jueves, 22 de octubre de 2015

Una nota desde España que nos da para pensar

Atender las emociones del paciente debería ser una prioridad


 Por Sonia Marquès Camps


Raquel Franco es enfermera y creadora de Facilitación Sanitaria, un proyecto desde el que defiende la humanización de los cuidados y el empoderamiento de los pacientes en el entorno hospitalario y, especialmente, en el quirófano, donde el miedo es la emoción dominante. Facilitación sanitaria, con el objetivo, además, de que el quirófano se convierta, con una información más transparente, de puertas abiertas, y con más responsabilidad por parte del paciente y con una buena gestión de las emociones, con un equipo de enfermería preparado en este ámbito que lo facilite, en un proceso más participativo para él y sus familiares. Nos cuenta Raquel Franco que, ante una operación, se da por hecho que el paciente está invadido por el miedo. Está tan asimilado que es así por parte de todos los actores que entran en la escena quirúrgica, que no se le está dando el valor y la atención desde las habilidades humanas que se requiere, dice. Es un proceso frío el de una intervención quirúrgica, de soledad ante la incertidumbre, y en este estado, que vuelve más vulnerable al paciente la mayoría de las veces, es cómo se enfrenta a toda la información proporcionada, a las pruebas preoperatorias, a las citas previas de diferentes profesionales sanitarios… ¿Cuál es la emoción dominante cuando un paciente tiene que enfrentarse a un quirófano? El miedo es la emoción que vive normalmente quien está en un proceso quirúrgico; miedo, desde el momento en que le diagnostican y el médico le dice que el tratamiento es quirúrgico, hasta que llega el instante cumbre, al entrar en el quirófano. El miedo siempre aparece por la incertidumbre de lo que pasará. Y es un proceso que se alarga en el tiempo, dependiendo de la lista de espera para ser intervenido en un hospital o de la patología de que se trate. Existe miedo a la anestesia, miedo a la cirugía, miedo a desapegarse de la familia… Este miedo, si no se atiende a tiempo por profesionales adecuados, tiene unas consecuencias emocionales negativas en el paciente. Enfermería es, en mi opinión, el colectivo más idóneo para asistir en este ámbito, porque puede ofrecer un acompañamiento de excelencia, y teniendo las habilidades, puede situarse en una relación de confianza y de buena comunicación con el paciente. Normalmente, el paciente se siente en una situación de más debilidad de lo que sería aconsejable en un proceso quirúrgico. El sistema sanitario está montado de tal manera que es difícil acompañar a las personas en la gestión de los sentimientos que se viven en cualquier proceso de enfermedad. La gestión emocional depende de las habilidades que tiene cada persona para ello. Enfermería, en mi opinión, tiene la competencia de facilitar y asegurar que la gestión de las emociones sea saludable, útil y beneficiosa para la experiencia quirúrgica, contribuyendo de esta forma, además, a mejorar los resultados. Enseñar a gestionar las emociones del paciente debería ser una prioridad en las intervenciones quirúrgicas. Casi nunca se habla de cómo se siente una persona durante un proceso quirúrgico. No se le ha preguntado sobre su estado emocional ni sobre lo que hubiera podido hacer para sentirse mejor o menos vulnerable en este papel de abandonado a la suerte a la Medicina. Que podría propiciar una actitud más pasiva, más de encogimiento, por decirlo de alguna forma. El sistema no ha dado todavía la prioridad necesaria a atender la emoción en la enfermedad. Creo que somos las propias personas ahora, desde el rol que sea (médico, enfermería…), quienes debemos mostrar nuestro interés en satisfacer esta necesidad ofreciendo un servicio de excelencia, como digo, y desde la competencia profesional. En general, tampoco se habla nunca del estado emocional en el que están las personas que integran el equipo de salud durante un proceso quirúrgico, en especial, en la fase intraoperatoria. ¿Qué emociones son las que está viviendo la enfermera que acoge al paciente al entrar en el quirófano o el cirujano que va a operar? ¿De qué manera hemos aprendido los