como una de las condiciones para la acreditación de las instituciones.
En 2006 el National Quality Forum adhiere a esta propuesta como una de las prácticas necesarias para una atención sanitaria segura requiriendo que las instituciones creen un entorno favorable  para ello.En verdad no pasaron de ser expresiones de deseo,

No debemos olvidar los esfuerzos de los pacientes que  como el padre de Robbie Powell reclamaban justicia y transparencia . Hechos puntuales y denuncias colectivas dieron lugar a la formación de asociaciones de pacientes y medicos  ( AVMA y la NPSA (Being Open) de Gran Bretaña ,  Sorry Works en EEUU )que insisten en el derecho de los pacientes o familares a saber la verdad.
La transparencia no existe como ley o sea con carácter obligatorio en la mayor parte de los paises.En México forma parte de los derechos de los pacientes y en Canada  y EEUU es aplicable en algunos estados.
Muchos hospitales  ven con buenos ojos estas iniciativas porque una disculpa oportuna y un arreglo economico a puertas cerradas es mas conveniente para las instituciones.
La atribución el error a un unico responsable es difícil: generalmente son problemas sistemicos que ponen de manifiesto las fallas organizacionales de la institución..
En el caso de Libby Zion, cuya muerte dio lugar a uno de los juicios mas difundidos , el consultante dio indicaciones telefonicas sin ver a la paciente, uno de los residentes estaba agotado y se fue a dormir pasada la medianoche, la otra residente estuvo atendiendo las multiples consultas del hospital ..y las enfermeras que la vigilaban no se percataron que la paciente estaba  en coma...Jossie King, una prqueña internada por quemaduras falleció a causa de la incoordinacion entre servicios despues que salio del CTI. Rory Stauton, recientemente fallecido por sepsis no fue diagnosticado al inicio por su pediatra, ni por los medicos de emergencia,amen de haberse perdido el examen solicitado: hemograma con leucocitosis....Son evidentemente fallas sistémicas inherentes al funcionamiento del sistema
Pero ¿qué sucede cuando el error se ha cometido a nivel individual, un error de diagnóstico, de medicación? 
¿Como reconocer frente al paciente o familiares que nos hemos equivocado?

EL IHI OS nos presenta algunos ejemplos:
1-Usted indica betabloqueantes a una paciente hipertensa, pero no recuerda que tiene antecedentes de asma-dos semanas mas tarde vuelve a la consulta con evidente dificultad para respirar.Mientras la ausculta comprobando la crisis asmática se da cuenta que habia olvidado su asma cuando le recetó los BB.De haberlo tenido en cuenta hubiera inidicado otra medicación.Como se siente acerca de explicarle lo que paso? Tendria dudas? Por qué? 
2- Usted es un cirujano ortopédico en un hospital importante,pero ese dia uno de los cirujanos faltó por estar enfermo y usted tiene el doble de trabajo.Durante  la visita de control de los pacientes operados le informan que uno de ellos sufrio nauseas importantes por la medicacion que se le habia indicado (morfina )-y cambia la indicación a hidromorfona.Al dia siguiente la nurse le comunica que el paciente ha estado muy confuso y excitado, ha perdido mucha sangre por los drenajes y posiblemente necesite una transfusion.Usted se da cuenta que  en su prisa, calculó mal la dosis de hidromorfona...y le aplicó una cantidad 7 veces mayor de lo necesario...( A proposito:tipo de error es demasiado frecuente y ha determinado muchos incidentes graves..) 
 ¿Como confesar nuestro error al paciente? Es dificil comunicar estas noticias cuando su identidad profesional y competencia estan en riesgo Los profesionales de la salud trabajan dentro de una cultura que tradicionalmente espera que los individuos hagan su trabajo a la perfección todas las veces.Sólo que los seres humanos no son perfectos, se cansan se distraen, estan enfermos,no obstante lo cual mantenemos expectativas y estandares que no admiten el error.
En la próxima entrada vamos a compartir los consejos del IHIOS sobre este tema.

