jueves, 26 de noviembre de 2009

Error Diagnóstico en Medicina


La historia que habiamos dejado en suspenso en el blog anterior dejaba planteados varios interrogantes..que arrojaba el examen físico?
Paciente lúcida, pares craneanos sin alteraciones, fuerza y tono de MMSS sin alteraciones. Coordinación sin alteraciones
A nivel de los MMII, fuerza disminuida 4/5, tono moderadamente aumentado. reflejos plantares en extensión bilateralmente
Sensibilidad disminuida para estímulos dolorosos y peercepción vibratoria
Marcha espástica, incapacidad de mantenerse de pie y efectuar marcha tandem
La cateterizacion de la vejiga reveló una retención urinaria de 1.500 que no estaba asociada molestias subjetivas
La resonancia magnetica mostró que la paciente tenía una lesión invasiva a nivel de la duramadre que estrechaba el canal raquídeo desde T3-T4
Análisis
La paciente efectuó una primera consulta en la Emergencia de un hospital donde se atendió lo que se ha denominado chief complaint , la queja predominante, en este caso el dolor torácico.
Es razonable que se haya pensado descartar el sufrimiento miocárdico, ya que se ha tomado conciencia de que está siendo mucho mas común en el sexo femenino y que el diagnóstico tardío del mismo es una de las causas mas frecuentes de reclamo.
La preocupación por descartar el sintoma más importante llevó a soslayar el otro motivo de consulta: la dificultad para la marcha
¿Para quién era el sintoma mas importante? Evidentemente para el médico condicionado a descartar una de las consultas mas graves en la emergencia...
Una semana más tarde consulta en un Hospital docente donde se repiten los estudios hechos una semana atrás y al ser normales se etiqueta como dolor musculoesquelético..que es un diagnóstico de exclusión, vale decir, no es cardíaco...
Una semana más tarde reconsulta y ya se le considera "histriónica" ...Como la paciente llega por sus propios medios no se atiende a su reclamo de dificultad para la marcha..que sin embargo se describe como rígida
En este momento el residente llama la atención sobre la hipotonía del esfinter rectal que no se vincula a su dificultad para la marcha.
Oportunidad perdida de vincular la hipotonia del esfinter con los transtornos para la marcha
En su cuarta visita la paciente es nuevamente interrogada pero esta vez con mayor atención y precisando las características con una mente mas abierta.
Se hizo notar que si bien la paciente era brasilera todas las entrevistas incluyendo esta última se llevaron a cabo en inglés, que era su segunda lengua . Se deja en claro que las fallas en la anamnesis no se debieron a un problema idiomático.
Si el interrogatorio inicial se hubiese llevado a cabo de manera más completa, escuchando detenidamente la historia de la paciente, sin aplicar un razonamiento apresurado, basado en la primera impresión... Si alguien se hubiese detenido en preguntarse porque la paciente presentaba hipotonia del esfínter asociada ala marcha rígida...Si se hubiese recordado que los pacientes etiquetados como histrionicos, sicosómaticos, siquiátricos son con mucha frecuencia mal diagnosticados...
