viernes, 30 de agosto de 2013

Conflictos en la sala de operaciones


 Vamos a resumir un interesante artículo de George Salvoidelli (Ginebra-Suiza)publicado en Le praticien en Anesthesie Reanimation  en febrero de 2009- titulado Resolución de conflictos en el block operatorio que cuenta por otra parte con una interesante bibliografia. 
Es evidente que poco a poco  se está tratando un tema que todos sabemos que existe pero del que se habla poco a nivel académico
Este artículo se centra en la relación entre anestesistas y cirujanos

El articulo.
El block operatorio es un microcosmos complejo en el que se encuentran diversos profesionales que no comparten necesariamente las mismas prioridades, visiones o valores ni la misma organización de trabajo.En el BO se encuentran tanto los conflictos de tareas como los conflictos interpersonales. 
El conflicto de tareas se presenta con mucha frecuencia y habitualmente se resuelve con rapidez  por medio de la comunicación y   explicación de las  razones de cada uno pero otros son recurrentes y traducen problemas mas profundos vinculados al status y al rol de cada uno ,asi como a la organización del trabajo.
Una encuesta española señala que las dos terceras partes de los anestesistas entran en conflicto con los cirujanos  con una frecuencia estimada de una a  cuatro veces por mes , excepto para una minoría en que se da practicamente a diario.
El conflicto interpersonal( relacional) Esta hecho de malentendidos, frustraciones,rivalidades,y choque entre personalidades.Si bien es menos frecuente que el anterior ,esta fuertemente incrustado y por lo mismo es mas dificilde resolver.
Cuando explotan pueden llevar a manifestarse como cólera,agresividad y violencia verbal..a veces física.
Ciertas personalidades, sobre todo si tienen cargos de poder , constituyen un terreno propicio para el desarrollo de conductas intimidatorias, manipulaciones , humillaciones y amanazas.
Este tipo de personalidad afecta a cirujanos y anestesistas por igual, aunque parece ser mas frecuebte en los primeros.
Factores que originan los conflictos por tareas-
Son numerosos: la estructura de la institución,su organización, modo de funcionamiento,actividades y autonomias de los diferentes grupos profesionales
. Fuentes del conflicto:             

 Gestión del tiempo                                 Organización de las actividades                

*Coordinaciones demasiado extensas  

 *EL cirujano de guardia quiere operar  un paciente  de coordinacion                              

Roles y autonomias profesionales

 *El cirujano quiere operar un paciente que no   fue evaluado por anestesista  
                                                                    
  *Desacuerdo sobre la pertinencia sobre la  intervencion en un paciente dado  

Intereses divergentes                              

  *El cirujano se queja permanentemente que el   paciente no esta relajado  

Problemas de comunicación.información   

*El cirujano hace una maniobra con  consecuencias importantes sin avisar al anestesista    
*El cirujano no conoce bien la historia clínica del paciente

Que consecuencias determina un conflicto
Afecta a los individuos involucrados, repercute sobre el equipo y sobre todo puede tener serias consecuencias sobre la seguridad del paciente.
Su resolución debe ser inmedita y eficaz para evitar repercusiones negativas para el paciente: profesionales distraidos, estresados, retardos inútiles...
Es el interés del paciente lo que debe dictar la conducta de los miembros del equipo y no sus emociones o intereses personales
Para ello es necesario la utilización de herramientas que pongan en primer plano el profesionalismo de los intervinientes, controlando las emociones, las crìticas agresivas, valorizando el trabajo en equipo...
mas facil de decir que de cumplir !!!

Otro tipo de conflictos entre los integrantes del equipo han sido menos estudiados..hasta el momento.
Un par de historias de la AHRQ describen la verticalidad del cirujano (gradiente de autoridad) que le lleva a desdeñar la observación de una intrumentista en un caso y la de un residente en otro, con consecuencias adversas para el paciente.

Los estudios de Ronna Flinn y su equipo describen los elementos mas importantes en las competencias no técnicas de cirujanos, anstesistas e instrumentistas en las que se destaca la capacidad de trabajo en equipo y liderazgo..que seran motivo de otra comunicación...

lunes, 26 de agosto de 2013

Los hermanos...conflictos interpersonales en el area de la salud .Nadie es perfecto.