Habilidades no tecnicasII

Finalizando una mirada sobre las habilidades no tecnicas y su importancia en la seguridad de los pacientes presentamos un resumen sobre:

Trabajo en equipo

Muchos eventos adversos se producen por fallas dentro de la comunicacion del equipo

Las conductas deseables consisten en

•  Intercambiar informacion 
• Establecer un entendimiento compartido
• Coordinar al equipo

Una historia publicada en AHRQ hace años es un perfecto ejemplo de lo que sucede cuando no se respetan estas reglas:

Un lactante en terapia intensiva desarrolla una insuficiencia respiratoria aguda

Mientras prepara el laringoscopio el medico indica verbalmente atropina, y rocuronium

Casi enseguida, pero antes de la intubación el lactante desatura rápidamente

La nurse era nueva en el CTI No sabia que la medicación era paralizante

La suministró antes de la intubación
El médico no indicó el momento de la administración ni explicó que la medicación debía estar lista pero no suministrada

De ahi la importancia de establecer una comunicacion abierta y completa con todo el equipo (Time out) para que cada uno sepa cual es su rol y el plan de acción a seguir

Liderazgo 

Quien lidera un equipo debe demostrar altos estandares de la practica clinica pero ademas debe considerar las necesidades de los otros integrantes del equipo

Las conductas indebidas incluyen: 

• la no observancia de los standares establecidos, 
• mostrar poco respeto por el paciente,
• no reconoce las tareas bien hechas, ni las necesidades de los demas,
• muestra hostilidad hacia otros miembros del equipo,
• responsabiliza a los demas por sus errores.

Por el contrario el buen lider apoya a los demas, mantiene la calma bajo presión y sus modales incluyen la cortesia y el buen trato-

En estos momentos puede darse el gradiente de autoridad..cuando el miembro de menor jerarquia no se anima-o es silenciado-cuando trata de llamar la atención hacia un error que se va a cometer.

Toma de decisiones-

De acuerdo a la definicion de Flin la decision es el proceso de llegar a un juicio o elegir una opción, ( curso de acción )-en respuesta a las necesidades de una situación dada.

En la aviación-donde el estudio de los factores humanos es primordial se presta especial atención a las decisiones que se toman durante una emergencia o durante la ejecucion de las tareas especialmente en condiciones de alta incertidumbre, presion y riesgo.

La toma de decisiones en si es un gran tema motivo de analisis en el seno de sociedades como SMDM, la Sociedad para la Mejora del Diagnóstico donde los marcadores de Flinn son de escaso alcance ya que se limitan a observar el desempeño en el quirófano.

En medicina si bien estas situaciones se pueden dar, especialmente en la cirugía y en la emergencia la mayor parte de las decisiones se dan en los procesos de diagnóstico y el tratamiento,
Las " buenas conductas"consideradas en las consideraciones de Flinn apuntan a que el medico tome decisiones informadas( consulta de guías y protocolos) establezca comunicación abierta con otros colegas o miembros del equipo, elabore un plan B en caso que las cosas no marchen como era de esperar

Se da especial importancia a la disposicion a escuchar otras opiniones y a la manera de comunicar el plan de acción a seguir
,
Como vemos esta muy vinculado al otro item; trabajo en equipo y liderazgo y no es totalmente aplicable a las instancias mas comunes, que se toman individualmente; el diagnóstico y la eleccion de un tratamiento en la consulta cotidiana.

El papel del individuo en los factores humanos NOTS

Si bien el medioambiente, la organizacion del trabajo, la calidad y precisión de los instrumentos juegan un rol muy importante en los resultados de un procedimiento  , no debemos olvidar el papel que corresponde al operador.

Mas alla de  elementos que pueden afectar su desempeño como el sueño,el stress o la mala salud hay un componente importante:las habilidades no técnicas.  (Non technical Skills NOTS )

Son habilidades cognitivas y sociales, que van  más allá  del conocimiento  y las destrezas adquiridas .

Fueron inicialmente estudiadas en el campo de la aviacion, y posteriormente se trasladaron a la medicina.

