miércoles, 17 de diciembre de 2008

La Seguridad del Paciente

Una reciente ordenanza del MSP indica que las Instituciones de Asistencia Médica deben implementar un Comité para la Seguridad de los Pacientes.
¿Que significa seguridad ? Según la AHRQ : freedom from receiving accidental o preventable injuries during medical attention o sea, No recibir lesiones accidentales o prevenibles producidas por la atención médica-
Algunas instituciones han estado trabajando en este sentido desde hace tiempo, dentro de un modelo que sin llevar exactamente ese título corresponde al espíritu de la ordenanza. Otras instituciones se han familiarizado con el tema por diversas fuentes y otras no están interiorizadas del desarrollo que el tema ha tenido en los últimos años. Trataremos de resumir los conceptos más importantes.A comienzos del 2000, después de la publicación del libro TO ERR IS HUMAN editado por el Instituto de Medicina de EEUU se abrió una caja de Pandora en la que se asumía de forma pública la incidencia y gravedad de los errores en la asistencia médica. EEUU , Gran Bretaña y Australia fueron pioneros en ese tema, siendo rápidamente seguidos por Canadá, el resto de los países europeos, y algunos países de Africa, Asia y Latinoamérica. La OMS tomó este tema y ha dedicado una sección a la Seguridad de los Pacientes y ha creado además una sección Pacientes para la Seguridad del Paciente que recoge las voces de pacientes o familiares que sufrieron la muerte o graves daños.Se estimaba en ese momento que un promedio del 10% de los pacientes hospitalizados sufrían algún tipo de daño producido por la atención médica. La seguridad del paciente se transformó así en la meta de las políticas de salud de la mayor parte de los países del mundo.
Esta política tenía dos pilares:
*Considerar al error no como una falta individual sino como el producto de sistemas defectuosos, de modo que la solución pasaría por corregir las fallas en el sistema. (origen de una politica no punitiva)
*Implementar programas de seguridad inspirados en otras industrias consideradas altamente confiables, especialmente la aviación.
A esto se agregaron otras medidas: campañas " a lo ancho del sistema" dirigidas a objetivos precisos; reducir las infecciones en vías centrales, atención precoz del infarto de miocardio, infecciones respiratorias en los pacientes ventilados, etc que se refirieron como exitosas.Otro aporte a la seguridad del paciente que se ha aplicado en algunos centros en el Lean System, sistema de trabajo que tiende a simplificar pasos innecesarios inspirado en el método Toyota de fabricación de automóviles.
¿Que ha pasado con este tema?
En el dia de ayer, 15 de diciembre del 2008 una noticia aparecida en el diario El País y que hemos rastreado hasta sus orígenes informa que la Alta Comisionada para la Salud de la Unión Europea Androulla Vassiliou ha declarado su preocupación por el porcentaje de hechos adversos que ocurren en la Unión Europea...que es del 10 %!!!!
¿Que es lo que ha sucedido? cómo es posible que con la preocupación real de disminuir los hechos adversos , con los numerosos trabajos de investigación, congresos, simposios, jornadas que se han llevado a cabo no haya una reducción real de incidentes?
Intentemos algunas explicaciones.. y aprovechemos las lecciones para nuestro beneficio....
1- Los estudios sobre seguridad del paciente se hicieron sobre todo en pacientes hospitalizados, lo cual se explica porque el hospital es un lugar privilegiado para observar las fallas del sistema.Sin embargo los pacientes hospitalizados representan una pequeña parte del universo asistencial. Laurent Degos, presidente de la HAS ha ampliado los límites de la seguridad del paciente hacia la atención prehospitalaria incluyendo factores como
* condiciones del acceso a la consulta
*demora para acceder a especialistas
*dificultades y retrasos en el tratamiento oportuno.
