martes, 25 de mayo de 2010

El reporte de errores....¿funciona?

Cuando el estudio del error en medicina comenzó a difundirse se apoyaba en tres premisas :
*Reporte de errores *Cultura no punitiva *Ingeniería de factores humanos.
El reporte de errores se inspiraba en las " industrias altamente confiables" (High Realibility Industries) : producción de energía nuclear, plantas atómicas, y sobre todo aeronáutica.Esta última había logrado disminuir notablemente el número de accidentes desde 1975 y el registro de errores es parte permanente de su programa de seguridad.Los expertos , consideran muy importante el análisis de los "casi errores" , incidentes que no llegan a producir daño pero alertan de la inminencia del mismo de no tomarse medidas preventivas.Dentro del popular esquema de Reason ( el queso suizo, en que los agujeros representan las fallas latentes del sistema el reporte de errores sería de gran utilidad para detectarlas oportunamente.

El entusiasmo que despertó esta iniciativa se tradujo sobre todo en Gran Bretaña, donde se implementó un sofisticado sistema de reporte de errores a cargo de la NPSA (National Patient Safety Agency)

El objetivo consistía en identificar las causas de los hechos adversos e implementar la difusión de alertas, boletines y recomendaciones a todo el Sistema Nacional de Salud ( NHS ) En la figura se ve uno de los alertas que se envían a todos los centros previniéndoles de lo sucedido en uno de ellos.
La iniciativa parece inobjetable...pero los resultados años después no han llenado todas las expectativas.

1- Muchos errores no son reportados:por ejemplo, en el caso de los problemas derivados del uso de anticoagulantes (500.000 pacientes reciben esta medicación en Gran Bretaña) se denunciaron 311 incidentes con dos muertes, mientras que la triangulación de resultados encontró 600 juicios por esa causa con 120 muertes y en otras fuentes 223 casos con 60 muertes.

2.Las recomendaciones no son respetadas Por ejemplo: en el periodo 2003-.2005 se denunciaron 11 muertes y un caso con graves consecuencias por la mala colocación de sondas nasogástricas por lo que se emitió una alarma y las instrucciones para su correcto uso en 2005. Desde ese entonces se han producido 75 casos y 17 muertes por esa causa...Tampoco se ha logrado la desaparición de cirugías del lado equivocado y la prensa recoge cifras que demuestran el aumento de los errores en la NHS.

3-Informes incompletos e irrelevantes

La publicación Safety First que publica la NPSA reconoce en su cuarta recomendación

" a pesar del gran volumen de incidentes denunciados hay poca evidencia de que hayan determinado aprendizaje para las instituciones de la NHS. El rol de la NPSA debe reenfocar su objetivo central de recabar y analizar información para proporcionar rápida información relativa a la seguridad de los pacientes"

En Estados Unidos acaba de publicarse una evaluación de lo sucedido en estos últimos diez años en la seguridad del paciente y el reporte de errores está definido por Robert Watcher como :
* Enorme oportunidad de perder dinero, tiempo y desperdiciar la buena voluntad del prestador

* La noción errada, sesgada de que el reporte tenía valor por sí mismo

El reproche de que reportar todo es una noción ingenua y tonta.
http://www.modernhealthcare.com/article/20091113/WEBINAR/911139993


Sin embargo considera útil la denuncia de los llamados never events, limitando asi el número de informes a los 28 errores inexcusables que serían derivados a un análisis interno de los hospitales. Actualmente 27 estados lo han aceptado.Una de las consecuencias de este registro es que los actos médicos que determinan un never event no serían pagos, tanto por Medicare como eventualmente las compañías aseguradoras.

Sin embargo:

Los médicos y las instituciones siguen sin denunciar sus errores ( lo que siempre concita el interés de la prensa.)

Se estima que mas del 50% de los errores no se comunica por causas ya conocidas : temor a las represalias, pérdida del trabajo, sobre todo en los residentes jóvenes que necesitan mantener una buena calificación para permanecer en los programas.

