lunes, 21 de febrero de 2011

Un aspecto ¿olvidado? de las vías centrales.

Una paciente de 64 años internada en CTI aquejada de múltiples patologías entre ellas insuficiencia renal aguda requirió hemodiálisis durante varios días.
Al cabo de dos semanas mejoró lo suficiente para pasar a cuidados intermedios donde pudo recibir a sus familiares sentada en un sillón.
En ese momento el residente de primer año retira el catéter colocado en la subclavia.
La nurse contempla la maniobra pero no dice nada.
Al terminar el procedimiento la paciente pierde el conocimiento, convulsiona y es intubada.A posteriori se detecta una hemiplejia izquierda y persiste con convulsiones. (Ann Int Med 2004,140: 1025-1033)
El análisis de causa raíz de este caso efectuado en el hospital detectó varias fallas

  1. Inexperiencia del residente
  2. Falta de un protocolo para extracción de catéteres
  3. Falla en la comunicación ( la nurse que vió el procedimiento no se animó a decir algo)
El primer punto cuestiona aspectos tan importantes como el entrenamiento y la supervisión de los médicos jóvenes.
¿Cómo se enseñan los procedimientos ?
¿Hay una educación explícita, formal?
¿ Se sobreentiende que se van transmitiendo "pasivamente"?

Un artículo de 1999 citado frecuentemente en la literatura (Venous air embolism from central venous catheterization : aneed for increased physician awareness, Ely EW Hite RD , Johnson MM. Bowton DL HaponikEF Crit Care Med 199 ; 27 (10) :2113.7 ) demostró que en una población de 127 médicos, si bien la mayoría colocaba al paciente en posición de Trendelemburg para colocar una via central solo el 30 % demostraba preocupación por la embolia gaseosa, y durante la maniobra de extracción del catéter esa cifra disminuia al 26 %.
Un 13 % de los médicos elevaban la cabeza durante la extracción, aumentando asi el riesgo de la embolia gaseosa.
Se realizó una intervención educativa pero al cabo de seis meses , si bien se adoptaba la posición en Trendelemburg la preocupación por la embolia gaseosa habia nuevamente desaparecido.
En una encuesta realizada en 203 hospitales de EEUU, Gran Bretaña y Nueva Zelanda se reveló que el 58 % de los residentes recibían adecuada supervisión.
El restante 42 % no recibía la misma atención atribuyendolo a la presión del tiempo y la necesidad de demostrar productividad. 
Entre la presión por la productividad y la seguridad del paciente la mayor parte de las instituciones se inclina por la primera.
A los efectos de minimizar el riesgo de estos accidentes se ha implementado un kit como el que se ve en la imagen de la izquierda

El material necesario viene acompañado de un llamativo letrero en rojo advirtiendo de la necesidad de seguir las precauciones indicadas.
 ¿Sustituye o complementa el entrenamiento?
La mayor parte de los artículos y capítulos dedicados a las vias venosas hecen hincapié en las maniobras de colocación y mantenimiento, haciendo énfasis especial en el control de las infecciones.
Las recomendaciones respecto al retiro de los catéteres no abundan, exceptuandose aquellos casos que refieren una embolia gaseosa.
Vamos a recordar algunos casos  publicados :
  • Un hombre de 67 años acaba de completar una serie de quimioterapia y se retira el catéter el día previo al alta.Se ocluye el orifico y se aplica presión por varios minutos. Minutos después el paciente se sienta en una silla, experimenta mareos, pierde el conocimiento , y fallece sin poder ser reanimado
  •  Una mujer de 65 años en postoperatorio de una cirugía abdominal a la que se retira un cateter central estando sentada experimenta paro cardiorespiratorio del que sale. Queda con un déficit neurológico.

  • Un hombre de 60 años al que se le retira el catéter de triple luz por el que había estado recibiendo alimentación parenteral escucha un chiste que le hace la enfermera quien acaba de ocluir el orificio con gasa y cinta adhesiva .Rie con ganas ,se incorpora y cae de la cama, Presenta paro cardíaco y no puede ser resucitado.

  •  Un hombre de 43 años al que se retira un cateter yugular estando acostado, pierde el conocimiento al levantarse y fallece, En la autopsia se comprueba una masa de aire que ocupa el atrio derecho.

