martes, 30 de enero de 2018

ACTOS INSEGUROS

Desde que se comenzó a hablar abiertamente( o casi) sobre los errores en medicina  se han discutido muchos tópicos pero hay otros que aun permanecen  descuidados

Se ha insistido mucho y sin resultados sobre  el reporte de errores, hubo pocas iniciativas con respecto al agente   excepto sobrecarga de reglas y protocolos.

Y persiste una notable confusión respecto a la naturaleza y denominación  de los hechos adversos( o incidentes, o evoluciones no deseadas, o como queramos piadosamente encubrir un error nuestro )

Las dificultades del lenguaje

El modo en que nos referimos a un incidente  de alguna manera lo puede definir 
Cometió un error gravisimo dice el director de un hospital después que una enfermera dio una medicacion equivocada.
La palabra error implica acto involuntario, pasible de sanción civil(indemnización) pero la justicia considera que fue una negligencia y por lo tanto es condenada a prisión.

Lucian Leape  bajo la denominacion de Actos Inseguros ha presentado una clasificación que merece ser considerada atentamente

Considera tres tipos de actos que comprometen la seguridad de los pacientes
  • Error :es involuntario
  • Conducta de riesgo  :cuando se pierde la percepcion del riesgo o se asume por necesidad  
  • Violación. cuando se quiebran deliberadamente normas, leyes o protocolos

ERROR

Un tema que fue tratado extensamente en este blog,
Vamos a recordar solo algunos hechos:
El estudio del error  se origina en la psicologia industrial debido a la preocupacion generada por gravisimos accidentes sucedidos en numerosas industrias: la aviación,  las industrias atomica, quimica, ferroviaria etc.
Se pudo determinar que el error acto INVOLUNTARIO, NO INTENCIONAL,sucede aun a los tecnicos mejor preparados,y no estan necesariamente vinculados a negligencia o impericia.
El ser humano es falible, tiene limitada memoria, limitada atencion,y limitada capacidad para efectuar varias tareas simultaneamente.
Ademas es vulnerable a la fatiga, al sueño,a la enfermedad y muchos otros factores.
James Reason introdujo el concepto de error sistemico,el que se produce por fallas del sistema que suelen estar por fuera del control del operador,
De ahi que se haya revisado el concepto de la culpa y se haya pretendido crear una cultura libre de culpa..una cultura justa.
Bella idea que no se ha puesto en practica.

¿QUE NOS ENSEÑARON LOS PSICOLOGOS?

Hay dos conceptos que debemos recordar,sobre todo para prevenirlos

Los ERRORES se cometen en los actos automaticos

•Son imposibles de predecir•
•Pueden presentarse en cualquier momento y en  las mejores personas•
•No puede explicar lo que pasó•
No tienen  “excusa” legal

El error por automatismos es involuntario ,y es  grave ya que un solo instante, un lapso fugaz en el tiempo puede  causar un daño irreparable.
El mas calificado y experto puede sufrir un Slip , una pérdida momentánea de la atención Esto sucede a nivel subconsciente y no es detectado en el momento. 
Estas fallas de la atención se producen al ejecutar actos familiares, repetidos y automáticos que se ven en cualquier actividad humana: cuando se pasa inadvertidamente un semáforo en rojo, o se olvidan las llaves 
Estos fallos de la vigilancia se acentúan por efecto de la fatiga, el sueño, el stress , así como por factores del entorno : la mala iluminación, la disposición de los elementos , estado del paciente, distracciones
Es la enfermera que toma y administra la medicación equivocada,que conecta una via que no corresponde.
Muchos incidentes pueden ser evitados implementando  soluciones basadas en la  ciencia de los factores humanos,medidas que impidan hacerlo mal.
Lamentablemente no se ha logrado aun solucionar la isoapariencia de los medicamentos que tantas confusiones ha determinado, o las conexiones de las sondas y las vias.
EQUIVOCACIONES
Por el contrario se producen a nivel consciente,es cuando se hace un diagnostico errado, se plantea una cirugía que no corresponde,se toma la decisión incorrecta en suma.
Se deben en general a fallas en la adquisición de conocimientos y habilidades y en el momento actual  se esta reconociendo la importancia de las CDR y ADR ,las respuestas cognitivas y afectivas del pensamiento.

LAS CONDUCTAS DE RIESGO

Representan la tendencia a caer en hábitos poco seguros,a perder la percepción del riesgo y debemos recordar que no son solo conductas individuales sino que estan incorporadas a la cultura institucionalPrivilegian la economía y la productividad.
Un ejemplo de como las organizaciones van degradando paulatinamente las medidas de seguridad  es el caso del desastre del Challenger, en el que una investigacion a posteriori encontro multiples fallas que no fueron tenidas en cuenta durante el proceso de construcción.
Amalberti ha señalado el mismo fenómeno en el area sanitaria..la degradacion paulatina de las normas de seguridad a medida que pasa el tiempo,generalmente iniciada por los grados superiores!!!
Un ejemplo reciente es la resistencia a adoptar las listas de chequeo en la cirugia,o la adopcion de medidas  recomendadas para la colocacion de vias.
EL ISMP ha detectado mas de 70 conductas de riesgo en los hospitales de EEUU :no pesar a los pacientes,(se les pregunta el peso) preparar dos medicaciones simultaneamente, no rotular jeringas y soluciones y un largo etc.
Una conducta de riesgo , de mucho riesgo ,tolerada de tiempo inmemorial es la mala caligrafia medica en recetas e indicaciones,motivo de muchas denuncias y no pocos graves incidentes.