profesionales a gestionar nuestras propias emociones? A mi entender, la prioridad en la gestión de las emociones facilitaría la comunicación efectiva entre los integrantes del equipo y con el paciente, contribuyendo a una relación que propiciara que el miedo dominante de un principio en el contexto quirúrgico bajara a niveles aceptables para la intervención. ¿Cuánta importancia tiene el estado mental del paciente ante una intervención quirúrgica? El paciente tiene que estar en unas condiciones óptimas a nivel psicológico para enfrentarse a una intervención quirúrgica. Es muy importante, y muchas veces lo obviamos. El buen estado mental y emocional del paciente propicia una mejor curación. Es lo que denominamos psicoprofilaxis quirúrgica. El sistema sanitario está más pendiente de la curación que del estado emocional de la persona ante este tipo de intervenciones. ¿Cómo podría ejercer este papel enfermería? Atender la necesidad, no solo de información, sino estar, por ejemplo, con el suficiente grado de presencia en la consulta preoperatoria para valorar correctamente el estado emocional en el que se encuentra el paciente. Y a partir de aquí, desplegar las herramientas que mejor se adecúen a su estado. Saber adecuarnos y estar presentes para atender el estado emocional del paciente es fundamental para que éste pueda compartirlo con le enfermera. No podemos pretender que una persona asimile bien toda la información con la mente cargada de pensamientos negativos, preocupación y miedos que distorsionan la comunicación. La mera presencia, asociada a la respiración consciente, que permite acompasar las respiraciones entre profesional que atiende y paciente, permite una buena conexión. Muchos pacientes entran en la consulta con un nivel de ansiedad y angustia tal que no les permite seguir las indicaciones y pautas para entrar en el quirófano preparado. Hay una pregunta abierta tan sencilla y tan efectiva para conseguir que el paciente también esté presente. Y es: “¿Cómo estás?”, pronunciada mirando a los ojos y respirando acompasadamente. Muchas veces, el paciente no lo espera; “Ah, ¿te interesa cómo estoy?”, piensa. La dinámica suele ser: “Ahora te llamarán para hacer un electro” o “te llamarán para la fecha de intervención”. El papel de enfermería podría ser mucho más integrativa y atender realmente qué está sintiendo el paciente. Cuando se ha conseguido estar presente, lo siguiente es: “Te haré una valoración de tu estado de salud. Y aparte, te informaré. Pero primero te quiero escuchar”. Y este es un trabajo que permite a los profesionales de enfermería trabajar la emoción presente. Para una persona, una operación implica, entre otras preocupaciones, dejar de ir a trabajar; el agobio de cómo se afronta la vida cotidiana, de la economía. El agobio por tantas cosas. Todo esto tiene que acogerlo la persona de enfermería. Si previamente, claro está, se le ha proporcionado una correcta formación para ello. Tras una operación, el paciente está de nuevo solo. “Ya te hemos operado; adiós, ya no sé quién eres…”. Es así. Pero el proceso no acaba cuando acaba la cirugía. Desde Facilitación Sanitaria queremos dar fuerza a la mano de enfermería para una asistencia continua, y desde luego, también en el postoperatorio. Utilizando las nuevas tecnologías para una mayor información que permita mayor responsabilidad en el proceso por parte del paciente, autonomía y empoderamiento en cada una de las fases que confieren el proceso quirúrgico; la fase preoperatoria (anterior a la cirugía), intraoperatoria (durante la cirugía) y postoperatoria (tras la cirugía). Abrir las puertas del quirófano, y que esto permita la conectividad y la proximidad de las personas que intervienen en el proceso; médicos, enfermería, paciente y familiares, creando comunidades digitales que faciliten la cooperación entre todos para ese objetivo común, vivir un proceso quirúrgico con curiosidad, con el menor grado de miedo, con la mayor seguridad y con los resultados terapéuticos deseados. Y que el paciente sea realmente el protagonista y el verdadero centro de atención. La Humanización de los cuidados quirúrgicos es mi proyecto de vida y mi aportación a la enfermería.