Web Médica Acreditada. 
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<div style= Es bien conocido que las relaciones humanas entrañan el riesgo de desarrollar conflictos de lo que no está libre  el campo de la salud
 Suelen estar  agravados  por la existencia de una rígida escala jerárquica y la estructura misma   de las organizaciones.

Una encuesta del año 2011 realizado por la American Association of Physicians Executives que abarcaba 840 médicos lideres en sus respectivos campos señaló que las dos terceras partes de los encuestados afirmaba haber presenciado conflictos y conductas disruptivas por lo menos una vez por mes y un 10%  manifestó  que las  presenciaba todos los días.
Muchos no llegan a resolverse satisfactoriamente lo que produce daños en la moral del  personal

¿Que es lo que desencadena el conflicto  ?

Diferencias de opinión muy frecuentes, suelen ser rápidamente resueltos en la mayor parte de los casos

Relaciones suboptimas en los que intervienen malentendidos ,antipatías,frustraciones, rivalidades y choque de personalidades.
Cuando hacen eclosión pueden manifestarse como cólera, agresividad y violencia sobre todo verbal.
La  violencia física por suerte es mucho menos frecuente pero cuando se produce es muy destructiva porque determina sanciones administrativas jurídicas o penales (Salvodelli G)



Heimrich-Universidad de Texas
La personalidad del médico es un factor determinante 

Recordemos el  clásico estudio de Heimrich  (que comprendía cirujanos, intensivistas y anestesistas) y sus conclusiones:
El médico :
*Recibe una formación que tiende al desarrollo de habilidades técnicas mas que interpersonales 
*Espíritu competitivo

*Requiere libertad individual en el ejercicio de la profesión, se resiste a la organización administrativa
*Espíritu  "de barricada"entre especialidades
* Sensación de invulnerabilidad
*Rehusa oir a los que están por debajo de su escalafón

Si a esto le agregamos la existencia de personalidades con rasgos narcisistas (arrogantes, con fantasias de poder,carente de empatía, que responden a cualquier cuestionamiento con una conducta agresiva) o de personalidades con rasgos obsesivos (perfeccionista, controlador, exigente que requiere que todo se haga como quiere) podemos entender la génesis de muchos conflictos.

Debajo de las causas aparentes, negociables simbolizadas en el dibujo por las ramas del arbol ,  (reclamos por tareas, diferencias de opinion respecto a un paciente,disputa por cargos o ascensos  )se encuentran las causas inconscientes , mas profundas innegociables que se representan por las raices ocultas.
Son elementos que responden a necesidades básicas de supervivencia, que tienen que ver con la identidad o imagen que el individuo tiene de si elementos emocionales, espirituales culturales, convicciones identidad personal
Estos elementos son los que hacen mas difícil una solución.

En la últimas décadas se ha prestado especial interés a estudio del conflicto como tal y se considera que no siempre debe verse como algo negativo, ya que puede una vez solucionado conducir a un cambio positivo
Si bien este aspecto de la comunicación se reconoce como importante, la competencia profesional para manejarse en este aspecto no ha sido motivo de enseñanzas explicitas y se obtiene mediante un curriculo oculto..si llega a obtenerse.
Recientemente han aparecido varias publicaciones que analizan específicamente los
  • Conflictos entre residentes y personal superior
  • Conflictos en el block operatorio
  • Conflictos en el CTI
 y que para no hacer muy larga esta nota..quedan para el proximo blog....



viernes, 16 de agosto de 2013

Los hermanos sean unidos...

Web Médica Acreditada
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*"Consideraré a mis colegas como a mis propios hermanos y no formularé a la ligera juicios contra ellos que pudieran lesionar su honorabilidad y prestigio."
Juramento Hipocrático (modificado)

* La buena relación humana entre los colegas es fundamental por su valor en sí misma, por su repercusión en la asistencia  de los pacientes y para la convivencia en el ámbito de trabajo colectivo. No son éticas la difamación y la injuria ni los comentarios capaces de perjudicar al colega en el ejercicio de su profesión, más allá de las considera-ciones que pueda hacer la Justicia  (Código de Ética.Colegio Médico)

La buena relación entre colegas es  parte esencial de la buena práctica médica.. y considerada con cierto escepticismo por muchos.
Recordemos aquella frase de la Oración de Maimónides en el siglo XII  Que sean los insensatos y locos quienes me censuren. Que el amor de la profesión me fortalezca frente a ellos. Que yo permanezca firme y que no me importe ni su edad, su reputación, o su honor, porque si me rindiera a sus críticas podría dañar a tus criaturas


Las rivalidades entre grupos médicos fueron muy evidentes en el siglo XIX en  donde cada escuela defendía sus logros.

