jueves, 29 de diciembre de 2011

¿Que son los Factores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud (FICSS)

Queremos compartir  un artículo que fue publicado en la Revista de Calidad Asistencial 2008;23 (5):205-15 "Factores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud"Armando Martínez-Ramíreza, Salvador Chávez-Ramíreza, Enriqueta Guadalupe Cambero-Gonzáleza,Érika Karina Ortega-Lariosa y Zillyham Rojas Jiménez Departamento de Salud Pública. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. niversidad de Guadalajara. México -Escuela de Ingeniería Industrial. Universidad de Costa Rica. 
El artículo original  define los FICCS y refiere una investigación llevada a cabo en México cuyos resultados se comparan con otra similar hecha en Costa Rica . Fueron llevadas a cabo en el año 2007-8 y los autores  ( a los que hemos consultado) consideran que la Acreditación según las normas de la JCAHO sería la respuesta a este problema , pero estas deben ser correctamente implantadas y monitoreadas. 
A falta de acreditaciones es bueno considerar  ( y reconocer) cuales son los factores que están actuando en contra de la calidad asistencial.
Un resumen de los aspectos mas importantes del artículo a continuación :
 "Ya sea por falla humana o de los sistemas, la mala calidad de la atención médica ocurre diariamente y muchas veces perjudica de modo irreversible a los pacientes . A pesar de los intentos y esfuerzos, de la aplicación de estrategias y modelos importados, los problemas de salud persisten en las instituciones sanitarias. 
El concepto de Factores Inhibidores de la Calidad (FICCS) surge de un estudio llevado a cabo en la Escuela de Ingeniería Industrial de la Universidad de Costa Rica dirigido por el ingeniero industrial Zillyham Rojas Jiménez (foto )
El concepto de factores inhibidores tiene pocos antecedentes y en esta investigación aplicada a los servicios sanitarios se definen como " las condiciones internas o externas que limitan la capacidad de brindar calidad en el servicio "
Estas condiciones que afectan a los procesos provienen de dos orígenes, el entorno en que se desenvuelve la organización y su ambiente interno. 
El entorno establece condiciones a las organizaciones mediante las fuerzas del mercado,los hábitos y las conductas de los usuarios y las regulaciones gubernamentales que rigen las instituciones; el ambiente interno influye por medio del modelo de gestión, las actitudes y aptitudes del personal y las políticas y los objetivos de la empresa,entre otros.
En este contexto se considera que el estudio de estos factores ayudaría a aclarar por qué los problemas de calidad e ineficiencia siguen presentes en los servicios sanitarios públicos y privados a pesar de que existen la información, los procesos
de trabajo, las herramientas y las técnicas necesarias para gestionar la calidad.
En México se aplicó esta investigación en 18 hospitales públicos y privados de la zona metropolitana de Jalisco, destacándose que ocho eran hospitales certificados en calidad y los demás estaban en vías de obtener la certificación.
El equipo identificó siete categorías, seis de ellas corresponderían a factores internos y una solo a circunstancias externas
Las primeras seis comprenden
  • infraestructura deficiente ( planta física, tecnología)
  • limitantes culturales y organizacionales
  • marco laboral in adecuado
  • gestión inadecuada
  • gestión de recursos humanos inadecuada
  • falta de apego a la normatividad hospitalaria
  • Factores y condiciones externas
En las descripciones de estos puntos podemos reconocer como factor inhibidor 

*Limitantes culturales organizacionales

1. Falta de cultura de calidad del personal
2. Falta de identidad (pertenencia) con el hospital
3. Falta de valores del personal
4. Falta de cultura de servicio al cliente en el personal
5. Falta de compromiso del personal
6. Relajamiento de la ética médica
7. Rechazo al cambio
8. Falta de responsabilidad del personal
9. Falta de honestidad del personal
10. Falta de objetivos personales y profesionales del personal
(plan de vida)
11. Incertidumbre laboral
12. Falta de motivación
*. Gestión inadecuada
1. Deficiente comunicación (asertiva)
2. Falta de planeación estratégica
3. Falta de profesionalización de directivos
4. Falta de control de procesos técnicos, médicos
y administrativos a través de indicadores
5. Falta de respeto por la especialidad
6. Deficiente trabajo en equipo
7. Falta de estandarización de procesos
8. Exceso de burocracia (procesos burocráticos)
9. Deficiente sistema de información
10. Abuso de recursos tecnológicos
11. No considerar la calidad como inversión
12. Improvisación de servicios
13. Inadecuada capacidad de respuesta
14. Falta de visión de directivos
15. Falta de liderazgo
16. Falta de programas operativos
17. No optimizar los recursos/servicios
*. Falta de apego a las normas hospitalarias
1. Deficiente (insuficiente) llenado del expediente clínico
2. Que los directivos no apliquen ni sigan las normas
3. Falta de reconocimiento al proceso de certificación (interés)
4. Que el personal no acate las normas hospitalarias
5. Desactualización de las normas hospitalarias
6. Insuficiente llenado de la carta de consentimiento informado
7. Desconocimiento de las normas hospitalarias entre el personal
* Infraestructura deficiente
1. Insuficiencia económica (para adecuación de áreas físicas,
compra de equipo, insumos en general, actualización 
de equipo)

2. Escasez de recursos humanos en área críticas
3. Tecnología no adecuada al servicio ofrecido
4. Altos honorarios (médicos) y sueldo del personal
5. Falta de soporte biotecnológico
*. Marco laboral inadecuado
1. Sobreprotección del trabajador por el sindicato
6. Deficiente gestión del talento humano
1. Insuficente capacitación (continua) del personal
2. Inadecuada selección del personal (con base en perfiles)
*. Limitantes externos
1. Inadecuada formación del recurso humano sobre salud
2. Aumento de la demanda (más demanda que oferta)
3. Falta de coordinación entre hospitales
4. Falta de cultura médica en el paciente
5. Falta de exigencia en el paciente
6. Currículo de la facultad de medicina no actualizado
7. Inadecuada vinculación académica-laboral (universidad,
instituciones de salud)

