viernes, 29 de mayo de 2015

Problemas con la comunicacion Primera parte

¿Sabian  que las demandas obedecen en la tercera parte de los casos a fallas de comunicación institucional?
En las especialidades de alto riesgo. (obstetricia, cirugía, cateterismo cardíaco corresponde a la mitad )
Por otra parte la Joint Commission encuentra una falla en la comunicación como una de las tres primeras  causas raíz de eventos centinelas
Vale la pena pues, reflexionar un poco al respecto.
La enseñanza curricular no cubre las áreas de técnicas de comunicación, dinámica de grupos,trabajo en equipo,y conducta organizacional.Por otra parte la atención está a cargo de diferentes personas con diferente formación y por ende de modos de comunicación.

Las   fallas en   la transmisión de la  comunicación ( oral, escrita y corporal-gestual) pueden ser de varios tipos

*Ausencia de trasmisión (Ejemplo tomado de Strategis Qual Risk Management 2003)
Una mujer en preeclampsia da a luz un bebe vigoroso,dos dias después desarrolla una miometritis y se aisla estreptoccoco b en la orina.Se trata con antibioticos, con buena evolucion, pero la informacion no llega a la nursery.El bebe hace un pico febril  poco antes del alta que la nurse omite en informar al medico.Dos dias después presenta una meningitis, con secuelas importantes: ceguera, retardo mental.
*Trasmisión tardía
La segunda causa de demandas en atención primaria se debe al traspapelamiento de exámenes . Llegan después que el paciente se fue de alta, o demoran en llegar al consultorio.Recientemente el caso de Rory Stauton que se fue de emergencia antes de recibir los analisis clinicos que podrian haber demostrado la sepsis.
*Trasmisión ambigua o incompletaT
Cuantas veces nos encontramos con estas frases:
-no se donde quedó
-debe estar en el archivo
-es del otro turno
-fijate si quedó en el laboratorio-
-que dice acá?
-no lo encuentro

estas frases tienen la ventaja de ofrecer una duda y dejar abierta la puerta a la investigacion,
Mucho mas grave es cuando esa información ambigua no se verifica como en el ejemplo que sigue-
La mayoría de los 
 se dan en la comunicación escrita: indicaciones médicas, recetas con breviaturas, letra ilegible-

El paradigmatico caso de Betsy Lehman cuyo oncologo dejo escrita esta indicación
Ciclofosfamida 4g/sq 4 dias-
La idea era distribuir la medicacion a lo largo de 4 dias..pero el personal interpretó que debia darse durante 4 dias.

Y la paciente falleció.


Transmision equivocada
Muy a menudo nos encontramos con informaciones incorrectas, fruto de la prisa o la desinformacion del personal
-el paciente fue al CTi
-el paciente no fue al CTI
-no hay nadie en rayos
-en rayos atienden a partir de la una
-el paciente esta en ayunas
-el paciente no esta en ayunas

y alguna vez hemos aceptado esa informacion como verdadera e incurrido en un error...verificar todo lo que nos dicen!!!
Una de las mas frecuentes causas de error. Fallos en la identificación del paciente
Una de las principales preocupaciones de la OMS es la correcta identificacion de los pacientes, el uso de cintillas identificatorias, la necesidad de verificar la identidad con datos complementarios como fecha de nacimiento, no han sido suficientes para prevenir en totalidad esa confusion,La NPSA recibio mas de 24.000 informes de pacientes mal identificados entre los años 2006-2007 y aun hoy dia se dan casos de cirugias equivocadas por errores de identificación,(13 %)
No existe un registro completo de procedimientos invasivos y no invasivos que se practican en el paciente equivocado
Una de las causas mas frecuentes consiste en interrogar al paciente: el estado de ansiedad en que se encuentra le lleva a contestar afirmativamente cuando se le pregunta es usted fulano de tal?


El caso mas comentado se dio fuera del ambiente sanitario y es una anecdota infaltable a la hora de hablar de este tema: Hace unos años un aspirante a trabajar cono chofer en la BBC respondio afirmativamente cuando se le llamo por su nombre y paso a la sala de emision donde se esperaba a un ingeniero informatico
La transmision mostro a un desconcertado congoleño que trataba de responder a las especializadas preguntas de la entrevistadora..la emision se suspendio despues de varios minutos..