Degos establece como parámetros de la calidad asistencial
*el número de muertes evitables
*el número de hospitalizaciones innecesarias o prolongadas debidas a no haber
recibido atención oportuna en el nivel prehospitalario
La mayor parte de las demandas en el primer nivel de atención se deben a errores diagnósticos, En algunos países la pérdida de oportunidad es una figura jurídica.Todas estas consideraciones elaboradas en simposios internacionales no hacen mas que reflejar lo que la sabiduría popular se refiere con términos como "si se hubiera agarrado a tiempo" o " lo dejaron pasar"
2-La perspectiva desde la cual fueron diseñados los programas.
La inspiración en la aviación como industria segura tiene aspectos positivos y otros que no funcionaron como se esperaba.
Entre los primeros, la aplicación de la ingeniería de factores humanos, es decir el diseño del entorno laboral que minimize la posibilidad de errores. E l ejemplo más sencillo: ampollas de medicamentos de acciones muy diferentes pero que se presentan en envases muy similares, conexiones de oxígeno que se confunden con otros gases.En cambio, la entusiasta aplicación el reporte (confidencial ) de errores pilar fundamental en la seguridad aeronáutica donde rindió excelentes resultados, no ha prosperado en el terreno se la medicina por la resistencia natural a exponer un error propio o ajeno.(No deja de ser curioso que en el afán de asimilar la medicina a la aviación no se hayan tomado en cuenta las diferencias entre el trabajo del médico y el del piloto. Este último está sometido a pruebas periódicas de aptitud psicofísica, sus jornadas laborales y períodos de descanso están diseñados para minimizar los efectos del cansancio, opera en cabina con personal experimentado, realiza cursos periódicos en simuladores....)
3- Los modelos disponibles para la implementación de un programa de seguridad, excelentemente redactados por diversos organismos internacionales (cuya dirección en internet pongo a disposición al final de la columna, ) imparten magníficas lecciones sobre seguridad pero y en mi opinión personal no nos dan las directivas para ahora y cómo. Me impresionan mas como una declaración de principios y buenos deseos.
Algunas cosas que debemos tener en cuenta al implementar un programa
Existe resistencia institucional a implantar un programa de seguridad ? Sinceramente . creo que no. ninguna institución desea que sus pacientes no estén seguros, así como ningún padre desea otra cosa que el bienestar de sus hijos. Posiblemente haya una resistencia a aceptar que se necesite un programa para mejorarla.(es como si alguien viniera a ofrecernos consejos no solicitados para la educación de nuestros hijos) Colegas de otros paises nos han cometado que el rechazo que recibieron por parte de las instituciones estaba basado en el sincero convencimiento de que alli no se cometían errores. Es de extrañar? En absoluto. Así como los médicos no desemos aceptar nuestros errores, las Instituciones tampoco. Es normal. Vuelvo al ejemplo anterior. si alguien nos dice que no cuidamos lo suficiente a nuestros hijos ..como reaccionamos? Un posible temor en las instituciones radica en un aumento en mecanismos defensivos. más estudios, más gasto innecesario, pero por el contrario, la standarización de procedimientos, la protocolización de tratamientos que implica un programa redunda en menos gasto y menor número de complicaciones
  • Credibilidad El personal va a colaborar activamente en la medida que sienta que sus legítimas propuestas son debidamente atendidas. la falta de feed back, la sensación de que sus esfuerzos caen en saco roto debilitan rápidamente el espíritu colectivo. En el caso de que los planteos bien intencionados no sean de inmedita resolución (pedido de más personal, por ejemplo)si se percibe que las autoridades están realmente comprometidas a dar una solución el apoyo de los trabajdores no decaerá.