La presentación clínica de esta paciente no es una forma "típica" de lesión neurológica, pero tampoco está desprovista de elementos que adecuadamente interpretados hubiesen permitido llegar antes al diagnóstico.La interpretación inicial se identifica con lo que se ha denominado fast and frugal decisions, aquellas decisiones basadas en experiencias previas que surgen de manera instintiva , como un flash mental. También llamadas heuristicas o "la regla del pulgar" son las decisiones mas empleadas en la medicina sobre todo en la emrgencia y funcionan adecuadamente en la mayor parte de los casos...Pero cuando la presentación es atípica o el paciente es problemático suelen fallar.
¿Hubo en este caso pérdida de la oportunidad? Si nos referimos a la posibilidad de efectuar el diagnóstico oportuno hubo varias oportunidades perdidas..No sólo en la primera consulta donde se atendió al síntoma mas importante ( de acuerdo a la percepción del médico,) sino que en las consultas posteriores se la interpretó como histriónica y se ignorararon síntomas importantes como la marcha rígida y la hipotonía esfinteriana.
Desde el punto de vista médicolegal hay suficiente evidencia para considerar una atención médica por debajo de los estandares esperados.
El arte perdido del examen clínico
Es ya un lugar común en la literatura médica referirse a la manera de hacer medicina hoy dia .
Se invoca la presión del tiempo y la facilidad con que examenes paraclínicos sustituyen a una cuidadosa anamnesis y un meticuloso examen fisico.
Sin embargo no es un problema de tiempo exclusivamente..
Lisa Sanders, periodista televisiva que luego se graduó en medicina manifestaba su asombro sobre lo mal entrenados que estaban los médicos en el arte de la entrevista.(Actualmente goza de gran popularidad su libro Every patient tells a story )
Los progresos en laboratorio e imagenología han determinado la subvaloración del examen clínico.
Al mismo tiempo cabe preguntarse si hemos perdido confianza en nuestra habilidad para obtener datos del examen físico, o es un acto de comodidad o de hábito.
Por otra parte el examen fisico suele ser dirigido, no se examinan otras partes del cuerpo que no guardan relación directa con la consulta, cosa especialmente grave si se trata de pacientes que por alguna razon no pueden enumerar sus síntomas.
Los mayores recordamos al inicio de nuestra carrera las impresionantes clases de los maestros de la medicina con que tuvimos la suerte de conocer. Dentro la cirugía especialmente el Profesor Oscar Bermúdez cuya técnica de anamnesis y del examen físico persisten en el recuerdo .. En momentos en que no se disponía de técnicas sofisticadas hacia los diagnósticos más precisos con solo escuchar atentamente al paciente y examinarlo de manera magistral...
Es doloroso comprobar que esa maravillosa capacidad no se haya podido registrar para las generaciones posteriores y no haya recibido la difusión que hoy dia tiene en el primer mundo literatura como la arriba citada.
Las palabras de Sir William Osler (en la imagen que da inicio al blog )" Aprenda a oir, aprenda a ver, aprenda a oler y sepa que solo con la practica se hará un experto" siguen vigentes .
Como sea, lo positivo es que estamos asistiendo a una preocupación real para disminuir los errores diagnósticos por una via que privilegia el razonamiento clínico y la real preocupación por entender al paciente.

