miércoles, 28 de febrero de 2018

MEDICOS INCONVENIENTES.A PROPOSITO DE UN CASO

La profesión medica tiene la triste tradición de ajusticiar a aquellos miembros que considera "inconvenientes"
Hace un tiempo nos referimos a varias especies : 
*Los que pretendieron cambiar un paradigma,los que  intuyeron la presencia de microorganismos patógenos, los que describieron la circulación de la sangre, los que se opusieron al uso de sangrías, purgantes y enemas, y mas recientemente a quienes responsabilizaron al cigarrillo como causa del cancer del pulmón y a quienes demostraron que las ulceras pepticas se debían a un microbio..(estos últimos debieron soportar ser ignorados, discutidos y ridiculizados por sus colegas hasta que el tiempo les dio la razón).

*Los médicos que señalaron la existencia de practicas peligrosas  y errores...Semelweiss, Gordon, Wendell Holmes perseguidos por insistir en el lavado de manos..¿Como era posible responsabilizar a los médicos de la fiebre puerperal?

Avey Codman  sufrió el ostracismo profesional y murió en la miseria por reconocer que se cometen errores en el ejercicio de la profesión y pretender crear conciencia al respecto
Cabot,en Boston  perdió la cátedra de medicina que le correspondía ampliamente por el hecho de practicar autopsias que demostraban errores de diagnostico de sus colegas.

*Los médicos que denuncian y sancionan practicas ilegitimas  y priorizan la seguridad de la población,,como el caso del Presidente del GMC de Inglaterra que laudó en contra de los miembros del tristemente celebre Royal Bristol Infirmery
*Y todos aquellos medicos y enfermeras que reclaman y denuncian las fallas permanentes en sus instituciones,
Y no importa la antiguedad, el prestigio la solvencia moral y profesional del denunciante; es amonestados, sumariado excluido.
Tenemos suficientes ejemplos en todo el mundo

Y luego tenemos los otros casos, las pequeñas vendetas institucionales que decapitan a algún miembro que resulta peligroso para los competidores(y me refiero a la declaración de disruptivo y a los falsos peer reviews que se han instalado en EEUU )

Es especialmente doloroso porque muchas veces no solo se comete una injusticia contra la persona sino que se niega la oportunidad de gozar de su sabiduría, de su experiencia y de su compañía,
Toda esta introducción es a propósito de una de las personalidades mas singulares de la medicina cuya carrera fue brutalmente amputada por sus contemporáneos y a quien la historia sigue retaceando el lugar que le corresponde:El Dr Richard Asher
Hace un tiempo compartimos una de sus publicaciones, "Los pecados capitales de la medicina."  El lado oscuro de la luna  I
En los primeros años de su carrera entro a trabajar junto a otros jóvenes colegas  en un hospital que no gozaba de especial consideración
 Al cabo de algunos años la calidad de la asistencia y el espíritu científico de esta nueva generación logro aumentar el prestigio de la institución y acceder a la calidad requerida para la docencia.
Asher fue destinado a una unidad conocida como área de observacion,un lugar donde los enfermos eran evaluados antes de darles destino definitivo
Asher saco el máximo de ese puesto y fue durante su supervision que identificó patologías como el Sindrome de Munchaussen (que no bautizo como es costumbre con su nombre sino con el del mítico barón mentiroso)describió el cretinismo hipotiroideo, el sindrome de la institucionalizacion que afectaba sobre todo a los ancianos recluidos 
Era un hombre que pensaba, cuestionaba y daba soluciones
A el se debe  el cambio de conducta respecto al reposo en cama.
En 1941 publicó un explosivo artículo "Los peligros de ir a la cama" que describia punto por punto las consecuencias que el reposo,el decubito y la inmovilidad acarreaban al paciente.
Años mas tarde este articulo fue catalogado en Gran Bretaña como uno de los que cambiaron de manera importante la practica medica.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2056244/