Pero el verdadero problema no surge porque el médico no denuncia el error, sino cuando el médico denuncia las condiciones laborales que determinaron el error , condiciones que comprometen a la seguridad de los pacientes y no son del agrado de las autoridades .Médicos y nurses en EEUU que formularon denuncias al respecto fueron sancionados y descalificados como disruptivos, palabra cuya traducción aproximada sería negativo, difícil , revoltoso.La AMA ha manifestado su preocupación por las recomendaciones de la JHACO respecto a los médicos "disruptivos "pues entienden que la definición es demasiado abierta y puede aplicarse sin demasiadas garantías.Eso acarrea graves consecuencias pues el medico así considerado no sólo pierde su trabajo actual sino que queda señalado para el resto de las instituciones. Una encuesta realizada a 448 médicos de emergencias en 1998 señalaba que el 23 % había tenido graves problemas que incluían la pérdida del trabajo por señalar condiciones inadecuadas . Hay múltiples ejemplos de médicos que fueron señalados por esa causa que fueron parcialmente recogidos en una serie periodística denominada el Costo del Coraje donde se refierieron varias historias de los profesionales que insistieron para mejorar las condiciones en sus lugares de trabajo y fueron sancionados con la pérdida del empleo..

Este problema no se ha dado solamente en EEUU: el British Medical Journal se ha referido recientemente (mayo 14 2010 ) a la preocupación de médicos en Escocia por la represalias que pueden sufrir al referirse a las fallas del sistema BMJ 2010;340:c2591

"Los médicos escoceses se dirigen al gobierno para asegurarse de que aquellos que elevan su preocupación por el cuidado de sus pacientes lo puedan hacer sin el temor de ser victimizados. Este llamado de la BMA se hace después que una encuesta online encontró que 4 cada 10 médicos no había elevado su preocupación porque pensaban que no iban a conseguir ningún resultado o temían las consecuencias por manifestarlo. Uno de cada diez había recibido alguna indicación de que referirse al tema podría tener un impacto negativo sobre su empleo. Las consecuencias de suprimir estas preocupaciones se elevaron en el reporte de la Comision de Salud en la Emergencia en Mid Stafforshire que concluyó que más de 400 personas habían muerto entre 2005 y 2008 por los bajos standares de atención...

Como decía un colega...que sentido tiene denunciar un error cuando caen en saco roto las reclamos sobre las condiciones que me impiden trabajar adecuadamente?