Los homeópatas que sostenían un sistema
" curando con similares" se enfrentaban a los alópatas que aplicaban medicamentos con propiedades opuestas a lo síntomas del paciente.En esta caricatura de Henry Monnier (1805-1877) ambos médicos se pelean mientras el paciente yace sin asistencia

¿Qué pasa en el mundo hoy en día?

No es un tema del que se hable demasiado..
Se encuentran  numerosos artículos sobre el conflicto médico-paciente,  sobre el conflicto de intereses con la industria farmacéutica, sobre los conflictos contra las instituciones..pero mucho menos  sobre los conflictos entre los pares- que como dice el refrán que los hay, los hay. 


Una forma de conflicto que se ha reconocido  en las escuelas de medicina  y en el ámbito laboral   es el acoso moral o mobbing .

Las escuelas de medicina son las que mas frecuentemente maltratan a los estudiante lo que esta favorecido por la histórica tradición jerárquica, conservadora y los métodos de enseñanza de la medicina.
*Curtis P Medical students complain of bullying The Guardian 4 May 2005
 En Inglaterra el 84% de los estudiantes dijo haber experimentado este tipo de acoso alguna vez en su carrera.
Los estudiantes y residentes  son particularmente vulnerables y sufren experiencias como ser humillados por los profesores frente a pacientes o compañeros,recibir comentarios sarcásticos, críticas destructivas o ser obligados a practicar un procedimiento que no dominan   sin la adecuada supervisión.
 Incluye un código no escrito por el cual no se puede llamar al asistente en caso de duda. Esto tiene obvias consecuencias sobre la seguridad del paciente ya que los residentes deben lidiar con situaciones para las que no estan preparados y de las que hay numerosos ejemplos . Estudiantes y residentes a su vez pueden practicar un mobbing horizontal, excluyendo a sus propios compañeros, discriminándolos o haciendo eco de las criticas que reciben.

Otro punto muy discutido es lo que se conoce como  "Sham Peer Review" o sea Falso Examen por lo Pares que ha sido definido com"una acción correctiva oficial hecha de mala fe y disfrazada para parecer legitima " que se emplea en los hospitales para deshacerse de medicos que reclaman con demasiada energía por las condiciones y calidad de la atención o son  pueden ser  competidores económicos.

En Inglaterra :
 los problemas  entre colegas están planteados en el códigos de ética y comentados por la MPS que aconseja de este modo a los médicos

Diferencias de opinión: 
Tanto en el ámbito académico , como en el desempeño clínico suelen manifestarse opiniones contrarias.
Estas deben discutirse en los canales apropiados, evitando la concurrencia a foros donde la reputación de la profesión y de los individuos pueda verse afectada.
No debe ridiculizarse o desacreditar al colega que mantiene una opinión contraria.
A veces  estas diferencias de opinión se salen de cauce, por tratarse de una lucha de personalidades o por una aversión personal entre las partes.
Ocasionalmente esto llega a tomar estado público con el consiguiente menoscabo de la profesión.Todos los esfuerzos deben ser empleados para moderar esta situación.

Conflictos. 
Cuando las relaciones de cualquier tipo se fracturan la descarga emocional y la rabia que esto produce puede ser dolorosa y a menudo destructiva , con el riesgo de que  los pacientes, y el resto del personal pueden ser involucrados en el conflicto.
Las causas de estas diferencias están dadas por rivalidad profesional, celos, orgullo herido, problemas financieros y de negocios
La furia experimentada en estas disputas puede provocar comentarios inapropiados acerca del profesional en cuestión, comentarios que se hacen llegar a los pacientes, al personal y a otros médicos  y  tienen por objeto desacreditar al colega en cuestión.
Lamentablemente esto suele determinar un contraataque de similares características por parte del colega atacado.

