viernes, 20 de octubre de 2017

MAS ACA DE LOS SESGOS DIAGNOSTICOS.

Existe en este momento  un gran entusiasmo por  el análisis del pensamiento médico identificando los sesgos que nos inducen a errores diagnósticos  y  decisiones equivocadas

Para llevar un poco la contraria vamos a remontarnos a la causa mas elemental del error, la que el paciente invoca indignado y la que ofende nuestra sensibilidad: la falta de conocimiento.

Existe una falta puntual, individual que todos podemos sufrir porque la vida es corta y el arte largo, y existen mas de 12000 enfermedades diagnosticadas  o porque se trata de un residente a quien se le exige mas de lo que esta capacitado pero hay otra  falla, mas difusa , menos precisa que es la que deberíamos combatir. 

Me explico mejor con un ejemplo:hace pocos años un niño Rory Stauton murió en Nueva York por una sepsis no diagnosticada.
Había sufrido una mínima lesión en la rodilla mientras practicaba en el gimnasio.
Malestar, fiebre, decaimiento.
Fue visto por su pediatra, una muy prestigiosa profesional  y posteriormente por dos médicos de emergencia.Nadie sospecho una sepsis.
Los padres iniciaron una campaña que tuvo fuerte proyección, a consecuencia de la cual se revisaron los criterios y protocolos de la sepsis.
Tal parece que hasta ese momento la sepsis extra hospitalaria no existía
Muchas otras victimas no habían  recibido tanta atención  a pesar de que  existían  varias asociaciones  en EEUU, Gran Bretaña y Australia en que sobrevivientes y familiares  de victimas de sepsis  exponían historias de diagnósticos erróneos y falta de oportunidad en el tratamiento.
Algo similar se puso de manifiesto en el año 2004 cuando una historia sobre los aneurismas de aorta ganò el Premio Pulitzer de periodismo.Un reportero.aquejado el mismo por un aneurisma de aorta se encontró desconcertado por la variedad de recomendaciones recibidas de los diferentes médicos que consultó.
Paralelamente un adolescente norteamericano falleció por un aneurisma de aorta después de haber consultado reiteradas veces por dolor torácico.
 La demanda de la familia al hospital incluía la obligación de elaborar un video docente para difundir al resto de los hospitales señalando que los jóvenes  pueden sufrir también esta patología.

Hay  otras fuentes de información que nos señala donde hay que profundizar la enseñanza: 
*Las demandas de mala praxis.Claro que en estos casos hay que descontar los factores sistémicos que juegan y mucho, sobre todo en los ámbitos donde mas riesgo hay: la emergencia y los médicos de familia según los estudios efectuados.
*Los llamados de atención de los especialistas que alertan sobre los diagnósticos errados o tardíos en los pacientes que reciben.(Recuerdo un interesante artículo del Profesor Aboal sobre la hemorragia cerebromeningea) siendo esta una de las patologías que se incluyen entre los mas frecuentes errores  en la emergencia.
*Los llamados de atención de los internistas sobre la existencia de manifestaciones locales  de enfermedades sistémicas
*El patrón de diagnósticos errados que recibimos en cada especialidad.
..y los que cometemos y no llegamos a saber....

miércoles, 11 de octubre de 2017

LA IMPORTANCIA DE UN PREMIO NOBEL DE ECONOMIA

Antes que nada debemos aclarar que NO existe el Premio Nobel de Economía.
Nobel no lo instituyó.
El premio que se da cada año junto a los demás es otorgado por el Banco de Suecia desde 1968 por no haber sido incluida por Alfred Nobel en su testamento.
Hecha esta aclaración...
¿Porqué es relevante al campo de la medicina?
El actual ganador el Profesor Richard Thaler fue alumno de y colaborador de otro premio Nobel de Economía, Daniel Kahneman ganador en el año 2002 que continuó a su vez la obra de Herbert Simon, Premio Nobel de Economía en 1978
Estos autores analizaron el proceso mediante el cual se efectúa la toma de decisiones, conocimiento que fue posteriormente analizado por médicos y psicólogos  en el análisis de las decisiones médicas, especialmente en el proceso diagnóstico.
Un resumen muy sencillo de estas investigaciones :
Nuestro cerebro no es un campo virgen, una tabula rasa.
Está condicionado en módulos,que se van superponiendo a medida que pasa el tiempo
1. Los mas antiguos son los heredados de nuestros ancestros..y tienen millones de años de antiguedad.La psicología evolutiva nos enseña que el hombre ha venido desarrollando módulos cognitivos y afectivos a través del proceso de la evolución.
Los cambios mas importantes se dieron hace 30  a 50 millones de años y desde entonces han habido pocas modificaciones :Nuestra estructura mental es la del hombre de Cromagnon!!!
Esta estructura mental posee entre 30  y 40 respuestas,modelos predecibles de respuesta 
 llamados CDR Cognitive Dispositions to Respond
2-Procesos regulados por nuestras emociones;miedo, sorpresa, rabia, disgusto.esto influye en las decisiones de modo importante.Se les conoce como  ADR Affective Dispositions to Respond
3-Procesos aprendidos por repetición, como los hábitos sociales y culturales asociados a la adquisición de conocimientos
4-Procesos que se han desarrollado por aprendizaje implícito(Curriculo oculto)
Los investigadores consideran que al tomar una decisión empleamos habitualmente la llamada vía rápida, ( fast and frugal,) que tiene un substrato neurológico definido.
Esta soportada básicamente por los CDR y los ADR...en Economía se refirió a la necesidad de tomar decisiones instantáneas de los agentes de la bolsa...en Medicina a la necesidad de llegar rápidamente a un diagnostico .
Una segunda vía  se emplea cuando la decisión requiere y dispone del tiempo suficiente para una elucubración..y aun en esos casos el resultado puede verse afectada por sesgos emocionales.
Gracias a estos descubrimientos se ha logrado comprender una importante causa de los errores en el diagnostico y proponer métodos para su prevención.
La pregunta que nos hacemos¿Que nos puede aportar este nuevo Nobel?
¿Sus conclusions profundizarán  en los mecanismos de las decisiones diagnósticas? iran mas alla?
¿Cúal será la próxima conclusión a la que llegaríamos después de conocer e interpretar las teorías por las que fue premiado?
El Comité del Nobel indicó en la presentación del premio que sus trabajos "han construido un puente entre el análisis económico y psicológico de la toma de decisiones por parte de los individuos, explorando aspectos cómo la racionalidad limitada, las preferencias sociales y la falta de autocontrol afectan a las decisiones de las personas y los resultados de los mercados.
Por lo pronto ya han aparecido comentarios respecto a sus consejos para promover la donación de órganos (hacerlo por defecto, sustituyendo la manera habitual de preguntarle a la persona cuando va a realizar un trámite) pero es lógico esperar otros descubrimientos que afecten  a nuestro diario quehacer. 