8. Deficiente currículo del profesorado de instituciones 
formadoras de recursos de salud

9. Insuficiente formación de recursos
Este enfoque es interesante por cuanto investiga las fallas latentes en una institución, que a menudo quedan relegadas en la memoria colectiva como"los agujeros del queso suizo" sin que se haga demasiado hincapié en aclarar cuales son en verdad.
Las instituciones no favorecen un análisis crítico de sus estructuras, muchas fallas están íntimamente relacionadas a la cultura organizacional y a intereses de diverso tipo.En suma: todo un tema a discutir !!! 
El proponer algunas medidas aisladas  no parece ser suficiente remedio.


lunes, 5 de diciembre de 2011

¿Se cumplen las reglas ? Parte 2

En un artículo publicado en JAMA en 1999 un grupo de investigadores se pregunta "Porque los médicos no siguen las guías clínicas  ?"   (JAMA, October 20, 1999 Vol 282, No. 15 ) ante la evidencia de que no concitan la suficiente adherencia en el cuerpo médico
Las guías clínicas tienen por objeto mejorar la calidad de la asistencia y evitar variantes inapropiadas, pero a pesar de su promulgación han  tenido un reducido efecto sobre la conducta de los médicos.
La adhesión  a las reglas puede estar condicionada a una serie de obstáculos que los investigadores han señalado en el artículo.
Los hallazgos están basados en una extensa búsqueda bibliográfica que incluye el análisis de múltiples encuestas y que pasamos a resumir.
  • Falta de conocimiento de la existencia de la regla Aunque muchas de las normas han recibido amplia difusión( esquema de vacunación, posición de los lactantes para el sueño) la cantidad de datos que se producen llega a dificultar el conocimiento por parte del médico de todas ellas
  • Falta de familiaridad-A pesar de saber de la existencia de esa recomendación el médico no la sigue por no estar familiarizado con ella. es una situación mas comúnmente encontrada que la anterior
  • Falta de acuerdo .El médico puede no estar de acuerdo con una recomendación en especial o con el concepto global sobre guías y recomendaciones. Algunas consideraciones de los encuestados dicen no seguir " recetas de cocina", otros encuentran demasiada rigidez en la aplicación, confiesan no tener confianza en el agente que desarrolló la guía, ( sospechas de sesgo) encuentran que son poco aplicables, relación negativa en la ecuación costo beneficio, se ven como un desafío a la autonomía profesional , encuentran que son poco prácticas.Una recomendación en especial respecto al uso de ribavirina por la AAP encontró un falta de acuerdo del 91 %
  • Falta de confianza en los resultados.El médico cree de antemano que no va a lograr resultados con su aplicación. Esta cifra llegó al 90 % de los encuestados en lo que respecta a la prevención del abuso del alcohol o en el uso del tabaco
  • Falta de autoeficacia -La autoeficacia es el convencimiento de que uno puede llevar a cabo una conducta, e influye si esa conducta se inicia y se mantiene a pesar de pobres resultados. Una baja autoeficacia se puede deber a una falta de confianza en la habilidad o preparación para desempeñar una tarea .El 68% de los encuestados señaló esta barrera para efectuar educación sanitaria, control de hábitos de alimentación
  • Inercia del desempeño anterior o falta de motivación para cambiar. En 14 encuestas realizadas  mas del 20 % de los participantes señalaron que esta era una barrera. De acuerdo al modelo de cambio desarrollado por algunos autores el cambio se describe como una sucesión de pasos ( precontemplación, contemplación, preparación ,acción y mantenimiento) esto se aplicó respecto a las reglas de screening para cáncer y se encontró que la mitad de los médicos estaban en la etapa de precontemplación
  • Barreras externas. A pesar de tener los conocimientos y la disposición a seguir las recomendaciones el médico puede encontrar dificultades en su entorno  presión por el tiempo,falta de recursos,costes, elementos todos ellos que escapan al control del médico.
  •  (Varios estudios observacionales realizados por diversos autores en el block quirúrgico mostraron la importancia que tienen factores que no son contemplados en los protocolos: la presión por la productividad, que lleva a acelerar los procesos para no suspender eventualmente alguna operación coordinada, la cantidad de trabajo extra que tiene el cirujano superpuesto a su labor en el block, llamados desde sala, consultas a evacuar en la urgencia, tareas impuestas a los anestesistas que deben atender en dos salas simultáneamente, control a paciente en recuperación. A esto se agrega  la difusión de responsabilidades, quien tiene que administrar el antibiótico pre operatorio? el cirujano, el anestesista, la nurse?)
  • La presión de la economía  lleva también a desvíos en la ejecución de los protocolos. Un anestesista usaba el mismo vial para diferentes pacientes aduciendo que el hospital estaba  al borde de la quiebra
  • Barreras de la propia guía.La puesta en práctica de la recomendación puede ser complicada
  • Una norma que implique un cambio de conducta es mas difícil de imponer que una que añadan una nueva conducta.
  • Barreras impuestas por el paciente.mas del 10 % de los médicos refirieron que la aplicación de las guías chocaba con las preferencias de los pacientes, no percibían la necesidad o la encontraban ofensiva  o incómoda.
  (Una encuesta realizada en el año 2007 encontró que el 43 % de los pacientes  consideraban que estaban siendo sometidos a un tratamiento demasiado agresivo y un 44  % había abandonado el consejo del médico y buscado una segunda opinión 
Por la misma razón mas del 26% abandonó el tratamiento y el 13 % no realizó los exámenes solicitados. De todos lo que abandonaron al consejo del medico el 89 % dijo no haber tenido ninguna consecuencia negativa.
Fuente AAPS on line  http://www.aapsonline.org/newsoftheday/0018 )