  • Un joven de 20 años  de alta despues de una cirugía , sale del edificio para fumar un cigarrillo 30 minutos despues de habersele retirado un cateter de triple luz.. De acuerdo a los familiares inspira profundamente el humo y presenta de inmediato dolor precordial y disnea..es reingresado y se comprueba que tiene una embolia gaseosa (las imágenes que se ven mas abajo corresponden a este caso)

A continuación vamos a resumir las recomendaciones de un excelente artículo
"Preventing air embolism when removing CVC.An evidence based approach to changing practivces- "Peters Debra, Med Sur Nursing 2004

"La embolia aérea es una de las complicaciones mas graves de los catetéres venosos centrales
Su frecuencia ha sido diversamente estimada con cifras tan diversas como un caso cada 47 a un caso cada 3000. El embolismo se produce cuando la presión intratorácica es menor que la atmosférica permitiendo que el aire pase a traves de un trayecto abierto que comunique con el sistema venoso. Reir, llorar, gritar, estornudar pueden determinar que se aspiren de 10 a 15 cc de aire al sistema venoso.
El aire llega al corazón determinando un bloqueo a nivel de la válvula pulmonar lo que se traduce con sintomas y signos como mareos, pérdida del conocimiento, cianosis, distress rspiratorio presion venosa elevada y un murmullo característico conocido como rueda de molino,que es transitorio y a menudo pasa desapercibido.
la imagen de la izquierda muesta la existencia del émbolo gaseoso señalado por una flecha

Ante la sospecha de una embolia gaseosa el paciente debe colocarse en Trendelenburg, en decúbito izquierdo , administrar oxigeno y establecer el monitoreo de sus funciones vitales
Las medidas que deben tomarse al retirar el cateter deben contemplar estos pasos :
  • El paciente debe permanecer en posición supina en Trendelemburg  o si no la tolera en semi Fowler duranrte el procedimiento y entre 30 y 60 minutos más después de concluido
  • No es conveniente que en ese lapso inspire profundamente, ria o grite.
  • El paciente debe colaborar mediante la maniobra de Valsalva durante la extracción
  • El catéter debe removerse cuidadosamente aplicando presión con una gasa sobre el orificio hasta lograr la hemostasis.
  • Cubrir el orificio con gasa previa colocación de tópico desinfectante y sellarla con cinta.Puede ser necesario dar puntos de sutura si el orificio esta muy abierto.
  • La curación debe permanecer por lo menos 24 horas.
Factores que favorecen la produccion de una embolia gaseosa:
  • la rotura del catéter o el desprendimiento de sus conexiones
  • la hipovolemia
  • la inspiración
  • la existencia de un trayecto fibroso





Estas imagenes corresponden al último caso mencionado y se puede ver el trayecto fibroso relleno de aire  que se extiende desde el celular subcutáneo hasta la vena subclavia.

Easte hecho enfatiza la necesidad de colocr una curación hermética sobre el orificio de salida.

martes, 1 de febrero de 2011

El rapto de bebes

 A fines del mes de enero la prensa publicó el caso de una joven que ubicó a su familia biológica 23 años despues de haber sido raptada   por una desconocida en un hospital de Harlem donde había sido internada a los tres meses de edad
..
Esta historia sumada a la desaparición reciente de dos recien nacidos   (Grecia y Alemania) en circunstancias muy similares nos mueven a comentar algo sobre el tema.
 El  rapto de bebes  configura un hecho  poco frecuente (1 cada 360.000 nacimientos ) pero de consecuencias catastróficas para la familia y el hospital donde se produce.
Si bien la mayor parte de los casos estan documentados en Estados Unidos, periódicamente aparecen en la prensa casos similares en  otros  paises  (Gran Bretaña. Australia, Canadá, Grecia  India, Pakistan)
 El mas reciente se produjo en diciembre de 2010  en Frankfurt cuando una recién nacida de 6 horas fue raptada por dos mujeres que decían ser nurses. 
La Joint Commission considera el rapto de bebes como un hecho centinela,y en 1999 emitió un alerta cuyas recomendaciones siguen vigentes  Issue 9: Infant Abductions: Preventing Future Occurrences 
En Estados Unidos se registraron 110 casos de raptos   entre  1983  y  2009  ( en la década de los 80 el promedio era de 10 casos anuales que descendió en la década siguiente a 5 casos al año)
El Grady Memorial Hospital en Atlanta ha tenido  el mayor número de raptos de todos los hospitales : cinco en el curso de 20 años.
 En Lubbock ( Texas ) hubo dos raptos en el curso del año 2007  en dos hospitales diferentes
La mayor parte de los niños han podido ser rescatados, pero de acuerdo al informe de la JC de 1999 hasta ese momento siete niños no habían sido ubicados y una niña prematura fue encontrada muerta.
El perfil de los raptores  es casi siempre el mismo de acuerdo al CEO del National Center for Missing and E xploited Children John Rabun: 
Mujer entre 20 y35 años, que ha tenido hijos, pudo haber sufrido recientemente un aborto y necesita un hijo para retener a su pareja
La mayor parte de los raptos se producen en la habitación que comparten  madre e hijo, pero también se han dado en la nursery.
 Suelen hacer pasarse por enfermeras, entrar a la habitación y llevarse al niño con el pretexto de relizar examenes, sacar fotos,  etc  o mientras la madre duerme o esta en el baño.
La mayor parte de las veces tienen ropas de enfermera y pueden incluso mostrar una identificación falsa.
 La foto de la izquierda corresponde a una imagen detectada por las cámaras de seguridad en un hospital de Ontario donde se ve a la secuestradora vestida con las ropas del hospital llevando al niño en brazos.
 En la foto de la derecha se ve a otra secuestradora que  logró eludir los controles y sacó al niño del hospital dentro de un bolso de compras una vez que cambió sus ropas por ropas de calle