viernes, 22 de septiembre de 2017

¿SABEMOS ACEPTAR UN FEED BACK POSITIVO?

Un experto británico en factores humanos  aplicados a la medicina -Trevor Dale- hizo un interesante comentario  sobre  este tema que vamos  a compartir


"El debriefing o feed back es una parte vital para la comunicación de un equipo y para aprender de la experiencia adquirida.
Se realiza al  concluir un  proceso(intervención quiùrgica por ejemplo)cuando el equipo se reune para discutir lo que se hizo, como se hizo, que parte le corresponde a cada uno y que lecciones se aprendieron después del hecho.
(Una técnica usual en la siempre invocada  aviación pero que confieso-pocas veces la he visto en acción excepto cuando algo salio muy mal.)
El autor relata  su asombro al comprobar la reacción de los integrantes del equipo cuando se les ofrece un  feed back positivo-
Algunas veces tienen una dificultad real en aceptarlo y pueden considerarlo condescendiente.
El problema esta en que ofrecer correctamente el feed back no es tan fácil.
La mayoría de la gente es rápida en la critica y avara en el elogio.
Esto es una pena, porque el debriefing es una parte vital en el trabajo en equipo y una fuente muy importante para aprender de la experiencia.
Sabemos ofrecer y recibir elogio y feed back positivo?
¿Tenemos algo así como pudor para agradecer o cumplimentar las habilidades o la contribución de un colaborador?
Ser reconocido por un buen desempeño mejora la moral,y aumenta la confianza y el desempeño dentro y fuera del equipo.
Puede ayudar a retener el personal y bajar el ausentismo,
Como parte de mi trabajo presencie una sesión de cirugía cuando se practicaba una cesárea
Después de las presentaciones  expliqué que iba a observarlos y ayudarles a reconocer como había sido su desempeño
El equipo no preveía ninguna complicación, pero a pesar de contar con un scan previo que era normal  se encontró que había una placenta previa.
Se produjo una hemorragia significativa y se descubrió que el bebe había aspirado líquìdo amniótico y sangre.
En lugar de oírse el llano vigoroso del recién nacido, este emitió un sonido lastimero.
El lenguaje corporal del equipo cambio instantáneamente y el neonatólogo fue llamado con urgencia.
Afortunadamente todo se manejo muy bien y tanto la madre como el niño no sufrieron consecuencias.
Después que hice mi feed back les pedí que ellos evaluaran a su equipo  directamente señalando algún rasgo positivo.
Esto quedó sin respuesta...eventualmente el cirujano dijo que si que todo había salido bien.
Cuando le pregunte¿¿Por que? me miró con desconcierto y después de unos instantes  contestó que la instrumentista le había dado todos los instrumentos en el momento exacto sin necesidad de pedírselos..
Después de recibir ese elogio la nurse se encendió:Debo decir que no soy instrumentista, soy partera. Estoy acá solo porque la instrumentista está enferma..este no es mi trabajo habitual
Le respondí-De todas maneras hizo un buen trabajo 
.-"Cuando vi que la placenta sangraba mi corazón salto..pensé que íbamos a tener un problema grave, pero me tranquilizé al ver que los cirujanos mantenían la calma y se desempeñaron muy bien.

Después de eso el resto del equipo.se abrió a comentar sus propias preocupaciones y auto criticas, todo lo cual fue recibido con empatía y feed back constructivo por el resto.
La nurse jefa había estado circulando y pensó que había demorado mucho en hablar con el padre que estaba esperando.
Le dijimos que le preguntara a él.
No hubo quejas.todo había estado bien-
Todos manifestaron sentirse mas contentos..había mejor comprension en la atmósfera.

Es una buena cosa tener presente la oportunidad de mantener la moral del equipo con el feed back positivo.
Generalmente nadie lo espera y su efecto es milagroso  "

sábado, 26 de agosto de 2017

¿PODEMOS REDEFINIR LA MALA PRAXIS ?