 Artículos recomendados
 1-Persistence of unsafe practice in everyday work: an exploration of organizational and psycological factors constraing safety in the operationg room
Espin S Lingart L Baker J Qual.Saf.health Care 2005 June15 (3)165.7 
 2.Con el título de  Physician Autonomy, Professionalism, and Protocols – Mutually Exclusive? (junio 2911) se hace un interesante análisis tomando como punto de partida un artículo de Atul Gawande- El mayor problema sería la resistencia de los médicos para seguir protocolos, guias clinicas etc como una afirmación de la autonomía profesional
http://open.salon.com/blog/davis_liu_md/2011/06/12/physician_autonomy_professionalism_and_protocols_mutually_exclusive

miércoles, 16 de noviembre de 2011

¿Se cumplen las reglas ? Parte I


Una de las medidas mas populares para mejorar la seguridad del paciente  es la adopción de reglas, protocolos , checklists, guías clínicas...
Las reglas son esenciales para desarrollar un sistema y continúan creciendo rápidamente, pero los resultados (excepto casos puntuales) no han sido los esperados ya que el número de hechos adversos en situaciones presuntamente reguladas sigue sin disminuir 
Nuestra visión de la seguridad como un mundo ideal de reglas y  claros procedimientos no es real.Las barreras formadas por estas reglas suelen ser muy frágiles y muchas veces no resisten diversas situaciones sobre todo si los fundamentos e instrumentación de las reglas presentan puntos controversiales.
Algunos ejemplos: 
* No se han reducido de manera significativa los hechos adversos  en cirugía a partir de la aparición de la check list como lo han  comunicado numerosas publicaciones, hecho que está representado en las gráficas proporcionadas por la Joint Commission.
*En febrero de 2010 la prensa británica reveló la existencia de un informe del Departamento de Salud donde se denunciaba que la mayor parte de los hospitales de Inglaterra no cumplía con las reglas indicadas por la NPSA para prevenir accidentes : 53 recomendaciones que incluían cuidados en  la administración de drogas,en la cirugía y  en otros  diversos procedimientos.El Ministro de Salud se preguntaba "¿Que sentido tiene desarrollar estos sistemas si no se les presta atención?
Se encontró que:


  • 104 hospitales no habían implementado medidas para el uso seguro de inyectables,medidas que se habían recomendado después de la muerte de 25 pacientes y lesiones graves en otros 28 en los 18 meses previos
  • 25 organizaciones no  habían tomado las medidas recomendadas para evitar la caída de los pacientes de las camas. El alerta se se había instituído después que 11 pacientes habían muerto y 99  había sufrido daño grave. 
  • 81 hospitales y otras instituciones no habían tomado las precauciones necesarias para evitar problemas con la administración de opiáceos
  • 10 trusts( conglomerado de instituciones) no habían tomado las precauciones para evitar el incorrecto posicionamiento de las sondas nasogástricas.
  • 50 trusts no habían seguido las recomendaciones para el correcto lavado de manos
  • 119 trusts no seguían las recomendaciones para la correcta identificación de los pacientes( el número adjudicado por la NHS )
*En octubre de este año el Harbor-UCLA Medical Center fue encontrado en falta por las condiciones de higiene de las salas de operaciones: no solo la infraestructura presentaba deficiencias sino que se observó que el personal no se lavaba las manos de acuerdo a la política establecida. En ese mismo hospital se registró el caso de un paciente que por error sufrió una prostatectomia...


Dr René Amalberti
Las prácticas inseguras pueden estar desde el inicio en una organización que no ha instrumentado una política de seguridad pero se encuentra también  después que se ha implantado una guía de procedimientos.Este fenómeno se conoce como normalización de las desviaciones, término que acuñó Diane Vaugham al analizar las fallas que concluyeron con el desastre del Challenger.
Amalberti las llama Border line Tolerated Conditions of Use y  no son conductas aisladas, individuales sino que suelen estar integradas a la cultura organizacional, toleradas porque redundan en un beneficio inmediato (rapidez, economía) para el trabajador y el sistema.
Son aceptadas implícita y a veces explícitamente por las jerarquías más próximas y uno de los factores que fomentan su erosión es el bajo grado de adherencia del staff superior. Vease la carta enviada por un anestesista inglés a su compañía de seguros (Hurry hurry) preocupado porque la necesidad de cumplir con el numero de intervenciones programadas le impedía cumplir con los pasos establecidos en la check list...
AI ser ejercidas regularmente con pocos hechos adversos se siguen practicando regularmente.
Cuando las conductas se hacen  "normales" pierden su significado como alertas de un posible peligro; historias clínicas en un cajón equivocado, mala comunicación entre el equipo de salud,pacientes ignorantes de aspectos fundamentales de su cuidado etc.


Algunas de las causas por las que no se cumplen las reglas:




  • Falla en establecer las condiciones necesarias para su cumplimiento :piletas mal ubicadas que dificultan el acceso para el lavado de manos .En la foto se ve que la pileta esta detrás de las bombas de infusión  
  •  No tienen una evidencia fundada : el personal suele considerarlas un trabajo extra e innecesario, y si el no cumplirlas no provoca un hecho adverso inmediato son fácilmente dejadas de lado.
  • Presión del trabajo y otras prioridades: La nurse encargada de ingresar a los pacientes para cirugía coordinada puede preguntarles el peso en lugar de pesarlos debido a la presión del tiempo, la falta de auxiliares, el uso de una balanza poco adecuada  etc
  • Conflicto con otras demandas : la indicación de controlar Rx la posición de la sonda nasogástrica se ha visto dificultada por la disponibilidad de los técnicos de radiología y varios pacientes debieron esperar mas de 24 horas para poder ser alimentados por esa vía
  • Medidas que no cumplían con el objetivo:como el dispensador automático de medicamentos. Teóricamente debía evitar la administración  de drogas al paciente equivocado  pero no disminuyó los accidentes ya que las enfermeras llevaban varios medicamentos a la vez para no tener que ir cada vez al dispensador.