sábado, 17 de octubre de 2015

Foto de Edita Falco.La ley de Robbie

Ley de la obligación de ser honestos

(Duty of candour)

" Uno de las mayores daños que se producen en la asistencia sanitaria no está dado por los errores que se cometen sino el hecho de que no se reconocen, se niegan ,se descartan, se ocultan o se investigan de manera tal que los pacientes o sus familiares pueden pasar muchos años buscando la verdad, la responsabilidad y la disculpa.
La pesadilla sin fin de William Powell, padre de Robbie es un buen ejemplo.
Ha pasado 23 años y gastado todo sus ahorros tratando de saber que pasó, por qué murió su hijo en el Morrison Hospital en 1990.Se le prometió una amplia investigación que nunca se llevó a cabo-En el año 2000 llevó su caso a la Corte Europea de Derechos Humanos que concluyó que "los médicos no tienen deber legal de brindar a los padres de un niño fallecido como resultado de una negligencia el relato verdadero de las circusntancias de su muerte, ni siquiera no falsificar deliberadamente las historias clinicas. ‘‘Doctors have no (legal) duty to give parents of a child who died as a result of their negligence a truthful account of the circumstances of the death, nor even to refrain from deliberately falsifying records.’’
 (Si..han leido bien!!! )
Nota de la revista Clinical Risk 2014 20: 29 -Implications for medical leaders of the proposed Duty of CandourAVMA Medical & Legal Journal- Aidan William Francis Halligan

La ley que pretendia impulsar Duty of Candour- popularmente llamada Ley de Robbie se implantó finalmente en marzo de 2014 con ciertas restricciones

Obliga a los médicos a brindar una explicación veraz de lo sucedido y hasta ahora se aplicaría solamente cuando hay daños graves

El niño Robbie Powell falleció a causa de una falta de coordinacion entre su médico, el hospital y el especialista que impidió el diagnóstico oportuno de enfermedad de Addison que padecía
.
Saber que una medicación oportunamente administrada hubiera salvado su vida despertó la angustia de su familia que nunca recibió una explicación sobre lo sucedido
Foto de Edita Falco.En el mes de setiembre de este año 2015 Mr Powell recibio la noticia de que se le habia invitado a unirse a Independent Patient Safety Investigation Service (Ipsis) Expert Advisory Group, creado por el NHS en julio de este año.
Ipsis,que comenzará a funcionar desde abril del 2016 y llevara a cabo tareas de investigación y apoyo al NHS.
Mr Powell dijo: me siento muy honrado de haber sido designado en este grupo junto a tan distinguidos integrantes.
Espero que la experiencia acumulada a lo largo de 25 años sea de utilidad.
La necesidad de transparencia ha llegado en la última década de la mano del informe del Instituto de Medicina en que por primera vez se habló públicamente de los errores, se admitió que causaban muchas muertes..y que esos errores eran evitables.
 En el año 2001 la Joint Commission incluyó  este reconocimiento del error como una de las condiciones para la acreditación de las instituciones.
En 2006 el National Quality Forum adhiere a esta propuesta como una de las prácticas necesarias para una atención sanitaria segura requiriendo que las instituciones creen un entorno favorable  para ello.En verdad no pasaron de ser expresiones de deseo,

