martes, 31 de marzo de 2015

¿Estamos listos para él?

El 22 de julio del pasado año 2014 se llevó a cabo una discreta ceremonia en el cementerio Mont Auburn en Cambridge EEUU.

El  motivo: descubrir una sencilla lápida que recuerda a quien fue enterrado sin ningun tipo de honores en 1940 y quien poco antes de morir recordó a su esposa que no disponian de dinero para ello

Dos años atrás el Profesor de Cirugía Andrew Warshaw habia iniciado una colecta entre los cirujanos de su pais para reunir los 20.000 dolares que se necesitaban, una cifra nada descomedida para los estandares  nacionales.
La lápida lleva el nombre del muerto y la incripcion que dice:It may take a hundred years for my ideas to be accepted.(Puede llevar mas de cien años para que mis ideas sean aceptadas)
Se trataba de una de las figuras mas importantes de la medicina de estos últimos tiempos:el Dr Ernest Avery Corman.
Su pecado: haber desafiado el establishment medico, haberse adelantado mas de un siglo en los conceptos basicos de la asistencia, haber propuesto rigor y honestidad cientifica, haber denunciado errores, sugerir el empleo de la medicina basada en la evidencia.
Demasiadas cosas juntas,
Y si  a esto el agregamos un caracter por demas firme  ( disruptivo, diria algun colega hoy dia) una franqueza insólita no cuesta demasiado esfuerzo comprender porque era temido y rechazado por sus colegas.
Me dicen excentrico porque digo publicamente que si los hospitales desean estar seguros de su excelencia deben:1.encontrar que resultados tienen,2 analizar esos resultados, encontrar sus puntos fuertes y sus puntos debiles3, compararlos con los demas hospitales
y deben publicar tanto sus exitos como sus fracasos.Estas opiniones no seran consideradas excentricas en los proximos años.
A comienzos del siglo XX no había organizacion formal o compromiso conceptual entre medicos, directores de hospitales agencias del gobierno para la identificacion y progreso del cuidado de la salud.Todo reposaba en el trabajo individual del medico
Cualquier expresión que mostrase preocupacion sobre la calidad de la asistencia echaba sombras sobre la integridad del cuerpo profesional
En ese ambiente un joven cirujano con ideas innovadoras ( hizo la primera radiografía en Boston y empleó la anestesia) encontró gran resistencia entre sus pares cuando comenzó a llevar un seguimiento sistemático de sus pacientes,
Por otra parte era un espiritu cientifico, autor de numerosos articulos sobre cirugia y ortopedia responsable por una de las mas completas clasisficaciones de los tumores oseos.Su tratado sobre patologia del hombro es considerado un clásico hasta el dia de hoy
En 1910 dio comienzo a lo que llamaba End Results Idea que no tuvo eco entre sus colegas de Boston, pero depertó algún interés en otras ciudades,Edward Martin, un ginecologo de Filadelfia se unio para formar el American College of Surgeons y llegaron a formar Comites para la estandarizacion de los hospitales que debian cumplir cinco simples recomendaciones
1-Cada hospital debia tener su propio personal
2-El personal seria elegido necesariamente entre graduados de escuelas de medicina en base asu capapcidad, competencia y caracter.
3.Encuentros regulares para revisar los casos clinicos( predecesor de las reuniones de morbimortalidad)
4-Historias clínicas escritas en todo los casos
5- El hospital deberia tener radiologia y laboratorios propios
En ese entonces no existia la historia clinica como la conocemos ahora..toda la atencion recibida estaba en la cabeza del medico tratante.
Cuando se llevo a cabo la primera jornada de la ACS solo 89 de los 692 hospitales lo habian implementado.Los resultados fueron destruidos para que no se dieran a conocer al publico.(Ese comite existe hoy dia pero el proceso de acreditacion esta a cargo de la JCAHO
La resistencia que encontró en sus colegas le llevo a renunciar al cargo que tenia en el hospital de Massachussett para dirigir su propio hospital  donde el y los demas medicos debian analizar los errores cometidos.Clasificaba  las complicaciones como Errores por falta de juicio y Errores por falta de habilidad y se criticaba sin piedad cuando habia cometido alguno de ellos.
Si bien hubo interes de algunos colegas, entre elos los hermanos Mayo, su colegas en Boston no lo apreciaban en absoluto.La situacion llego a un punto crítico en 1915 cuando presentó un dibujo que representaba a su entender la situacion de la medicina durante una reunión en la Boston Medical Library
Reproduciendo las palabras de uno de sus biografos"si una sola noche puede arruinar para siempre la carrera de un cirujano eso fue lo que le sucedió a Codman esa noche de invierno de 1915.Habló poco pero la prensa señaló  con entusiasmo "Dibujo del Dr Codman produce ira en en la sociedad medica."
El dibujo mostraba a un avestruz que hundia la cabeza en el suelo mientras pateaba huevos de oro.Codman explico que el avestruz representaba a los administradores y cirujanos que no analizaban sus resultados mientras obtuvieran beneficios-El rechazo fue duro.
Tuvo que renunciar a la Sociedad de Medicina 
 Poco despues participó en la Primera Guerra Mundial.
Cuando volvio encontro que estaba aislado.arruinado,sus colegas no le enviaban pacientes y vivia de la pequeña renta que habia heredado su esposa
Murio en la miseria en 1940.
Nunca habia esperado el reconocimiento de sus pares.
Una vez dijo  "los honores están  ausentes  en mi vida pero me siento feliz de creer que voy a recibir algun reconocimiento en las futuras generaciones
Actualmente la JCAHO ha instituido un premio que lleva su nombre, pero como dijo Donald Berwick    Codman miraba mas allá, mucho mas alla.Tantos  años despues de su muerte  Estamos listos para él?