  •  Sugerimos la lectura de un artículo de reciente aparición,


    -Systematic review of safety checklists for use by medical care teams in acute hospital settings -limited evidence of effectiveness 
     http://www.biomedcentral.com/1472-6963/11/211 

    domingo, 25 de septiembre de 2011

    Cuando el médico es el paciente

    ¿Como se comportan los médicos cuando se transforman en pacientes?
    ¿Como actúan los médicos cuando deben tratar a un colega?
    Veamos algunas historias
    1-  Tratándose a si mismo ( Extraída de los archivos de la AHRQ )
    Un radiólogo de 50 años se presentó en la emergencia del hospital donde trabajaba por disnea que venia en aumento desde días atrás.
     Había sido sometido a una cirugía de by pass 10 años atrás y sostenía que había estado asintomático desde entonces. En el examen físico se encontró taquipnea (25 respiraciones por minuto), taquicardia y murmullos bilaterales en ambas bases pulmonares,
    La RX de tórax fue leída por el propio paciente que manifestó que mostraba infiltrados bilaterales indicativos de neumonia. El médico no cuestionó la lectura del radiólogo-paciente , ordenó hemocultivos e indicó antibióticos para el tratamiento de la neumonia
    Varias horas después la nurse advierte que la PA estaba bajando y mientras el médico reexamina al paciente  este presenta un paro cardiaco del que no pudo ser reanimado. La autopsia mostró un  gran infarto anterior del miocardio y edema pulmonar importante.
    El incidente motivó una investigación en el hospital durante la cual varios radiólogos coincidieron en declarar que las imágenes correspondían a un edema pulmonar
    Comentario Elin Olaug Rosvold, MD, PhDAssistant Professor
    Department of General Practice and Community Medicine University of Oslo, Noruega
    Este caso ilustra trágicamente lo que puede suceder al médico que trata su propia enfermedad
    Aunque el radiólogo prudentemente  buscó ayuda en la emergencia del hospital los problemas se presentaron cuando malinterpretó su radiografía y el internista, colocado en una situación difícil , enfrentado a un experiente radiólogo admitió su recomendación.
    Los médicos encuentran difícil asumir el rol de pacientes. La negación les induce a minimizar e intelectualizar los síntomas lo que se traduce en demora para el tratamiento.Por otra parte el médico siente reparos en demostrar alguna debilidad frente a colegas y pacientes. Esto induce muchas veces al auto tratamiento y a la automedicación. La mayoría de los médicos considera innecesario y hasta inconveniente consultar a un colega por una enfermedad que conocen muy bien pero  la falta de objetividad obscurece el juicio. En este caso es muy posible que la falla en la lectura de la RX representara la negación de una recurrencia de su enfermedad cardíaca
    Cuando el médico busca ayuda muy a menudo lo hace de manera informal, consultas en el pasillo que al no seguir los pasos necesarios para una consulta normal adolece de varias fallas :información limitada por presión del tiempo o porque no quiere exponerse demasiado al colega, examen físico insuficiente o inexistente dado que el ambiente no es el adecuado.Por otra parte el consultante puede no responder adecuadamente o asumir la responsabilidad del paciente ya que el encuentro no es considerado una consulta formal.
    En EEEUU sólo uno de cada tres médicos tiene un médico de cabecera, en Inglaterra  donde es obligatorio por ley que cada habitante tenga un médico de referencia la cifra llega al 99 % . En Noruega un grupo de médicos generales es entrenado especialmente por la Asociación Médica Noruega para ser médicos de médicos

      2- El ECG no es normal
    Relatada por el padre de una paciente, distinguido consultante de un prestigioso hospital. Extraída de archivos de AHRQ

    Mi saludable y activa hija de13 años sufrió un desvanecimiento  del que se recuperó rápidamente. Su pulso y P.A. eran normales y la llevé rápidamente al pediatra, quien solicitó un ECG que se hizo en la misma clínica. Cuando nos íbamos le pedí al encargado que me lo diera cosa que hizo sin problemas porque me conocía. Al leer el ECG sufrí un impacto: tenia una bradicardia de 44 pm y mostraba signos de hipertrofia ventricular derecha.
    Contacté inmediatamente a un cardiólogo pediatra quien confirmo mis temores: ese ECG era anormal y debía practicarse un ecocardiograma y un test de Holter.

    Entré en pánico , no podía alejar de mi la imagen de mi hija enferma yaciendo en la cama de un hospital.
    Avisé de lo sucedido a su pediatra quien no había visto el ECG y estuvo de acuerdo en realizar los otros exámenes. Por suerte el ecocardiograma fue normal y el Holter fue diferido para la siguiente semana.Al llegar a casa mi mujer, que no es médico se dio cuenta que el ECG no correspondía a mi hija sino a un  paciente varón de 24 años!!!
    Comentario Abigail Zuger, MD

    Associate Professor of Clinical Medicine Columbia University Medical Center

    Desde tiempo inmemorial se recomienda a los médicos que no deben hacerse cargo de la asistencia de sus familiares ya que la objetividad profesional puede estar comprometida. Sin embargo la mayor parte de los médicos ignoran esta advertencia : una encuesta  demostró que el 97 % de los médicos había proporcionado alguna asistencia a familiares que iba desde proporcionar recetas (80 %), muestras gratis de medicamentos (72 %), cirugías ( 9 % electivas, 4 % urgentes )El 74 % de los médicos trataba a sus hijos por dolencias menores pero si estaban febriles preferían llamar al pediatra. Si los padres eran pediatras se encargaban de sus propios hijos basándose en la confianza en sus propias habilidades y la comodidad.
    La mayoría de estos encuentros no acarrean consecuencias, pero mas de la tercera parte de los médicos encuestados manifestó haber observado a un colega que estaba inapropiadamente comprometido en la atención de un familiar, exigiendo determinados exámenes o contraindicando procedimientos.
    La lista de riesgos al tratar a un familiar es muy larga.