Una de las historias que aporta la AHRQ ( http webmm.ahrq.gov case ) es casi una reproducción de lo sucedido en la BBC. En palabras de la nurse que protagonizó el incidente :" tenía que llevar los pacientes de cirugía del día hacia el block quirúrgico. Le correspondia a la paciente NN de modo que tomé la historia de la paciente , le pregunté si era NN y si se iba a someter a determinado procedimiento y ella contestó que sí a ambas preguntas. No tuve la precaución de leer su pulsera identificatoria. En la mesa de operaciones la nurse de block descubrió que la paciente no era la indicada y que la historia que habia traido era de otra paciente. La joven estaba tan nerviosa que dijo que sí a cualquier cosa que le preguntaba y yo me equivoqué al no verificar de la manera correcta cual era su nombre. El hecho de que alguien dejara la historia en el sitio equivocado contribuyó a mi error.

La identificación de los pacientes es una de las preocupaciones actuales de la OMS que propone soluciones e identifica las barreras que lo impiden. Puede leerse en el siguiente link que lamentablemente hasta ahora solo está disponible en la web en inglés.
De acuerdo a un análisis de NCPS los errores en la identificación se dan en :
Registro: existencia de varias historias clínicas, datos que no corresponden al paciente, examenes clínicos que son endosados en la historia equivocada.Se han descripto varios casos en que se confunden historias clínicas de familiares que combinan ambos apellidos con nombres similares, o de pacientes que tienen el mismo nombre y apellido, numero de registro equivocado , ilegible. En la mayor parte de los casos estos hechos son subsanados y no reportados a menos que haya sucedido un hecho adverso por lo que su verdadera incidencia no se conoce. La NCPF la establece en el 11 % de acuerdo a los datos aportados por el analisis de causa raiz de casos de errores en la identificación.
Transfusiones : 25 % en este mismo estudio. Es de señalar que en el medio donde se efectuó el estudio los residentes suelen ser los encargados de tomar la muestra de sangre
Medicación : 22 % Se han analizado en el blog Errores en la medicación
Procedimientos invasivos y cirugía :19 % (Aplicación del la check list)
Estudios imagenológicos 17 % (efectuar estudio en el paciente equivocado, enviar o rotular examenes de otro paciente)
Exámenes de laboratorio, muestras de anatomía patológica : 6% Un estudio efectuado sobre 21.000 biopsias demostró un indice de error en la identificación de 4,3 cada mil (Surgery, 2007,141.450:455)Un error en la identificación de biopsias de próstata requirió que los pacientes debiesen someterse a nuevas biposias. Mas de la mitad rehusó con las consecuencias de retraso enel diagnóstico y pérdida de la oportunidad del tratamiento.(NPCS Topics, junio 2003)

El procedimiento de verificar verbalmente el nombre del paciente no es posible en varias circunstancias: niños, pacientes con alteraciones de la conciencia, confusión, problemas de audición, barreras idiomáticas.El consenso ha sido el de implantar cintas identificatorias
Las cintillas identificatorias han de reunir algunas condiciones:
*Sin latex*Resistentes a la humedad y al calor*Tinta indeleble, resistente al agua y a la abrasión*Fácil lectura*Flexibles, blandas *Adaptables a cada muñeca.Debe constar nombre completo, fecha de nacimiento, número de historia clínica o documento , sala , servicio al que perteneceY DEBEN SER LEIDAS .....Procedimientos mas sofisticados incluyen el código de barras y el soporte informático correspondiente que permiten entre otras cosas detectar alergias conocidas y controlar la medicación que está recibiendo

Para que su asistencia sea lo mas segura posible se recomienda a los pacientes o familiares que estén al tanto de los estudios y tratamiento que van a recibir para que cuestionen todo aquello que no entra dentro de lo esperado como una ultima barrera a la producción de una confusión de identidades. En conversaciones informales con colegas hemos recibido numerosas observaciones en que él mismo o familiares cercanos estuvieron próximos a recibir una medicación o un procedimiento que no les era destinado (near misses) y el conocimiento de su tratamiento lo impidió.
Recomendamos la lectura de un artículo "The wrong patient"en que una paciente es sometida a un procedimiento invasivo destinado a otra mujer. En el transcurso esa cadena asistencial se detectan por lo menos 17 instancias en que pudo haberse detectado el error..
http://annals.org/article.aspx?articleid=715318

domingo, 17 de mayo de 2015

David Hilfiker, segunda victima y algunas reflexiones.