Sir William Blackstone ( 1723- 1780 ) fue un notable abogado y legista inglés al que conocemos sobre todo por haber definido el concepto de mala praxis  mencionado  a menudo de manera abreviada a pesar de que el original ocupa unos pocos párrafos. Se encuentra en los" Commentaries on the Laws of England," dentro del Libro III, capítulo VII referido a las Lesiones Privadas bajo el titulo de Battery( agresión con daño) donde se lee lo siguiente
 Lesiones que afectan la salud:Pueden deberse a la venta de alimentos o vino en mal estado, al ejercicio de un oficio que afecta al vecindario o a la negligencia o impericia de un tratamiento llevado a cabo por un médico, cirujano o boticario.
La mala praxis constituye una ofensa(delito) a la ley común, sea bien debida a la curiosidad o experimentación, como por negligencia y es especialmente reprensible porque rompe la confianza depositada por el enfermo en el medico y lo lleva a su destrucción
El medico que enfrenta  una demanda en esa època tiene un perfil totalmente diferente  del medico actual.
Se trataba de una epoca en que la medicina como tal era muy diferente diferenciados los medicos en boticarios, cirujanos y medicos propiamente dichos basada en las viejas teorias hipocraticas donde  la purga y la sangrìa eran maniobras  comunes e  insustituibles.
No se conocian los micro organismos, no habia nocion de contagio, la cirugia se limitaba a amputaciones y poca cosa mas..y sobre todo el medico actuaba en solitario.La medicina no estaba institucionalizada como hoy dia,
Los hospitales eran practicamente depositos de pobres y las personas pudientes se atendian en sus casas.Basta recordar que a principios del siglo XX las intervenciones quirùrgicas se hacian en el domicilio del  paciente(Winston Churchill fue operado en la mesa de la cocina cuando niño, y el Rey Jorge VI padre de la actual reina Isabel sufrió una neumonectomia que se realizo en el Castillo Real.
El concepto de mala praxis de Blackstone era bastante facil de reconocer ante una maniobra groseramenrte errada; reduccion de una fractura, muerte durante un procedimiento,por ejemplo,pero dada la elevadisima mortalidad de esa epoca en que las epidemias podian matar a casi todos los integrantes de una familia, donde no se disponia de medidas de apoyo hoy dia elementales..posiblemente la muerte se aceptara como inevitable.
Pero una cosa es responder por un acto individual, solitario como era la atencion medica en ese siglo..incomparable a la situacion actual del medico institucionalizado, sujeto a planes laborales y a reglas que no eligio.
Doble lazo institucional:responsabilidad y falta de autonomia
Es decir, es responsable de lo que sucede pero no tiene la autonomia para solicitar insumos, cambiar personal:decidir en suma.
En esta situacion...cuando ocurre un hecho adverso. ¿es exclusivamente responsabilidad del agente? Ya el modelo del queso suizo ha señalado muy graficamente la importancia de todo lo que rodea al acto medico.
Sin embargo la ley sigue considerando un unico responsable, sin ver las circunstancias ajenas a la voluntad del mismo: horarios antihigienicos de trabajo, guardias extendidas, trabajo nocturno, falta de recursos humanos y materiales...la imputacion de negligencia recae una vez mas sobre el hilo mas fino.
No se revisan las circunstancias, la multitud de pacientes que esperan  atenciòn, fruto de una politica sanitaria que obliga a las personas a buscar solucion de sus males en la emergencia(no hay policlinicas disponibles, no  en esa hora ni en ese lugar ,) a recursos mal gestionados. historias incompletas, 
Por eso..es justo seguir aplicando la vision y los conceptos que aparecieron hace mas de 300 años?
¿No es hora de reveer el concepto de negligencia, de imprudencia,cuando el mismo sistema es imprudente y negligente.?

lunes, 14 de agosto de 2017

QUE ESPERAN LOS MEDICOS DE SUS PACIENTES Y VICEVERSA

ESTA ES LA TRADUCCIÓN DE UN ARTÍCULO PUBLICADO EN EL BLOG DE LA DRA PAMELA WIBLE
http://www.idealmedicalcare.org/
¿QUE ESPERAN LOS MÉDICOS DE SUS PACIENTES?
VALIDACION
La confianza, el sentirse brillante ,el sentir que todo lo puedo y estoy acá para eso, se ha desarrollado tanto en a lo largo de los tiempos que lo primero que espera sentir el medico es la validacion. Necesitan sentirlo  cuando están frente a sus colegas y a sus pacientes.La validacion y la confianza es la primer necesidad   en la relación medico paciente
Aun los médicos que llevan trabajando muchos años, a menudo en grandes hospitales se sienten desmoralizados al tener que trabajar con pacientes difíciles que les son adjudicados sienten mayor necesidad de sentirse validados.
LA OPORTUNIDAD DE CORREGIR ALGO QUE ESTA MAL
Necesidad de demostrar que es capaz de corregir algo que esta mal, y ser reconocido por ello tanto por los pacientes como por los colegas.Y ser reconocido por ello por pacientes y colegas.
SENTIR QUE HACEN UNA DIFERENCIA
Esa es la razon por la cual la mayoría de los médicos eligen la profesión:marcar un antes y un después
La madre que murió de cancer, el padre con trastornos mentales, el tío tullido por la artritis.
Quiero sentir que puedo revertir esa situación.Algunos médicos eligen la carrera por interés en la ciencia pero la gran mayoría tiene una vocación de servicio
Reducir una luxación por ejemplo , maniobra que marca una notable diferencia es vivida como una experiencia gratificante por el medico,-
Quieren hacer algo por la gente Cuando siento que lo he logrado todo cobra sentido,aunque haya muchas cosas negativas.
LA CONFIANZA DEL PACIENTE
Una cosa muy importante para los médicos es la confianza del paciente puesta de manifiesto al seguir con el tratamiento indicado.Son muchos los médicos que se sientes desmoralizados e ignorados cuando ven a sus pacientes una y otra vez sin que hayan seguido el plan del tratamiento.Aunque el medico no lo toma personal no deja de percibir la desconfianza que implica la desobediencia al tratamiento,Realmente confían en mi?le digo que debe tomar mucha agua y hacer ejercicio para tratar esos cálculos renales...y a pesar de ser un tratamiento sencillo no lo siguen
-Para que me vienes a ver?No confías en lo que te digo.
¿Como puedo crear un vinculo de confianza con mi paciente ?¿ Como puedo decirle claramente que es importante que confie en mi tratamiento? Necesitamos confiar uno con el otro para que esto funcione.Es posible que este tipo de dialogo no se pueda mantener con todos los pacientes
SER VISTOS COMO SERES HUMANOS
Si bien se espera que sepamos todo, que solucionemos todo que tengamos paciencia ilimitada, recursos ilimitados. respuestas ilimitadas..es demasiado pedir,nadie puede,I 
QUE NECESITAN LOS PACIENTES
SER OÍDOS
Es su primera demanda.Sienten que todo el mundo esta apurado, que nadie les oye de verdad.Aunque esto no suceda así,,es lo que sienten.
la mejor manera de asegurarnos de que se sientes escuchados puede ser repetir algo que nos dijeron: Ud me dice que ayer sintió que se iba a desmayar? como fue eso...a que hora? que estaba haciendo?'
SER CREÍDOS
Si un paciente tiene algunas quejas sobre un malestar físico no es buena cosas decirle..Pero sus examenes son normales.No es nada!!
La mayor parte de los paciente que refieren síntomas vagos o inexplicables suelen tener alguna enfermedad orgánica
Es muy importante para el paciente sentir que el medico le toma en serio. 
SER VALORADOS
No son solo un numero, emplee su nombre..Si Ud dice- Muy bien Sandra, has venido hoy como te pedí...No es tan difícil ojear la historia y recordar un nombre, les hace sentir valorados 
Oir con atención,si refieren que sintieron un dolor en la espalda la levantar a su hijo puede preguntarle que edad tiene el niño...eso les hace sentir oidos, valorados
No son solo un numero, Ud les esta oyendo.
SER EMPODERADOS
Responsabilizarles por su tratamiento es la mejor manera:ud necesita perder peso.le puedo dar una dieta pero las decisiones son suyas..usted sabe lo que quiera y tiene un plan de vida.trabajemos juntos en eso
MEJORAR Y SENTIRSE BIEN
Uno puede pensar que esa debería  ser la primer razon..peroes que  necesitan todas las demas cosas antes, de modo que estén motivados a cumplir con su parte del tratamiento

