lunes, 26 de septiembre de 2016

Consejos que nadie me ha pedido.Primera parte-Escribe! y escribe bien-

La reciente noticia de que somos beneficiarios una póliza de seguros de responsabilidad profesional me llevó a recordar lo que decían nuestros abuelos a propósito de  tener algún resguardo...mejor no necesitarlo!!!

Y si lo llegamos a necesitar..tener la casa en orden!!!
Compañias de seguros de EEUU y de Inglaterra ponen a disposición de quien quiera los casos que han defendido y con una clara intención docente señalan los errores  cometidos que  han derivado en  un reclamo judicial.
Son siempre los mismos.
En todas partes.
Y se nos han advertido desde que entramos en el hospital.
Tropezando siempre con la misma piedra.
No olvidar de:
Escribir concienzuda y prolijamentemente en la historia clínica sea en la consulta externa, en la urgencia o en el hospital en todas las situaciones concernientes a la atención del paciente
La historia   es  sobre todo un  documento médico - legal  que tiene valor de prueba
La mayoría de los casos que fueron a juicio  tratan de anotaciones incompletas, fallas en consignar examenes realizados, pases a especialista,decisiones fundamentadas.
Hay algunas situaciones  especialmente vulnerables como se ve en los siguientes casos( historias que   pertenecen a MPS UK ).
Pases de guardia 
El medico de emergencia recibe a un paciente, chofer de un omnibus que es traido por sus compañeros querefier dolor precordial.A poco de llegar dice estar bien, sin dolor,La PA es de 150/90 , el pulso regular.no refier dolor, ansiedad, sudoración o disnea.El ECG es normal pero el medico considera impotante tener el resultado de los estudios enzimaticos,Su turno finaliza antes de que los examenes estn listos y se lo comunica verbalmente al colega que lo releva.Un poco después al serle solicitada el alta por el paciente este nuevo medico la otorga
Un par de horas despues el paciente fallece en su domicilio por un infarto masivo.
El resultado de los estudios no habia sido visto
La familia demanda a ambos medicos.
El primero no habia dejado constancia en la historia que se habia informado al colega de los examenes pendientes.
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Otro de los riesgos se presenta en las consultas informales, donde el medico es abordado fuera del consultorio o por un paciente "super numerario" como en el siguiente caso.
La paciente concurre al consultorio acompañada por su hijo de 11 años,Al terminar su consulta  pide al medico que atienda al niño que llegó de la gimnasia con dolor en una pierna..Semanas despues el niño es diagnosticado con una epifisolisis y operado,
Segun la madre,el medico hizo un somero examen con el niño sentado y le dijo que era un dolor pasajero.El medico por su parte no recuerda con exactitud lo sucedido pero asegura que le indicó que volviera si el dolor no cedía.
En la consulta solo estaba la historia clinica de la madre.El medico no anotó nada en ella.
Basandose en los recuerdos de ambos y al no haber historia escrita se fallo a favor de la madre.

Como bienvenida excepción en los archivos se encuentra UN caso en que el medico  fue liberado de la acusación( muerte de un paciente joven por neumonía) gracias a la meticulosidad con que llevaba anotados todos los datos en la historia clínica.

La consulta telefónica es un riesgo de temer.
MPS aconseja:Si bien esta claro que por telefono no se debe tratar a un paciente, hay circunstancias en que puede ser necesario dar un consejo.

En ese caso,si evacúa una consulta telefónica déjelo escrito!!!especifique quien le llama, que le consultaron, que respondió.
Un párrafo aparte corresponde al tema del consentimiento informado donde deben extremarse las precauciones , sobre el que no vamos a extendernos en este post.
Baste decir que permanentemente leemos comunicaciones sobre fallos contra los médicos por no haber informado sobre posibles complicaciones..aun las mas excepcionales.