Competencia
la vida profesional crea muchas instancias donde los colegas compiten por trabajo, por posiciones de responsabilidad, por acceder a la presidencia de   academias, juntas o sociedades científicas-
En esas instancias pueden aparecer choques de personalidades
.La ambición y la competividad pueden determinar consecuencias desafortunadas.

Opinión sobre colegas 

Todos vamos a tener en algún momento de nuestra vida profesional opiniones muy fuertes a propósito de algún colega.En algunas ocasiones esta permitido expresar nuestra opinión, según el contexto y si se nos pide expresamente. Muchas otras veces es mejor guardar silencio.
Debe tenerse especial cuidado en
  • separar los hechos de las opiniones personales
  • reconocer situaciones en que se puede estar sesgado
  • separar los sentimientos que esa persona le provoca de los hechos que describe
  • evitar criticas innecesarias
  • No es ético difundir información negativa sobre una persona si esta motivado por el deseo de hacerle daño o servir a sus propios intereses.
2- En la revista española SEME se reprodujo un artículo del Diario Médico de noviembre del 2003   que resumimos a  continuación
El COMB ( Colegio Medico Oficial de Barcelona) propone mediadores para los conflictos entre médicos
Los conflictos entre médicos se dan con relativa frecuencia y por tanto hay que afrontarlos de manera racional y organizada.
Tras analizar las causas de tensión entre colegas la Comisión ha considerado oportuno crear comisiones de arbitraje en todos los centros asistenciales.
Si bien los códigos de deontología mencionan las obligaciones de los médicos entre si  eso no impide que se registren tensiones de diversa índole en el ámbito asistencial y científico
Se describen las siguientes situaciones:
1.Entre jefes y subordinados, mobbing,o acoso moral    que ejerce el jefe sobre el subordinado a través de un trato desconsiderado, manifestándole menosprecio, apropiándose indebidamente de su producción académica o científica o no contribuyendo debidamente a su desarrollo profesional 

También se incluye la sobrecarga laboral de unos para beneficiar a otros médicos que huyen de sus labores y obligaciones 

2-Falta de colaboración entre equipos que determinan una desatención, falta punible que debe ser denunciada.
3-Desacuerdo en actividades 
4-Segunda opinión-rechazo y diferencias 
5-Apropiación  de artículos científicos

En el proximo blog trataremos otros aspectos de este tema

viernes, 9 de agosto de 2013

Bacterias resistentes, las microfibras y el cobre

Las infecciones intrahospitalarias producidas por germenes resistentes a los antibióticos  no han sido totalmente controladas.
"Superbacterias " que eluden  los intentos para su eliminación siguen produciendo graves infecciones en pacientes hospitalizados en salas generales y  CTI,afectando sobre todo a los  pacientes graves ancianos, niños , inmuno deprimidos. Pero también cobran víctimas inesperadas en pacientes sanos y durante internaciones breves.
Ingresan al organismo por diferentes vías, oral como el Clostridium diff., a través de la piel,en heridas  e incisiones quirúrgicas, a través de sondas o catéteres,vías venosas  o facilitados por aparatos de respiración mecánica

Agrupados bajo la sigla ROM o ARO (antibiotic resistant organisms) encontramos a cinco
enemigos públicos
  • Acinetobacter
  • Estafilococo dorado resistente a la meticilina
  • Clostridium difficile
  • Enterococos resistentes a la vancomicina
  • Betalactamasas de espectro extendido
¿Es su resistencia a los antibióticos la única  causa de su difícil erradicación?


Una característica que  com parten estos gérmenes es su capacidad para sobrevivir fuera de los pacientes,
permaneciendo vivos y activos en el polvo, en la suciedad y sobre las superficies que conforman el ambiente hospitalario : acero inoxidable, plástico, tela, asi como en los equipos médicos.Su vida se extiende a lo largo de días, semanas y meses..la imagen debajo muestra la existencia de enterococos resistentes a la vancomicina que permanecen después de la limpieza de una superficie de acero inoxidable,alojándose en microscópicas estrías del metal