domingo, 22 de marzo de 2015

Algunas patologias institucionales...


ALGUNAS PATOLOGIAS DE LA CULTURA INSTITUCIONAL


La cultura organizacional es la personalidad de una organización que comprende los valores, las normas y las conductas de sus miembros
En ellas se pueden identificar factores negativos para la seguridad de los pacientes que ya han sido motivo de análisis en numerosas publicaciones
La cultura organizacional incorpora valores que no siempre son buenos pero están tan asimilados que no se corrigen fácilmente
Parafraseando a Thomas Payne: el prolongado hábito de no pensar que una cosa está mal le otorga la apariencia superficial de que es correcta y determina una encendida defensa de esa costumbre-Memoria institucional (Siempre se hizo así)


PENSAMIENTO GRUPAL

La joven enfermera en su primer día de trabajo es asignada a ingresar a los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente ese día.
El protocolo indica que deben ser medidos, pesados y controlada su presión arterial.
Cuando se dispone a pesar a su primer paciente es interceptada por otra enfermera que le advierte que los pacientes no se pesan: se les pide que digan su peso,
La joven enfermera duda…eso no es lo que le han enseñado, el paciente puede estar equivocado Pero la mirada de la enfermera no deja lugar a dudas, máxime cuando comprueba que el resto del personal adopta esa conducta bajo la mirada de la nurse de la sección
A este fenómeno se le conoce como Pensamiento Grupal: Las personas dentro de un grupo fijan una manera de hacer las cosas y solo encuentran evidencias que confirmen que es la mejor manera-No se consideran otras opciones y nadie lo cuestiona para evitar conflictos
Es un fenómeno evidente en la erosión de las de las normas, o normalización de las desviaciones, en que todo el personal saltea o cambia los pasos seguros para realizar un procedimiento. Se traduce en los workarounds, estrategias diseñadas sobre la marcha para simplificar el trabajo: las enfermeras que llevan varios medicamentos para diversos pacientes del gabineta dispensador, la preparación simultanea d varias soluciones...procedimientos que son comunes a todo el personal y aceptados como normales, Si un recién llegado trata de cambiarlos sentara la presión del grupo y deberá adaptarse para no entrar en un conflicto del que muy posiblemente saldrá perdiendo.
APATÍA DEL TRANSEÚNTE
Un fenómeno por el cual las personas están menos motivadas a realizar alguna acción a medida que el número de personas involucradas aumenta. Se asume que alguien más se hará cargo o en su defecto alguien con más competencia.
El cirujano a punto de dar el alta a una paciente solicita un ECG porque esta refiere dolor precordial. En la noche la paciente debe ser llevada a cuidado intensivo por un infarto masivo. Nadie había solicitado el ECG; tanto los residentes como el interno habían asumido que alguno haría el pedido. La difusión de responsabilidades en varias instancias de la atención médica puede ser el origen de hechos adversos más a menudo de lo que se imagina: Indicaciones orales, sin identificar claramente a un responsable son conductas de alto riesgo.
GRADIENTE DE AUTORIDAD
Es el equilibrio en el poder de decisión y en la posición de las jerarquías en una situación dada. Los miembros de un equipo cuyo jefe sea muy dominante encuentran difícil sino imposible expresar sus opiniones
En las páginas de AHRQ abundan los ejemplos en que, por ejemplo, el cirujano desoye la advertencia de una nurse o un residente respecto a la cirugía que va a realizar en el lado equivocado.