Agudisimo observador , pertenecía a una sociedad de médicos que se inspiraban en Joseph  Bell, el medico que fue modelo de Conan Doyle para su personaje Sherlock Holmes.
Uno de sus artículos se llama "Vale la pena mirar la ropa " donde relata que no pudo hacer un diagnostico oportuno por no haber reparado debidamente en la ropa de sus pacientes..
Fue un adelantado respecto a lo que hoy conocemos como pensamiento critico y descubrí con sorpresa que varios de sus ideas y dibujos han sido replicados en estos momentos por  ilustres psicologos y medicos dedicados al tema.
Sus dudas respecto a lo que afirmaban muchos articulos cientificos tienen el germen de la medicina basada en la evidencia,no es casual que Cochrane haya sido discipulo suyo,
Su personalidad es otro tema: era una persona calida, espontánea, carente de la pomposidad de otros colegas.
Una de sus obras mas conocidas se titula Los pecados capitales de la medicina que ya hemos compartido
Criticaba la escritura pretenciosa, deliberadamente oscura..afirmando que de esa manera se pretendia dar mas relevancia al escrito.
Un articulo suyo de titulaba¿¡Porque los articulos cientificos son tan aburridos? Recientemente Richard Smith ex director del BMJ; y que tiene mucho en comun con Asher escribio algo similar " La corrupcion del lenguaje medico"
https://blogs.bmj.com/bmj/2018/01/16/richard-smith-the-corruption-of-medical-language/
Su prosa era clara, elegante, precisa.
Sus conferencias era legendarias.  Recibio invitaciones desde EEUU donde fue calidamente recibido y brillo en las Universidades donde daba sus conferencias.
PERO...a su vuelta le esperaba una mala noticia,habia sido desplazado de su sala de observacion,
Asher no jugaba las reglas del juego, no mostraba la debida subordinacion a las jerarquias, se desentendia de la politica institucional y no advertia la envidia de sus colegas.
Vivia para su trabajo y sus pacientes
Era capaz de solucionar el mismo las necesidades inmediatas de la sala, fuera cambiar un vidrio de las ventanas que se habia roto o rellenar el piso hundido,impaciente ante la lentitud de la respuesta institucional
No adulaba a nadie,era brillante ,era reconocido fuera de fronteras,no mostraba la esperable obediencia debida.
La noticia le afecto sobremanera, su salud se deterioro rápidamente, una antigua ulcera requirio varias intervenciones
Profundamente deprimido se quito la vida en 1964, con 56 años

Me intereso sobremanera su  biografia y en la busqueda  de material encontre varias cosas sorprendentes que me llevan a pensar que  aun hoy persiste una forma de resentimiento contra su persona
Las notas que se publicaron luego de su muerte NO mencionan su exitosa gira en EEUU,a excepcion de una brevisima mencion en el recuerdo de un amigo.
Curiosamente, el prologo de uno de sus libros lo escribio un profesor norteamericano que le profesaba gran admiracion.
Fue el unico sitio donde encontre que Asher habia logrado el reconocimiento en ese pais

Y otra cosa mas insolita aun...en el año 2008 apareció una nota en el BMJ que le recordaba con admiración  titulada  . A man of wit and clinical wisdom. Dalrymple BMJ 2008;336: 1441. (21 June.) y que fue violentamente rebatida por un anciano cuasi contemporaneo  ( 1931 ,2010) de Asher quien define la salida de Asher como No enteramente honorable.
Asher al serle notificado que quedaba sin servicio presento su renuncia..que otra cosa podia hacer ? Y este colega  tantos años despues de su muerte insiste en atacarlo?
El pecado y el peligro de brillar sin el permiso de los demas

jueves, 15 de febrero de 2018

PUDE HABER SIDO YO, PUEDES HABER SIDO TU..

La prensa británica y sobre todo las publicaciones medicas  llevan semanas debatiendo el caso de una medica pediatra que fue condenada a prisión por homicidio y borrada de los registros médicos,o sea expulsada sin atenuantes de la profesión.
¿Que paso?  Cualquiera de nosotros pudo haber estado en su lugar
Lo que nos entristece y nos indigna es que a pesar de muchisimas palabras, innumerables artículos, docenas de simposios,  expertos que publican libros etc etc las condiciones de trabajo no cambian, empeoran.
Viejos vicios se mantienen y robustecen, los reclamos caen en oídos sordos, una burocracia cada vez mayor devora el presupuesto..las víctimas como siempre son los pacientes y las segundas victimas los agentes sanitarios.
¿Que pasó?
Una medica residente Se desempeñaba como pediatric registrar ,una yuxtaposicion de roles necesaria para el funcionamiento de la NHS ya que no hay suficientes consultantes lo que significa que debia tomar decisiones criticas y al mismo tiempo ejecutar tareas menores..
No conocia el hospital y no recibio ninguna orientacion sobre su  funcionamiento,
El hospital-Su supervisor no estaba en el hospital sino en una ciudad cercana cosa habitual en los hospitales del NHS.
Los colegas que debian acompañarla estaban en un evento educativo de modo que la doctora tuvo que atender todas las areas, la emergencia, las salas que estaban en 4 pisos diferentes y la unidad de observacion.
Solo contaba con el apoyo de dos estudiantes en el ultimo año
La enfermeria tampoco estaba completa, la falta de personal un problema endémico.
La nurse en cuidados intensivos de pediatria era una nurse de adultos contratada por medio de un agencia de colocaciones-
Las comunicaciones por computadora no funcionaban..habia que requerir los resultados por telefono, con todos los inconvenientes que eso implicaba
La doctora tenia que atender las cuatro  salas de internacion mas la urgencia y el CTI.
EL paciente.
Fue visto por la doctora a las 10.30
Un niño de 6 años, portador de Sindrome de Down , operado por una cardiopatia compleja y tratado con enapril  enviado por su pediatra por vómitos, diarrea  deshidratación y dificultad para respirar.
Tenia una temperatura de 37.7  le indico un bolo de fluidos e hidratacion de mantenimiento 
 pidio PCR y una Rx de torax.que estuvo disponible a las 12.30 y mostraba signos de neumonia,
La doctora estuvo ocupada en la urgencia entre las 12 y las 15, atendiendo a otros niños, incluyendo una presunta meningitis que requirio una puncion lumbar
A las tres vio la RX (no se le habia informado cuando estaba disponible) e indico antibioticos que se aplicaron una hora mas tarde
Los examenes que habia indicado  a las 10.45 no llegaron hasta las 16 .45 debido a una falla del sistema electronico del hospital.

