martes, 29 de marzo de 2011

Exámenes perdidos (tres historias y un artículo)


1 Paciente de 40 años que consulta en emergencia por fiebre, cefaleas . dolor articular y mialgias, Esta febril, P.A  13 /, pulso 128. La punción lumbar es normal Se toma muestra para hemocultivo y se administra una dosis de antibióticos i/V Horas después esta mejor y se da el alta con control con su medico de atención primaria.Dos días mas tarde llega el resultado del hemocultivo que es positivo para estreptococo   B, Desde el hospital se trató de ubicar a la paciente infructuosamente. Una semana mas tarde reingresa con una endocarditis que afectaba la válvula aortica  y que requeriría reemplazo en el futuro 
El juicio encontró responsable al médico que recibió el examen por no haber agotado los medios de ubicar a la paciente, recurriendo incluso a la policía.
Se encontró ademas una deficiente recolección de datos por parte del hospital , faltando
  •  un teléfono donde llamar en caso de urgencia  (la paciente había dejado el teléfono del trabajo de su esposo) 
  •  la dirección del medico tratante 
2-Un hombre de 67 años consulta en emergencia por mareos, cefaleas, diplopía y debilidad en el miembro superior izquierdo. Es interpretado como un AIT. e ingresado a sala en observación y para realizar una TC.Al día siguiente se sentía mejor y se le otorgó el alta después de efectuarse la TC.Esta no fue informada quedando pendiente el envío del resultado a su medico tratante. Dos semanas después el paciente fallece en su domicilio .La TC  (que nadie había visto ) mostraba un tumor cerebeloso con reciente hemorragia. El hospital tenia un sistema mixto de información (electrónico y en papel) El radiólogo había hecho el informe electrónico que nadie veía pues estaban acostumbrados a leer las notas escritas que por costumbre la mayor parte seguía haciendo. Si bien en oportunidades el radiólogo trataba  de comunicarse personalmente ante un hallazgo de esta naturaleza en esta ocasión ese mecanismo falló.
3 La Dra Elizabeth Paige,en la foto  profesora inglesa  Decana de Postgraduados de Londres cuenta en el libro Medical Error (publicación dedicada a los medios jóvenes y residentes) un error de esta naturaleza que cometió 
"Cuando era consultante en reumatología ingresé  a una paciente con fibromiositis. Como esta enfermedad suele asociarse con tumores malignos pedí un relevamiento completo que incluía una RX de tórax.El hospital necesitaba camas y ella fue enviada a otra sala donde la vi antes del alta La RX no estaba en la historia,perdida en algún punto del  traslado . Dos semanas mas tarde la controlé en policlínica pero no recordé la RX. Dos meses mas tarde veo el sobre, aun cerrado de la RX que mostraba un gran tumor de pulmón. En la H Clinica no habia ningún informe agregado de la RX como era habitual.
Fue totalmente mi responsabilidad no haber tenido presente el examen que había solicitado.

Recientemente se publicó un artículo muy interesante que vamos a resumir pero que se puede leer integro en esta dirección .http://qualitysafety.bmj.com/content/20/2/194.full

Las implicaciones para la seguridad que tienen los resultados de los exámenes perdidos en los pacientes hospitalizados(Callen J; Georghiu A, Li J   Westbrook J )
Introducción
La Alianza para la Seguridad del Paciente de la OMS identificó como uno de los mayores responsables de fallas en la atención al pobre seguimiento de los exámenes solicitados.Esto se traduce en una atención subóptima y puede determinar complicaciones médico legales.Los médicos son conscientes de que los sistemas  no son prefectos y el seguimiento de estudios radiológicos o de laboratorio son complejos. Comprenden múltiples pasos entre médicos, nurses ,laboratorios, archivos  empleando una combinación de sistemas de comunicación escrita, telefónica  o electrónica dentro de diferentes políticas y procedimientos.
Este articulo analiza los resultados de 12 trabajos sobre el tema que cumplían los requisitos necesarios para su inclusión,
 En los pacientes internados las cifras varían de acuerdo a los artículos citados  entre1 % y  22.9 % respecto al total de exámenes y entre el 20 y el 60 % cuando se considera el tipo de test. se evaluaron exámenes urgentes, críticos y radiológicos
Entre loe exámenes que no fueron vistos se encuentran casos de enfermedades malignas, hipo e hipertiroidismo, osteoporosis,resultados bacteriológicos que implicaban un cambio de antibiótico y un resultado positivo de Helicobacter Pylori  El  20 %  de los  resultados radiológicos no fueron vistos por el médico que los solicitó.(informe electrónico)
Cuando el paciente esta de alta 
Roy y col encontraron que sobre un total de 1095 pacientes 41 % tenían exámenes pendientes (2033 en total) de los cuales 191 eran patológicos. Una encuesta a los médicos responsables (155, respondieron 105) reconocieron que no estaban al tanto de  65  resultados, 24 de los cuales hubieran requerido acción urgente.
:http://annals.org/content/143/2/121
Otros autores encontraron que
  •  en un período de 6 meses el 28 % de los exámenes bioquímicos solicitados urgentes nunca fueron vistos, 
  • y el 15  % de los estudios solicitados en un periodo de 2 meses no fueron vistos por la nurse ni el médico
  • 1 % de estudios radiológicos (4 pacientes 9 no fueron notificados de lesiones malignas
En la emergencia
Un estudio efectuado sobre reclamos legales por malpraxis en  la emergencia encontró que el 16,5 % de los juicios  por error diagnóstico  ( 79 sobre 122 )se debían a una falla en la cadena de transmisión de los exámenes.
  • Radiología 5,6 %
  • Bioquímica 44.7 %
  • Microbiología hasta 73 %
Las consecuencias de estas fallas fueron varias. desde la ausencia de daño , la infección por Chlamydia, tratamiento inadecuado o ausente de antibióticos, diagnóstico tardío de cáncer y muerte
Los traslados de los pacientes de un sitio a otro, de la emergencia  a sala y de una sala a otra  aumentan las posibilidades de error.