No debemos olvidar los esfuerzos de los pacientes que  como el padre de Robbie Powell reclamaban justicia y transparencia . Hechos puntuales y denuncias colectivas dieron lugar a la formación de asociaciones de pacientes y medicos  ( AVMA y la NPSA (Being Open) de Gran Bretaña ,  Sorry Works en EEUU )que insisten en el derecho de los pacientes o familares a saber la verdad.
La transparencia no existe como ley o sea con carácter obligatorio en la mayor parte de los paises.En México forma parte de los derechos de los pacientes y en Canada  y EEUU es aplicable en algunos estados.
Muchos hospitales  ven con buenos ojos estas iniciativas porque una disculpa oportuna y un arreglo economico a puertas cerradas es mas conveniente para las instituciones.
La atribución el error a un unico responsable es difícil: generalmente son problemas sistemicos que ponen de manifiesto las fallas organizacionales de la institución..
En el caso de Libby Zion, cuya muerte dio lugar a uno de los juicios mas difundidos , el consultante dio indicaciones telefonicas sin ver a la paciente, uno de los residentes estaba agotado y se fue a dormir pasada la medianoche, la otra residente estuvo atendiendo las multiples consultas del hospital ..y las enfermeras que la vigilaban no se percataron que la paciente estaba  en coma...Jossie King, una prqueña internada por quemaduras falleció a causa de la incoordinacion entre servicios despues que salio del CTI. Rory Stauton, recientemente fallecido por sepsis no fue diagnosticado al inicio por su pediatra, ni por los medicos de emergencia,amen de haberse perdido el examen solicitado: hemograma con leucocitosis....Son evidentemente fallas sistémicas inherentes al funcionamiento del sistema
Pero ¿qué sucede cuando el error se ha cometido a nivel individual, un error de diagnóstico, de medicación? 
¿Como reconocer frente al paciente o familiares que nos hemos equivocado?
EL IHI OS nos presenta algunos ejemplos:
1-Usted indica betabloqueantes a una paciente hipertensa, pero no recuerda que tiene antecedentes de asma-dos semanas mas tarde vuelve a la consulta con evidente dificultad para respirar.Mientras la ausculta comprobando la crisis asmática se da cuenta que habia olvidado su asma cuando le recetó los BB.De haberlo tenido en cuenta hubiera inidicado otra medicación.Como se siente acerca de explicarle lo que paso? Tendria dudas? Por qué? 
2- Usted es un cirujano ortopédico en un hospital importante,pero ese dia uno de los cirujanos faltó por estar enfermo y usted tiene el doble de trabajo.Durante  la visita de control de los pacientes operados le informan que uno de ellos sufrio nauseas importantes por la medicacion que se le habia indicado (morfina )-y cambia la indicación a hidromorfona.Al dia siguiente la nurse le comunica que el paciente ha estado muy confuso y excitado, ha perdido mucha sangre por los drenajes y posiblemente necesite una transfusion.Usted se da cuenta que  en su prisa, calculó mal la dosis de hidromorfona...y le aplicó una cantidad 7 veces mayor de lo necesario...( A proposito:tipo de error es demasiado frecuente y ha determinado muchos incidentes graves..) 
 ¿Como confesar nuestro error al paciente? Es dificil comunicar estas noticias cuando su identidad profesional y competencia estan en riesgo Los profesionales de la salud trabajan dentro de una cultura que tradicionalmente espera que los individuos hagan su trabajo a la perfección todas las veces.Sólo que los seres humanos no son perfectos, se cansan se distraen, estan enfermos,no obstante lo cual mantenemos expectativas y estandares que no admiten el error.
En la próxima entrada vamos a compartir los consejos del IHIOS sobre este tema.

martes, 13 de octubre de 2015

Habilidades no tecnicasII

Finalizando una mirada sobre las habilidades no tecnicas y su importancia en la seguridad de los pacientes presentamos un resumen sobre:

Trabajo en equipo
Muchos eventos adversos se producen por fallas dentro de la comunicacion del equipo
Las conductas deseables consisten en
  •  Intercambiar informacion 
  • Establecer un entendimiento compartido
  • Coordinar al equipo


Una historia publicada en AHRQ hace años es un perfecto ejemplo de lo que sucede cuando no se respetan estas reglas:

Un lactante en terapia intensiva desarrolla una insuficiencia respiratoria aguda

Mientras prepara el laringoscopio el medico indica verbalmente atropina, y rocuronium
Casi enseguida, pero antes de la intubación el lactante desatura rápidamente
La nurse era nueva en el CTI No sabia que la medicación era paralizante
La suministró antes de la intubación
El médico no indicó el momento de la administración ni explicó que la medicación debía estar lista pero no suministrada

De ahi la importancia de establecer una comunicacion abierta y completa con todo el equipo (Time out) para que cada uno sepa cual es su rol y el plan de acción a seguir

