jueves, 15 de marzo de 2018

LAS CAMBIANTES IDEAS DE UN PIONERO

Cuando explotó el interes por la seguridad del paciente a comienzos de este siglo XXI  se conoció y  difundió inmeditamente el esquema del queso suizo 
¿Lo recuerdan? 
Fue extremadamente popular por su simplicidad, por su elegancia. ..y porque exculpaba en principio al desdichado agente sanitario que había incurrido en un error.
El sistema era el culpable, un sistema que abundaba en fallas y barreras,tan solo una minima fracción de los hechos adversos se debían a negligencia.

Por un tiempo vivimos una especie de luna de miel con ese esquema,que por otra parte provocó una disculpable confusióon en los jerarcas.
Si la enfermera dio un medicamento equivocado por culpa del sistema..que hago? no es correcto sancionarla.
Este dilema adolecia de una confusion: la enfermera no era culpable..la culpa indica voluntad de hacer algo mal..pero es responsable pues responsabilidad implica responder ante un desempeño efectuado.
El autor de ese esquema es el psicologo inglés James Reason, una autoridad mundial en psicologia industrial.Tenemos que recordar que el analisis de los errores en la medicina, que promovio Lucian Leape, tuvo por mentor a Reason ,Profesor de Psicologia Industrial y autor de numerosos textos,libros y articulos  sobre el tema.
Pocos años mas tarde, en el 2006 exactamente Reason dió a conocer otro esquema,que no tuvo la  misma difusión del anterior.
En este nuevo diseño la responsabilidad del hecho adverso se distribuía equitativamente entre el agente y el sistema,con el agregado donde  señalaba que el modelo sistemico no era "el charter de los incapaces"..y que entre el personal sanitario habia algunos agentes francamente malos.
Confieso que en los numerosos simposios, cursos,etc que asisti jamas  vi presentar.este esquema.
Evidentemente seguimos matando al mensajero.
Años mas tarde Reason volvió a reconsiderar al agente sanitario.
Reconoce que tiene MUY pocas posibilidades de cambiar al sistema, pero sí puede ejercer un papel muy importante en la seguridad de los pacientes: es el nuevo héroe.
¿Por qué?  porque está en el ultimo paso del error a punto de suceder y  puede evitarlo.
Para eso debe estar entrenado, debe estar atento siempre,pensar que sí ,que puede salir algo mal y recomienda emplear lo que llama custodial attention, las mismas armas que empleamos por ejemplo cuando caminamos solos en la noche en una ciudad desconocida concientes de donde estamos, vigilando posibles peligros, con extrema vigilancia.
Reason retoma el tema del reporte de errores, propuesto con gran entusiasmo y abandonado practicamente por razones obvias.Nadie quiere denunciar o ser denunciado.
La propuesta de Reason es que este nuevo alerta agente reporte los errores que impidió.
Esto le daria una recompensa emocional, un empoderamiento importante .
Crea un sentido de responsabilidad personal,valora su experiencia  agudo,crea un feed back positivo con la administración y sobre todo favorece la comprension de que el
peligro  aparece aun en momentos de bajo riesgo.

Mi malvada pregunta es:
¿le gustaria a la administración saber sobre errores, aunque fueran corregidos?