miércoles, 9 de agosto de 2017

COMPARTIENDO PENSAMIENTOS

En estos días la prensa ha dedicado varios artículos a un caso de mala praxis que causo la muerte de una paciente.
Un tema que invita a varias reflexiones.
En primer lugar la tristeza que produce la muerte de un ser humano, de una persona que fue buscando alivio y encontró la muerte.Es algo muy duro para lo cual no hay excusa ni palabras de consuelo que ofrecer a la familia,
Todos los que estamos en la salud sentimos esa muerte como algo que nos toca de cerca, sentimos que de algún modo participamos en ella, por el mero hecho de ejercer la profesión.
Y nos recuerda ademas nuestra implícita vulnerabilidad...todos podemos cometer errores,
El otro aspecto es el tratamiento sensacionalista que emplean los medios de comunicación.En nuestro país aun los mas contumaces delincuentes, los asesinos, los asaltantes son identificados por sus iniciales,(J.P de 45 años, con profusos antecedentes penales,,)
En este caso se dio a conocer el nombre completo de la doctora, amen del sitio donde sucedió el hecho.
Se trata de una medica joven madre de dos niños pequeños muy querida por los habitantes de la pequeña ciudad donde reside, pacientes que formaron una manifestación para protestar contra su encarcelamiento,.
El otro aspecto reside en los comentarios de los lectores .Unos pocos, posiblemente personal sanitario coinciden en que fue un desdichado incidente, una muerte no culposa y se compadecen de la prisiòn de la doctora,pero una importante cantidad de comentarios muestra a una ciudadanìa que descree de sus médicos, que refiere maltratos sufridos, que hace consideraciones técnicas no pertinentes,
En suma, que condena sin apelación.
El interes y el apoyo que recibio de parte del SMU es interpretado como una muestra del perverso cooperativismo medico.
Dejo constancia que no se discute la existencia de un error..se discute la sentencia con prisión" por alarma publica" que esgrime el juez.
Aprovecho para comentar que dentro de una serie de consejos del Colegio Medico de Gran Bretaña para estos casos consiste en moderar las expresiones de apoyo porque incitan este tipo de comentarios..
Pero no se puede dejar de analizar, aun con los pocos elementos a disposición que fue lo que pasó.
La paciente recibio un antibiotico al que era alergica y falleciò por un shock anafilactico del que no pudo ser rescatada.
La paciente habia declarado que no era alergica...hasta que lo mencionó luego de serle administrado.
El paciente, sobre todo en urgencias puede responder de modo equivocado independientemente de su nivel cultural,hay espacios que quedan en blanco.,,,
La familia señala que dio a la medica un resumen de alta de tres dias atras donde se consignaba ese hecho,
No se si la medica lo leyò o lo dejó sin leer.Me inclino a pensar que lo leyò sin ver...algo similar a lo que le sucede a la enfermera que da un medicamento equivocado ,favorecido como siempre por el cansancio, el sueño, las distracciones(alguien que te habla cuando estas leyendo..)
Es terrible comprobar cuan fragiles son las barreras que se interponen al error , cuan vulnerables somos los seres humanos y que irremediables consecuencias deparan.
El ultimo punto es la situacion de la medica:segunda victima de esta tragedia.Todos sabemos lo que significa.
Lo que no tenemos es un sistema que le ayude en el tiempo venidero, cuando las manifestaciones de simpatia se diluyan 
Es imperioso no solo alertar a los medicos a vigilar con extremo celo todas las piedras sueltas que hay en su camino sino proveerlos del apoyo y las herramientas necesarias cuando esto sucede

viernes, 28 de julio de 2017

LA MORTALIDAD TRATABLE...