La enseñanza curricular no cubre las areas de dinámica de grupos, conducta organizacional, tecnicas de comunicación, trabajo en equipo asi como no enseña al individuo a reconocer sus debilidades y como superarlas

El primer objeto de estudio fue el block quirúrgico: cirujanos, anestesistas e intrumentistas fueron evaluadas  a los efectos de determinar y cuantificar la calidad de sus habilidades no tecnicas.Este estudio está justificado por el hallazgo de que una gran parte de los hechos adversos se producen pór fallas en alguno de estos aspectos:

La definicion y características de estas habilidades no técnicas se debe sobre todo a Ronha Flinn psicologa industrial de la Universidad de Aberdeen y colaboradora de la OMS.

Sus observaciones se dirigieron inicialmente al estudio de la conducta en el block, pero son perfectamente extrapolables a otras áreas.

¿Cuales son esas habilidades'?

• Conciencia Situacional: 
• Capacidad de decisión:
• Comunicación y trabajo en equipo;
• Liderazgo 

Conciencia situacional..¿que es eso?

Muchos años atras, cuando trabajaba en un servicio de cirugia general ingresó a sala una

paciente que había sido operada la noche anterior por el cirujano de guardia.

En ese entonces la cirugia de urgencia era practicada por un staff que no estaba necesariamente vinculado al servicio por lo que el control de su postoperatorio iba por nuestra cuenta.

La paciente era una mujer joven, madre de cinco hijos, que trabajaba como costurera ..y habia sufrido la amputacion del brazo derecho(si, la amputación) por un tromoembolismo posiblemente debido a las pildoras anticonceptivas que tomaba.

Nuestra atención se limitaba a controlar la curación hasta el momento de darle el alta.Cero empatía

La sala rebosaba de pacientes con colangitis, tumores, y otras patologías iguamente interesantes....

La realidad nos golpeó unos días despues cuando supimos que la paciente habia fallecido durante la noche.

La autopsia demostro despues la existencia de trombosis pelvianas que provocaron un tromboembolismo pulmonar masivo.

Entonces vimos claramente lo que habia sucedido:la paciente deprimida no se levantaba, permanecia hundida en su cama, no se movía.
Tampoco nos habiamos preocupado por su crasis..No habiamos previsto que la quietud podia favorecer mas embolias...

La culpa nos invadió: nuestra manera de tratar a los pacientes con problemas graves consistia en indicarles un comprimido de valium en la noche

Pero no solo fallamos en el trato humano,por la ausencia total de empatía

(Me he preguntado muchas veces a que se debe eso: a una frialdad despiadada o a sentirnos impotentes y de algun modo amenzados en nuestra seguridad cuando debemos afrontar circusntancias especialmente penosas )

-Tambien fallamos en la conciencia situacional.

¿Que es eso?

El burgues gentilhombre de Moliére descubrió que hablaba en prosa cuando alguien le explico lo que eso era

También nosotros hemos necesitado que alguien nos describiera ese fenómeno, que existe desde lo comienzos de la humanidad y que compartimos ademas con otros seres vivos,

Se debe a Mika Endsley (1995) la definicion:en la que reconoce tres niveles:

*Percepción:recibir la información que significa estar conciente del estado,atributos y dinamicas de las diversas entidades del medioambiente

*Comprensión:integración e interpretación de esa situación para entender lo que está sucediendo

*Proyección: expresa la prediccion de un estado futuro si la situación continúa.

Que esta pasando ahora ?' que puede llegar a suceder? y usar el plan correspondiente a esas alternativas.

A esto debiera agregarse la percepcion autocognitiva del operador.

La conciencia situacional existe en todos los actos de nuestra vida, es mas evidente en situaciones como el conducir por un camino dificil, con tránsito complicado, alli estamos alerta de lo que pasa, lo que puede pasar y como podemos solucionarlo...

Los estudiosos encuentran antecedentes en el milenario Arte de la Guerra de Sun Tzu 

.En la segunda guerra mundial puede encontrase un antecedent en el OODA Loopobserve-orient-decide-act loop empleado por la aviación.militar

Hoy en dia la ciencia de los factores humanos y el estudio de las habilidades no técnicas colocan en primera línea la conciencia situacional como manera de prevenir errores medicos.

Uno de los mas comunes es el error de fijación cuando una persona está tan convencida que su primera interpretación es la correcta que no busca evidencias que podría alterar lo que ha asumido.

