LA MORTALIDAD TRATABLE...

La literatura anglosajona introdujo desde los años 70 el concepto de la mortalidad "amenable", término que literalmente traducido significa dócil, tratable, susceptible.

En realidad se refiere a la mortalidad que pudo haberse evitado si se hubiera dispuesto el tratamiento oportuno y adecuado.

La OMS  la define como la mortalidad prematura por causas evitables y en otros artículos se refiere sencillamente como mortalidad evitable.

El termino prematuro se refiere al limite de edad  de los pacientes  que en el momento actual se ha fijado en 75 años.

La mortalidad prevenible es aquella que se produce por falta, valga la redundancia de 

medidas de prevención: vacunas, promoción de hábitos saludables,etc.Dentro de esta categoría se incluyen las muertes debidas a errores producidos por la asistencia medica.

Algunas muertes pueden considerarse en ambas categorías, como la muerte por enfermedades cardiacas que pudieron ser oportuna y eficazmente tratadas  y  también prevenidas por una eficaz intervención de salud publica que redujera los factores de riesgo(hipertensión, consumo de sal p ej. )

La seguridad del paciente hoy día hace hincapié sobre todo en el paciente hospitalizado y tiene como objetivo disminuir el número de hechos adversos mediante reporte de errores,análisis de barreras, educación- 
Esto trae aparejado un costo económico y una sobrecarga laboral y está fuertemente influenciado por la perspectiva médico legal y el temor a las demandas, 
Ha tenido un efecto limitado

.Laurent Degòs, presidente de la Haute Autorité de Santé de Francia   señala que   es necesario considerar en la seguridad del paciente la demora en la atención,lo que incluye tanto a los que no pueden acceder a la misma  sino también a aquellos que dentro de un sistema sanitario experimentan dificultades y demoras en el acceso a determinados tratamientos con la consiguiente pérdida de oportunidad.

Un ejemplo esta dado por el tratamiento precoz del ataque cerebral isquemia o hemorragia y el tratamiento, trombólisis en caso de isquemia

 Se instrumentó en Francia mediante una estrategia que combina  unidades de emergencia medica,  unidades neurovasculares, imagenológicas y la educación de los prestadores con lo que se logró reducir significativamente las cifras de mortalidad y de secuelas.

De la misma manera el tratamiento del infarto de miocardio implica el acceso directo a unidades móviles para realizar ECG, trombolisis y directo acceso a la unidad de angioplastia.

Los tiempos transcurridos entre el comienzo del dolor y la reperfusión se incluyen en los criterios de evaluación profesional.

La demora en la atención es un hecho adverso

Resumimos las opiniones de Laurent Degos

Es necesario ampliar el concepto de seguridad del paciente dentro de una visión mas amplia del sistema que incluya el acceso a la atención

 Es importante tratar la seguridad del paciente afuera del hospital:

*La mitad de las hospitalizaciones por un evento adverso grave  se originó en la asistencia previa ambulatoria

• *Uno de cada 20 ingresos al hospital se debe a un hecho adverso que sucedió fuera del hospital.

*El desempeño de los hospitales y los indicadores de seguridad no demuestran la eficacia real de un sistema de salud en un nivel nacional

No se tienen en cuenta factores como

el acceso precoz(oportuno) a la atención

la comunicación entre prestadores

en suma: el acceso oportuno a un sistema integrado.

¿Como se mide este desempeño?

Se toman en cuenta tres factores:

*Mortalidad evitable(muertes que no hubieran sucedido si se presta atención efectiva y oportuna)

*Hospitalización evitable. Si se hubiese procurado el tratamiento oportuno en la atención ambulatoria

*Expectativa de vida saludable.(Discapacidades evitables)

Estos aspectos incluyen la necesidad de optimizar la atención ambulatoria en sectores vulnerables sobre todo en las enfermedades mas frecuentes: neumonía, asma, diabetes,infecciones bacterianas,insuficiencia cardíaca con lo que se evitarían internaciones producidas por tratamientos incompletos, tardíos o inexistentes

 El acceso oportuno a  médico general,especialistas u hospital  reduce la pérdida de oportunidad

El acceso a centros especializados para el tratamiento urgente de algunas afecciones (infarto de miocardio, AVE) en un sistema integrado ha demostrado su eficacia en reducir complicaciones

Esto requiere una perfecta colaboración y coordinación entre prestadores.