La literatura anglosajona introdujo desde los años 70 el concepto de la mortalidad "amenable", término que literalmente traducido significa dócil, tratable, susceptible.
En realidad se refiere a la mortalidad que pudo haberse evitado si se hubiera dispuesto el tratamiento oportuno y adecuado.
La OMS  la define como la mortalidad prematura por causas evitables y en otros artículos se refiere sencillamente como mortalidad evitable.
El termino prematuro se refiere al limite de edad  de los pacientes  que en el momento actual se ha fijado en 75 años.
La mortalidad prevenible es aquella que se produce por falta, valga la redundancia de 
medidas de prevención: vacunas, promoción de hábitos saludables,etc.Dentro de esta categoría se incluyen las muertes debidas a errores producidos por la asistencia medica.
Algunas muertes pueden considerarse en ambas categorías, como la muerte por enfermedades cardiacas que pudieron ser oportuna y eficazmente tratadas  y  también prevenidas por una eficaz intervención de salud publica que redujera los factores de riesgo(hipertensión, consumo de sal p ej. )

La seguridad del paciente hoy día hace hincapié sobre todo en el paciente hospitalizado y tiene como objetivo disminuir el número de hechos adversos mediante reporte de errores,análisis de barreras, educación- 
Esto trae aparejado un costo económico y una sobrecarga laboral y está fuertemente influenciado por la perspectiva médico legal y el temor a las demandas, 
Ha tenido un efecto limitado

.Laurent Degòs, presidente de la Haute Autorité de Santé de Francia   señala que   es necesario considerar en la seguridad del paciente la demora en la atención,lo que incluye tanto a los que no pueden acceder a la misma  sino también a aquellos que dentro de un sistema sanitario experimentan dificultades y demoras en el acceso a determinados tratamientos con la consiguiente pérdida de oportunidad.
Un ejemplo esta dado por el tratamiento precoz del ataque cerebral isquemia o hemorragia y el tratamiento, trombólisis en caso de isquemia
 Se instrumentó en Francia mediante una estrategia que combina  unidades de emergencia medica,  unidades neurovasculares, imagenológicas y la educación de los prestadores con lo que se logró reducir significativamente las cifras de mortalidad y de secuelas.
De la misma manera el tratamiento del infarto de miocardio implica el acceso directo a unidades móviles para realizar ECG, trombolisis y directo acceso a la unidad de angioplastia.
Los tiempos transcurridos entre el comienzo del dolor y la reperfusión se incluyen en los criterios de evaluación profesional.


La demora en la atención es un hecho adverso

Resumimos las opiniones de Laurent Degos

Es necesario ampliar el concepto de seguridad del paciente dentro de una visión mas amplia del sistema que incluya el acceso a la atención
 Es importante tratar la seguridad del paciente afuera del hospital:
*La mitad de las hospitalizaciones por un evento adverso grave  se originó en la asistencia previa ambulatoria
  • *Uno de cada 20 ingresos al hospital se debe a un hecho adverso que sucedió fuera del hospital.
*El desempeño de los hospitales y los indicadores de seguridad no demuestran la eficacia real de un sistema de salud en un nivel nacional
No se tienen en cuenta factores como
el acceso precoz(oportuno) a la atención
la comunicación entre prestadores
en suma: el acceso oportuno a un sistema integrado.

¿Como se mide este desempeño?
Se toman en cuenta tres factores:

*Mortalidad evitable(muertes que no hubieran sucedido si se presta atención efectiva y oportuna)

*Hospitalización evitable. Si se hubiese procurado el tratamiento oportuno en la atención ambulatoria

*Expectativa de vida saludable.(Discapacidades evitables)

Estos aspectos incluyen la necesidad de optimizar la atención ambulatoria en sectores vulnerables sobre todo en las enfermedades mas frecuentes: neumonía, asma, diabetes,infecciones bacterianas,insuficiencia cardíaca con lo que se evitarían internaciones producidas por tratamientos incompletos, tardíos o inexistentes
 El acceso oportuno a  médico general,especialistas u hospital  reduce la pérdida de oportunidad
El acceso a centros especializados para el tratamiento urgente de algunas afecciones (infarto de miocardio, AVE) en un sistema integrado ha demostrado su eficacia en reducir complicaciones

Esto requiere una perfecta colaboración y coordinación entre prestadores.

El acceso a procedimientos complejos y medicaciones
 "no aprobadas " mediante el uso compasivo no debe quedar ajeno a esta discusión
Las listas de espera para ciertos tratamientos  ( prótesis de cadera, cataratas, etc) suelen ser importantes en la mayor parte de los países  y es otro elemento clave al definir la seguridad del paciente






viernes, 21 de julio de 2017

EL SALARIO DEL MIEDO

NI MAQUIAVELO!!!