Liderazgo 


Quien lidera un equipo debe demostrar altos estandares de la practica clinica pero ademas debe considerar las necesidades de los otros integrantes del equipo


Las conductas indebidas incluyen: 

  • la no observancia de los standares establecidos, 
  • mostrar poco respeto por el paciente,
  • no reconoce las tareas bien hechas, ni las necesidades de los demas,
  • muestra hostilidad hacia otros miembros del equipo,
  • responsabiliza a los demas por sus errores.
Por el contrario el buen lider apoya a los demas, mantiene la calma bajo presión y sus modales incluyen la cortesia y el buen trato-
En estos momentos puede darse el gradiente de autoridad..cuando el miembro de menor jerarquia no se anima-o es silenciado-cuando trata de llamar la atención hacia un error que se va a cometer.
Toma de decisiones-

De acuerdo a la definicion de Flin la decision es el proceso de llegar a un juicio o elegir una opción, ( curso de acción )-en respuesta a las necesidades de una situación dada.

En la aviación-donde el estudio de los factores humanos es primordial se presta especial atención a las decisiones que se toman durante una emergencia o durante la ejecucion de las tareas especialmente en condiciones de alta incertidumbre, presion y riesgo.

La toma de decisiones en si es un gran tema motivo de analisis en el seno de sociedades como SMDM, la Sociedad para la Mejora del Diagnóstico donde los marcadores de Flinn son de escaso alcance ya que se limitan a observar el desempeño en el quirófano.

En medicina si bien estas situaciones se pueden dar, especialmente en la cirugía y en la emergencia la mayor parte de las decisiones se dan en los procesos de diagnóstico y el tratamiento,
Las " buenas conductas"consideradas en las consideraciones de Flinn apuntan a que el medico tome decisiones informadas( consulta de guías y protocolos) establezca comunicación abierta con otros colegas o miembros del equipo, elabore un plan B en caso que las cosas no marchen como era de esperar

Se da especial importancia a la disposicion a escuchar otras opiniones y a la manera de comunicar el plan de acción a seguir

,
Como vemos esta muy vinculado al otro item; trabajo en equipo y liderazgo y no es totalmente aplicable a las instancias mas comunes, que se toman individualmente; el diagnóstico y la eleccion de un tratamiento en la consulta cotidiana.

martes, 6 de octubre de 2015

El papel del individuo en los factores humanos NOTS

Si bien el medioambiente, la organizacion del trabajo, la calidad y precisión de los instrumentos juegan un rol muy importante en los resultados de un procedimiento  , no debemos olvidar el papel que corresponde al operador.
Mas alla de  elementos que pueden afectar su desempeño como el sueño,el stress o la mala salud hay un componente importante:las habilidades no técnicas.  (Non technical Skills NOTS )
Son habilidades cognitivas y sociales, que van  más allá  del conocimiento  y las destrezas adquiridas .
Fueron inicialmente estudiadas en el campo de la aviacion, y posteriormente se trasladaron a la medicina.

La enseñanza curricular no cubre las areas de dinámica de grupos, conducta organizacional, tecnicas de comunicación, trabajo en equipo asi como no enseña al individuo a reconocer sus debilidades y como superarlas

El primer objeto de estudio fue el block quirúrgico: cirujanos, anestesistas e intrumentistas fueron evaluadas  a los efectos de determinar y cuantificar la calidad de sus habilidades no tecnicas.Este estudio está justificado por el hallazgo de que una gran parte de los hechos adversos se producen pór fallas en alguno de estos aspectos:
La definicion y características de estas habilidades no técnicas se debe sobre todo a Ronha Flinn psicologa industrial de la Universidad de Aberdeen y colaboradora de la OMS.
Sus observaciones se dirigieron inicialmente al estudio de la conducta en el block, pero son perfectamente extrapolables a otras áreas.