LA CONTAMINACIÓN DEL MEDIOAMBIENTE
es el factor mas importante en la lucha contra los microroganismos resistentes.
Hallazgos muy significativos fueron descriptos por Boyce  Boyce J  Environmental contamination makes an important  contribution to hospital infection  J Hosp Infect 2007;65:50-54.
 Los guantes de una enfermera que entra a una habitación sin  tener contacto con un 
paciente portador de Estafilococo en la orina o las heces se contaminaron en el 42% de los casos.
Las estructuras mas contaminadas son aquellas que están en contacto directo con el paciente:
  • ropa de la cama-. barandas,100%
  • manguitos de presión arterial 85%
  • control de la tv 75%
  • mesa de luz 63%
  • baño  63%
La cadena se establece entre el paciente infectado, el personal  que se contamina directamente con el paciente o por el medioambiente  y el segundo paciente que puede contaminarse si comparte la misma habitación o indirectamente por el personal de salud.
Algunos gérmenes como el acinobacter se propagan por la piel sana  tanto del personal como de los visitantes quienes a su vez pueden contaminar otros ambientes.

Principales  causa de infecciones

 *El diseño del hospital.
En epocas pasadas el diseño   se basaba en el costo de la construcción y en la incorporación de nueva tecnología y aplicaba  modelos de atención de   enfermeria basados en las industrias: la proximidad de los enfermos facilitaba el trabajo.
Las nurses tenian que realizar menos pasos entre pacientes y asi se minimizaban los requerimientos 
El paciente era considerado un producto que requería ser "ensamblado" por el personal.
En esos momentos la infección intrahospitalaria no era considerada un problema ( hoy dia el CCE estima que uno de cada 20 pacientes va  contraer una infección durante su internación )
Existe una  inquietud generalizada respecto al rediseño de los hospitales para disminuir el alto numero de infecciones, haciendo énfasis en las salas individuales, con lavatorios al lado de la puerta,estudiando los materiales que se emplean en las superficies y mobiliarios, ademas de controlar las areas de mayor riesgo, Cti, sala de operaciones, emergencia.
En muchos paises ya se han implementado hospitales guiados por ese criterio . La foto corresponde a un  hospital norteamericano en Arizona.(Eisenhower Hospital en Rancho Mirage)
Obviamente no es fácil modificar la infraestructura actual...ni la disposición a reformarlos
2-El lavado de manos parece ser la primera barrera defensiva..pero es suficiente?

Las permanentes campañas para implementar el lavado de manos demuestran que aun no se ha logrado cumplir con esa meta.Son muchos y complejos los factores que determinan esa resistencia.
Recientemente han aparecido trabajos que señalan el cambio de conductas empleando tecnicas de psicología social."Culture Change in Infection Control: Applying Psychological Principles to Improve Hand Hygiene.Cumbler E, Castillo L, Satorie L, Ford D, Hagman J, Hodge T, Price L, Wald H
En realidad sabremos que esta práctica se está cumpliendo cuando desaparezcan las campañas lavemos las manos!que se están llevando en todas partes...
3-La reducción de la contaminación del entorno es de primer orden y no ha sido debidamente incorporada a las prácticas sanitarias.

 Sorprendentemente se han encontrado hospitales en paises desarrollados  donde se obviaban las mas elementales precauciones, con pacientes compartiendo espacios minimos, con muy pocos baños, y sin las mas elementales normas de higiene ambiental...
Esta imagen corresponde a la enfermeria de un hospial ingles en el año 2006 donde se desarrolló una epidemia de CL.diff...las bolsas conteniendo la ropa sucia estaban depositadas en la enfermería...

4-Es esta persona el agente mas importante en la prevención de las infecciones?
Posiblemente no somos del todo conscientes del papel que desempeñan los equipos encargados de limpiar las salas de los hospitales,...reciben el suficiente entrenamiento y supervisión? De ellos depende  en gran parte que nuestros pacientes adquieran una infección  
Más alla de las denuncias sobre la calidad de la higiene en los hospitales en que se advierte  y denuncia la existencia de  basura, manchas, insectos, la limpieza aparente no es garantía de desinfección.
Las áreas generales del hospital solo requieren una limpieza  a fondo, mientras que las areas de atención a los pacientes requieren la desinfección.
La escrupulosidad de la limpieza es capital y suele irse degradando paulatinamente sin io se audita regularmente
Por ejemplo:se limpian los controles de la Tv, los de las camas articuladas, las mesas de luz...la parte de abajo de la bandeja que se depósita sobre la cama?