Tampoco son excepcionales los casos en que las advertencias sobre el estado de los pacientes que provienen del personal secundario son ignoradas por los superiores,
Fiona Godlee, en la publicación Medical Error recuerda que cuando era residente fue ignorada por sus consultantes respecto a la gravedad de un paciente que termino sufriendo graves consecuencias
CONFLICTOS PERSONALES BULLYING
La violencia horizontal o sea entre pares y la violencia vertical, desde los superiores hacia los subordinados es un fenómeno que se da en el área de la salud pero del que no se habla demasiado.
Una forma de conflicto que se ha reconocido en las escuelas de medicina y en el ámbito laboral es el acoso moral o mobbing.
Las escuelas de medicina son las que más frecuentemente maltratan a los estudiante lo que esta favorecido por la histórica tradición jerárquica, conservadora y los métodos de enseñanza de la medicina.
*Curtis P Medical students complain of bullying The Guardian 4 May 2005
En Inglaterra el 84% de los estudiantes dijo haber experimentado este tipo de acoso alguna vez en su carrera.
Los estudiantes y residentes son particularmente vulnerables y sufren experiencias como ser humillados por los profesores frente a pacientes o compañeros, recibir comentarios sarcásticos, críticas destructivas o ser obligados a practicar un procedimiento que no dominan sin la adecuada supervisión.
Incluye un código no escrito por el cual no se puede llamar al asistente en caso de duda. Esto tiene obvias consecuencias sobre la seguridad del paciente ya que los residentes deben lidiar con situaciones para las que no están preparados y de las que hay numerosos ejemplos. Estudiantes y residentes a su vez pueden practicar un mobbing horizontal, excluyendo a sus propios compañeros, discriminándolos o haciendo eco de las críticas que reciben.
En enfermería también se han registrado numerosas denuncias de maltrato tanto vertical como horizontal que se han descripto en varias publicaciones 
En el año 2006 se publicó un libro titulado Terminando con la hostilidad entre nurses...y en letra mas pequeña--por qué las nurses matan a sus crías y entre ellas..
La autora, Kathleen Bartholomew es una nurse con muchos años de trabajo y reconoce una forma de hostilidad horizontal, implícita o explicita que se ejerce en la mayor parte del tiempo y en todas las instituciones lo que determina la renuncia de muchas enfermeras y el consiguiente desgaste psicológico y físico
Cheryl Dellasega también nurse y experta en relaciones agresivas acaba de volver sobre el mismo tema en esta reciente publicación Cuando las nurses hieren a otras nurses.

SILENCIO ORGANIZACIONAL

Finalmente. Ante tantos temas a discutir...por qué no se hace un amplio debate?
La respuesta puede estar en la consideración de este fenómeno colectivode decir o hacer muy poco en respuesta a problemas importantes que enfrenta una organización.
Hart y Hazelgrove usan el término censura cultural para referirse a la duplicidad de la organización respecto a hechos que son reconocidos y al mismo tiempo De la misma manera Weik emplea el término consensual neglect para referirse a la tendencia dentro de una organización de ignorar muchos de los eventos inesperados (acciones disruptivas, o políticamente incorrectas) 
Recomiendo la lectura adjunta

lunes, 16 de marzo de 2015

ERRORES DIAGNÓSTICOS PRODUCIDOS POR ATRIBUCIÓN Y SESGO AFECTIVO

En respuesta a interesantes comentarios de colegas a propósito del tema mencionado en el pasado  blog vamos a compartir unas historias extraídas de la red AHRQ  y de la MPS UK  analizadas por reconocidos expertos.


