sábado, 29 de octubre de 2016

Consejos que nadie me ha pedido.Tercera y ultima parte-El errar es humano

CONOCETE A TI MISMO

El modelo sistemico desarrollado gráficamente por el más que popular esquema "del queso suizo" atribuye gran importancia a los factores externos ,a la fallas del sistema en la génesis de un hecho adverso.
En los últimos años,  se ha reconsiderado la  responsabilidad del agente sanitario en el lado agudo: el último en tomar contacto con el paciente al realizar un acto médico.Es quien tiene la posibilidad y la responsabilidad de detectar las fallas previas y evitar el incidente: es la nurse que comprueba que el medicamento que va a administrar no es el correcto, que está allí por error, es el  médico que pide repetir una radiografia porque no esta satisfecho con la que enviaron, es el residente que chequea dos veces la identidad del paciente antes de practicarle una vía venosa..pero ¿qué pasa cuando esa última defensa falla?
Es el momento en que se produce el error.Cuestión de segundos:se coloca el medicamento equivocado en la vía equivocada ,se opera al paciente del lado equivocado, no se reconoce la gravedad de un síntoma.
Mas allá de las fallas sistemicas , si el responsable último comete un error tiene que enfrentar las consecuencias.

¿Por qué cometemos errores?

No es un tema del que se hable con especial entusiasmo porque   es difícil aceptar nuestra humana falibilidad, pero de la misma manera que calibramos un instrumento debemos estar atentos  conocer y prevenir nuestros puntos débiles  
Pat Croskerry ha designado como VPB (Violating Producing Behaviours)a una serie de factores:
Edad -Estado físico.
Los mas jóvenes tienen menos temor, mas propensión al riesgo, carecen de experiencia acumulada, mientras que los mas viejos generalmente no están al día con procedimientos mas modernos, su curva de aprendizaje es mas lenta pero tienen mas experiencia clínica.
Debemos reconocer que las funciones cognitivas declinan con la edad. Permanece el razonamiento no analítico, basado en la experiencia
Ttambién algunos procesos son inevitables al envejecer :la presbicia se instala inevitablemente antes de los 50 años y la capacidad de diferenciar objetos  acumulados también disminuye con la edad.


Sueño.Fatiga Stress
Existe  un sentimiento no  explicitado por el cual el médico debe ser inmune al sueño , al cansancio y al stress.
Es parte del compromiso asumido junto al título profesional.Sin embargo no es una novedad que el sueño y la fatiga inciden negativamente en el desempeño.Hoy día se acepta que el trabajo  durante muchas horas es una desviación de las normalizaciones culturalmente aceptado como demostración de vocación. En algunos lugares como Canada se ha redefinido como riesgo laboral del cual es responsable la institucion 
No hay evidencia de que el entrenamiento, la motivación o el profesionalismo puedan superar los déficits en el desempeño asociados a la fatiga,y a la  pérdida de sueño 
El médico es reacio a admitir  que esta enfermo o que padece alguna deficiencia y afirma  que mantiene sus emociones bajo control.Que no le afectan las condiciones laborales, la presión de sus superiores o sus pares o  de sus pacientes-( estudio de Heimreich, que ya mencionamos otras veces)y que se traduce en una falsa sensacion de invulnerabilidad.
Limitaciones humanas:
Como seres humanos y falibles tenemos muchas posibilidades de errar porque tenemos: 
Limitada capacidad de memoria( 5 piezas de información en la memoria de corto término )
Limitada capacidad para efectuar tareas simultáneas
Limitada  capacidad de atención.Cuando nos interrumpen o distraen podemos olvidar lo que estábamos por hacer y así  soslayar una anotación importante en la historia clínica , pedir un examen , hacer una indicación.
Problemas en la percepción
Algunas especialidades dependen en gran forma de la percepcion e interpretación de imagenes: radiologia,anatomia patologica y también la cirugía laparoscopica.Las fallas que se producen en esos casos han preocupado a los especialistas y su importancia ha sido reconocida al haberse creado MIPS (Medical Imagen Percepcion Society) dada la inquietud que provocan los diagnosticos errados y sus consecuencias.(Recomiendo la lectura de los articulos de Leonard Berlin en radiologia)

Personalidad.En el momento actual hay una tendencia a evaluar la personalidad del estudiante y del médico, tanto en las pruebas de admision, como en las compañias aseguradoras o en las entrevistas de trabajo.
Se busca descartar la existencia de factores de riesgo especialmente las personalidades narcisistas ( arrogantes, autoritarias no reconocen  un error y responden a cualquier cuestionamiento con una conducta agresiva.)