El acceso a procedimientos complejos y medicaciones

 "no aprobadas " mediante el uso compasivo no debe quedar ajeno a esta discusión

Las listas de espera para ciertos tratamientos  ( prótesis de cadera, cataratas, etc) suelen ser importantes en la mayor parte de los países  y es otro elemento clave al definir la seguridad del paciente

EL SALARIO DEL MIEDO

NI MAQUIAVELO!!!

 “Des-animar a los médicos”, por Miguel Ángel García 

Ha caído en mis manos este texto, de una compañera que no quiere aparecer en público por miedo a represalias (así andamos). Y no he podido resistirme: comparto con ella la valoración de un texto que, con sus palabras, paso a comentar.

Nunca había entendido cómo los modelos de gestión para las empresas destacan la importancia del buen ambiente laboral, la motivación de los trabajadores…, que para nada coinciden con los modelos que estamos viviendo actualmente en la sanidad. Quizás la razón sea lo que comenta el Doctor Richard Gunderman en The Health Care Blog, que paso a comentar en adelante.

Este médico comenta cómo un día que estaba en la sala espera de los directivos de su hospital encontró por casualidad un documento que se dejó olvidado un hombre bien trajeado. Se llamaba How to discourage a doctor. En este documento se daban normas para aumentar el control de la empresa sobre los médicos. A continuación, en cursiva y traducidas del original en inglés, se destacan algunas de estas ideas.Refiere que los directivos hospitalarios, hoy en día, están presionados para disminuir el coste, especialmente cuando hay que dar beneficios, como ocurre en las empresas privadas. “Aunque el salario de los médicos supone únicamente el 8% del gasto sanitario (eso en EEUU, en España aproximadamente la mitad), se estima que las decisiones que toman los médicos (como la medicación que prescriben, o sí realizan o no una cirugía, o cuándo ingresar o dar de alta a un paciente…) influyen de forma decisiva, en alrededor de 80% , en el presupuesto sanitario de un país. Por lo tanto, para mantener un balance económico adecuado, los directivos de la sanidad necesitan controlar a sus médicos”.

Uno de los pasos tomados en los EEUU con este objetivo es contratar los médicos como plantilla del hospital. Se trata de transformar a los médicos, que previamente eran independientes, en empleados, y de esta forma aumentar la influencia del hospital en la toma de decisiones. Este efecto se puede incrementar aún más ligando directamente el sueldo con la consecución de objetivos. “Pero los médicos han invertido muchos años en su formación, mantienen su autonomía profesional” y aprecian “el respeto y la confianza con la que muchos pacientes todavía les consideran”. Por ello, manejar la plantilla médica del hospital constituye un verdadero desafío. No es suficiente con apretarles. “Es necesario hacer más, es necesario entrar en las cabezas y los corazones de los médicos”.

Y la forma de lograrlo es demostrar a los médicos que no son tan importantes como ellos se creen que son. Los médicos siguen considerando “que la relación médico-paciente es el centro del sistema solar de la salud”. Sin embargo, esto hay que cambiarlo, los médicos deben tener la sensación de que esta relación se desplaza, y solo son “un planeta periférico”.

Pero “¿cómo puede lograrse este objetivo?” En el documento que encontró Gunderman se exponía una lista completa de tácticas y estrategias que han demostrado su eficacia, pero entre las más destacables se incluyen las siguientes:“Haga que el sistema sanitario sea incomprensible para los médicos. No es fácil controlar a las personas más inteligentes de este sistema, pero puede lograrse. Por ejemplo, haga que los médicos dependan de sistemas complejos que estén fuera de su dominio y de su experiencia, tales como la tecnología de la información y sistemas informáticos…” “Y aumente su sentimiento de incompetencia haciendo que estos sistemas sean difíciles de manejar. Siempre que sea posible, cámbielos frecuentemente”. 