El Dr. Hilfiker se hizo conocer ampliamente en el año 1983 cuando publicó un artículo en el NEJM titulado Facing our mistakes, (Enfrentando nuestros errores)

El articulo no esta en el sitio web de la revista, pero se accede a él gracias a que el autor la puso en la red.A continuación vamos a transcribir una nota que hizo Mark Frankel en The Tribune en octubre de 1986 titulada La curación de un sanadoren la que explica su trayectoria posterior.

“Un día en el otoño de 1983, el Dr. Arnold Reldam, editor del NEJM telefoneaba al dar David Hilfiker a propósito de un artículo que este le había enviado.


El artículo había recibido mucha atención y había sido circulado de oficina en oficina de la prestigiosa revista

Reldman trataba de ubicar a Hilfiker para pedirle que retirara el artículo porque consideraba que estaba a punto de arruinar su carrera. El artículo relataba sus errores médicos, admitía abiertamente que había provocado el aborto de un feto viable después de un error diagnóstico entre otros casos.
Detallaba el shock y los remordimientos que habían seguido
Como un profeta del Viejo Testamento este oscuro médico rural se había subido voluntariamente en la cima de la pirámide medica para confesar sus errores donde todos sus colegas podían verlo.

Pensé que se estaba exponiendo a una crítica muy severa, quería que pensara a lo que estaba haciendo antes de confesar unos errores que muchos médicos no hubieran querido difundir"
Hilfiker siguió adelante. El artículo Facing our mistakes se publicó a principios de 1984 e inmediatamente estalló la controversia.

Tal como se había previsto hubo cartas que criticaban la capacidad del autor, pero también hubo cartas de comprensión.
 Otros médicos relataban sus remordimientos, sus noches sin dormir, hubo muchas cartas que decían..Así es, gracias por ser franco

Pero la decisión de confesar sus errores fue solamente una etapa en la vida del Dr. Hilfiker que hasta entonces había vivido confortablemente como médico rural.
 Considerado un whistblower (un soplón,) relataba sus temores, frustraciones y presiones de la clase médica en artículos de revistas, conferencias, entrevistas en televisión y un libro Healing the wounds..

Despues de practicar la medicina durante siete años abandonó ejercicio de la profesión y se retiro a Finlandia, de donde era su esposa.
 Estuvo un año allí, y posteriormente decidió radicarse en una de las zonas más pobres de Washington atendiendo a los indigentes.
Unos años mas tarde encontró su trabajo ideal: una comunidad donde se atienden a los pacientes sin recursos en etapa terminal de sida y cáncer 
Un sitio de buen morir acompañado de una intensa espiritualidad. “

Ya no lucha contra la muerte, la acompaña en todo su trayecto

Este hecho me recuerda un articulo de Magdalena Muzsaslka segun el cual los medicos dedicados a los cuidados paliativos tiene menos stress que los anestesistas, cirujanos y medicos generales.
Sera que ya no intentan evitar la muerte?

El Dr Richard Smith, editor del BMJ dijo una vez
Cada doctor que practica la medicina ha cometido errores
Algunos son graves y le cuestan la vida al paciente
Es parte de ser un médico y no es para nada fácil
Esa parte dura de la medicina no es la que se enseña en la facultad, por el contrario

Desde la facultad y durante la residencia se trata de practicar la medicina sin error Es difícil confrontar al error ¿Como puede haber error sin negligencia? (Lucian Leape)

La enseñanza, transmitida por los grande profesores en clases magistrales conferían una aire de superioridad y omnipotencia que los estudiantes mirábamos con admiración

Lo que pretendo decir es que si la enseñanza de la medicina no contempla desde el inicio que los médicos podemos cometer errores, y enseñar a reconocerlos para evitarlos vamos a seguir teniéndole miedo a la palabra error, y seguiremos disimulando las fallas, a costa del sufrimiento de los pacientes y de las segundas víctimas.