  • Cultura- cada instancia en la atención sanitaria está inscripta en un panorama más amplio que la relación puntual entre el paciente y el técnico. Muchísimas cosas inciden sin que seamos concientes de ello. Nos damos cuenta cuando fuera de nuestro ambiente chocamos con reglas desconocidas (en EEUU un médico observador, no solo debe estar registrado, autorizado etc sino que ni puede tocar un paciente. Todo lo contrario de la bonhomia a veces exagerada que practicamos en nuestro medio.) La institución del leuco NO existe en muchos países. Otras diferencias culturales se traducen por ejemplo en los contratos laborales (en algunas comunidades españolas los especialistas mayores de 55 años no están obligados hacer guardias ..ni de retén, en Japón las enfermeras por ley no pueden trabajar mas de 12 horas seguidas , en EEUU las jornadas de los residentes se redujeron a 80 horas semanales...a propósito esta afirmación fue puesta en duda en una charla que dimos hace un tiempo...nuestra cultura rechazaba la idea de que una jornada reducida fuera de 80 horas semanales) También cambia la cultura en el mismo país dentro del marco de cada Institución y hasta dentro de cada Departamento : lo que es tolerado en uno , no lo es en otro. Reglas de conducta aceptadas por el uso y la tradición que nunca fueron discutidas ..el siempre se hizo así suele ser uno de los mayores obstáculos a la hora de poner un programa en practica..El estudio previo de la cultura de la institución y sus usuarios es a mi modesto entender el requisito imprescindible para la implementación del programa (No me refiero a encuestas sobre el clima de seguridad, el estudio de la cultura es más profundo)
  • Participación del personal. TODO el personal es importante en un programa de seguridad y deben ser incluídos en las jornadas y programas que se lleven a cabo.
  • Siempre refiero la anécdota de un portero que en el Duke Hospital de EEUU dio la orden de ingresar bidones que pensó eran de jabón líquido pero que contenían el líquido usado por el mantenimiento de los ascensores...y se estuvo esterilizando el material quirúgico durante meses con el fluído usado de los ascensores!!! (no pasó nada afortunadamente) La tisanera puede dar inadvertidamente una colación al paciente mantenido en ayuno preoperatorio, la telefonista olvidar un llamado de urgencia, la recepcionista se equivoca en la fecha de licencia de un técnico y se prorroga asi por un mes una consulta...Uno de los errores más conocidos se refiere al cometido por uno de los coordinadores en la cadena organizada para proveer donantes que determinó el transplante corazon pulmon con el grupo sanguíneo equivocado (Jessica Santillán)
  • Relaciones humanas. La mayor parte de los trabajos académicos se refieren a un mundo ideal donde no existen conflictos humanos, Recientemente aparecieron algunos trabajos que señalan algunos aspectos: conflictos del personal de enfermería (un trabajo menciona que el 60 % de las estudiantes de enfermería en EEUU abandonan la carrera en el primer año por la hostilidad que perciben en las nurses) Otros trabajos describen las fallas de comunicación entre residentes y consultantes por el temor que sienten los primeros de ser considerados poco competentes, finalmente se ha agregado la figura del médico "disruptivo" carácter autoritario, agresivo e irrepetuoso con pacientes y personal. Las relaciones conflictivas entre colegas, especialidades, sectores de la institución deben manejarse con extremo cuidado, de manera que no haya quienes se sientan discriminados en favor de otros y tratar de establecer políticas de "acercamiento" De Napoleón se decía que ganaba las batallas "porque conocía como nadie el corazón de sus hombres"y este es un factor del cual va depender en gran parte el éxito de cualquier iniciativa
  • Direcciones electrónicas de donde se pueden encontrar Programas para la Seguridad