VIOLACIONES
Representan la desviación deliberada de las reglas o procedimientos operacionales 
Pueden ser excusables cuando son forzadas por una razón legítima, ante situaciones de emergencia o ante protocolos desactualizados
Las violaciones maliciosas por otra parte son actos conscientes , deliberados de quebrar una regla o protocolo establecido (saltearse los pasos en un procedimiento, abandonar una guardia etc.)
Actos criminales: vender, robar medicamentos, abuso sexual o físico de los pacientes
Daño deliberado al paciente

¿Como relacionamos estos conceptos con la medicina legal?

¿Merece prisión la enfermera que sufrio un lapso de atención ? Depende exclusivamente del resultado de esa acción?

Estos conceptos se entremezclan con los de la Cultura Justa que castiga segun la intencion de actuar mal..no actúa sobre el resultado

Una discusión necesaria e interminable

sábado, 13 de enero de 2018

LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS.EL AGENTE SANITARIO COMO AGENTE DEL RIESGO

No es difícil imaginar el rechazo que puede provocar esta aseveración.
Cada médico y enfermera que se preocupan por sus pacientes , que trabajan en cualquier tipo de situaciones, muchas veces sin los mínimos recursos pueden sentirse injustamente responsabilizados.
Pero debemos aclarar dos cosas: al referirnos al personal sanitario hacemos extensiva la responsabilidad a todos los que trabajan en el área de la salud.
La tisanera que alcanza una colación al paciente que debe guardar ayuno preoperatorio,el administrativo que traspapela un informe importante, el cocinero que contamina la comida del hospital, el empleado de la farmacia que entrega el medicamento equivocado,la limpiadora que omite la limpieza en algunos sectores...
Un ejemplo de que el diablo no duerme.y que ya fue comentado en este blog-es lo sucedido en el año 2005 en el Duke Hospital en EEUU donde el encargado de la limpieza de los depósitos envió varios bidones que contenían el fluido que se había quitado en la limpieza de los ascensores al block quirurgico.3800 pacientes fueron intervenidos con material quirúrgico que había sido esterilizado con ese líquido.
El segundo punto a destacar es la falibilidad humana.No hay seres infalibles
Como dijo hace siglos Cicerón Errar es propio de cualquier hombre, pero sólo del ignorante perseverar en el error" que habitualmente se conoce como Errar es humano.
Hay bases fisiológicas que nos condenan a la falibilidad :tenemos limitada capacidad de atención, limitada memoria, limitada capacidad para hacer varias tareas simultáneamente.
Cuando se habla de Factores Humanos en Medicina aparecen las conocidas presentaciones de la aviación donde se desarrolla el modelo Shell y se habla de la importancia de CRM, de briefing y debriefing,,pero se olvida que estamos hablando de dos poblaciones muy diferentes.Los pilotos son seleccionados después de muy severos controles psicofisicos, que excluyen defectos de visión, problemas de personalidad etc
Reciben cursos de entrenamiento y actualización permanentemente,no pueden volar si están enfermos, si tomaron una copa de alcohol, si no han dormido lo suficiente-
Estas providencias que se toman en salvaguarda de la seguridad de un avión y sus pasajeros no tiene su contrapartida cuando la vida humana depende de una relación uno a uno.
El modelo sistémico ( esquema del queso suizo)puso en evidencia la existencia de muchas fallas que exigen del operador un estado de alerta permanente y que puede determinar un incidente grave.
De ahí la importancia de adecuar el entorno, los instrumentos , las jornadas de trabajo de una manera racional y ordenada que logre el propósito fundamental:evitar que las cosas se hagan mal y obligar a que se hagan bien,
La sobrecarga laboral,muchos pacientes y pocos tecnicos,las jornadas absolutamente demenciales de muchas horas de trabajo..caldo de cultivo para errores, las reglas organizacionales que privilegian la productividad en aras de la seguridad..todo eso recae sobre el individuo,
El individuo que tan solo por ser un ser humano es falible.
James Reason, el psicologo que mas ha estudiado el error en medicina se ha resignado...ya no espera la modificacion racional en la medicina..ahora considera al agente en el lado agudo como el héroe que detiene el error.
El agente en el lado agudo tiene pocas posibilidades  de cambiar el sistema
Debemos hacerlos capaces de detectar el error (error wise )