    El medico se puede sentir inhibido de practicar un examen  completo e intimo a un familiar,o de efectuar una anamnesis completa sobre actividad sexual, uso de drogas .De la misma manera pueden sentirse tentados e de evitar un procedimiento diagnóstico  o una maniobra molesta o dolorosa.

    Pero en este caso, el padre-medico no cometió ninguno de esos pecados estaba tratando de facilitar el pasaje a través del sistema  para obtener el resultado de un examen . Que hay de malo en eso?
    La respuesta del padre-médico
    Claramente cometí el error de no verificar la identificación del ECG, usé mi status de médico para forzar decisiones . No le dí oportunidad al pediatra de interpretar el ECG quien creyó en mi palabra de que era anormal.Así mismo el cardiólogo incluyó el ECG en la historia basado en lo que yo le había dicho.De haberse tratado de un paciente mi reflexión hubiese sido  muy posiblemente otra, hubiera pensado que podia haber sucedido un error en el proceso un error en la identificación, como otras veces ha sucedido, pero la angustia de pensar que mi hija estaba enferma borró de mi mente esas consideraciones.


    -Los pacientes- médicos opinan
    Historias extraídas de la MPS
    1-Un médico general nos cuenta
    Algo no estaba bien,me sentía cansado, muy cansado. Era incapaz de hacer algo sin estar durante horas acostado, tenía un refrío  tras otro, episodios de sinusitis y mi visión estaba tan comprometida que no podía ver  bien la TV.Lo atribuí a la edad y al stress de haberme mudado recientemente. Vi a mi óptico quien se mostró sorprendido por el cambio en mi visión y me sugirió que consultase a mi médico y corroborase si no tenía diabetes- Nooo, me dije no yo. He trabajado muchos años como médico y se lo que es la diabetes, pero..estaba orinando demasiado y estaba constantemente sediento...los exámenes de laboratorio lo confirmaron. Quedé devastado, miles de preguntas aparecieron en mi mente pero no llegaron a la lengua
    " Bueno ahora lo estaremos viendo mas a menudo ", me dijo el médico a quien consulté, antes de enviarme con la enfermera. Me dió  la dieta que debía seguir  y me enseñaron a monitorear mi glicemia.
    Cuando volví al médico  una semana después este me recibió diciendo  "Oh un nuevo diabético, que emocionante " Emocionante??? mas bien terrorífico
     Dado que no quería ser tratado en el mismo lugar donde trabajaba pedí pase a otra clínica de diabetes.
    .En ese momento estaba preocupado porque nadie había tomado mi presión arterial, pesado o buscado cuerpos cetónicos en mi orina.Estaba esperando que se determinara si necesitaba tratamiento urgente o si era diabético tipo 1 o 2.
    Al día siguiente llamé por teléfono al consultorio, preocupado por las consecuencias que una prolongada hiperglicemia podía haber causado a mi organismo. la nurse a cargo fue muy amable y me dijo que trataría de comunicarme con alguno de los médicos....a esto siguió un prolongado ping pong entre la nurse y los varios doctores.Finalmente me dijo que todos estaban muy ocupados y que fuera a la emergencia si estaba preocupado de verdad...pedí traslado a otra clínica de diabetes donde me diagnosticaron diabetes tipo1 de comienzo tardío. Estoy evolucionando bien pero estoy muy preocupado  por la calidad de atención que recibí

    Si yo hubiera sufrido una enfermedad intercurrente en ese tiempo no se que hubiese pasado...
     Un colega me dijo que al haber solicitado pase había cerrado el camino para la atención en agudo...

    2- Una médica relata su experiencia

    Debo decir que como médico recibí todos los privilegios: fui vista rápidamente y todo el mundo fue amable y bien intencionado y pienso que su determinación en descartar algo realmente grave obscureció su visión de lo relativamente común. 
    Fui interrumpida,contradecida y tratada con indulgencia..se me sugirió que tenía un componente supratentorial..llevaba 15 meses enferma! Algunos colegas no me interrogaron, otros no me examinaron.

    El error fundamental fue no escuchar, a pesar del viejo aforismo  "Oye a tu paciente, él te está diciendo el diagnóstico" 
    Cuando alguien  hizo las dos cosas hizo el diagnóstico 

    Había visto una cantidad de expertos pero todos ellos estaban muy apurados.

    Reflexiones del profesor Lester Fallowfield sobre la relación médico-pacientemédico

     1- 
    El conocimiento que el medico.paciente tiene sobre la enfermedad, sobre todo cuando esta es grave no le da el tiempo necesario para ajustarse emocionalmente al shock del diagnóstico y asimilar la información sobre las opciones terapéuticas.
    2
    A veces la comunicación con el colega es pobre porque se asume que ya sabe lo 
    necesario y no se quiere adoptar una actitud que podría considerarse condescendiente. Las médicas o nurses que tienen un bebe relatan que por su status no necesitan consejos o demostraciones de como alimentar, bañar o cambiarlo.

     3- Otras veces el diálogo entre el medico y el colega enfermo se parece mas a un encuentro de expertos que discuten objetivamente un caso, dejando muy poco espacio para empatía y un  necesario apoyo emocional . 4-Un error frecuente es seguir trabajando, aunque hay médicos que encuentran consuelo en seguir trabajando como si estuviesen bien.