viernes, 13 de noviembre de 2009

Error Diagnóstico en Medicina (DEM)

Entre el 21 y 22 de octubre de este año se llevó a cabo en la ciudad de Los Angeles el Segundo Congreso de DEM 
(Diagnostic Error in Medicine ( al que fuimos invitados presentando un poster sobre el tema)
Esta sociedad se constituyó en el año 2008, como una entidad independientede la SMDM (Society Medical Decision Making)
Está presidida por prominentes figuras de la medicina y la psicología cognitiva que llevan décadas estudiando los procesos del razonamiento clínico.
¿Hay alguna razón para que esta sociedad se haya propuesto dedicarse exclusivamente al tema del error diagnóstico?
En la última década se tuvo como paradigma el modelo sistémico en el que la responsabilidad individual estaba bastante atenuada. Estudios posteriores demostraron la incidencia elevada de errores diagnósticos en los que solo en una pequeña parte se encontraban factores sistémicos determinantes.
En esta gráfica se aprecia que la cuarta parte de las demandas por malpraxis se deben a errores diagnósticos (no efectuados o efectuados tardíamente, fuera de oportunidad terapéutica)También se ve que superan a los errores por medicación considerados habitualmente como los más frecuentes.Las áreas de mayor riesgo se dan en la emergencia y en la atención primaria.En la emergencia es clásico invocar elementos como el desconocimiento de antecedentes del paciente, la presión de un ambiente exigente y propenso a las distracciones pero más allá de esos factores hay otros muchos que estan siendo cuidadosamente estudiados.
Las sesiones se dividieron en torno a dos grandes temas
*Comprendiendo el error diagnóstico
*Reduciendo el el error diagnóstico
que se desarrollaron en paneles y conferencias que describimos mas abajo.
Por considerar de mayor interés los puntos salientes del congreso comenzaremos por ellos:
Análisis de Causa Raiz de un caso clínico
La discusión del caso se analizó posteriormente por un médico clínico, un científico cognitivo y
un experto en medicina legal
  • Una mujer brasilera de 58 años, que vive en EEUU desde hace 15 años consulta por dolor torácico y dificultad para la marcha.Después de una semana de sufrimiento consulta en el departamento de emergencia de una gran hospital de Boston donde se le practica un exhaustivo examen cardiovascular que incluye EKG, enzimas cardiacas. ecocardiograma, test de esfuerzo que no muestran alteraciones.Es dada de alta pero una semana despues reconsulta por los mismos sintomas en otro gran hospital académico del area donde es sometida a los mismos examenes y vuelta a dar de alta. Una semana más tarde consulta nuevamente. En esta instancia tiene la etiqueta de "dolor torácico de origen musculesquelético." En esta su tercera consulta es vista por un residente que efectuó un tacto rectal como parte de un examen que busca detectar sangre en las materias y comprueba que el esfinter rectal es hipotónico.Llama al neurólogo para que evalúe ese hallazgo junto con la mencionada dificultad para la marcha.La paciente se refiere a esto como" no puedo caminar" sin embargo se le hace caminar y si bien se nota cierta rigidez en la marcha, no se le da importancia ya que las reconsultas previas la habian tipificado como histriónica .De todos modos el neurólogo, de acuerdo a un protocolo establecido solicita una resonancia magnetica que se coordina para un mes después.Una cuarta re consulta es llevada a cabo con mayor atención a los detalles, ( se hizo en inglés que era su segundo lenguaje con el que se expresaba fluidamente.)Relata que los sintomas se habian inicado insidiosamente un mes atrás, con un dolor torácicopermanente que ubicaba en el medio del esternón, de media a moderada intensidad, con sensación de presión, sin cambios inducidos por agentes paliativos.No refería irradiaciones pero describía que el dolor envolvía todo su pecho, como una banda hacia la espalda.Respecto a su afirmación de " no puedo caminar " significaba "no puedo caminar como solía hacerlo" Cuando se le pidió que lo describiera en detalle refirió que su trabajo como limpiadora en un edificio requería subir y bajar varios pisos muchas veces al dia y señaló que la mayor dificultad la encontraba al bajar las escaleras.Negaba diplopia si bien a veces se sentía inestable al bajar las escaleras.
Que consideraciones le merece la historia hasta este punto? Que se espera encontrar en el examen fisico? En el proximo blog seguimos con este caso.
La serie de conferencias fue seguida por la formación de grupos de trabajo sobre los siguientes temas
  • Error en la percepción visual
  • Diagnóstico en circustancias críticas: como enfocarlo
  • Errores en condiciones comunes (que estamos integrando, dirigido por Pat Croskerry!! )
  • Errores en screening y tests:problemas cognitivos y sistémicos
  • Educación: construyendo un currículo de consenso
Cada grupo se compromete a trabajar coordinadamente y presentar sus conclusiones en el año siguiente...esto es posiblemente el aspecto mas interesante del congreso!!
Conferencias dictadas
  • Panel
    Dos décadas de razonamiento clínico. ¿Donde estamos ahora ?
    Drs Kassirer, Pauker, Eistein, Reyna Wong
Conferencias
  • Sabemos como enseñar razonamiento clínico? Dr Kassirer
  • *Lecciones desde el modelo dual de razonamiento. Dr Croskerry (foto)
  • *Decisiones "fast an frugal"Prof Gassmeier
  • AHRQ proyect.Complexity of neurological diagnosis. Dr Newman Toker
  • AHRQ Proyect- Diagnosis error
  • Crico/RMF Diagnostic Error proyect (Crico es una aseguradora)
  • AHRQ Perspectives and priorities.


  • De acuerdo a una práctica ya común en estos eventos se llevó a cabo una conferencia a cargo de una víctima de los errores médicos
    El impacto del error diagnóstico. Perspectiva de un paciente y del proveedor

  • La disertante (foto) es la Sra Susan Sheridan, Champion de la Organización Patients for Patient Safety de la OMS .

  • Un hijo suyo sufre de retardo mental por un diagnóstico tardío de kernikterus y su esposo falleció por un error en el examen histológico de un tumor interpretado inicialmente como benigno.
En otro orden de cosas
Esperamos coordinar un taller sobre este tema a la brevedad! Tenemos excelente material que hay que aprovechar....