martes, 11 de mayo de 2010

APIRÉTICO, REFLEJOS PRESENTES..JUGANDO CON LA VERDAD

En un artículo publicado en enero del 2009 en los anales de la MPS con el título de Playing fast and loose with the truth Sara Williams reflexiona sobre un tema pocas veces mencionado.
"Tomé la historia de la paciente y la examiné. Luego fui al escritorio y comencé a escribir. En ese momento me dí cuenta que no había realizado un examen neurológico completo pero no permití que eso me molestara y escribí : Examen neurológico s/p, pensando que la paciente seguramente no tenía problema alguno de ese tipo. Después de todo ¿cuántas veces encontramos algo anormal en esos exámenes?
Pero sucedió que el consultante que la examinó a posteriori encontró una evidente debilidad en un lado. Leyó mi historia y me preguntó acerca de mis hallazgos. Solo atiné a decirle que esa debilidad no estaba presente en el momento de mi examen. No podía decir la verdad ya que sentía que mi reputación y hasta mi carrera estaban en riesgo"
¿Qué es lo que lleva a un médico a proceder de esta manera?
¿Pereza mental, prisa?
El razonamiento puede ser el siguiente: si el paciente entra por sus propios medios, se expresa coherentemente, moviliza los cuatro miembros, no tiene transtornos en el equilibrio... debe estar bien!
Hace pocos días una colega me refiere que al consultar por una infección urinaria, leyó su historia clínica donde decía paciente apirética, siendo que en ningún momento se le había tomado la temperatura...Por otra parte ¿Qué quiere decir apirética? 35.8., 36,.37, 37.5? ¿Cómo se registró?
Al mismo tiempo, otra colega que estaba presente y que acababa de sufrir un traumatismo cráneofacial nos relata que en su historia clínica pudo leer: reflejos s/p....que no habían sido evaluados.
¿Qué reflejos? oculomotores? rotulianos ? tricipitales? Babinski?
Una doctora chilena, que controla un servicio ambulatorio me refirió que al revisar las historias de un médico encontró que todos sus pacientes (hasta los recién nacidos tenían una presión arterial de 110/60....Fué despedido.
En el artículo citado más arriba se narra la historia de un médico que debía evaluar una incapacidad en el Departamento de Trabajo y Pensiones de Gran Bretaña lo que requería completar un formulario prestablecido.El médico lo leyó y decidió que el paciente iba a calificar de cualquier modo por lo que no realizó los exámenes requeridos pero dejo constancia de haberlo hecho.
El paciente protestó y el médico , investigado confesó lo que había hecho y fue suspendido del ejercicio de la profesión por dos años
Si el examen físico no se puede completar por alguna causa lo correcto es dejar constancia que tal o cual sistema no puedo ser evaluado por tales y cuales razones
El escribir como hecho un examen y dejar constancia de su supuesta normalidad, constituye una falta profesional que expone al paciente a consecuencias graves en el futuro , sobre todo si el colega encargado de continuar la asistencia hace fe de esos datos.
El 10 de abril de este año se dió a conocer el fallo de la Junta Médica del Hospital Cape Fear de Carolina del N0rte (en la foto) por un hecho que sucedió un par de años atrás y donde las consecuencias de estos actos adquirieron características grotescas. En este caso, un examen incompleto, unas notas inexactas y la ausencia de controles adecuados dieron lugar a que se efectuara una cesárea a una mujer con un embarazo histérico .(Numerosos artículos al respecto se encuentran en internet bajo este título Doctors Perform C-Section and Find No Baby)
La prensa resume los hechos de esta manera: una paciente llega al hospital alegando que había iniciado el trabajo de parto. El residente la ingresa y al no producirse el parto.. se indica una inducción que se prolonga durante 48 horas.
Como la inducción no es eficaz se realiza una cesára que muestra un útero vacío....
Muchas preguntas... Nadie examinó a la paciente?
¿Cómo se controlaron los latidos fetales durante la inducción?
Todos asumieron que la paciente estaba embarazada a partir de las anotaciones del residente. Este ¿la llegó a examinar? ¿Cómo se entiende que ninguno de los médicos responsables la hubiese examinado?
Sin llegar a casos tan extremos el hacer fe en una historia escrita por otro colega puede exponernos a continuar la cadena de errores, no sólo porque los síntomas cambian en el transcurso de las horas sino que el examen haya sido inexacto.
Un paciente añoso ingresa al hospital: el médico que lo evalúa escribe: paciente lúcido, pero no realiza una evalución correcta de sus habilidades cognitivas y un allegado malintencionado le hace firmar un documento que le da derechos sobre sus bienes!
La otra consecuencia de un examen de estas características está también señalada en el artículo: la tentación de corregir la historia a posteriori para eludir responsabilidades.
Alterar la historia retrospectivamente con la intención de alterar los hechos es claramente deshonesta.
"El Dr F, un médico joven del sudeste de Inglaterra nos cuenta su batalla personal mientras estaba de guardia en el Servicio de Emergencia: Una noche escuché que el equipo estaba haciendo resucitación cardiopulmonar a un paciente. El consultante decía que posiblemente había sufrido un ataque cardíaco. Cuando me acerqué me dí cuenta que había visto a ese hombre dos días antes en la emergencia. Entré en pánico y pensé que era mi culpa. Sabía que nadie había visto la anotación que habia hecho en la tarjeta previa y la tomé.Lo había visto por una celulitis en el brazo, posiblemente no tuviera nada que ver con su ataque cardíaco , pero tuve la tentación de agregar: no dolor precordial, no disnea solamente para cubrir mi eventual responsabilidad.Finalmente no lo hice, pero estuve muy cerca de hacerlo."
En el caso que haya necesidad de agregar datos a una historia,porque surgió nueva evidencia esa anotación debe hacerse dejando constancia de la fecha en que se hace.
Las consideraciones éticas y médicolegales de este problema merecen ser analizadas por especialistas a quienes invitamos a dejar sus opiniones.