MPS UK  1
Un anciano en situación de pobreza consultó medico por disuria
Había sufrido previamente un accidente vascular encefálico que le había producido una disartria importante por lo que la comunicación era bastante difícil.
Su principal queja era dificultad para orinar , episodios de incontinencia y un chorro urinario dividido.
Los síntomas databan de un año atrás y estban empeorando,había visto a cuatro  médicos diferentes quienes le habían tratado con antibióticos basados en un examen de orina positivo para nitratos, leucocitos, hematíes y proteínas,No había sin embargo cultivos positivos en las muestras de orina.
En esa ocasión mencionó que sentía irritación en el pene por lo que fue derivado a consulta con urologo En la historia clínica no se dejo constancia del examen físico,Cuatro meses después fue visto por el urólogo quien descubrió que el pene presentaba una lesión ulcerada cerca del meato que causaba una obstrucción parcial y dividía el chorro miccional .La biopsia señalo que se trataba de un carcinoma escamosos.Se le practico una penectomía parcial pero ya había desarrollado metástasis y falleció dos años después.

Opinión de los expertos : falla en realizar un examen físico y seguir tratando al paciente por una presunta infección urinaria.
Que pudo causar este descenlace Factores de sesgo negativo: anciano, disártrico, desaseado, pobre....


    2-MPS UK
    El paciente era un gran bebedor de mediana edad cuya esposa solicito una consulta en domicilio
    El medico que le vió encontró  un paciente apirético y con dolor moderado en la espalda  por lo que diagnóstico dolor muscular e indicó analgésicos .
    Tres días mas tarde se reiteró la consulta, el paciente había estado tomando alcohol y parecía muy ansioso,desorientado y alucinando.
    El medico ordenó su  ingreso a una centro psiquiatrico pero unas horas después el paciente colpsó.El personal de la ambulancia no encontró signos vitales y el paciente se declaró muerto al llegar al hospital
    La autpsia encontró una bronconeumonia con abundante pus en ambos campos pulmonares.
    Los expertos fueron criticos del manejo de la situación sobre todo porque los grandes bebedores que desarrollan derium tremens son particularmente susceptibles a desarrollar bronconeumonia, conocimiento que debe alertar al medico prudente en su tratamiento
    AHRQ-3  Paciente de 56 años con una larga historia de uso de heroína que ingresa al hospital por dolor abdominal, nauseas y vómitos que él mismo  atribuyó a un sindrome de abstinencia ya que  estaba disminuyendo la cantidad de heroína que consumía
    Al ingreso se encontraba deshidratado,el abdomen era depresible y los examenes paraclinicos(hemograma completo, funcional hepatico, rx de abdomen de pie ), eran normales.
    Ingresó para hidratación y retiro paulatino de  los opiaceos tratado con hidratacion parenteral, pequeñas dosis de morfina  para calmar el dolor  y metadona.
    Horas despues se quejó de dolor abdominal, bostezos exagerados y lagrimeo.
    Se encontraba inquieto, taquicárdico pero el abdomen no ofrecía cambios desde el ingreso
    En la noche  refirió que el dolor habia aumentado, pero el médico a cargo lo interpretó como una excusa para recibir mas drogas  y no lo re- examinó.En la mañana el paciente estaba taquicardico,hipotenso, con evidencia de una posible infección.La Tc revelo una perforación del  colon debida a una diverticulitis que requirio cirugia de urgencia.Se efectuo una reseccion del colon y fue dado de alta dos semanas después
    Comentario de los expertos:  existe un consenso establecido de que los médicos tienen percepciones negativas de los pacientes alcoholicos o drogaadictos.Tambien tienen una menor satisfaccion en el tratamiento de estos pacientes  comparado con otros grupos de pacientes que tampoco suelen obedecer y seguir los tratamientos indicados.
    En este caso los sesgos de atribucion inicidieron en el tratamiento recibido, sobre todo por el medico de guardia que consideró que estba reclamando mayor dosis de morfina