Es necesario identificar las conductas de riesgo, los valores negativos del currículo oculto,reflexionar sobre las fallas en la atención, en la memoria, reconocer los mecanismos que llevan al error diagnóstico, aprender a escuchar al paciente y sus familiares…y aceptar que somos seres humanos y falibles..

Banja ha descripto los mecanismos por lo que tratamos de evadir la responsabilidad ante un error.
Ocultar el error
Reinterpretarlo:
  • Culpar a la víctima Ud debia habernos recordado que es alérgico a las sulfas !!!
  • Minimizar /racionalizar las repercusiones morales Bueno, el paciente se iba a morir de cualquier manera
  • Repriorizar La paciente no va a tener que preocuparse mas por su cáncer”
  • Reatribución de la causa: Después de todo quien sabe realmente lo que pasó. Si, se duplicó la dosis pero….
Banja considera que en la base de todo esta el narcisismo medico…no comparto totalmente esa idea.
Si bien existen personalidades narcisitas, la gran mayoría de los médicos que han cometido errores son buenas personas, dedicados por entero a sus pacientes y que cuando sucede un hecho adverso están desvastados.

Lo ideal sería que en la etapa formativa se reconozca nuestra falibilidad y se les de a los estudiantes las armas para reconocerlos y evitarlos

Es necesario identificar las conductas de riesgo, los valores negativos del currículo reflexionar sobre las fallas en la atención, en la memoria, reconocer los mecanismos que llevan al error diagnóstico, aprender a escuchar al paciente y sus familiares…y aceptar que somos seres humanos y falibles

domingo, 10 de mayo de 2015

Verba volant scripta manent."las palabras vuelan, la escritura permanece".


Del Blog Impulso enfemero
Presentando a:
 Jaume Riu, enfermero desde el año 1985. referente en registros en un hospital privado catalán. 

Vayamos ahora a por el subtítulo, verba volant scripta manent. 
Esta expresión, atribuída a Cayo Tito, viene que ni pintada para ejemplificar un tema, nunca redundante, sobre el que se debe hablar y hablar, de nuevo, los registros. Verba volant scripta manent, "las palabras vuelan, la escritura permanece". 

Hoy utilizamos esta expresión para remarcar la importancia del lenguaje escrito sobre el lenguaje oral, pervirtiendo el sentido inicial de dicha expresión, que era su contrario, es decir, "las palabras vuelan, se transmiten; la escritura está prisionera, permanece inmóvil, como muerta". 

Es evidente que la expresión escrita ha alcanzado unos límities de uso inimaginables, superando con creces la expresión oral. Y me refiero a su utilización sin tener en cuenta si ésta es correcta o no, si sigue las normas establecidas, si llega a todo el mundo y si es comprensible para todos.
 A diferencia de los autores medievales, hoy creemosque el lenguaje oral es mucho más frágil que el escrito, fácilmente olvidable, y de transmisión poco fiable. Le damos preeminencia al lenguaje escrito: miles de libros nuevos se editan cada año, las palabras escritas están por todas partes, en paredes, anuncios, junto a imágenes, en formato portable, escritos electrónicos, etc. 
Y aún así, se escribe poco y mal. Creemos en el lenguaje escrito pero no nos "acordamos" de cómo usarlo, buscamos atajos utilitarios sin importarnos forma ni contenido. Debemos "recordar", traer a la memoria el lenguaje, despertar nuestros recuerdos linguísticos.

¿Cómo aplicar todo ello a nuestros registros enfermeros?
¿Cuáles son  nuestros conocimientos dormidos sobre las características que deben cumplir los registros?   