    5-También hay una tendencia en los médicos a solicitar un alta anticipada  y continuar con su trabajo..con las consecuencias imaginables

    domingo, 4 de septiembre de 2011

    El suero equivocado , la ceguera de la atención y otros factores

    La administración de un medicamento equivocado puede tener graves consecuencias y se ha estimado que cerca  el 40 % de los errores en la medicación se producen en esta etapa.
    La confusión puede ser tanto del mismo medicamento (dar uno por otro de nombre o aspecto similar) como en la concentración del mismo. En esto intervienen  muchos factores pero uno sino el mas importante es la presentación de los medicamentos en envases que predispongan a la confusión
    La industria farmacéutica no ha respondido hasta el momento ya que siguen en el mercado medicamentos de acción muy disímil o concentraciones diferentes  en presentaciones comerciales muy parecidas.
     Las sobredosis de heparina  que se dieron recientemente  en varios hospitales  de EEUU  y  determinaron la muerte de varios recién nacidos  se  atribuyeron a la apariencia de ambos viales ( de 10 y10.000 u ) como se ve en la imagen
    La OMS en el año 2007 hizo un llamado de alerta sobre estos riesgos recomendando la colocación de barreras físicas ( separación de las soluciones electrolíticas de riesgo, cloruro de potasio, soluciones hipertónicas  ) del resto de la medicación  habitualmente empleada lo  que se lleva a cabo en la mayor parte de las instituciones.
     Sin embargo  los hechos adversos se siguen produciendo porque los  que los errores pueden producirse por muchos otros factores .

     Un aspecto a tener en cuenta es el trayecto del medicamento, desde el laboratorio que lo envasa hasta la mano que lo deposita en el estante.
    Veamos algunos ejemplos: en uno de los casos en que se usaron viales de heparina  con una concentración de 10.000 unidades el vial No estaba destinado a neonatología.
     Sin embargo el  empleado encargado de la reposición colocó el vial equivocado en el gabinete de dispensación automática.
    En Inglaterra la investigación llevada a cabo por un episodio similar encontró el vial de 10.000 unidades dentro del gabinete donde por orden del Departamento solo podían colocarse viales de 10 unidades.
    Un caso que  impactó fuertemente  en la opinión publica francesa hace un par de años determinó la muerte de un niño de tres años por la administración errónea de suero de cloruro de magnesio. Ni el hospital ni la farmacia lo habían solicitado, y nunca se había empleado  
    Un error en el envío del laboratorio había incluido dentro de la caja de suero glucosado  sachets  de cloruro de magnesio... de envase y etiqueta muy similares
    En la investigación se encontraron varios sachets de este suero  colocados en el estante del suero glucosado.
     ¿Quien está cargo de reponer la medicación?? ?Que competencia tiene? ¿ se hacen revisiones periódicas del contenido? Año tras año siguen apareciendo errores de esta naturaleza 
    Por mas que se insista en mejorar el sistema el agente en el lado agudo sigue siendo quien debe absorber el daño y pagar las consecuencias si no lo hace.
      De ahí la necesidad de insistir en  los aspectos cognitivos de los errores y provocar el alerta sobre fenómenos  que como la ceguera de la atención pueden provocar graves consecuencias para el paciente y  el personal de salud quien queda estigmatizado después de un hecho adverso  (segunda víctima). Generalmente esta última es suspendida en sus funciones y procesada .
    Creemos que es muy importante transmitir al personal el conocimiento de aquellas fallas cognitivas que pueden provocar un error y que no han tenido la suficiente difusión
    En febrero del 2009   el ISMP (Institute of Safer Medical Practices) publicó un artículo que pasamos a transcribir, titulado:
    Ceguera de la atención
    *La nurse toma el vial de heparina,lee la etiqueta,prepara la medicación, la administra al recién nacido por via intravenosa.