    4-AHRQ
    Una adolescentede 15 años consulta para control de su diabetes,ha sido obesa desde su infancia y continua ganado peso.
    Se habia llegado al diagnóstico 18 meses atras por presentar poliuria y fatiga, comprobandose niveles elevados de glicemia.
    La paciente era difícil, contestando de manera vaga y contradictoria y en esa consulta refirio dolores abdominales vagos, imprecisos.se quejó que su acné había emperorado y solicito cambiar el tratamiento,
    Portadora de ovario poliquistico dijo que sus periodos eran regulares y no habia notado cambios en la distribucion del vello,
    Refirio haberse orinado  involuntariamente un par de veces en los ultimos días.
    En el examen se encontró que su peso habia aumentado presentaba acantosis nigrica en las axilas y en el cuello, severo acné en el rostro.La obesidad no permitia examinar a fondo el abdomen
    Se fue con una nueva receta para el acné y se le dijo que volviera consultar si seguía con dolor abdominal.
    Al dia siguiente el medico recibio el llmado de un ginecólogo quien le dijo que su paciente habia dado a luz a una niña de 34 semanas de gestación.Los dolores que referia eran contracciones y la orina..liquido amniotico
    La joven habia sido violada meses atras y no lo habia dicho por verguenza.
    Sesgo diagnostico: si bien las adolescentes suelen negar relaciones sexuales, aun estando embarazadas podemos suponer que el aspecto poco atractivo de la joven alejo la sospecha de embarazo del medico...

    jueves, 12 de marzo de 2015

    Sostén la fuerza de mi corazón para que esté siempre pronto a servir al pobre y al rico, al amigo y al enemigo, al bueno y al malo.
    Haz que no vea en el hombre más que alquien que sufre.-


    Oración de Maimonides


    Pacientes discriminados


    A primera vista y en nuestro pais la reacción sería. Aca no se discrimina a nadie!!


    ¿Estamos tan seguros?


    Los investigadores usan palabras como sesgo afectivo, error de atribución, o enmarcado para explicar nuestra conducta frente a los pacientes, el interes que les prestamos, el diagnóstico planteado y la conducta que seguimos.
    Esto pacientes no tienen en la mayoria de los casos una voz que los represente, sus quejas se oyen en las conversaciones cotidianas, pocas veces se expresan en los medios


    ¿Quienes son? 


    1-Los ancianos
    .Recordemos que hace no mucho tiempo la Sociedad de Geriatria elevó un informe sobre el tema,
    Rechazados en los seguros privados, considerados un lastre economico en el mutualismo,imposibilitados de pagar el costo de los medicamentos se quejan a menudo del escaso interes y empatía con que son tratados por los medicos(HAY excepciones aclaro)

    Los ancianos muchas veces perciben que el medico no le da las mismas oportunidades ni el mismo trato que se reserva a los jovenes..y eso lo han percibido los propios medicos cuando se enferman en la vejez...sin hablar del tono condescendiente con que son abordados..abuelo, 
    Palabras como viejoma son suaves consideradas con otros muy crueles términos que se emplean en la jerga norteamericana.
    En algunos paise no tiene acceso a tratamientos costosos como la dialisis..sin olvidar que la existencia de los llamados Corredores de la Muerte. en Inglaterra .centros de cuidados paliativos que fueron muy duramente cuestionados.


    2-Los pacientes hospitalarios,Si bien en los ultimos años ha cambiado la conducta respecto a los pacientes que son utilizados para la docencia, la manera en que nos dirigimos a ellos no es de ninguna manera la misma que se emplea con los usuarios del sector privado.O me equivoco?


    3-Pacientes psiquiatricos- ebrios, drogadictos Ya es un lugar comun referirse a los errores diagnosticos en estos pacientes -La atribucion de los sintomas a su condicion ha enmascarado la existencia de neumopatias agudas( cuyos chuchos se interpretan como temblores alcoholicos) tumores, cuadros de vientre, hematomas craneales y un sinfin de patologías.


    4
    -Vagabundos.indigentes en situacion de calle...

    5-Prostitutas, travestis, homosexuales.{me acaban de relatar el trato que recibio en un sanatorio un paciente que no esconde su inclinacion sexual..).