  • Legibilidad y comprensión. Han de poderse leer fácilmente y debe entenderse su contenido.
  • Precisión y exactitud. Han de referenciarse en tiempo y espacio, expresar la autoría de quién registra y laadecuación de los datos a la realidad.
  • Simultaneidad. Han de realizarse de forma paralela a la asistencia, sin demora en el tiempo
  • Objetividad. Descartar opiniones personales y juicios de valor.
  • Exhaustividad. No limitarse a hechos. Sentimientos, emociones, lenguaje no verbal, inclusión de la familia,educación... son instancias que raramente se recogen en los registros. 
  • Normatividad gramatical
    • Reglas ortográficas y sintácticas.  
    • Evitar abreviaturas no normativas 
    • Descartar el uso generalizado de mayúsculas 
    • No utilizar la forma impersonal 
    • No romper la dinámica de lectura. 
  • Normatividad legal
    • Ajustarse a las normas legales sobre registros: confidencialidad, responsabilidad, derecho a lainformación, transmisión de la información, cumplimentación y custodia de la historia clínica. 
  • Normatividad ética
    • Nunca dejar en evidencia a terceros 
    • Eliminar prejuicios interiorizados
    • Respeto por las creencias ético-religiosas y culturales de los pacientes
    • Respetar los criterios de delgación
¿Hay algo nuevo en todo ésto? Seguramente no, lo hemos oído y leído un montón de veces, pero lo hemos olvidado muchas más. Necesitamos contínuamente reforzar nuestra memoria para evitar que estos conocimientos caigan en el olvido. Alguien dirá, "después de tantas palabras, ¡qué pocas han sido novedosas!", tal vez sí, pero hay ámbitos, espacios, lugares comunes que no precisan de inventos ni de revoluciones, sólo requieren ser revisitados y conseguir adaptarlos a los nuevos desarrollos de nuestro rol. Los registros son los que son. Podemos revestirlos con formatos diversos y mediante sistemas distintos, pero sus características deberían seguir siendo las mismas.
Y aquí, tampoco hay demasiadas novedades: 

  • Formatos: listados de valoración, gráficas, protocolos, clasificación de problemas, check-list,...
La mayoría de estos formatos se aplican en las 4 primeras fases del Proceso Metodológico Enfermero. Para la última fase, la Evaluación, mayoritriamente se utilizan formatos de texto libre (observaciones, nota de curso, nota de progreso...). Es en esta fase donde encontramos distintos sistemas de registro, en los cuáles también se implementan alguna de las 4 fases precedentes del Proceso:
    • Registros narrativos. Utilizados mayoritariamente para la fase de Evaluación del Proceso Metodológico Enfermero
    • Registros orientados a problemas: 
    • SOAP/SOAPIE.. S, subjective; O, objective, A, assessment/analysis; P, plan; I, implementation; E, evaluation
      PIE.   P, problema; I, intervención; E, evaluación
      SBAR/SAER. S, situación; B/A, antecedentes; A/E, evaluación; R, recomendaciones
    • Registros focalizados.
    • DAR. D, datos; A, accción, R, respuesta
    • Registros por excepción. Registro de datos que caigan fuera de los límites deseables o establecidos.
No hay duda: a la vista de los registros que llenan las historias clínicas de nuestros pacientes, hemos olvidado en gran parte cómo debemos realizar estos registros. Alimentemos nuevamente nuestra memoria y utilicemos nuestro lenguaje.
   "Antes de registrar en la historia de tu paciente piensa, por un instante en
qué quieres decir               por qué quieres decirlo              y cómo vas a decirlo"

viernes, 1 de mayo de 2015

Decepción.

Hace ya 15 años que el universo de la salud se vio conmovido por la aparicion del informe del Instituto de Medicina de EEUU, que en forma clara y rotunda declaraba que se producia una gran cantidad de muertes por fallas en la atención médica, fallas que no hesitaba en denominar errores.
Es muy conocido lo que sucedio a posteriori,   mientras algunas voces  negaban esos hechos, ese número se propagó y numerosos paises de Europa se agregaron a esa corriente manteniendo una escalofriante cifra por la que de que cada diez intervenciones sanitarias una era errada.Un periodista logró la frase clave: el número de muertes por errores medicos equivale al numero de muertos de dos aviones  Jumbo que caen dia por medio..solo que los accidentes aereos concitan mucha mas atención.
La reacción no se hizo esperar, aparecieron numerosos estudios, asociaciones, congresos, estudiosos..todos en pos de resolver el problema.En Inglaterra la NPSA se transformo en un formidable instrumento educativo, en EEUU  se dio un gran impulso al reporte de errores, que fue imitado luego en el resto del mundo...se dictaron normas, protocolos, la acreditación de los hospitales....Existe una literatura inabarcable al respecto, han surgido cursos sobre seguridad en todo el mundo..
Pero..permanentemente aparecen artículos que señalan que NO estamos mejor..mas bien estamos peor.No dudo que existan hospitales de primerisima línea( privados por supuesto) en que se hayan eliminado las infecciones intrahospitalarias y los errores minimizado a la minima expresión...No disponemos de un registro actualizado de lo que sucede en cada parte del mundo, pero insisto: las revisiones en EEUU y Europa muestran una decepcionante reduccion de hechos adversos.
Periodicamente aparecen notas periodisticas sobre carencias inaceptables en nuestra America Latina y no solo en los paises mas pobres.
¿Cual es el problema?
¿La gestión , la cultura institucional, el personal?