La importancia de las emociones en el desempeño no ha sido suficientemente reconocida.
Nuestra educacion se apoya en la objetividad y la disociación  instrumental pero es imposible no reconocer que  las emociones afectan el desempeño.Se ha demostrado que la cólera, el temor y la frustración  pueden  afectar la relación con el paciente,mientras que el tedio y las preocupaciones inciden en la ejecución de los actos automáticos 
El sesgo afectivo que provocan algunos pacientes es responsable de errores de diagnostico o elección de tratamiento. 

Factores que alteran los procesos cognitivos-Automatismos
La psicologia ha identificado una serie de procesos que producen errores, procesos involuntarios que se pueden producir en cualquier momento y en las mas capacitadas personas pero que acarrean consecuencias graves y no tienen excusa legal.
Se producen generalmente durante la ejecucion de actos automaticos.
Podriamos decir que" se nos ha cortado un cable " se ha producido un falla en la transmision de la corriente. Quedamos en blanco.Es cuando no recordamos un nombre, cuando el auto nos lleva automaticamente a donde vamos a diario pero ese dia no..
En el quehacer medico preocupan sobre todo dos fenomenos
Ceguera de la atención ( la enfermera que administra un medicamento equivocado cuyo envase es parecido, o efectua una conexión errada como colocar la alimentacion enteral por via venosa)
Automatismo involuntario-Se produce durante el chequeo(pasar lista) de los pasos  de un procedimiento sin estar realmente conscientes  en el proceso.ha sido la causa de errores en la programación de aparatos de radioterpai, regulacion de bombas de infusion y errores en la verificación de la cirugía
Errores por falta de conocimiento o habilidades.

En el momento actual se han identificado mas de 12.000 enfermedades.No podemos conocerlas todas.Algunas  han desaparecido con la vacunacion, como la mayor parte de las eruptivas de la infancia, otras son exoticas y extremadamente raras fuera de los paises donde se encuentran.Un ejemplo reciente lo vivimos con la infeccion  de un veraneante con el vibrio vulnificus, que se conoce en paises con aguas calidas,pero muchas otras se deben a  falta de experiencia y entrenamiento.
Gran parte de las denuncias que registran las aseguradoras se debían a la falla de los residentes en identificar complicaciones oportunamente.Defectos de un sistema que deja a los menos experientes a cargo de la atención en horas de la noche y fines de semana.
AUTOEXAMEN
Reason propone un interesante ejercicio de autoevaluacion consistente en una serie de preguntas dirigido fundamentalmente al que esta comenzando su carrera
Nivel de conocimiento
  • Siente que ha recibido suficiente entrenamiento para realizar su tarea?
  • Siente que es competente?
  • Esta en conocimiento de las reglas y protocolos?
  • Se le han comunicado todas las politicas y protocolos vigentes en el servicio?ha recibido orientación?
  • lo han orientado antes de comenzar su trabajo
  • Hay consultantes a quien pueda dirigirse?
  • Conoce a todo el staff, pacientes y practicas de trabajo?

Habilidades, competencia y experiencia
  • Está actualizado en el entrenamiento?
  • Ha realizado esas maniobras antes con / sin supervision?
  • Ha realizado maniobras no autorizadas(workarounds)
  • Su trabajo tiene mucho de automatización?
  • Puede haber hecho algo mal sin darse cuenta?
  • Se anima a llamar la atencion de un superior si algo le parece mal?
  • Le cuesta pedir ayuda o consejo?
  • Siente que no tiene suficiente competencia para su tarea?
Estado actual para realizar el trabajo
  • Como se encuentra en este momento
  • Es un fin de semana o epoca de vacaciones?
  • Pudo descansar?
  • Está trabajando demasiadas horas?
  • Eventos negativos-
  •  Esta sufriendo por problemas personales?stress, enfermedad,alcohol?
  • Factores de stress laboral; supervisores, amenazas de recortes, conflictos con compañeros o jefes.
  • La organizacion donde trabaja esta en problemas?

martes, 18 de octubre de 2016

Consejos que nadie me ha pedido.Segunda parte

Si las buenas recomendaciones fueran secretas muchas personas buscarían la manera de descubrirlas, si fueran muy costosas muchas personas pagarian fortunas por ellas, cuando son conocidas, harto conocidas pocos reparan seriamente en ellas.
Todos los expertos, todas las aseguradoras coinciden que la gran causante de las denuncias contra los médicos se basa fundamentalmente en una relación disfuncional  entre el medico y el paciente o su familia 
Una comunicacion de SAYP señalaba que mas allá de los errores que se podían cometer había otros factores importantes que favorecían el reclamo por vía legal:falta de comunicacion adecuada con el paciente,reproches por no haber dado explicaciones suficientes previas y posteriores al hecho,falta de solidaridad ante el sufrimiento del paciente