Prescripciones e indicaciones
El primero de octubre de 1864 en el periódico San Francisco Morning Call,Mark Twain escribió lo siguiente:
 Sería una buena cosa para todo el mundo si los médicos fueran obligados por ley a escribir completamente los nombres de los ingredientes de sus recetas.
Que escriban en latin o lo que sea pero descarten las abreviaturas y formen las letras como si alguna vez en su vida hubieran ido a la escuela."
La mala ortografía, el uso de abreviaturas han sido responsables de muchisimos incidentes graves,algunos de ellos conocidos  inevitablemente puestos como ejemplo cuando se trata el tema
Para no recalcar lo obvio vamos a limitarnos a mostrar algunos de los ejemplos históricos:




Isordil o Plerdil la confusión produjo la muerte de un hombre joven padre de familia.Un fallo millonario a favor de la familia


Benzetacil..intravenoso!!muerte de un recien nacido.
Histórico caso conocido como "las enfermeras de Colorado".El médico no fue enjuiciado,sólo el personal de enfermeria.


Ciclofosfamida 4 g. /sq 4 dias          Indicación confusa que determinó la muerte de la paciente ya que la dosis que debia ser administrada a lo largo de 4 dias..se le aplicó durante 4 dias. La paciente era una conocida periodista por lo que el caso fue muy difundido.
Cuando leemos estas cosas solemos pensar..a mi no me va a pasar!!! 
Y ahi esta el peligro.

miércoles, 14 de septiembre de 2016

¿Qué nos hace daño?                                              
Desde hace años se reconoce el sindrome del burn out en la medicina  y abundan  las publicaciones al respecto.
Laborit habia afirmado que la causa madre era la imposibilidad de cambiar las circunstancias que se vivian y una vieja pelicula Mon oncle dAmerique  en la que intervino -presentaba tres historias de diferentes personas que estaban en esa condicion.

¿Qué cosas no podemos cambiar?

 España y muchos paises latinoamericanos han reconocido la existencia de la precariedad y la inestabilidad laboral que sufre la mayor parte de los medicos  a lo que se unen bajas remuneraciones y exceso de trabajo.
A esta situacion laboral se une la presión ejercida por el acosos de sus pares o superiores( mobbing y bullying) en el ambiente academico y asistencial.
Nos enfrentamos asi a una realidad muy penosa: miles de medicos cuya mision es cuidar a la poblacion  estan siendo sometidos a una peligrosa carga fisica y emocional 
Nada de eso parece importar demasiado a las autoridades competentes
ya que no se toman las medidas que podrian solucionarlo,
Paradojalmente abundan las jornadas y seminarios sobre la seguridad de los pacientes...
A esa poblacion de medicos que trabajan en esas condiciones debemos agregar otro factor lo que el  filósofo norteamericano Andrew Jameton llamó  moral distress
Consiste en el fenómeno) producido por la incapacidad del agente para actuar de acuerdo a sus convicciones y obligaciones  debido a  factores externos , sean  las condiciones del medioambiente o las autoridades
Jameton dividia el distress moral en dos categorias inicial cuando se descubre el conflicto con los valores institucionales y tardio cuando se presenta como depresion baja autoestima.

El autor se referia a situaciones donde 
  • No se cuentan con los insumos o el personal necesario para llevar a cabo con seguridad su tarea debido a restricciones economicas impuestas por los administradores
  • Se es  testigo de conductas o procedimientos que no se  comparten,  por incompetencia , negligencia o falta de etica y que inciden sobre la seguridad de los pacientes.
  • No se  escuchan cuando su opinión era diferente
  • Se presencian y se sufren conductas como abuso de autoridad,arrogancia, destrato a quienes ocupan jerarquias menores, hay violacion de limites eticos
Una encuesta revelo que los ejemplos siguientes eran con frecuencia el desencadenante del distress
  • Fallas del sistema de salud:acceso a la atención, falta de continuidad del tratamiento,disposición de los recursos, negativa a brindar atencion a quien no tiene cobertura 
  • Obligación de los medicos de desempeñar tareas que comprometen la seguridad de los pacientes
  • Dilusión de responsabilidades
En el año 2010 una nurse-Kathryn M. Ganske- ( docente e investigadora   Doctora en Filosofia y Etica  ) retomó el tema ampliando el concepto al ambiente académico en un artículo titulado Moral Distress in Academia donde señala   conductas como plagio academico,trampas en los examenes, estandares variables  en la admision de estudiantes, favoritismo, que se conocen a nivel anecdotico y personal  y que comienzan a ser reconocidos oficialmente.