Asi se produce, por ejemplo lo que se denomina Failure to rescue:. la falla en percibir cambios sutiles,signos de deterioro en un paciente hasta que se produce un agravamiento manifiesto.

La visión de túnel: el conocido caso de la esposa de Martin Bromely( el video se publicó hace un tiempo en este log) en que los anestesistas, obstinados en intubarla no pudieron reconocer que estaba siendo sometida a una anoxia prolongada

La falla en la conciencia situacional no se limita a casos puntuales:El National Institute of Health demostró la existencia de fallas importantes durante la epidemia de gripe en numerosos aspectos: falta de reactivos(antigenos) reportes tardios de los consultorios.

Seguiremos despues con las otras habilidades no técnicas

¿Qué pasaria si utilizamos los factores humanos para mejorar la medicina?

Se han planteado tantos programas para optimizar la seguridad del paciente sin alcanzar los resultados deseados, que me pregunto: 

¿Qué pasaría si escuchamos a los expertos en factores humanos?

• Los instrumentos.Ya mencionamos la importancia de contar con elementos  cuyo diseño  facilite la labor y eviten el error.El clasico ejemplo de MAL diseño está dado por los envases de medicamentos de apariencia similar, y el buen ejemplo por las actuales conexiones  de los aparatos de anestesia a los gases.Una infinidad de aparatos que se usan en medicina deben ser calibrados, controlados y ajustados a la funcion que cumplen.Enorme trabajo para los expertos.
• Pero recordemos ademas la existencia de instrumentos "inmateriales" que nos pueden complicar la vida:
• La interoperabilidad, dada por los diferentes lenguajes informaticos  ( y que ya está dando varios dolores de cabeza ) y los casos de uso.Sé por experiencia porque  años ha tuve que trabajar con una historia  médica electrónica que parecía haber sido diseñada por el peor de los enemigos, engorrosa e  inservible..Y parece que  ese pésimo programa no ha sido el único que se ha vendido. Un estudio del 2002 reveló que sólo  el 26% de los proyectos de software son exitosos (Standish Group, CHAOS Report )Según dicen los expertos , cuando un cliente solicitaba un programa los profesionales podían terminar ofreciendo un producto engorroso, complicado y frustrante. Debo agregar que afortunadamente tres ingenieros James Rumbaugh .Grady Booch e Ivar Jacobson, conocidos en al ambiento como Los Tres Amigos, s tuvieron por separado y luego en grupo la brillante idea de conversar detenidamente con el cliente y anotar minuciosamente los detalles de su actividad y lo que querían obtener del programa.De esa manera crearon lo  que se llama  UML(Lenguaje Modelado Unificado),un sistema que no es demasiado complicado  y que por otra parte resulta hasta divertido emplearlo.Parece de Perogrullo..no es cierto?..según dicen hasta ese momento el programador   hacía lo que el creía conveniente y si no te funcionaba..bueno la culpa debía ser tuya porque no saber manejar el programa...

El medioambiente

Ya mencionamos la importancia del diseño fisico, la funcionalidad de las instalaciones, pero ahora vamos a preguntarnos otras cosas

• ¿Por qué el hospital no funciona 24/ 7, es decir no  funciona a full , los fines de semana, los feriados, las vacaciones? ¿Por qué en esas fechas hay servicios que no se brindan y la mayor parte del trabajo recae en el personal menos calificado, internos, residentes, suplentes?Hay numerosas  estadísticas que demuestran que la morbimortalidad aumenta los fines de semana, los feriados y las vacaciones...
• ¿Por qué  médicos y enfermeras  siguen desempeñando largas jornadas laborales , sabiendo que el sueño y la fatiga aumentan notablemente la posibilidad de cometer errores?

En el proximo blog vamos a hablar del individuo

Errores en el consultorio-segunda parte

Errores en el consultorio.