miércoles, 12 de noviembre de 2008

El lavado de manos...otra vez!!!!


Un médico recibe en su consultorio a un jovenzuelo iluminado que desea estudiar medicina. Bien , le dice- lo primero que debemos hacer es: LAVARNOS LAS MANOS !!!!! dice el jovenzuelo mientras se precipita al lavatorio ante el desconcierto del médico cuya expresión deja en claro que no había ni remotamente considerado esa opción. 

Esta situación , presentada en una sitcom norteamericana pone de manifiesto una realidad que no parece haber cambiado demasiado desde que el infortunado Semmelweiss pagó con su prestigio, su carrera, su salud y hasta su vida el haber insistido en la importancia del lavado de manos. de los médicos 
.En EEUU se reinvidica la autoría del lavado de manos a Oliver Wendell Holmes quien en 1843 publicó "Contagiuoness of puerperal fever " en el New England Quaterly of of Medicine y cuyos consejos al igual que Semmelweiis cayeron en el olvido.)
Los mayores recordamos que en nuestra infancia . el médico pasaba al baño donde previamente nuestras madres habían colocado una de las mejores toallas familiares, (generalmente de hilo, con largos flecos) para que procediera a lavarse concienzudamente despues de haber estado en contacto con el párvulo febril.
Que no se las lavara antes de examinarnos es otra incógnita) Posibemente no se consideraran los gérmenes que podían importar desde la casa que habian visitado antes, los picaportes, la calle, el coche, el maletín,,,) Como sea, el advenimiento de los antibióticos y la disminución de las infecciones deben haber influído en el descuido de esas precauciones.

El trabajo clásico de Didier Pittet demostró que casi la mitad de los médicos No se lavaban las manos entre paciente y paciente.mproving Adherence to Hand Hygiene Practice: A Multidisciplinary Approach - Statistical Data Included merging Infectious Diseases, March, 2001, by Didier Pittet



Esta imagen correponde a una placa de Petri 24 horas después que una nurse apoyara su mano www. handhygiene.org hospital saint raphael new haven La mala higiene de manos ya no es motivo exclusivo de las revistas científicas, ha tomado la primera plana de los periódicos en todo el mundo.

En España titulos como Los médicos se lavan poco las manos pueden leerse en:http://www.elperiodico.com/default.asp?idpublicacio_PK=46&idioma=CAS&idnoticia_PK=456281&idseccio_PK=1006&h


En Costa Rica:Los médicos aprenderán a lavarse las manos

En Méjico:Médicos propagan infecciones por no lavarse las manostp://www.correo-gto.com.mx/notas.asp?id=87040
En Puerto Rico Alarmente falta de higiene en los médicos//elcirco.net/EkkupyZuuVoTrwlEPD.html
En nuestro pais una madre denunció publicamente a un médico por entender que no se habian cumplido las normas del lavado de manos
Diario El Pais , 19,07.08

AHRQ ( Agencia de Iinvestigación para la Calidad de la Salud en EEUU)


En las recomendaciones efectuadas a los pacientes se les indica que deben preguntar a médicos y demás personal si se han lavado las manos antes de atenderlos
La OMS ha emprendido una campaña para incentivar tan sencilla medida tanto en los países desarrollados como en los más pobres del planeta...la higiene de manos nos iguala a todos!! La aparición de cepas resistentes, estafilococo.,clostridium ,con el elevado numero de gravísimas infecciones intrahospitalarias ha puesto en el tapete este problema ....como en la época de Semmelweiis Ahora se han agregado ademas otras recomendaciones y se han encontrado otros culpables :


las corbatas de los médicos (no se lavan a diario)
Los puños de las camisas y de las túnicas
Los bolsillos delanteros, los lápices e instrumentos que allí se llevan
El estetoscopio
Las alhajas (se tolera solo una sencilla alianza)


Las uñas largas (en las damas, obviamente)


Lo adecuado:: el equipo de camisola de manga corta que permite el lavado hasta el codo. La BMA ha señalado el código de vestimenta adecuado que puede consultarse en :http://www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/CCSCdresscode051207?OpenDocument&Highlight=2,ties


Ahora bien estas recomendaciones parecen circunscribirse al ámbito hospitalario, especialmente a reducir las graves infecciones intrahospitalarias debidas sobre todo a organismos resistentes.o en otros ámbitos :Cuántos pacientes ve un médico por día ???? en el hospital , en la consulta , en los domicilios , en la calle?¿Dispone de lavatorios, en todos esos sitios? se ofrece al médico en el domicilio la posibilidad de lavarse las manos antes y después de ver al paciente? (recuerdo que en una época nos ofrecían un frasquito con alcohol)
La emergencias atiborradas, donde se mezclan respiratorios , accidentados, infectados, donde se cambian los pacientes uno detras de otros ...permiten una higiene rigurosa ? El alcohol gel que se ha propuesto como alternativa ¿está disponible en todos lados? Y finalmente..en las mejores condiciones existe la cultura adecuada entre nosotros? 
Un artículo de reciente aparición (setiembre de 2008 V5, N 3 ) en el Pennsylvania Patient Safety Advisory contiene elementos muy interesantes que vamos a resumir para los lectores. 
Se puede acceder al original en esta dirección