“Promueva una sensación de inseguridad entre el personal médico”. Un médico cómodo es un médico con confianza, y un médico con confianza en sí mismo resulta difícil de controlar. Para socavar la confianza, es necesario que conozcan que sus puestos de trabajo peligran y que es probable que su sueldo disminuya (en España se pueden quitar las peonadas y las guardias). Despida a uno o más médicos, asegurándose de que se entera todo el personal. Contrate a sustitutos… Haga que un cierto porcentaje del sueldo sea “variable”. Así los médicos empiezan sentirse en deuda con la administración del hospital por lo que ganan”.

“Transforme a los médicos de ‘tomadores de decisiones’ en ‘implementadores de decisiones’. Convénzales de que su juicio profesional sobre los pacientes particulares ya no es importante… Considere que estas decisiones son anecdóticas o, simplemente, no están basadas en la evidencia. Hágales sentir que su función no es valorar los riesgos y beneficios de un paciente particular según sus conocimientos, sino simplemente aplicar unas líneas guía de práctica clínica para el cuidado de todos los pacientes. El contratar, despedir o promocionar deberían basarse en la conformidad con la política y procedimientos” implementados por el hospital

“Utilice la terminología y los métodos de la industria, de forma que los médicos se consideren a sí mismos como trabajadores de una línea de producción, y entonces convénzales de que no están trabajando lo suficiente. Muéstreles las normas y los parámetros de la industria”, de forma que su producción resulte insatisfactoria.

“Aumente la responsabilidad de los médicos y, a la vez, disminuya su autoridad. Por ejemplo, haga a los médicos responsables de la satisfacción de los pacientes, pero asegúrese de que ésta dependa de otros factores sobre los que los médicos tengan poco o ningún control, tales como la tecnología de la información… y el aparcamiento”

.El Dr Miguel Angel Garcia ha escrito este artìculo en la pagina web de AMYTS (ASOCIACION DE MEDICOS Y TITULADOS DE MADRID)

http://amyts.es/des-animar-a-los-medicos/

LECCIONES DE UN MAESTRO .RENE LERICHE

Estamos bombardeados por artículos referentes a la seguridad de los pacientes, a la calidad de la asistencia, por investigaciones sobre los procesos cognitivos, por el análisis de las habilidades no técnicas, por cursos de ética... 
Y sin embargo nos olvidamos de la sabiduría de los viejos maestros, de los consejos aparentemente sencillos que nos regalaron

Uno de esos grandes maestros fue Rene Leriche, cirujano francés que no necesita presentación alguna.
Ampliamente conocido por sus aportes a la fisiología y a la cirugía vascular  no ha sido lo suficientemente valorado por sus reflexiones en torno a la practica de la cirugía,
Su libro Filosofía de la cirugía  (1951) es de una riqueza inigualable
Quizás la frase mas conocida de ese libro, que ha sido puesta en circulación recientemente por Henry March es aquella que dice "Cada cirujano lleva dentro de sí un pequeño cementerio, donde de vez en cuando va a orar. Un lugar de amargura y pesar, en el que debe buscar una explicación para sus fracasos. "
Tal demostración de brutal honestidad provoca la necesidad de leer algo mas de este maestro.
La obra señala al inicio que el gran problema esta dado porque la palabra filosofía aleja a los cirujanos, que perciben el termino como sinónimo de estar distraído, de estar vagabundeando en un mundo de abstracción,.cuando en realidad significa en griego amor por el conocimiento.

Muchos de los tópicos que trató-hace mas de cincuenta años -se siguen discutiendo hoy día, muchas veces bajo otras palabras..