    6-Pacientes con HIV ( aprovecho para relatar la experiencia de un colega que pudo haberse infectado accidentalmente durante una intervencion...y que me expresó su desencanto por el modo en que fue discriminado por sus colegas mientras estuvo en estudio..)


    7-Pacientes con algun tipo de discapacidad psiquica o fisica.


    Es especialmente grave en algunso sistemas de salud como el NHS en que varios tratamientos caros no se aplican a pacientes con deficits cognitivos,
    En alguna oportunidad hemos mencionado la preocupacion que existe al respecto y las experiencias recogidas por un grupo de familiares en un libro llamado Muerte por Indiferencia donde denuncian las omisiones de asistencia sufridas por sus hijos a quienes se nego tratamiento o se les olvidó en una sala de hospital,
    Sin olvidar la existencia de los llamados Corredores de la Muerte..centros de cuidados paliativos que fueron muy duramente cuestionados


    8-Pacientes carcelarios,


    9-Pacientes de otra raza, o cultura, indígenas Situacion que es mas frecuente en páises con poblacion indígena e inmigracion muy diversa


    10-Podriamos agregar a pacientes cuyas creencias religiosas no le permiten aceptar algun tipo de tratamiento.


    11-Pacientes obesos la calidad de la atencion en los grandes obesos muestra que existe-
    Atención médica mas tardía, menos probabilidades de atención preventiva,actitudes 
    negativas del personal. discriminación
    Refieren sentirse maltratados e incomprendidos por los  medicos
    Los  cirujanos están menos dispuestos a operarlos
    El personal de salud debe estar alerta para evitar sesgos que influyan en la calidad de la atención

    12-Pacientes discriminados por los sistemas de salud: sin cobertura medica en paises como EEUU y otros muchos que pueden llegar a morir en la sala de espera de un hospital esperando ayuda


    13-Por ultimo y como dicen los ingleses last but not least: pacientes nuestros que no pueden acceder a tecnicas o medicamentos costosos..periodicamente vemos pedidos de ayuda para diferentes casos..muchos de ellos requieren ayuda para implementos que sabemos son necesarios y de utilidad comprobada...
    Quien puede acceder tiene una oporrtunidad de sobrevivir  pero .quien no la tiene...

    lunes, 9 de marzo de 2015

    Las respuestas de Sir Brian Toft


    Sir Brian Toft es un destacado investigador inglés que ha estado a cargo de numerosas investigaciones a proposito de hechos adversos sucedidos en el NSH
    Es una persona de enorme reponsabilidad y conocimientos muy amplios.
    A el se debe el reconocimiento del automatismo involuntario como causa de numerosos errores.
    Sus investigaciones constituyen un ejemplo de rigurosidad y por otra parte se leen con el mismo interes de una buena novela de suspenso( perdon por la frivolidad)Se pueden leer en internet en los archivos de la OMS
    Por otra parte sus opiniones son provocadoras y nos ofrecen una mirada que no figura en los artículos científicos..o apenas un poco
    .
    Podemos apreciar su fina ironía y su franqueza leyendo sus respuestas ante  el Parlamento Inglés en el año 2009 

    1-Usted investigó en el año 2001 el caso de un paciente muerto por inyección intratecal de vincristina. ¿Qué pasó con sus recomendaciones?

    En ese caso hubo fallas sistémicas  importantes, pero lo que hubiera evitado el error era la posibilidad de que la vincristina no pudiera ser inyectada por esa vía
    Lo ideal es que existiera una aguja especial que no se adaptara una conexión universal sino que tuviera su propia jeringa.
    No hubo interés en la industria de fabricar algo así, hace ocho años y todavía está en estudio
    Ayer llame al Departamento de Salud y pregunte en que esta la cosa..me respondieron que están trabajando en ello y que esperan tener una solución en el futuro. Claro que no se cuán lejos está ese futuro.
     (Agregamos nosotros: el mismo problema se ha dado muchas veces en otro tipo de conexiones sobre todo en las vías donde se ha pasado alimentación enteral.la industria sigue sin interesarse en el problema pesar de numerosos reclamos)


    2-  ¿Y qué pasó con las otras recomendaciones?