Higiene de manos-Término que se emplea tanto para el lavado de manos con agua y jabón por lo menos durante 15 segundos o para el empleo de 3 a 5 cc de una solución antiséptica basada en el alcohol . Los Centros de Prevención y Control de Enfermedades en USA (CDC) estiman que cada año mueren 90.000 personas por infecciones intrahospitalarias. En el 2006 se registron 30.000 infecciones en Pennsilvania lo que arroja una cifra de 19.2 cada mil pacientes. La mortalidad en pacientes infectados es 6 veces mayor que en los no infectados. La Organización Mundial de la Salud en 2005-2006 llevó a cabo la campaña Clean care Safe care que retomó en 2007con las recomendaciones sobre La higiene de manos en la atención sanitaria

Problemas en el cumplimiento de las normas Estudios observacionales han demostrado baja adherencia a las normas entre el personal, excepto las nurses que tienen mejor índice de cumplimiento Se estima que solo el 50% del personal respeta las indicaciones en la mayor parte de los hospitales, excepto aquellos que han llevado a cabo una política muy activa al respecto (University Hospital Pittsburgh Medical Center Shadyshine por ejemplo)donde se llegó al 90 % de cumplimento en pocos meses de haberse instalado una agresiva campaña

Factores sistémicos que influyen en la higiene de manos


1. Falta de compromiso institucional,programas educativos, guías,ausencia de comunicación sobre resultados obtenidos

2- Escasa o mala distribución de lavatorios


3. Falta de insumos, jabón, papel, dispensadores de alcohol

4-Escasez de personal, sobrecarga de trabajo

5- Olvido ,- Falta de tiempo-

6-Interrupción de la atención al pacienteIrritación de la piel por el lavado

7-Falsa sensación de seguridad por el uso de guantes

Componentes de un programa exitoso para la higiene de manosSe desprende de lo anterior que para que cambie la cultura al respecto y se logren buenos resultados se requiere:

Compromiso institucional, establecer políticas y procedimientos claramente explicitados. participación activa a nivel instituciones etc designación de líderes (champions), recordatorios ,monitoreo del cumplimiento, sanciones y premios .

Desinfectantes en base a alcohol Las manos deben lavarse con agua y jabón cuando han estado en contacto directo con sangre u otros fluidos corporales, despues de ir al baño, antes de comer y siempre que esten visiblemente suciasLos desinfectantes en base a alcohol tienen la ventaja de tener rápida acción bactericida (excepto clostridium difficel y bacterias que se reproducen por esporos), no irritan la piel, se aplican fácilmente, no requieren de piletas, no interfieren con el acto médico, se evaporan rápidamente .Las soluciones disponibles en EEUU tienen entre 60 , 70 y 95 % de etanol o isopropanol

Conclusiones La higiene de manos debe ser una norma firmemente respetada para la seguridad del paciente.La gravedad y frecuencia de las infecciones intrahospitalarias asi lo requieren. Citando a Quint Studer " Lo que permitimos, promovemos" es decir, permitiendo una mala higiene de manos, promovemos la aparición de infecciones con todas las consecuencas conocidas.

Te has lavado las manos antes de tocarme?

lunes, 20 de octubre de 2008

El origen de una frase


Juro por Apolo y todos los dioses del Olimpo que no era mi idea iniciar el blog con este tema .