Uno de los expertos mas reconocidos, Gallagher señala que la mayor parte de los reclamos tienen tres componentes
.Sensación de que el medico no les oye
.Dificultades de la familia para obtener información del equipo
.La percepción de que el médico  no es totalmente sincero

MPS UK una importante aseguradora británica señala que el 70% de los reclamos se deben a mala comunicación.
" La decisión de demandar al medico no esta determinada solamente por el daño ocasionado sino por el manejo insensible y la mala comunicación después del incidente original."
Cuando se dan las explicaciones necesarias disminuye notablemente el numero de demandas. 
El paciente espera ser oído con atención...mirarlo a los ojos es un señal de que esta siendo escuchado, atendido,el paciente espera que se le examine..que se controle su presión arterial aunque venga a consultar por un dolor en el tobillo, el paciente espera que el medico le atienda cuando le dice que algo le preocupa...
El paciente valora sobremanera el examen físico.El 90% espera
 que se controle su presión arterial, y se examinen sus pulmones
 corazón y abdomen.
Antes que nada es necesario señalar el enorme esfuerzo que realizan diariamente cantidad de colegas que trabajan afanosamente en sus consultas, sobrepasados por exigencias administrativas, falta de recursos y pacientes demandantes.Y la cantidad de colegas que  visitan pacientes en domicilio, en condiciones  que arriesgan su seguridad personal para atender  consultas injustificadas , frivolas o malintencionadas(anecdotarios...!!!) y deben atender muchisimas consultas en medio de una epidemia donde puede los síntomas pueden confundirse con  el comienzo de una enfermedad grave 

Tres historias a modo de ejemplo.(MPS UK)

1-La paciente de 60 años a quien le había practicado una colecistectomia es dada de alta por el cirujano
La operación se había realizado sin ninguna dificultad, la evolución inmediata post operatoria era satisfactoria , la cicatriz operatoria en buenas condiciones.Sin embargo un familiar observó que la paciente parecía estar febril( "la noto calentita, los ojos mas brillosos")
El cirujano apenas miró la cuadricula y desestimó la observación.
La paciente fue enviada a su domicilio, en el interior.
Reingresó tres días después con una neumonía.
El no tomar en serio las preocupaciones  del paciente o los familiares   por mas triviales que parezcan hacen que la comunicación en el futuro sea mas difícil

2-Una paciente de 30 años solicita  una rinoplastia para mejorar el aspecto de su nariz.El resultado es ampliamente satisfactorio pero la paciente se queja pues  mirándose en un espejo colocado debajo de la barbilla  nota que el tabique esta ligeramente desviado .
Protagoniza una pequeña escena en el consultorio,que concluye con el medico , irritado ofreciéndose a corregir el tabique" si es que eso representa tanto para usted"
La paciente acude a otro cirujano para reparar el tabique y entabla una demanda al cirujano anterior.
Los peritos consideraron que el cirujano debía haber reparado la desviación del tabique en la intervención pero que eso no había impedido lograr un buen resultado cosmético.
Fueron críticos respecto a como  había manejado el reclamo, considerando que debía haberse mostrado menos confrontativo, mas empatico· "La comunicación con algunos pacientes puede ser muy difícil, pero es señal de profesionalismo evitar responder con enojo.
Su papel exige que sea educado, considerado y honesto especialmente con pacientes difíciles,estar a la defensiva lleva a los pacientes a pensar que se esta ocultando algo"

3-La madre entra al consultorio con su pequeño hijo de tres años después de una  mala noche provocada por el llanto del niño con otalgia.El niño, dolorido e irritable persistía llorando cuando la madre se sentó frente al medico.Este tenia su vista fija en la pantalla de la computadora y les ignoró durante un par de minutos.
Finalmente, sin desviar los ojos de la pantalla preguntó  ¿Cual es el problema?la señora explicó que si hijo estaba muy dolorido y que tenía una descarga purulenta en su oído izquierdo.Durante la conversación el medico siguió mirando al niño de una manera que la madre describió como muy poco amigable.."como si el niño le estuviera molestando".
Le pidió que pusiera al niño en la camilla pero cuando trató de examinarlo la criatura siguió gritando y moviendo la cabeza.
El medico abandono el examen y le dijo a la madre que su hijo  "tenia un problema de actitud."No lo examinó , le dio una receta de antibióticos, y sin decir siquiera adiós volvió su atención a la computadora y llamó al próximo paciente
La madre interpuso una queja inmediatamente por el trato recibido.
Falta de solidaridad ante el sufrimiento del paciente
Es una perfecta demostración de todo lo que No hay que hacer en una entrevista con el paciente
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