viernes, 30 de octubre de 2009

Como reconocer un error y pedir disculpas (II)

Recomendaciones de la National Patient Safety Agency de Gran Bretaña .
A pesar de brindar un servicio de excelencia los errores pueden suceder. En muchos casos no llegan a determinar un daño, o si lo provocan es mínimo y suele pasar inadvertido pero otras veces puede determinar secuelas importantes o incluso la muerte.
En esos casos..como se actúa? la admisión de un error no obra de manera mágica sobre el paciente o familiares. "No espere la absolución, suelen estar muy enojados...."
La AHRQ presenta una historia en la que la confesión de un error acarrea la pérdida de la confianza y el retiro del paciente de la clientela del médico (The wrong shot. Error disclosure, Junio 2004) Los pacientes no comprenden que el médico en el que depositaron su confianza les haya producido un daño, se sienten heridos y traicionados. Sin embargo, como dijimos en el blog anterior hay suficiente evidencia para considerar que no sólo del punto de vista ético sino práctico la verdad termina sabiéndose y es mucho mejor asumir lo sucedido.
El procedimiento de discutir el error no es un paso, sino un proceso que debe ser llevado a cabo cuidadosamente.
En una primera instancia se debe reconocer aceptar e informar que ha sucedido un hecho adverso ( identificado por el personal técnico, el paciente o sus familiares.) Muy a menudo las inquietudes del paciente o familiares no son atendidos de manera inmediata o son minimizados lo que hace muy dificil recomponer la relación después que se ha producido el daño
En cada demanda por malpraxis es habitual encontrar el reclamo que no fue atendido oportunamente
-Yo le dije que mamá estaba haciendo fiebre.., No se dieron cuenta que el suero no pasaba bien...Mi hijo estaba cada vez más somnoliento...
La comunicación debe ser oportuna, abierta y sincera, evitando lenguaje técnico o coloquial, basado unicamente en los hechos, y a cargo de una sola persona.
El paciente debe recibir una sincera expresión de pesar por el daño recibido tan pronto como sea posible . La disculpa verbal es esencial porque permite la interacción cara a cara y debe efectuarse a la brevedad. La demora en disculparse aumenta la ansiedad, la frustración y la cólera del afectado.
En una segunda instancia, una vez que se efectúo el análisis correspondiente se cita a una reunión entre el personal y el paciente o cuidadores. Tiene por objeto discutir las circunstancias y consecuencias del hecho. Implica confidencialidad, respeto y consideración y sobre todo respeto a necesidades especiales que aparecen después del daño.