1 Sobre el razonamiento clínico

La intuición erróneamente aceptada al inicio como una interpretación subjetiva es en realidad el resultado de pequeños hechos objetivos registrados durante la observación

2-Humanismo

La persona que vamos a operar no es solamente un mecanismo fisiológico.
Puede pensar y sentir miedo.
Su pobre cuerpo se estremece con temor si no obtiene simpatía de su entorno.Nada puede reemplazar el contacto confortante, la mirada mutua y el convencimiento de que la cirugía va a tener éxito
Estos delicados asuntos no pueden ser sacrificados, las criaturas humanas no son solo la carne..requieren asistencia y comprensión
El principio fundamental de la cirugía es oír al paciente atentamente y asegurarnos de que lo siente :,el miedo de lo desconocido, el miedo al dolor, el miedo a la muerte, el miedo de perder funciones o partes del cuerpo.
El primer deber del cirujano es saber como aliviar estos sentimientos

Esa confianza se gana con el simple acto de escuchar atentamente a aquellos que nos han confiado sus cuerpos

3-Consentimiento informado

En esa época el consentimiento informado no existía como tal, y la autonomía del paciente no era legalmente reconocida

"Algunos cirujanos exageran deliberadamente los peligros, expresan dudas y preocupaciones y dejan que el paciente elija el tratamiento basado en su carácter o en otras preocupaciones
Piensan que eso va a minimizar su responsabilidad,
Es una medida innecesaria y de una crueldad inhumana.
El cirujano debe reservar sus dudas y preocupaciones para si mismo y aceptar plena responsabilidad por el tratamiento que va a llevar a cabo

4-Calidad de vida

Interesantes reflexiones sobre el autoritarismo medico.

La cirugía en ese entonces era mas invasiva que hoy día, las amplias resecciones eran lo habitual

La cirugía que hacemos no debe ser evaluada solamente en términos de la patología.
Debe ser evaluada de acuerdo al estado del individuo y la vida a la que lo reintegramos
Cuando exponemos nuestras estadísticas seria bueno agregar una columna que expresara el valor humano de nuestras operaciones.Tenemos que saber si el paciente esta satisfecho con el resultado
Todos hemos oído alguna vez a un paciente decir..".para esta vida que llevo..preferiría haber muerto "
Y lo habíamos considerado un brillante resultado de nuestra cirugía!!
Debemos tener presente que nuestras decisiones pueden llevar al desastre la vida afectiva de un hombre o una mujer...debemos comprender el lado humano de muchos problemas médicos,

Nuestra profesión nos ha dado regalías (derechos reservados a los reyes) y autoridad sobre las gentes
Pero ¿hemos respetado nuestros deberes por encima de esas regalías?

5-Sobre el arte de la cirugía y los cirujanos

.Reflexiones que se adelantan a las observaciones actuales sobre competencia y habilidades no tecnicas.(No se llamaban en ese entonces " NOTS situational awareness.,decision making communication and teamwork .leadership"

Es posible capacitarse para ser cirujano después de un tiempo de razonable entrenamiento , adquiriendo así las habilidades necesarias.
Sin embargo llevar a cabo una cirugía en el modo adecuado y en el momento oportuno, sabiendo si es necesaria en ese momento,, o si puede ser evitada, evaluar las posibilidades de éxito o fracaso en esas condiciones, reconocer ,la evolución que puede esperarse y los cambios in situ del plan de la cirugía que pueden ser necesarios en esas condiciones, y los medios para obtener el mejor resultado....
Esos son los aspectos mas difíciles del arte de la cirugía y los elementos que constituyen su ciencia.

Leriche señala con énfasis la diferencia entre un cirujano y un técnico:"La era de los condottieri en cirugía ha llegado a su fin
Nadie puede operar a un paciente sin la información mas completa sobre el paciente y su enfermedad"

6-Habilidades

Las características más importantes del espíritu del cirujano son:coraje, confianza,capacidad para tomar rápidas decisiones
asertividad, no confianza ciega sino fruto de una apropiada evaluación así como las posibilidades tecnicas que implica

Cuando el cirujano cree que la tarea excede su capacidad su deber es abandonar la escena y delegar a alguien mas competente en esa tarea en particular.

La frase Conócete a ti mismo es una de las mas importantes referencias y mandatos morales de la medicina
Reconocer nuestros limites y delegar la tarea que requeriría mas experiencia o una particular capacidad , resistirse a quebrar los limites de nuestra capacidad no debe sentirse como una humillaciòn.
Es reconocer apropiadamente nuestros limites y actuar a favor del paciente como es siempre nuestro deber.