Todo esto implica la necesidad de establecer sistemas sólidos de comunicación entre los distintos proveedores, cosa que en un futuro puede estar facilitada por la historia electrónica del paciente.-

    martes, 15 de marzo de 2011

    Un tema recurrente


    El 28 de febrero el New York Times publicó un artículo de Madeline Drexler  periodista especializada en temas de salud (foto) titulado "18 estetoscopios, un soplo cardíaco y muchas conexiones perdidas " que reproducimos a continuación por tratarse de un tema de permanente actualidad

     "Coloquen su estetoscopio aquí, en la base del corazón y muévanlo hacia la punta "dijo la doctora.El estudiante escuchaba:Señora respire ahora. no respire. Nadie hizo contacto visual conmigo,o me dirigió la palabra:una situación que evoca la vulnerabilidad universal de los pacientes expuestos pro invisibles, deshumanizados.
    Amplificado a través del estetoscopio los latidos cardíacos tienen un significado : un ventrículo que no funciona bien, una válvula incompetente..cada ruido tiene un significado diagnóstico. Fue uno de esos sonidos, el prolapso de una válvula mitral el que me trajo allí.
    Durante un examen físico mi doctor en el Massachussets General Hospital me pidió si podría ofrecerme como voluntaria para un grupo de estudiantes porque mi soplo era tan fuerte y claro que podrían escucharlo y aprender .
    Diez años atrás,  ( contó el profesor en una clase previa) un estudiante había auscultado a una paciente y había dicho en voz alta "que horror, como puede estar viva en estas condiciones. ". No era una mala persona, tan solo estaba tan compenetrado en el proceso que se olvidó de la persona que presentaba ese proceso, les explicó en esa oportunidad.
    Después que el grupo de la doctora irlandesa se fue entró el segundo, dirigido por un amable doctor que me presentó a los estudiantes.Otra vez, algunos estudiantes me dirigieron la palabra, otros no. Uno de ellos  no me habló una sola palabra, permaneció con cara de piedra durante todo el tiempo en que me auscultó. En represalia no me incliné hacia atrás para no facilitarle el examen.Recién cuando llegó el 10 estudiante fui tratada como una persona.-Hola, soy Ben , me dijo con una cálida sonrisa y me estrechó la mano.Me hizo sentir cómoda instantáneamente. Se movía con seguridad, mientras me auscultaba cerró los ojos, para mejor percibir los sutiles matices del latido cardíaco. Me impresionó como una persona bondadosa, capaz e intuitiva. Al revisar las grabaciones de esta experiencia me sorprendió que su voz era tan suave que apenas había quedado registrada.
    El tercer grupo evidentemente había recogido algunas sugerencias :  el médico a cargo no solamente me llamó por mi nombre sino que frotó sus manos y el estetoscopio para entibiarlos, cosa que imitaron después sus estudiantes.
    Antes de comenzar les explicó  donde debían colocar los estetoscopios y porqué y escucharon atentamente mi corazón por intervalos mas largos. Uno de ellos durante 5 minutos y 25 segundos !!!. Sintiéndome conocida como un ser humano me coloqué de la mejor manera para que me pudieran escuchar muy bien... Sin embargo no fue sino hasta el estudiante numero 18 que alguien me preguntó por mi nombre de pila, me dijo el suyo y me estrechó la mano.Que maravillosos fue decir mi nombre , ser oída y vista.
    Al terminar las rondas apareció mi cardióloga quien está a cargo de actualizar el curriculo de la escuela de Medicina de Harvard. La tendencia actual  es iniciar el contacto con los pacientes desde el primer año. 
    En su experiencia personal  me dijo- había descubierto la virtud de escuchar atentamente - " el médico en posición de poder siente que la historia clínica es un proceso activo, pero Ud no debe hablar demasiado, debe ser un escucha activo. "
    Algunos estudiantes son naturalmente empáticos, a los otros debemos enseñarles a serlo.
    Estos  no lo ven como un paciente sino como alguien que tiene un soplo cardíaco que ellos deben oír.

    La experiencia de un médico que se transforma en paciente lo dice todo.
     ¿Hay alguna experiencia personal a compartir?