Confieso que este analisis escapa mi capacidad..solo deseo compartir algunos hechos que han sido muy bien documentados-
-En Inglaterra, lider en la seguridad social, el NHS que debe brindar asistencia universal y gratuita una serie de escandalos demostraron que la mayor parte del dinero se destinaba a  pagar a directores sin experiencia sanitaria( el encargado de Staffordshire era el dueño de una empresa de catering!!) que fue promovido a otro alto cargo luego del escándalo y el director general de la NHS solo fue despedido despues de una fuerte campaña...
Politica partidaria  y salud publica.Mala cosa
En EEUU-ya lo he dicho mas de una vez, no hay un artículo que demuestre la relacion entre los hechos adversos y la nefasta influencia de las compañias de seguros, que son quienes resuelven  sobre el destino de los pacientes.Este tema abundantemente tratado en el cine y la tv..jamas fue abordado por ninguno de los investigadores americanos...
Leemos permanetemente denuncias de medicos que trabajan en malas condiciones en muchas partes del mundo..con carencias de todo tipo y poniendo el hombro como sea.
¿De quien es la responsabilidad?
Quien esta dispuesto a asumirla?Siempre hay algun jerarca que afirme que tout va tres bien, que se ajustaron a los protocolos!!!!y no se de que se quejan.
Un grupo de autores cree que con la aplicacion de normas y protocolos el problema se solucionaria...recientemente en Dinamarca se resolvio dejar sin efecto la necesidad de acreditacion de los hospitales porque eso determinaba que el personal, medicos y enfermeras se vieran ahogados en un papeleo interminable que no les dejaba tiempo para atender a los pacientes.Bien por ellos.

No voy a entrar en los problemas de otros paises por aquello de no meternos en casa ajena, solo recordamos los articulos de prensa que se quejan de los recortes que sufre la sanidad cada vez que un pais necesita ajustarse el cinturón...

Si algun dia se produce el milagro de una gestión eficiente le pediría, como los niños a los Reyes Magos

-Que las instituciones tengan lo que necesitan en cualquier lugar del pais, instalaciones higienicas y confortables, paraclinica y especialistas disponibles.
-Que los medicos tuvieran jornadas razonables de trabajo y la oportunidad de seguir actualizandose a medida que siguen trabajando.Y por supuesto remunerados como corresponde
-Que el personal de enfermeria, compuesto en su gran mayoria por mujeres que a veces son el unico sosten de una familia ganase muy buenos sueldos que le permitieran trabajar en un solo lado.
-Que la atención fuera inmediata: es inmoral y disparatado diferir una consulta por semanas o meses.
-Que no se tenga miedo a la palabra error que ha sido desterrada como un apestado leproso...pasamos de impulsar el reporte a barrerlo bajo la alfombra y a eliminarlo por vía de la negación.
-Que  olvidemos la necesidad y la presencia  de abogados...mientras hagamos las cosas bien, empaticemos con los pacientes y dejemos constancia de ello ( cosa que nos dicen desde el comienzo de los tiempos) no deberiamos temer nada-( y no me vengan con anecdotas que cuentan la maldad de algunos pacientes)

Todo requiere de una sincera autocritica y la voluntad de hacer bien las cosas,
Por eso es tan difícil.
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