    Fue una batalla muy dura, a los médicos no les gusta que gente de otras profesiones les digan lo que deben hacer. Inicialmente solo aceptaron la mitad, pero por suerte el Profesor Mike Richards me apoyó y finalmente se aplicaron todas las recomendaciones.
    Me alegra decir que no hubo más muertes por esa causa hasta el momento.

    3-La industria del medicamento
    El caso de los medicamentos que tiene nombres o presentaciones similares (look alike, sound alike) es un buen ejemplo. He trabajado en el caso de unos niños a los cuales se les aplicó una dosis de heparina  cuyas ampollas eran muy similares: amarillo y negro ,los fabricantes no quieren cambiar la presentación porque eso cuesta dinero y perderían el posicionamiento dentro de la industria.
    Por mi parte hice un pedido a la Comisión Europea donde me contestaron gentilmente que lo pondrían en consideración pero me hicieron saber que los diferentes directores tienen diferentes opiniones , son como entidades separadas y es extremadamente difícil para ellos hacer estas cosas,
    Por esta razón planteo ahora al Parlamento si puede hacer algo al respecto.

    4-Analisis de causa raiz
    En uno de sus informes usted dice que “El ACR efectuado comprobó fallas en el reporte de errores del sistema.puede decirnos algo sobre el ACR..se emplea lo suficiente o no?
    Se emplea, pero existe un informe de Wallace que indica que la profundidad y   el nivel de comprensión de quienes lo practican no es suficiente. 
    La NPSA realizo unos cursos de tres días para los trabajadores en los hospitales –era a un nivel muy superficial pero un punto de partida que funcionó.Lo que sucede es que esas personas a su vez debian entrenar a otros en los hospitales
    Alli la falta de tiempo, la necesidad de cumplir con las tareas propias de su función impidieron que el rentrenamiento fuera eficaz.
    Por mi parte llevo 30 años haciendo ACR y creo que todavia recién alcanzo la competencia.No es una tarea fácil

    5¿Que personas tomaron ese curso de tres días ?
    Tengo entendido que fueron nurses en la mayoría. 

    6-¿Quienes deberían tomar ese curso?
    Mi respuesta puede parecer radical: todo el mundo. Es la mejor manera de comprender el modo en que se producen los errores, los puede detectar antes de que sucedan. Es como estudiar los síntomas.
    Debería estar incluido en el currículo de la carrera, comenzando con la noción del error, de cómo se crea, como trabaja el sistema, y debemos recalcar que nadie es perfecto, que todos cometemos errores a pesar de nuestra experiencia.

    7¿Quienes realizan el RCA deben ser personas que no trabajan en el lugar donde sucedió el incidente?

    Totalmente!!!Sin la menor duda. Los investigadores no deben estar sometidos a ningún tipo de presión por parte de las instituciones
    En estos momentos estoy haciendo una investigación y me llevo 10 meses conseguir a dos cirujanos jubilados para el panel,
    Los que están en actividad temen por sus trabajos. Uno de ellos me dijo;
    -“Tengo que pensarlo Brian, pero me temo que no te voy a acompañar: mi sustento depende de ellos.”

     8-Como puede trabajar contra la intención de la profesión de autodefenderse?

    Es una enorme pregunta y no hay una respuesta fácil para ello. Una posibilidad es lograr que las instituciones cambien su cultura y reconozcan que todos cometemos errores  y que deberían apoyar a quienes los cometen porque  nunca encontré que la persona responsable de un accidente, nurse o medico que no estuviera muy gravemente afectado por lo sucedido. Si usted dedica su vida a aliviar o curar a los demás y un día encuentra que una acción involuntaria causo exactamente lo opuesto su razón de ser se ha desvanecido. El personal que comete el error debe ser ayudado tanto como la familia o el paciente que fueron víctimas de pese error

    sábado, 7 de marzo de 2015

    Conciencia situacional...que es eso?



     Muchos años atras, cuando trabajaba en un servicio de cirugia general ingresó a sala una paciente que había sido operada la noche anterior por el cirujano de guardia.