El paciente agresivo ( Historia extraida de MPS UK.Abril 2012)

El paciente, un hombre de 55 años acababa de mudarse a la ciudad y en su primera cita con el medico manifesto que padecia un dolor cronico en la espalda desde hacia mas de una decada.
Pronto fue muy conocido por el personal grosero, confrontativo y hostil.
Era habitual que demandara de manera agresiva constancias de enfermedad para faltar al trabajo donde, insistia -consideraba que que debian procurarle una silla ortopedica

Su conducta hostil llevó a que el medico tratara de concluir las consultas de la manera mas rapida posible.
Durante tres meses efectuó varias consultas quejandose de dolor en el cuello y pérdida de fuerza en ambos miembros superiores .El examen neurologico -que se hizo solo una vez-fue considerado normal y el paciente consulto varias veces mas.

Dada la persistencia de los sintomas el medico solicito una RX de cuello y lo refirio al reumatologo.
No llegó a efectuar la consulta porque luego de una caida ingreso al hospital donde se encontró que estaba tetraplejico.
Los estudios comprobaron que tenia un abceso tuberculoso en el cuello, con destruccion de C4 y pus en el espacio epidural

El paciente quedó tetraplejico y la posicion del medico fue considerda indefendible por no haber realizado un examen neurologico dada la persistencia de los síntomas ya que si se hubiera tratado oportunamente era posible una recuperacion de sus lesiones

Comentario de los expertos:
El manejo de estos pacientes puede ser complicado y como en este caso, tener consecuencias devastadoras.

A pesar de las multiples emociones negativas que produce un paciente violento y agresivo es importante mantener el profesionalismo y atender correctamente al paciente

Pacientes dificiles

La historia anterior permite reconocer un tipo de paciente-que se caracteriza por una agresividad permanente y para nada encubierta.
Una bomba de tiempo que en cualquier momento puede atacar fisicamente a un integrante de la clinica.
Lamentablemente esto redundó en una triste realidad: su cuadriplejia y la sancion al medico.

Pero cuando se habla de pacientes difíciles..a que nos referimos?

La mayor parte de la literatura viene de EEUU, donde encontramos definiciones tan variadas como:

*Heart sinks , pacientes que nos producen depresión

*Aquellos que provocan sentimientos negativos en los médicos.

Shaffer y Nowlis 2001

*Un paciente que la mayoría de los médicos detestaria tratar.

Groves, 1978, Hankes 1984

•Pacientes que no nos gustan o que no gustan de nosotros

E. Shahady

Ese rechazo se pone de manifiesto en los terminos coloquiales con que se denominan: gomer (get out of my emergency room), frecuente flyers ,train wreck“(desastre total)crocks” (noruego ) ruina,y otros mucho mas crueles.

Analizando las características de estos pacientes asi llamados encontramos un comun denominador: no responden al tratamiento,no mejoran,insisten con los mismos u otros sintomas.

El problema es para el medico que no logra un resultado positivo.
De acuerdo a estadisticas realizadas, los medicos jovenes y los que se dedican a subespecialidades medicas son los que mas pronto sienten la frustración .

Nuestro paciente ideal es aquel que nos relata con precision , coherencia y honestidad sus males, nos escucha atentamente, cumple a pies juntillas nuestras indicaciones, no nos contradice y sobre todo Mejora!!!

Entendernos con pacientes quejosos cronicos, que reiteran sus males o agregan otros no es estimulante en verdad.
Pero el problema no esta tanto en el paciente sino en nuestra manera de ubicarnos en la situacion.

Cuantas personas mayores, consultan sin estar realmente enfermos tan solo por tener un rato de compañia, de ser escuchados cuando ya no tienen con quien hablar.Y algunos pueden ser realmente demandantes con relaciones interpersonales complicadas,carentes de apoyo social.

Consultas que son llamados de atención.

Se ha visto que tanto ancianos como jovenes que visitaban al medico general reiteradas veces terminaban suicidándose lo que merece especial cuidado con adolescentes :tercera causa de muerte en USA entre 15 19 años

La tendencia a considerar a un paciente como hipocondríaco puede señalar simplemente que no llegamos al diagnóstico.Groopman describe -en "Como piensan los doctores "-el caso de una joven mujer.etiquetada como neurotica que llevaba años de sufrimiento y agotamiento fisico hasta que un medico dio con el diagnóstico de enfermedad celiaca.

Todos conocemos casos similares.

En realidad deberiamos llamarlos pacientes de dificil diagnóstico