Como vemos hay suficientes motivos para sentirse mal.

lunes, 5 de septiembre de 2016

La vida es corta, el arte largo

Hace años un colega me contaba que despues de haber terminado el internado( que en ese momento duraba cuatro años) habia perdido comunicacion con  la clínica.
Se habia dedicado a sobrevivir trabajando como suplente en algunas mutualistas que le ofrecian trabajos salteados, irregulares y sujetos a disponibilidad.
Unos años mas tarde, cuando se reintegró al hospital se encontró con que todos hablaban un idioma desconocido:ya no se colocaba suero fisiologico, se calculaban miliequivalentes, se leian gasometrias, habia una entidad que era el shock septico.
En todos los años que llevaba haciendo medicina mutual, en policlinicas, llamados de radio y urgencia no habia tenido manera de conocer lo que estaba pasando.
Me confesó que sus actualizaciones provenian de los folletos que le daban los visitadores medicos y que repetia las recetas que habian pedido los titulares.
En ninguna de las instituciones donde trabajaba hubo un solo ateneo clinico ni un curso de actualizacion.
Muchos años despues  me senti como ese colega en  un congreso  en el extranjero.
Esperaba saber de tecnicas quirúrgicas, de tratamientos actualizados..y me encontre que el 90 por ciento de los temas se referia a entidades misteriosas como la influencia del factor de crecimiento epitelial ( y muchos otros factores),las citoquinas y  las novedades en la medicina molecular.Los cirujanos compartian su actividad en la sala de operaciones con la investigacion en el laboratorio.
Otro shock recibí - cuando leyendo sobre biologia molecular-vi la foto de un laboratorio.Quienes trabajaban alli eran personas MUY jovenes...habituados a ver a nuestros maestros como venerables personajes comenzar a  aprender de personas TAN jovenes era muy movilizador.
Los conocimientos en medicina se multiplican de manera logaritmica, exponencial..como quieran llamarlo.Es imposible estar actualizado en TODOS los campos.
Una solucion, barata. facil y eficaz es la que se lleva a cabo en la mayor parte de las clinicas en EEUU.
Un dia a la semana  o sea 52 dias al año  se invita a un experto en temas diversos: genetica, nutricion dermatologia, bioquimica, nuevos examenes paraclinicos, sus fundamentos..que era el PCR??
No pretendia hacer especialistas en una hora..simplemente informar lo que estaba pasando, lo mas relevante en su campo
Otra opcion que no es excluyente la vivi en una universidad extranjera donde se hacian periodicamente cursos intensivos de actualizacion
Durante varios dias, mañana y tarde ofrecian concisas conferencias sobre variados temas  desde las materias basicas, las especialidades, las tecnicas diagnósticas....
Estadisticas( alli me di cuenta cuan realmente dificil es evaluar correctamente un artículo ) alimentacion del lactante( sorpresa al dsescubrir que diferentes opciones se manejan) fundamentos  y apliaciones de la medicina nuclear..cuantas cosas! genética, trastornos del desarrollo sexual, hepatopatias..un mundo de conocimientos.

Las objecciones de siempre: los medicos corren de un trabajo a otro,no tienen tiempo.Pero si se logra incluir esa hora semanal como hora de trabajo tendriamos 52 horas al año de educacion permanente.
Y si se dieran las correspondientes licencias para asistir a esas puestas al dia...y todo eso generara créditos,
Finalmente, ultimo pero no menos importante no nos olvidemos del papel que juega en el momento actual la telemedicina.
Si bien el contacto personal es importantisimo es una muy buena manera de llegar a lugares distantes.

En fin todo esto es solo una idea, una esperanza.