 “Des-animar a los médicos”, por Miguel Ángel García 

Ha caído en mis manos este texto, de una compañera que no quiere aparecer en público por miedo a represalias (así andamos). Y no he podido resistirme: comparto con ella la valoración de un texto que, con sus palabras, paso a comentar.
Nunca había entendido cómo los modelos de gestión para las empresas destacan la importancia del buen ambiente laboral, la motivación de los trabajadores…, que para nada coinciden con los modelos que estamos viviendo actualmente en la sanidad. Quizás la razón sea lo que comenta el Doctor Richard Gunderman en The Health Care Blog, que paso a comentar en adelante.
Este médico comenta cómo un día que estaba en la sala espera de los directivos de su hospital encontró por casualidad un documento que se dejó olvidado un hombre bien trajeado. Se llamaba How to discourage a doctor. En este documento se daban normas para aumentar el control de la empresa sobre los médicos. A continuación, en cursiva y traducidas del original en inglés, se destacan algunas de estas ideas.Refiere que los directivos hospitalarios, hoy en día, están presionados para disminuir el coste, especialmente cuando hay que dar beneficios, como ocurre en las empresas privadas. “Aunque el salario de los médicos supone únicamente el 8% del gasto sanitario (eso en EEUU, en España aproximadamente la mitad), se estima que las decisiones que toman los médicos (como la medicación que prescriben, o sí realizan o no una cirugía, o cuándo ingresar o dar de alta a un paciente…) influyen de forma decisiva, en alrededor de 80% , en el presupuesto sanitario de un país. Por lo tanto, para mantener un balance económico adecuado, los directivos de la sanidad necesitan controlar a sus médicos”.
Uno de los pasos tomados en los EEUU con este objetivo es contratar los médicos como plantilla del hospital. Se trata de transformar a los médicos, que previamente eran independientes, en empleados, y de esta forma aumentar la influencia del hospital en la toma de decisiones. Este efecto se puede incrementar aún más ligando directamente el sueldo con la consecución de objetivos. “Pero los médicos han invertido muchos años en su formación, mantienen su autonomía profesional” y aprecian “el respeto y la confianza con la que muchos pacientes todavía les consideran”. Por ello, manejar la plantilla médica del hospital constituye un verdadero desafío. No es suficiente con apretarles. “Es necesario hacer más, es necesario entrar en las cabezas y los corazones de los médicos”.
Y la forma de lograrlo es demostrar a los médicos que no son tan importantes como ellos se creen que son. Los médicos siguen considerando “que la relación médico-paciente es el centro del sistema solar de la salud”. Sin embargo, esto hay que cambiarlo, los médicos deben tener la sensación de que esta relación se desplaza, y solo son “un planeta periférico”.
Pero “¿cómo puede lograrse este objetivo?” En el documento que encontró Gunderman se exponía una lista completa de tácticas y estrategias que han demostrado su eficacia, pero entre las más destacables se incluyen las siguientes:“Haga que el sistema sanitario sea incomprensible para los médicos. No es fácil controlar a las personas más inteligentes de este sistema, pero puede lograrse. Por ejemplo, haga que los médicos dependan de sistemas complejos que estén fuera de su dominio y de su experiencia, tales como la tecnología de la información y sistemas informáticos…” “Y aumente su sentimiento de incompetencia haciendo que estos sistemas sean difíciles de manejar. Siempre que sea posible, cámbielos frecuentemente”. 
“Promueva una sensación de inseguridad entre el personal médico”. Un médico cómodo es un médico con confianza, y un médico con confianza en sí mismo resulta difícil de controlar. Para socavar la confianza, es necesario que conozcan que sus puestos de trabajo peligran y que es probable que su sueldo disminuya (en España se pueden quitar las peonadas y las guardias). Despida a uno o más médicos, asegurándose de que se entera todo el personal. Contrate a sustitutos… Haga que un cierto porcentaje del sueldo sea “variable”. Así los médicos empiezan sentirse en deuda con la administración del hospital por lo que ganan”.
“Transforme a los médicos de ‘tomadores de decisiones’ en ‘implementadores de decisiones’. Convénzales de que su juicio profesional sobre los pacientes particulares ya no es importante… Considere que estas decisiones son anecdóticas o, simplemente, no están basadas en la evidencia. Hágales sentir que su función no es valorar los riesgos y beneficios de un paciente particular según sus conocimientos, sino simplemente aplicar unas líneas guía de práctica clínica para el cuidado de todos los pacientes. El contratar, despedir o promocionar deberían basarse en la conformidad con la política y procedimientos” implementados por el hospital
“Utilice la terminología y los métodos de la industria, de forma que los médicos se consideren a sí mismos como trabajadores de una línea de producción, y entonces convénzales de que no están trabajando lo suficiente. Muéstreles las normas y los parámetros de la industria”, de forma que su producción resulte insatisfactoria.

“Aumente la responsabilidad de los médicos y, a la vez, disminuya su autoridad. Por ejemplo, haga a los médicos responsables de la satisfacción de los pacientes, pero asegúrese de que ésta dependa de otros factores sobre los que los médicos tengan poco o ningún control, tales como la tecnología de la información… y el aparcamiento”

.El Dr Miguel Angel Garcia ha escrito este artìculo en la pagina web de AMYTS (ASOCIACION DE MEDICOS Y TITULADOS DE MADRID)