    Este recibe heparina en una concentración de 10.000 unidades por ml en lugar de 10 unidades ml y muere.*La nurse prepara la solución para diálisis de un paciente, lee la etiqueta y la administra.
     En lugar de suero fisiológico administra agua destilada y el paciente fallece
    Estos y otros muchos ejemplos  han sucedido y se siguen dando en el ámbito de la salud y en otras industrias: la persona que lleva a cabo la tarea no ve lo que es visible y más tarde no puede explicar lo que pasó. Casi siempre estas personas son tildadas de negligentes y descuidadas pero la experiencia ha demostrado que las personas mas atentas y responsables pueden ser víctimas de un fenómeno que se conoce como ceguera de la atención y que todas las personas exhiben periódicamente.Aparentemente no hay excusas para fallar al leer la medicación , sin embargo en la conducta humana hay lugar para la producción de slips fallos momentáneos de la atención que se dan en cualquier momento.
     Como procesamos la información
    La mayor parte de los procesos mentales se realizan por fuera del campo de nuestra conciencia. La cantidad de información que reciben nuestros sentidos es ilimitada pero el cerebro tiene muy limitados recursos en lo que respecta a la atención.
    Nuestros sentidos reciben muchas mas información de la que puede ser procesada oportunamente. Para combatir el flujo excesivo de información el cerebro pasa mucha información sin asimilar, dejando solamente unas pocas piezas para una mirada mas atenta.
    Mientras se produce este procesos el cerebro escanea entre 30 y 40 piezas de información (sonidos, imágenes, olores, sensaciones táctiles ) por segundo hasta que algo captura su atención. El filtro de nuestra atención filtra solo algunos elementos seleccionados y deja el resto, de ahí  el nombre de ceguera de la atención ya que el resto de la información no llega hasta nuestra conciencia,
    Lamentablemente el cerebro tiene una gran capacidad de rellenar esos huecos y ofrecer una aspecto de la realidad que es inexacto.
    Los accidentes suceden cuando la atención filtra equivocadamente información importante y llena esos huecos con información incorrecta lo que se ha denominado "la gran ilusión
    En los ejemplos arriba mencionados  el proceso mental de esas personas filtró información importante de las etiquetas y la sustituyó  con información errónea que les llevó a creer que habían leído la etiqueta correctamente.
     ¿Que es lo que captura nuestra atención ?  Se describen cuatro factores:
    Expectativa. 
    Tiene un poderoso efecto en la habilidad de prestar atención y recibir información.
    Si la medicación que se va a administrar viene presentada de cierta manera ( envase de determinada  altura y forma, etiqueta con letras de determinado tamaño y color)  esperamos esta presentación cada vez que la busquemos. Si otra medicación viene presentada de la misma manera el cerebro puede no prestar atención a cualquier información que no lo confirme . Esto representa un fenómeno psicológico conocido como sesgo de confirmación , fenómeno al que están expuestos los mas experimentados técnicos.Las experiencias pasadas  enseñan lo que es relevante: la nurse que tomó el vial equivocado nunca antes  había encontrado un vial con esa concentración en el dispensador  Todas las personas en los ejemplos precedentes habían aprendido subconscientemente que no había nada de que  temer mientras realizaban su tarea, siempre se había llevado a cabo de la misma manera y sin problemas .
    Conspicuidad : 
    el grado por el cual un objeto o pieza de información sobresale y atrae nuestra atención, puede ser :
    *sensorial:que tiene que ver con las propiedades físicas del objeto, sobre todo el contraste de brillo (más que el contraste de color )
    Una etiqueta o un envase  que no se diferencie claramente por su presentación corre el riesgo de ser confundida por otra similar.
    *cognitiva : que se relaciona mas con la pertinencia de la información.  ¿Es una medicación que se usa habitualmente o es algo que se emplea por primera vez? En este caso es mas probable que se verifique atentamente el envase, las instrucciones etc.
      Carga laboral  e interferencia 
    Es mas frecuente que la ceguera de la atención se produzca si el sujeto esta siendo requerido para otra actividad o si sus pensamientos están siendo ocupados por otras preocupaciones. 
    Si bien estamos habituados a realizar varias actividades simultáneamente hay estímulos que interfieren mas que otros.
    Paradojalmente una baja carga de trabajo se traduce en tedio y en una disminución en la capacidad de supervisar conscientemente las actividades  .
    Por otra parte  el confiar excesivamente en la tecnología ha reducido nuestra capacidad de detectar anormalidades.
    Capacidad  es variable de acuerdo a cada individuo,su  salud, edad,  fatiga, sueño ,aptitud mental y también es variable en el  mismo individuo en diferentes momentos de su jornada laboral.Condiciones como la presbicia, que afecta al total de la población de mas de 55 años es otro factora tener en cuenta
     Conclusiones: es difícil reducir el riesgo de la ceguera de la atención ya que es una consecuencia involuntaria de nuestra habilidad adaptativa de defendernos contra la sobrecarga de informaciones.Sin embargo estos factores son prácticamente imposibles de predecir y pueden darse en las mejores personas en cualquier momento.
    Las estrategias  de reducción de errores tales como la educación, el entrenamiento y  las reglas son de valor limitado.
    Casos de esta naturaleza son desdichadamente frecuentes en todos los hospitales del mundo y muchas de las estrategias empleadas no han sido suficientes.
    Los esfuerzos deberían dirigirse  a incrementar la conspicuidad de la información crítica  e impedir las desviaciones de la atención y el ejercicio de actividades simultáneas .