Esta reunión debe ser llevada a cabo tan pronto sea posible pero atendiendo las necesidades psicológicas de los afectados, que pueden estar muy traumatizados para asistir inmediatamente .Son ellos quienes resuelven la fecha para la reunión y esa fecha debe ser mantenida, no es para nada serio cambiar la fecha acordada.
Quienes asisten a la reunión? es necesario decidir en base a lo solicitado por el paciente o familiares, No debe imponerse un interlocutor.Los miembros del staff que se designen deben tener habilidades en la comunicación,y conocer perfectamente la historia del paciente.
Algunas recomendaciones: no estar a la defensiva, no culpar a colegas, no ocultar información
Frases que se deben decir
  • mis condolencias
  • lo siento
  • mis disculpas
  • un problema
  • un error
Frases que no se deben decir
  • sin comentarios
  • este hecho
  • los que tienen la culpa
  • un incidente
  • mi falta
  • mala suerte
Algunos ejemplos:
Ud puede decir
  • Siento mucho que esto haya sucedido
  • Me doy cuenta que le ha causado dolor preocupación
  • Estamos todos muy tristes por lo que ha pasado
  • Acepte nuestras condolencias
  • Sentimos mucho que haya sucedido este error
  • Le aseguro que estamos tomando esto muy seriamente
Ud no debe decir:
  • Comprendo lo que Ud debe estar sintiendo
  • Lamento que no este conforme con nuestra atención
  • Es una de las cosas que pasan cada tanto
  • Es culpa de mi colega
  • Siento que haya sucedido este incidente, este hecho adverso
La mayor parte de las víctimas de un error manifiestan dos preocupaciones
  • Que no se repita en otros pacientes.(Las organizaciones deben instituir el Análisis de Causa Raíz para determinar los factores que produjeron ese hecho y tomar las medidas necesarias para evitar su repetición. Esto se debe comunicar a los afectados.)
  • Quien y como se va a proceder al tratamiento de sus secuelas , para lo cual debe instrumentarse lo necesario: traslados a otros centros si cabe, suministro de ayudas especiales, etc.
Los pacientes o familiares tiene diferentes necesidades que deben ser tenidas en cuenta en el momento de la discusión.
Un ejemplo que describe la NPSA es la entrevista sobre un paciente añoso, en tratamiento con warfarina, que ingresa al hospital con hemorragia digestiva grave despues de haber recibido analgesicos via oral y fallece poco despues del ingreso sin haber sido visto por el especialista.
Durante la discusión
La esposa está pensando
El médico esta tratando de ser amable... pero como puede decir que comprende como me siento! verlo ahi, en el estado en que estaba.. y todavia hay que hacer trámites, llenar formularios Ojala el estuviera conmigo. pero no está!!!
Ella necesita
  • Consideración en términos de tiempo y ubicacion fisica para efectuar la discusión . Está todavía shokeada para mantener una conversación de este tipo
  • Apoyo con el impacto emocional y físico ya que acaba de perder a su esposo
La hija está pensando
  • Quien es este tipo? un gastroalgo...creo que trató a papá
  • Me pregunto si tiene la culpa de lo que paso ..Me parece que si a juzgar por su actitud
  • Ni siquiera puede mirar a mamá a la cara.Pobre mamá, deberia haberse quedado en casa Esto es demasiado para ella.
La hija necesita
  • Una explicación sobre el papel del médico en el tratamiento de su padre
  • Una explicación de los hechos que pasó ya que está preguntandose de quien es la culpa
  • Ayuda para apoyar a su madre en esas circunstancias
El hijo está pensando
  • Desafortunado dice,... desafortunado..como si fuera una cosa cualquiera, un dia de mal tiempo!!! es de nuestro padre que estamos hablando!!!
  • Quien tuvo la culpa????
El hijo necesita
  • Una explicación sincera y compasiva al comienzo de la discusión
  • Una explicación de lo que pasó ya que el quiere saber si hay un culpable
  • Preguntarle si hay algo más que quiera expresar y discutir
El médico está pensando
  • Odio este encuentro, espero que salga bien...no sé si estoy diciendo lo correcto...
  • Me van a culpar??
  • Como van a reaccionar si les digo que tratado a tiempo pudiera haber sobrevivido?
El médico necesita
  • Apoyo de sus colegas durante este difícil proceso
  • Ser honesto con la familia y decirles los hechos tal como sucedieron
  • Reconocer las diferentes necesidades de cada uno de los familiares
Que pasa después de esta admisión de responsabilidad?
No todos los errores tiene las mismas consecuencias. Es mas fácil disculpar un error si el médico mostró diligencia durante todo el proceso de atención y el error en si no produjo secuelas graves o la muerte.
En este caso la muerte se produjo por demora en la atención...es un grave compromiso para la institución y el médico..Existe responsabilidad legal.
El pedido de disculpas basta para calmar a la familia?
La cultura de la seguridad que implica la dilución de la culpa dentro del modelo sistémico da una
solución a todos los aspectos del problema?
¿Cual es su respuesta?

miércoles, 7 de octubre de 2009

Reconocer que hubo un error y pedir disculpas... (I)

¿Que pasa cuando un paciente o un familiar sufren un daño irreparable por un error nuestro?

¿Qué sentimos los médicos al respecto?