Simplemente quise corroborar si la ortografía era correcta
(¿nocere se escribiría con doble c ? ) pero descubrí que el Juramento Hipocrático que ha guiado la practica médica por siglos , no incluye la célebre frase Primum Non Nocere : Primero, no hacer daño.
Sin embargo, son muchos los artículos médicos que hacen referencia al mencionado axioma como parte del Juramento. 
No dudo que entre los colegas haya quienes conocen este tema en profundidad y para quienes estas notas no representan ninguna novedad
Se trata simplemente de reflexionar que asi como damos por cierto un dato histórico, asumimos como ciertas muchas otras cosas, tanto en la vida cotidiana , como en el ejercicio de la medicina.
Una de las causas mas frecuentes (y poco estudiadas) de errores es el de asumir que las cosas son:
*como deberían ser( el instrumental esta disponible, las vacunas están vigentes)
*como nos dijo un tercero (el paciente esta en el otro piso, la cesárea se hace a las 12 )
*como creemos que van a ser (el paciente me va a traer la RX en la próxima consulta)

Si analizamos la mayor parte de los casos de errores que han trascendido, en muchos casos vemos que el técnico actuó en base a un supuesto. Basta estar concientes de esta posibilidad para descubrir con cuanta frecuencia estamos actuando en base a supuestos equivocados .

Les propongo un ejercicio: descubrir en el ejercicio cotidiano de la profesión cuantas veces nos encontramos con estas situaciones .Compartanlas en este blog!!
Volviendo ahora a la historia , vamos a ver algunos puntos.
Primera observación
  • Hipócrates que vivió entre el 460 y 370 A.C escribía en griego no en latín. En ese momento el latín no era una legua desarrollada que se impusiera por razón de su fuerza sobre el griego
    Algunos investigadores aprovechando ese desliz idiomático no vacilan en adjudicarle la frase a Galeno.
    Veamos que opina un médico griego al respecto

    Christos Zavos, MD Aristotle University of Thessaloniki, Greece
    Cita: BMJ 2002;325:496 ( 31 August )

    Having studied medicine at a Greek university, I was surprised to find out that many foreign doctors believe that Hippocrates wrote his books in Latin

    En nuestro descargo debemos reconocer que el conocimiento del griego se redujo notablemente en l Edad Media .Cuando los primero textos de Hipócrates se imprimieron en los siglos 15 y 16 aparecieron en latín
Segunda observación
Leyendo el Juramento Hipocrático no encontramos esa frase en ningún sitio.
El segundo parágrafo expresa un concepto afín :
(La traducción del griego al portugués de Wilson Alves Ribeiro Jr. _ warj.med.br/publicacoes.htm
me merece el respeto de una traducción directa del idioma griego original )
Utilizarei a dieta para benefício dos que sofrem, conforme minha capacidade e discernimento,e além disso evitarei o mal e a injustiçaVariantes en español
Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del perjuicio y el terror. (si terror)
Fijaré el régimen de los enfermos del modo que le sea más conveniente, según mis facultades y mi conocimiento, evitando
todo mal e injusticia.
Haré uso del régimen en beneficio de los enfermos, según mi capacidad y mi recto entender y, si es para su daño e injusticia, lo impediré.

Tercera observación
En la opinión de numerosos estudiosos Hipócrates acuñó esa frase en el Hippocratic Corpus, “Epidemics,” libro1 sección11- 5
El médico debe ser capaz de decir el pasado, conocer el presente y predecir el futuro
Y tener dos cosas presentes respecto a la enfermedad, principalmente hacer el bien
y no dañar ( “askein peri ta nosemata duo: wphlein e me blaphen” )

A partir de siglo XIX la frase se popularizó hasta nuestros días

  • En 1847 Washington Hooker, en su libro Phisician and Patient menciona que Augusto Chomel (1778-1885)sucesor de Laennec empleaba dicha frase en sus clases
    C. Smith en el Journal of Clinical Pharmacology. Abril 2005 menciona una obra de T. Inman (1860), en que señala que la frase latina, ha sido rastreada y atribuida a Thomas Sydenham (1624-1689 )
    Desde finales del siglo XIX hasta nuestros días su uso se hizo cada vez mas frecuente , pero en la mayor parte de los casos se sigue considerando que integra el Juramento Hipocrático
La mayor parte de la bibilografia está en el Britih Medical Journal 2002 ,235 agosto 1Recomiendo tambien el artículo de Wilson Alves Ribero Jr
http://warj.med.br/pub/pdf/juramento.pdf