Los hospitales de mas de 400 camas suelen ser los mas afectados especialmente aquellos que no cuentan con sistemas de seguridad. ( En un caso reciente en un hospital de Atenas solo había dos nurses para todo el sector y no se disponia de un sistema de seguridad


El análisis de causa raiz que efectúo la Joint Commission sobre el tema  encontró que la mayor parte de los casos habia fallas tales como
  • Ausencia de  de un programa proactivo de prevención de raptos
  •  acceso sin controles de los ascensores o escaleras que conducían a maternidad o nursery
  • inadecuada educación de los padres
  • personal  con insuficiente orientación o entrenamiento sobre temas como verificación de competencia o credenciales
  • personal insuficiente
  • comunicación inadecuada y demora en notidicar a seguridad  ante la sospecha de rapto
  • comunicación fallida entre unidades del mismo hospital y entre el propio personal
  • resistencia por parte del personal de confrontar a visitantes o proveedores sin identificacion
  • la publicación en periódicos de noticias sobre nacimientos
Recomendaciones
  • Desarrollar e implementar un plan preventivo
  • Incluir instrucciones sobre identificación de visitantes o proveedores en los cursos para orientación del personal asi como la  identificación de situaciones sospechosas
  • Advertir a los padres y familiares sobre los riesgos y verificar su nivel de comprensión
    Identificar al niño con bandas numeradas en muñecas y tobillos
  •  Fotografiar al niño y tomar sus impresiones plantares
  • Solicitar al personal el uso de tarjetas identificatorias con fotos nitidas
  • Controlar el acceso a nurseries  y salas de postparto con llaves o codigos 
  • Vigilancia con camaras de video
  • Entre otras  instrucciones que se han impartido
    -ningun bebe puede ir en brazos, todos deben transportarse en cunas
    -contraseñas que se cambian a diario cuando una enfermera debe trasladar al niño desde la habitación


  • Considerar el uso de sistemas de alarma mas sofisticados como el uso de dispositivos similares a los que existen en los comercios que suenan al salir del area. (tags ) El artefacto que aparece en la imagen  va colocado sobre el cordón umbilical
  • Varias empresas en seguridad han elaborado otros sistemas de alarma, que estan en relación a un dispositivo que lleva la madre
No obstante estas precauciones  se han detectado fallas como 

  •  falsas alarmas
  • desprendimiento del tag que se sale de la pierna o el brazo y queda entre las sabanas
 En el año 2008 una mujer logró burlar las medidas de seguridad y vestida como una nurse logró sacar a un bebe de la maternidad del  Central Florida  Regional  Hospital  Sanford. a pesar de que las alarmas sonaron en el hospital.

La policia pudo detenerla en la carretera unas  horas después.

Otro rapto apenas pudo ser evitado dentro de un hospital militar  en Fort Hood cuando la mujer, vestida como una nurse caminaba con el niño en brazos.

Esto hechos cuestionan el funcionamiento de los sistemas
lass alarmas  no suenan o suenan tarde, el personal no repara en ellas.....pero de todas maneras la inciencia de raptos comparada respecto a diez años atras ha disminuido.

Una de las recomendaciones que se hacen a las oganizaciones sanitarias es efectuar una vez al año un Análisis de Modo de Fallo, que consiste en considerar y prevenir hechos graves o frecuentes.tomando en cuenta  riesgos conocidos y  hechos que han sucedido ya en otras instituciones.