Culpa. angustia, verguenza, temor....y un cambio en el modo en el que percibimos al paciente.

John Banja en Disclosure of Medical Errors lo describe como la dificultad de empatizar con alguien que aunque esté muy enfermo representa un peligro para nosotros. Cualquiera que amenaza nuestro bienestar se convierte automáticamente en un extraño....la relación de poder se ha invertido, ahora estamos en sus manos
Que opciones tenemos?


1-Ocultar el error

Es la tendencia inmediata basada en el instinto de conservación. Puedo perder mi trabajo, mi prestigio, puedo ir a juicio....

Las propias instituciones privilegiaban el "muro de silencio" en torno a un incidente de este tipo. Las aseguradoras en EEUU prohibían toda comunicación entre paciente que reclama y la institución y el médico. Explicaciones tardías y confusas, dilación en las respuestas, médicos que rehusaban contactar a los familiares....determinaba frustración e indignación de las víctimas. Este ocultamiento de la verdad ha sido una de las razones por la que han aparecido numerosas asociaciones de pacientes y familiares que reclaman sus derechos, un incremento en los juicios y un sentido generalizado de desconfianza hacia el accionar médico.

Se produjeron casos que rayan en lo increíble como el de Richard Flagg, un veterano de guerra al que se le extirpó el pulmón sano..y a quien el cirujano dijo que habia sido necesario pues tenía cáncer....Hace pocos meses el padre de un bebe muerto en España por la administración intravenosa de leche expresó su queja en la prensa.." me dijeron que no reaccionaba a la medicación..fue el familiar de otro niño quien me dijo lo que había pasado"

Las autoridades reaccionaron declarando públicamente que se trataba de un error imperdonable...

2-Reinterpretación
Es a menudo inconsciente e involuntaria, tiene por objeto resolver la disonancia cognitiva y permite conservar la jerarquía aún a costas del paciente.

Puede ser ejercida mediante diversos mecanismos
  • Culpar a la víctima: Usted tendría que habernos recordado que era alérgico a las sulfas!!!
  • Minimizar racionalizar las consecuencias morales: se iba a morir de cualquier manera

  • Repriorizar: después de todo no se tendrá que preocupar más por el cáncer
  • Reatribución de la causa: si, se duplicó la dosis pero no sabemos si realmente fue eso lo que...
Pudo haber sido cualquier otra cosa
Tendríamos que haber tenido la autopsia para saber si .....
3-Obligación ética
No hay justificación ética para ocultar la verdad al paciente o familiares cuando se ha producido un daño.La ética en su esencia está orientada hacia el otro, no busca proteger los intereses del actor (Banja)
Por otra parte si la comunicación del hecho puede causar daño serio e irreversible al paciente esto puede diferirse hasta que sea oportuno (privilegio terapéutico)Tampoco se considera necesario revelar el error si este no ha producido daño a menos que el paciente o sus familiares lo hayan detectado.
En los últimos años y de manera casi simultánea ha aparecido en los países anglosajones la difusión de una política que recibe diversos nombres pero que apunta a un mismo fin :revelar el error y pedir disculpas.