Como se realiza la limpieza
La limpieza es la  acción mecánica que emplea detergentes para remover restos, material orgánico y microorganismos y la desinfección  es un procedimiento que emplea  diversos agentes  ( quimicos,fisicos) para matar los microorganismos.

                                                Algodón o microfibras ?
Los trapos o mochos de algodón tradicionalmente usados vienen siendo cuestionados desde hace tiempo.El uso de elementos de algodón,  no permite el arrastre completo de los microorganimos y detritus.
 Las microfibras por el contrario arrastran mucho mas material como se ve en la figura, que muestra en el tercio distal la cantidad de material que arrastra.
Se ha propuesto la sustitucion del tradicional lampazo de algodón por lampazos de microfibra, mas livianos y de mas facil manejo para el personal.No se recomienda su uso en areas donde hay mucha sangre o fluidos corporales, como la emergencia o la sala de operaciones.
La limpieza es un área que a menudo se subestima considerándose limpia un area basandose en la inspección ocular.
Diversos procedimientos se pueden emplear para verificar si la limpieza fue efectiva
 El MSP  (2012 ) presenta una completa descripcion de estos procedimientos
www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?6125,22361 
1 Marcador fluorescente es un gel que se aplica a una superficier antes de ser limpiada,despues de ella se aprecia una luz negra sobre la superficie para determinar si este permanece en la superficie.Si el gel desaparece la limpieza fue efectiva.Una linterna de UV permite detectar las zonas que no están limpias y que aparecen como se ve en las imagenes
2-ATP bioluminescencia Este método busca la presencia de  ATP,  molécula presente en las células de los microorganismos y residuos orgánicos por medio de un instrumento el lumimetro.La cantidad de ATP se cuantifica y expresa en   Unidades Relativas de Luz.
Varios factores pueden afectar su lectura: residuos de detergentes y desinfectantes-
 En la eliminación del Clostridium difficile se encontró que si bien el ATP daba negativo el CD se cultivaba hasta en un 33 % de los sitios con ATP y marcador fluorescente negativo.
El valor que indica una limpieza satisfactoria es alrededor de 100 URLcm2
Desinfección-los detergentes usados en la limpieza tiene pocoa acción bactericida.

 Los desinfectantes comunmente usados en los hospitales son
  • alcohol (60.95%)-no necesita enjuague
  • cloro. para salpicaduras de sangre, elementos de hidroterapie.tiene vapores toxicos
  • fenólicos-para no usar en nurseries, ni cerca de procesamiento de alimentos
  • compuestos de amonio cuaternario. para pisos, paredes
  • derivados del iodo-( no antisépticos) para piscinas, tanques de hidroterapia,equipo médico que  tenga contacto con las mucosas.
  • peróxido de hidrógeno en diferentes concentraciones
Otros metodos de desinfección incluyen tecnologías mas complejas:gaseado con ozono, rayos ultravioletasetc-

Propiedades antimicrobianas del cobre
Ya los pueblos de la antiguedad habian advertido que el agua transportada en recipientes de cobre se mantenían mas frescas y no formaban  sedimentos.El bronce, derivado del cobre fue usado desde hace  siglos para picaportes. timbres, campanas...
Los mecanismos moleculares responsables de esta acción antibacteriana son numerosos y complejos se han estudiado y siguen estudiando en numerosos laboratorios
Chile, pais productor de cobre ha sido pionero en el uso de este metal,
La imagen muestra las barandas de las escaleras de una de la estaciones del metro de Santiago de Chile y las barandas de  una cama de  hospital.


Los gérmenes  inhibidos de sobrevivir sobre el cobre son muy numerosos:hongos, bacterias, HIV , bacilo de Koch y la mayor parte de las bacterias resistentes a los microorganismos
La mala noticia es que han parecido cepas de A baumani  y Klebsiella  que al mismo tiempo que resisten a los antibioticos presentan resistencia al cobre. [Copper activity against multiresistant Gram negative bacilli isolated from Chilean hospitals].Kappes TDomínguez MBello HMella SRiedel GGonzález-Rocha G.Departamento de Microbiología, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.2012 Dec;29(6):622-7