¿Cuales son esas habilidades'?
  • Conciencia Situacional: 
  • Capacidad de decisión:
  • Comunicación y trabajo en equipo;
  • Liderazgo 
Conciencia situacional..¿que es eso?
Muchos años atras, cuando trabajaba en un servicio de cirugia general ingresó a sala una
paciente que había sido operada la noche anterior por el cirujano de guardia.
En ese entonces la cirugia de urgencia era practicada por un staff que no estaba necesariamente vinculado al servicio por lo que el control de su postoperatorio iba por nuestra cuenta.
La paciente era una mujer joven, madre de cinco hijos, que trabajaba como costurera ..y habia sufrido la amputacion del brazo derecho(si, la amputación) por un tromoembolismo posiblemente debido a las pildoras anticonceptivas que tomaba.
Nuestra atención se limitaba a controlar la curación hasta el momento de darle el alta.Cero empatía
La sala rebosaba de pacientes con colangitis, tumores, y otras patologías iguamente interesantes....
La realidad nos golpeó unos días despues cuando supimos que la paciente habia fallecido durante la noche.
La autopsia demostro despues la existencia de trombosis pelvianas que provocaron un tromboembolismo pulmonar masivo.
Entonces vimos claramente lo que habia sucedido:la paciente deprimida no se levantaba, permanecia hundida en su cama, no se movía.
Tampoco nos habiamos preocupado por su crasis..No habiamos previsto que la quietud podia favorecer mas embolias...
La culpa nos invadió: nuestra manera de tratar a los pacientes con problemas graves consistia en indicarles un comprimido de valium en la noche
Pero no solo fallamos en el trato humano,por la ausencia total de empatía
(Me he preguntado muchas veces a que se debe eso: a una frialdad despiadada o a sentirnos impotentes y de algun modo amenzados en nuestra seguridad cuando debemos afrontar circusntancias especialmente penosas )
-Tambien fallamos en la conciencia situacional.

¿Que es eso?

El burgues gentilhombre de Moliére descubrió que hablaba en prosa cuando alguien le explico lo que eso era

También nosotros hemos necesitado que alguien nos describiera ese fenómeno, que existe desde lo comienzos de la humanidad y que compartimos ademas con otros seres vivos,

Se debe a Mika Endsley (1995) la definicion:en la que reconoce tres niveles:

*Percepción:recibir la información que significa estar conciente del estado,atributos y dinamicas de las diversas entidades del medioambiente

*Comprensión:integración e interpretación de esa situación para entender lo que está sucediendo

*Proyección: expresa la prediccion de un estado futuro si la situación continúa.
Que esta pasando ahora ?' que puede llegar a suceder? y usar el plan correspondiente a esas alternativas.

A esto debiera agregarse la percepcion autocognitiva del operador.

La conciencia situacional existe en todos los actos de nuestra vida, es mas evidente en situaciones como el conducir por un camino dificil, con tránsito complicado, alli estamos alerta de lo que pasa, lo que puede pasar y como podemos solucionarlo...

Los estudiosos encuentran antecedentes en el milenario Arte de la Guerra de Sun Tzu 
.En la segunda guerra mundial puede encontrase un antecedent en el OODA Loopobserve-orient-decide-act loop empleado por la aviación.militar


Hoy en dia la ciencia de los factores humanos y el estudio de las habilidades no técnicas colocan en primera línea la conciencia situacional como manera de prevenir errores medicos.

Uno de los mas comunes es el error de fijación cuando una persona está tan convencida que su primera interpretación es la correcta que no busca evidencias que podría alterar lo que ha asumido.

Asi se produce, por ejemplo lo que se denomina Failure to rescue:. la falla en percibir cambios sutiles,signos de deterioro en un paciente hasta que se produce un agravamiento manifiesto.
La visión de túnel: el conocido caso de la esposa de Martin Bromely( el video se publicó hace un tiempo en este log) en que los anestesistas, obstinados en intubarla no pudieron reconocer que estaba siendo sometida a una anoxia prolongada
La falla en la conciencia situacional no se limita a casos puntuales:El National Institute of Health demostró la existencia de fallas importantes durante la epidemia de gripe en numerosos aspectos: falta de reactivos(antigenos) reportes tardios de los consultorios.

Seguiremos despues con las otras habilidades no técnicas