1.Sorry works en Estados Unidos, ( fundada por el familiar de paciente fallecido ), cuenta con el apoyo de numerosas instituciones y se ha extendido a varios estados.Tal como su nombre lo indica sostiene que "El pedir disculpas funciona" ya que mas alla del aspecto ético la verdad y una disculpa oportuna evitarían un número importante de juicios. En su página web ofrece información, publicaciones, testimonios y videos que ayudan a practicar la mejor manera de pedir disculpas y explicar lo sucedido El American College of Physisians y la American Medical Association consideran que : el error no constituye necesariamente conducta negligente o impropia pero su ocultamiento si.En algunos estados es obligatorio informar a los pacientes o familiares de los unanticipated outcomes eufemismo para definir un hecho adverso.Esto es un criterio que también pesa en el procedimiento de acreditación de los hospitales.
.2- Draft Open Disclosure Standard en Australia
El Consejo de Seguridad y Calidad en la Salud ha implementado un protocolo que promueve la comunicación inmediata. sincera y honesta cuando se produce un error, al mismo tiempo que provee herramientas para el apoyo de las víctimas y del personal de salud afectado investiga los errores y busca las soluciones para evitar su reproducción.
3-Canadian Disclosure Guidelines
Similar programa esta implantado en Canadá.
El. Código de Etica de la Asociación Médica Canadiense del año 2004 establece que "han de tomarse todas las medidas para evitar daño al paciente..y si este se produce comunicárselo
En Manitoba y Quebec la comunicación es obligatoria.
En la Columbia Británica el pedido de disculpas no acarrearía reponsabilidad legal

4-Being Open es la denominación elegida en Inglaterra y Gales
La National Patient Safety Agency eligió ese nombre ya que " disclosure significa revelar un secreto, comunicar algo que había estado oculto" Aparentemente ese cambio en la denominación surgió del testimonio de una paciente quien manifestó :
"Disclosure significa revelar un secreto, cuando en realidad es algo que me pasó a mi,es mi información,y tengo el derecho de saberlo.
No se trata de que un medico sea suficientemente bondadoso para decírmelo.
Del punto de vista legal puede imputarse responsabilidad si no se comunicó oportunamente , sobre todo si se descubre el error posteriormente.

Las contradicciones:
Si bien hay acuerdo en los Comités de Etica de las Asociaciones Médicas de los citados paises, e incluso la obligación legal de reconocer el incidente.. muchos abogados aconsejan no hacerlo.Incluso han aparecido artículos de prominentes estudiosos de la seguridad del paciente que señalan el alarmante aumento de juicios por malpraxis que esta politica acarrearía..
Algunos ejemplos
  • "Disclosure of medical injury to patientes, An improbable risk management strategy" Health Affairs, 2007 Jan.Feb 26 (1)215-26.

  • "Does full disclosure of medical errors affect malpractice liability?The jury is still out"1: JT COMM- J Qual saf 2003 29 (10) 503-11
  • Will say I am sorry will prevent a malpratice lawsuit?Am. Journal Radiology1877 10-15.2006
Por el contrario quienes defienden el principio de transparencia sostienen que una manera de disminuir los juicios consiste en reconocer oportunamente lo sucedido y pedir las disculpas correspondientes al paciente o familiares...
Que factores llevan al litigio? Gallagher destaca en primer lugar la percepción del paciente o sus familiares
  • de que el médico no es sincero

  • que el médico no los oye

  • que hay dificultades para obtener información del equipo

Que esperan los pacientes?
  • ser informados de los errores en su atención

  • que se reconozca el stress que eso le causa

  • una sincera manifestación de pesar

  • una clara explicación de los hechos

  • una explicación de lo que va a pasarles

  • una explicación de como se va a llevar a cabo el tratamiento subsiguiente,

  • quien va a estar a cargo

Una encuesta que se hizo en Inglaterra (NPSA) sobre 8000 personas reveló que
  • 34 % quieren explicación detallada de lo que pasó

  • 23 % una investigación a fondo

  • 17 % apoyo para lidiar con las consecuencias

  • 11 % compensación financiera

  • 6 % acción disciplinaria


Sin embargo estas estadísticas no hacen hincapié en un elemento recurrente en estos casos:
*No queremos que esto se vuelva a repetir...
*No queremos que alguien mas tenga que pasar por esto...

El caso de Tyler Khale que falleció por error en el diagnóstico de un aneurisma torácico motivó que su familia exigiera al Hospital la elaboración de un video educativo para ser distribuido al resto de los hospitales del país con la intención de que los médicos estuviesen alertas frente a esa posibilidad..
En el próximo blog trataremos las estrategias para la comunicación del error, tanto a nivel personal como institucional.