    miércoles, 3 de agosto de 2011

    Comentarios ¿ politicamente incorrectos ? sobre SBAR y ACR


    Breve referencia histórica
    Desde el inicio del movimiento para la seguridad del paciente  se vienen proponiendo diversas herramientas  con el fin de  analizar y prevenir los hechos adversos.
    No basta con registrar su incidencia es necesario  determinar porqué se producen  
     Lucian Leape, el mayor exponente en este tema refiere que no encontraba la respuesta  hasta que una bibliotecaria le sugirió que buscara en otras ramas del conocimiento mas allá de la medicina.
    Entre los años 70 y 90  años el mundo industrializado asistía a una serie de catástrofes que se producían en las centrales nucleares, en las plantas de industrias químicas,  la aviación,  los viajes al espacio. Esto motivó que se estudiaran muy seriamente las causas que provocaban estas fallas.  En Dinamarca, que consideraba la posibilidad de construir una planta de energía atómica como las existentes en Alemania y Suecia  se  encomendó a Eric Holnagell la investigación sobre posibles errores y riesgos,  mientras que otros científicos como Rasmussen y James Reason elaboraban sus hipótesis. 
    Descubrir la causa de los accidentes no era una novedad, varias décadas atrás un experto en seguros había diseñado un modelo explicativo que aun hoy día se presenta como  válido : el triángulo de Heimirich
    La influencia de estos analistas, en su mayoría psicólogos industriales fue tan fuerte que en el año 2000 el movimiento para la seguridad del paciente tomó como modelo  a las llamadas industrias altamente confiables,  sobre todo a la aviación.
    De esta industria tomó varios elementos : el reporte obligatorio de errores, la check list. el briefing el CRM y también  se tomaron  herramientas empleadas en  el ejército y en otras industrias: SBAR ,Análisis de Causa Raíz (ACR) ,el Análisis de Modo de Fallos  
    El problema es que la medicina NO es una industria y no vamos a extendernos sobre este hecho que en verdad no requiere demasiada explicación pero se sigue insistiendo en la adopción de herramientas que han dado resultado en otras áreas.
    SBAR
    Ha cobrado gran empuje en las organizaciones que promueven la seguridad del paciente
    Hay que recordar que muchas de ellas no están totalmente integradas por médicos, en general  están en minoría frente a ejecutivos de marketing, ingenieros , pilotos, astronautas,contadores, administradores etc .
    SBAR es un sistema de comunicaciones que fue empleado primitivamente por los submarinos nucleares norteamericanos y re actualizado por una compañía de asistencia médica  aseguradora norteamericana Kaiser Permanente
    El objetivo aparente era  precisar como se efectuaba la comunicación a un médico cuando era requerido para atender a un paciente.
    Muy frecuentemente el médico( que no había acudido en tiempo y forma) refería que cierta información vital no se le había aportado, incluso no podía identificar a quien lo había llamado.
    Posiblemente los diálogos serían de este tipo
    _Me dijo que había vomitado, pero que ahora estaba durmiendo
    ´_La enfermera sostiene que le dijo que había vomitado sangre
    -No recuerdo nada de eso---
    SBAR propone una forma de comunicación ideal:
     S (por situación)
    Buenas noches, le habla la nurse  R. L: del Servicio de Medicina A para comunicarle que la paciente J. L .del anexo B  la habitación 123  cama 109  ha sufrido una caída por lo que en este momento se encuentra sin conocimiento, con una pequeña herida cortante en la región frontal
    B (Background,antecedentes)
    Esta señora ingresó para ser evaluada del punto de vista cardiovascular ya que fue operada por una valvulopatía meses atrás. Actualmente está heparinizada
    A (assement evaluación)
    No tiene conocimiento y apenas responde a estímulos, presenta palidez cutánea, la PA es de 12/80 el pulso de 90 pm la herida cortante sangra apenas, no tiene otros hematomas visibles y no hay evidencias de fractura en los miembros superiores o inferiores
    R ( recomendaciones) La Sra esta heparinizada, pienso que puede haber hecho una hemorragia cerebral. El tomógrafo está funcionando  ¿Quiere que le vaya pidiendo el examen?
     ¿Hay quien  pueda oponerse a tan interesante mecanismo?
    Primero y mas importante motivo de oposición :si el médico es llamado para ver a un paciente, sea que esté de guardia o se trate de un paciente bajo tratamiento lo único que debe hacer es ir a verlo con la  mayor rapidez .El que nos llamó  quiere, necesita que nosotros veamos al paciente. Así de simple.
    En segundo lugar: en el mundo real quien nos llama no sabe o no puede darnos la información
    -Si, habla la enfermera : Ud tiene un llamado en puerta. No .el doctor no puede hablar con Ud porque  está muy ocupado con un paciente asmático y la puerta es un caos,  es un llamado del medico de radio... a ver? Que dice? Fosa ilíaca derecha  me parece
    En tercer lugar: el que nos da la información, aún usando SBAR  puede cometer errores. En el caso que pusimos como ejemplo la atenta nurse pudo no haberse dado cuenta que la paciente era una diabética, que esa noche rechazó la cena y la caída se produjo por una crisis hipoglicémica.
    Todos nosotros tenemos experiencias en la que la información que nos transmiten incluso cuando se trata de  un colega no corresponde a lo que encontramos. 
    Algunas veces nosotros mismos tenemos dificultades para interpretar los síntomas del paciente  :no podemos pedir una historia perfecta..
    Es de especial cuidado la frase: no te apures, no es nada importante,
    •  Una molestia en el testículo  (porque lo picó un mosquito  o sufrió un traumatismo ) debe leerse como Cuidado : posible torsión
    • Un traumatismo de abdomen : bien coloreado, bien perfundido, tiene una ecografia sin hemoperitoneo, higado y bazo normales, orinas claras, está dolorido pero debe ser muscular ( rotura de viscera hueca)
    Lo que queremos decir es que el relato mas completo en apariencia puede no ser exacto:quien nos llama no es especialista, por eso nos llama.

    ( 14 años, operado para corregir un pectus excavado) falleció desangrado  a causa de una ulcera gástrica provocada por el medicación calmante porque ni los residentes ni enfermería osaban llamar al consultante. 
    En este caso si lo hubieren llamado el SBAR  hubiese sido  posiblemente así
     Dice estar muy dolorido y la madre es insoportable, las enfermeras ya no saben que hacer con ella. Lo acabo de ver y tiene una moderada distensión abdominal que parecen ser gases. La RX de control es normal, no hay neumotórax y la barras están correctamente colocadas. Le indique una sonda rectal y un enema evacuador.

    En suma: cualquiera que sea el mensaje que recibimos hay una única manera de hacer las cosas correctamente: ir a ver el paciente, evaluarlo con la mente  "fresca " y tomar nuestras decisiones basadas en los datos que recogemos con una historia bien hecha y un examen minucioso 

    Análisis de causa raíz es una herramienta sumamente valiosa, también importada de otras industrias que propone el estudio retrospectivo de un hecho adverso. generalmente se emplea cuando ocurre un  hecho centinela  ( el que determina muerte o incapacidades permanentes) Empleado inicialmente  en los países anglosajones Canadá EEUU y Gran Bretaña es un proceso que requiere la asistencia de un experto en Análisis de Causa Raíz
    Se diferencia de una investigación ya que en esta  se busca sobre todo definir responsabilidades y llegar a una conclusión mientras que el ACR no tiene un fin punitivo sino que pretende llegar a lo que subyace detrás del evento critico.
    Tuve oportunidad de leer un ACR llevado a cabo en Canadá y es de destacar que la lectura del informe final es tan fluida e interesante como la mejor novela de suspenso : como van apareciendo factores contribuyentes, como se llega a la causa raíz y ademas como aparecen elementos que no se habían tomado en cuenta.
     ¿Cual es el problema entonces?  ¿Falta de capacitación para llevarlo a cabo? Falta de tiempo? El hecho es que no se practica todas las veces que se debería  y además como han  manifestado los expertos que son llamados a asesorar el procedimiento:cuando se llega a determinado nivel el análisis se suspende por indicación de los mismos que lo solicitaron. (Esto no es exclusivo de la medicina, se ha dado en otras empresas )
    .No existe el deseo de profundizar cuando se percibe una amenaza al status quo o se tocan intereses poderosos.
    La foto que aparece mas arriba corresponde a un grupo de familiares de pacientes que sufrieron muy graves , escandalosos perjuicios en su atención en un hospital  de Gran Bretaña. Durante cuatro años se registraron cifras muy altas de mortalidad que nunca fueron investigadas. Cuando finalmente se llevó a cabo la investigación aparecieron datos sobre hechos gravísimos que nunca se habían analizado.No es el único hospital de Gran bretaña que ha sufrido estos problemas.