    En ese entonces la cirugia de urgencia era practicada por un staff que no estaba necesariamente vinculado al servicio por lo que el control de su postoperatorio iba por nuestra cuenta. 

    La paciente era una mujer joven, madre de cinco hijos, que trabajaba como costurera ..y habia sufrido la amputacion del brazo derecho(si, la amputación) por un tromoembolismo posiblemente debido a las pildoras anticonceptivas que tomaba.Nuestra atención se limitaba a controlar la curación hasta el momento de darle el alta.Cero empatía La sala rebosaba de pacientes con colangitis, tumores, y otras patologías iguamente interesantes... 
     La realidad nos golpeó unos días despues cuando supimos que la paciente habia fallecido durante la noche. 
    La autopsia demostro despues la existencia de trombosis pelvianas que provocaron un tromboembolismo pulmonar masivo.
     Entonces vimos claramente lo que habia sucedido:la paciente deprimida no se levantaba, permanecia hundida en su cama, no se movía.
    Tampoco nos habiamos preocupado por su crasis..No habiamos previsto que la quietud podia favorecer mas embolias...
     La culpa nos invadió: nuestra manera de tratar a los pacientes con problemas graves consistia en indicarles un comprimido de valium en la noche 
    Pero no solo fallamos en el trato humano,por la ausencia total de empatía (Me he preguntado muchas veces a que se debe eso: a una frialdad despiadada o a sentirnos impotentes y de algun modo amenzados en nuestra seguridad cuando debemos afrontar circusntancias especialmente penosas ) -
    Tambien fallamos como técnicos.

    La falla en la conciencia situacional. ¿Que es eso? 

    El burgues gentilhombre de Moliére descubrió que hablaba en prosa cuando alguien le explico lo que eso era .

    También nosotros hemos necesitado que alguien nos describiera ese fenómeno, que existe desde lo comienzos de la humanidad y que compartimos ademas con otros seres vivos, Se debe a Mika Endsley (1995) la definicion:en la que reconoce tres niveles: 


    *Percepción:recibir la información que significa estar conciente del estado,atributos y dinamicas de las diversas entidades del medioambiente


    *Comprensión:integración e interpretación de esa situación para entender lo que está sucediendo 

    *Proyección: expresa la prediccion de un estado futuro si la situación continúa. Que esta pasando ahora ?' que puede llegar a suceder? y usar el plan correspondiente a esas alternativas.
     A esto debiera agregarse la percepcion autocognitiva del operador.


     La conciencia situacional existe en todos los actos de nuestra vida, es mas evidente en situaciones como el conducir por un camino dificil, con tránsito complicado, alli estamos alerta de lo que pasa, lo que puede pasar y como podemos solucionarlo... 
    Los estudiosos encuentran antecedentes en el milenario Arte de la Guerra de Sun Tzu 

    En la segunda guerra mundial puede encontrase un antecedent en el OODA Loop observe-orient-decide-act loop empleado por la aviación.militar 


    Hoy en día la ciencia de los factores humanos y el estudio de las habilidades no técnicas colocan en primera línea la conciencia situacional como manera de prevenir errores médicos

     Uno de los mas comunes es el error de fijación cuando una persona está tan convencida que su primera interpretación es la correcta que no busca evidencias que podría alterar lo que ha asumido.
    Así se produce, por ejemplo lo que se denomina Failure to rescue:. la falla en percibir cambios sutiles,signos de deterioro en un paciente hasta que se produce un agravamiento manifiesto.
    Un ejemplo muy claro-que trascendió en los medios  se dio hace años en Inglaterra cuando el personal medico no advirtió los síntomas de un paciente joven al que se le había practicado una artroscopia..

    Enfermería  advirtió que no estaba bien, pero los médicos consideraron  que un paciente joven y sano no podía tener nada importante..y falleció por una sepsis.


     La visión de túnel: el conocido caso de la esposa de Martin Bromely en que los anestesistas, obstinados en intubarla no pudieron reconocer que estaba siendo sometida a una anoxia prolongada.
     La falla en la conciencia situacional no se limita a casos puntuales:

    El National Institute of Health demostró la existencia de fallas importantes durante la epidemia de gripe en numerosos aspectos: falta de reactivos(antígenas) reportes tardíos de los consultorios.