A las 16 30 tuvo un breve encuentro con su consultante al que le comento el caso del niño ,que tenia una neumonia y estaba reaccionado bien al tratamiento.El consultante no lo vio.
La doctora suspendio el enapril ya que al borde el shock estaba contraindicado
No obstante alguien le dio la medicacion y el niño entro en shock
LLamada la doctora inicio maniobras de resucitacion para interrumpirlas mas tarde por un error..el niño habia sido cambiado de lugar donde habia otro niño con orden de no resucitar
Nadie le habia avisado del cambio ni habia solicitado su autorizacion,

En suma: un paciente correctamente tratado recibe por error un medicamento contraindicado que le precipita un shock(una version asegura que la familia fue quien se lo suministró)

Un paciente es cambiado de cama en un CTI , por un paciente con la orden de no resucitar  sin que el medico lo sepa...ni se le advierta su error.
una medica agotada no reconoce a su paciente en un cti, bajo mascaras de oxigeno y personal confundido que la rodea...
Tal como dicen los carteles que portan sus colegas. Cualquiera de nosotros pudo estar alli
Un conocido  periodista pregunta
 "¿Que sistema fallo?
El sistema es innominado y no tiene rostro
Es el hospital?
Es el NHS?
El gobierno? 
Es mucho mas facil ir tras el individuo"

domingo, 11 de febrero de 2018

EL PELIGRO DE LAS EMOCIONES

Mal que nos pese, uno de los factores de riesgo en la seguridad del paciente es el estado emocional del agente sanitario. 
Ha quedado incluido dentro del análisis de los hechos adversos por los mas destacados especialistas,estrechamente vinculado a las condiciones de trabajo y a la personalidad de cada uno.
Una advertencia que lo resume está en un conocido acrónimo  inglés HALT  que nos advierte de no tomar ninguna decisión si nos encontramos en alguna de estas situaciones
H : hungry..hambriento
A :  angry -enojado
L.:  lonely-solitario
T-:  tired-cansado 

Este acronimo es un signo de alerta ante la posibilidad de tomar una decisión equivocada .
Nuestro cerebro esta condicionado de tal manera que cuando estamos sufriendo alguna de esas emociones se altera la conducta de nuestra corteza prefrontal y asi perdemos la posibilidad de evaluar pros y contras,la perspectiva de recordar lo pasado y preveer lo futuro
Tomamos malas decisiones de las que  después nos arrepentimos .
Nuestro organismo necesita sobrevivir y es nuestra biologia quien decide, no nuestra conciencia.Cuando tenemos hambre  nuestra mente y metabolismo no funcionan bien, cuando estamos enojados la mente esta abrumada por emociones irracionales,cuando nos sentimos aislados somos mas vulnerables,si estamos cansados no podemos trabajar bien
Todas esas variables juntas crean una zona de peligro que altera nuestra capacidad de tomar buenas decisiones

Se ha visto que algunas emociones pueden favorecer algunas  conductas de riesgo:como
la cólera , el temor y la frustracion
Estas emociones  influyen negativamente en la relación con el paciente.
Imagina que el medico de guardia es llamado durante su trabajo para informarle que su cargo esta en peligro por una dudosa reorganizacion del servicio...

Las preocupaciones ( y paradojalmente el tedio) repercuten negativamente en la ejecución de los actos automáticos.
Piensa en la enfermera que vino a trabajar dejando solo a su hijo enfermo...y que tiene que administrar una medicacion de similar aspecto que otra.

El bullying, la segregacion por los pares que sufren algunos miembros del staff es otro de los factores que afectan el desempeño correcto y favorecen la perdida de la iniciativa y el ausentismo
Las instituciones no prestan atención al bienestar físico y psíquico de los trabajadores, las largas jornadas laborales, la sobrecarga de trabajo, la falta de insumos,la ausencia de consultantes...
¿No es ese el perfecto caldo de cultivo para que se den situaciones de violencia entre técnicos y pacientes, de conductas disruptivas, de errores de cualquier tipo.?

Las emociones negativas no son las únicas  que pueden determinar un hecho adverso..
Paradojalmente lo que podemos catalogar como una beneficencia mal aplicada puede ser causa de error ; no efectuar un examen físico completo para no molestar a un paciente dolorido, evitar un procedimiento invasivo para no agredir a un niño ...
Un ejemplo clásico de beneficencia mal empleada es el caso (Inglaterra) de la aplicación errada de citostaticos por via raquidea, contraviniendo la orden del servicio de aplicar solo una droga a la vez
Se obvio tan sensata indicación ..para facilitar las vacaciones del paciente.