http://amyts.es/des-animar-a-los-medicos/

martes, 4 de julio de 2017

LECCIONES DE UN MAESTRO .RENE LERICHE

Estamos bombardeados por artículos referentes a la seguridad de los pacientes, a la calidad de la asistencia, por investigaciones sobre los procesos cognitivos, por el análisis de las habilidades no técnicas, por cursos de ética... 
Y sin embargo nos olvidamos de la sabiduría de los viejos maestros, de los consejos aparentemente sencillos que nos regalaron
Uno de esos grandes maestros fue Rene Leriche, cirujano francés que no necesita presentación alguna.
Ampliamente conocido por sus aportes a la fisiología y a la cirugía vascular  no ha sido lo suficientemente valorado por sus reflexiones en torno a la practica de la cirugía,
Su libro Filosofía de la cirugía  (1951) es de una riqueza inigualable
Quizás la frase mas conocida de ese libro, que ha sido puesta en circulación recientemente por Henry March es aquella que dice "Cada cirujano lleva dentro de sí un pequeño cementerio, donde de vez en cuando va a orar. Un lugar de amargura y pesar, en el que debe buscar una explicación para sus fracasos. "
Tal demostración de brutal honestidad provoca la necesidad de leer algo mas de este maestro.
La obra señala al inicio que el gran problema esta dado porque la palabra filosofía aleja a los cirujanos, que perciben el termino como sinónimo de estar distraído, de estar vagabundeando en un mundo de abstracción,.cuando en realidad significa en griego amor por el conocimiento.
Muchos de los tópicos que trató-hace mas de cincuenta años -se siguen discutiendo hoy día, muchas veces bajo otras palabras..
1 Sobre el razonamiento clínico
La intuición erróneamente aceptada al inicio como una interpretación subjetiva es en realidad el resultado de pequeños hechos objetivos registrados durante la observación
2-Humanismo
La persona que vamos a operar no es solamente un mecanismo fisiológico.
Puede pensar y sentir miedo.
Su pobre cuerpo se estremece con temor si no obtiene simpatía de su entorno.Nada puede reemplazar el contacto confortante, la mirada mutua y el convencimiento de que la cirugía va a tener éxito
Estos delicados asuntos no pueden ser sacrificados, las criaturas humanas no son solo la carne..requieren asistencia y comprensión
El principio fundamental de la cirugía es oír al paciente atentamente y asegurarnos de que lo siente :,el miedo de lo desconocido, el miedo al dolor, el miedo a la muerte, el miedo de perder funciones o partes del cuerpo.
El primer deber del cirujano es saber como aliviar estos sentimientos
Esa confianza se gana con el simple acto de escuchar atentamente a aquellos que nos han confiado sus cuerpos
3-Consentimiento informado
En esa época el consentimiento informado no existía como tal, y la autonomía del paciente no era legalmente reconocida
"Algunos cirujanos exageran deliberadamente los peligros, expresan dudas y preocupaciones y dejan que el paciente elija el tratamiento basado en su carácter o en otras preocupaciones
Piensan que eso va a minimizar su responsabilidad,
Es una medida innecesaria y de una crueldad inhumana.
El cirujano debe reservar sus dudas y preocupaciones para si mismo y aceptar plena responsabilidad por el tratamiento que va a llevar a cabo
4-Calidad de vida
Interesantes reflexiones sobre el autoritarismo medico.
La cirugía en ese entonces era mas invasiva que hoy día, las amplias resecciones eran lo habitual
La cirugía que hacemos no debe ser evaluada solamente en términos de la patología.
Debe ser evaluada de acuerdo al estado del individuo y la vida a la que lo reintegramos
Cuando exponemos nuestras estadísticas seria bueno agregar una columna que expresara el valor humano de nuestras operaciones.Tenemos que saber si el paciente esta satisfecho con el resultado
Todos hemos oído alguna vez a un paciente decir..".para esta vida que llevo..preferiría haber muerto "
Y lo habíamos considerado un brillante resultado de nuestra cirugía!!
Debemos tener presente que nuestras decisiones pueden llevar al desastre la vida afectiva de un hombre o una mujer...debemos comprender el lado humano de muchos problemas médicos,
Nuestra profesión nos ha dado regalías (derechos reservados a los reyes) y autoridad sobre las gentes
Pero ¿hemos respetado nuestros deberes por encima de esas regalías?
5-Sobre el arte de la cirugía y los cirujanos
.Reflexiones que se adelantan a las observaciones actuales sobre competencia y habilidades no tecnicas.(No se llamaban en ese entonces " NOTS situational awareness.,decision making communication and teamwork .leadership"
Es posible capacitarse para ser cirujano después de un tiempo de razonable entrenamiento , adquiriendo así las habilidades necesarias.
Sin embargo llevar a cabo una cirugía en el modo adecuado y en el momento oportuno, sabiendo si es necesaria en ese momento,, o si puede ser evitada, evaluar las posibilidades de éxito o fracaso en esas condiciones, reconocer ,la evolución que puede esperarse y los cambios in situ del plan de la cirugía que pueden ser necesarios en esas condiciones, y los medios para obtener el mejor resultado....
Esos son los aspectos mas difíciles del arte de la cirugía y los elementos que constituyen su ciencia.
Leriche señala con énfasis la diferencia entre un cirujano y un técnico:"La era de los condottieri en cirugía ha llegado a su fin
Nadie puede operar a un paciente sin la información mas completa sobre el paciente y su enfermedad"
6-Habilidades
Las características más importantes del espíritu del cirujano son:coraje, confianza,capacidad para tomar rápidas decisiones
asertividad, no confianza ciega sino fruto de una apropiada evaluación así como las posibilidades tecnicas que implica
Cuando el cirujano cree que la tarea excede su capacidad su deber es abandonar la escena y delegar a alguien mas competente en esa tarea en particular.
La frase Conócete a ti mismo es una de las mas importantes referencias y mandatos morales de la medicina
Reconocer nuestros limites y delegar la tarea que requeriría mas experiencia o una particular capacidad , resistirse a quebrar los limites de nuestra capacidad no debe sentirse como una humillaciòn.
Es reconocer apropiadamente nuestros limites y actuar a favor del paciente como es siempre nuestro deber.

lunes, 26 de junio de 2017

Reclamos por fallas en el consentimiento informado



Una comunicación del Colegio Medico y de SAIP nos hizo saber sobre  la sentencia judicial que recayó sobre un colega por no haber advertido la posibilidad de una complicación excepcional ( 1 en 10.000 casos ) en el curso de una maniobra diagnóstica

http://www.saip.org.uy/novedades/nota-130530.htm

Citando la opinión de los expertos de MPS UK- importante compañia aseguradora de gran Bretaña)..el tema del CI es un verdadero problema!

Hasta hace poco se aplicaba el concepto del prudente doctor en que el medico ponderaba el riesgo de ciertas complicaciones ante la necesidad de un tratamiento y las complicaciones excepcionales no se mencionaban.
Recuerdo haber visto un video -realizado en forma irónica en el que una joven que solicita una cirugía estética huye del consultorio después que el cirujano recita una lista interminable de complicaciones que incluyen-como no-la muerte 
Sin embargo en los últimos años ha habido una desviación hacia " el paciente prudente". modelo prevalente en EEUU-:el paciente que quiere saber TODOS los riegos potenciales y todas las opciones de tratamiento-
Reconocer exactamente todos   los riesgos y su probabilidad no es sencillo
Vamos a resumir algunos de los casos que fueron a juicio en Gran Bretaña por esta causa
para ver  los diferentes matices de cada uno.
Cuando leemos estas historias aparecen otras cosas, errores, omisiones  , un exceso de confianza.que llevaron a un desenlace indeseado.


Riesgos considerados improbables
Un respetado ORL académico de amplia experiencia coordinó una antrotomia derecha y lavado sinusal a una jovencita que padecía sinusitis
Tuvo que llevar a cabo la operación en una sala que no era la habitual y con un personal que no conocía este tipo de cirugía, Después de lavar los senos realizo una infundibulectomia en la pared lateral de la nariz para exponer el antro maxilar y empleo fórceps especiales para tomar muestras biopsicas de la mucosa
La instrumentista no sumergió las muestras en suero salino hasta que hubo cinco de ellas,dos  flotaron indicando que era tejido de la órbita.
La paciente perdió la visión del ojo derecho,
El cirujano reconoció que no había informado de esa complicación porque nunca la había sufrido...y que dado su carácter excepcional  no quería asustar a sus pacientes con la mención de riesgos extremadamente infrecuentes
Los expertos consultados en esta oportunidad concluyeron que aunque esta era una extremadamente rara complicación  el caso no podía ser defendido porque la paciente no había sido advertida respecto a los riesgos.
A partir de ahora dijo el experto los especialistas de este país van a señalar la existencia de este riesgo si bien es muy poco probable en manos experimentadas.
Nota:se criticó ademas que no se hubiera hecho un tomografia previa para calibrar el diametro de las fosas nasales.que en este caso era mas estrechas de lo habitual

*Una señora de 72 años que iba a ser sometida a una intervencion de revascularizacion coronaria, fue visitada en el preoperatorio por el anestesista quien le propuso anestesia raquidea para un postoperatorio libre de dolor.La paciente tenia sus dudas pero ante la posibilidad de que necesitara apoyo ventilatorio despues de operada accedió.
 Fue heparinizada durante la intervención-
En el postoperatorio  no podia mover las piernas..la nurse considero que era un efecto pasajero de la anestesia y no avisó al medico.En la mañana siguiente la paciente aun no podia mover las piernas..el anestesista fue llamado pero estaba ocupado e indico telefonicamente que se retirara el cateter. Su ayudante que vio una hora mas tarde a la paciente comprobó que tenia una paralisis motora y sensitiva desde T6.
Esa tarde el anestesista solicito una TC que mostro la existencia de una hematoma en el espacio epidural.A pesar de que se evacuó la paciente quedo paraplegica.
Hizo la demanda sosteniendo que no se le habia advertido sobre esa posible complicacion a pesar de sus objecciones al procedimiento.
Los expertos ademas señalaron los otros factores :la nurse que desestimo la importancia de los sintomas al inicio, que el anestesita y el cirujano no hubieran visitado a la paciente en el postoperatorio,la intervencion tardía,  la indicacion telefonica de retirar el catéter...

*Responsabilidades¿Compartidas?

El paciente,abogado que ademas era deportista fue sometido a una artroscopia de rodilla  que se desarrollo sin incidentes.En el postoperatorio aparecieron signos de sufrimiento del nervio femoral que fueron en aumento hasta imposibilitar muchas funciones del miembro inferiror.La consulta a un neurofisiologo señalao la causa pero no se encontro relacion entre la artroscopia y el sufrimiento del nervio.El neurofisiologo busco en la historia clinica, la ficha de la intervencion y descubrio que el anestesista habia hecho un bloqueoo del nervio femotral despues de la induccion y antes de la cirugia.
El paciente reclamo contra el anestesista pues este en ningun momento le hablo del bloqueo.
El cirujano por su parte tambien ignoraba ese procedimiento y dijo no haberlo visto hacer.
Por otra parte la tecnica usada por el anestesista fue señalada como peligrosa y en desuso(inflitracion en abanico  paralela ala arteria femoral)

martes, 20 de junio de 2017

LO QUE POCAS VECES SE MENCIONA

La mayor parte de los trabajos académicos se refieren un mundo ideal donde no existen conflictos humanos.
En la escuela y en el liceo por ejemplo, la historia era una sucesion de fechas y batallas.

A veces se mencionaban  los intereses economicos detras de algunos hechos y cambios sociales.

Años mas tarde y en otras lecturas descubrimos cosas apasionantes sobre los protagonistas de la historia y supimos como muchas acciones pudieron ser provocadas por envidia, celos, decepción,  y tambien por idealismo, que no todo es malo en el hombre.
Y es que no hay ninguna actividad humana desprovista de sentimientos , deseos emociones.

Esta imagen nos muestra  una interesante observacion de la ciencia de los factores humanos sobre las organizaciones.


En realidad, para ser rigurosamente justos hay que señalar que  existen numerosos articulos sobre varios aspectos de la medicina en que juegan fuertemente los vinculos, las personalidades y los sentimientos.
Sobre :
  • El trabajo en equipo:destacando como factor ominipresente el gradiente de autoridad y la distancia del poder que hace que el trabajo no sea exactamente en equipo, sino subordinado a un jefe.
  • Distress moral que sufren medicos jóvenes y residentes y el personal de enfermeria
  • Bullying que padece cualquier integrante del equipo de salud
  • Depresion y suicidio, especialmente en los medicos jóvenes
  • Conflictos entre colegas y entre especialidades
  • Cultura organizacional y factores inhibidores de la calidad
  • Violaciones a la etica provocadas pór celos profesionales, codicia, afan de lucro y otros pecados capitales
Lamentablemente estos factores de riesgo no han merecido tanta atencion como otras medidas-cuya importancia no desmerezco-como el lavado de manos, los errores en la medicación, la check list en la cirugia.

¿Cuantas de las violaciones a estos principios tienen una base en debilidades humanas?
Sería buena cosa comenzar a estudiarlas desde ese punto de vista

Como ejemplo cito a Amalberti quien sostenia, en base a sus observaciones -que las reglas se debilitaban despues de un tiempo..y que eran los jefes quienes comenzaban a no respetarlas.

La ciencia de los factores humanos-una mezcla de ingenieria y de psicologia, estudia en profundidad todos los aspectos que hacen a la actividad humana, en relacion a los objetos, el medioambiente y las demas personas.

Este ultimo componente no ha sido lo suficientemente debatido hasta el momento.