martes, 25 de febrero de 2014

Distress moral en los médicos y los estudiantes de medicina. Los niños nos miran.

Vamos a resumir dos artículos que tratan este tema cuyas generalidades fueron expuestas en el blog anterior.

Distress moral en la educación y el entrenamiento médico . Dr Jeffery Berger 
 J.Gen Intern Med 29 (2) oct.2013 

"El distress moral es habitual en el ámbito de la educación y entrenamiento médico pero no está suficientemente  reconocido
Esto repercute negativamente en los esfuerzos de los educadores para promover empatía, conductas éticas y profesionalismo.
Debería ser reconocido como un problema y tratado en conjunto con factores como la existencia de modelos negativos y la eficacia real  de los programas de ética médica.

El modelo de aprendizaje actual, además de proveer conocimientos teóricos  requiere  la presencia de un médico mayor y experimentado que  transmite formas de actuar: como comunicarse con los pacientes y sus familiares, como relacionarse con otros técnicos, al mismo tiempo que enseña a  manejar la incertidumbre diagnóstica y terapéutica así  como a enfrentar los dilemas éticos y los conflictos de interés que se pueden presentar en la profesión.

Pero este modelo de aprendizaje tiene el riesgo de permitir la inclusión de una cultura negativa que se conoce como currículo oculto.
Esta dimensión negativa del aprendizaje ha sido considerada como responsable de la persistencia de conductas indeseables en los médicos.

Entre ellas:abuso de autoridad,arrogancia y destrato a los que ocupan jerarquías menores y a otros integrantes del personal, escasa empatía con pacientes y familiares,violación de ciertos límites éticos colocando sus valores personales por encima de los profesionales o imponiéndoselos a los pacientes.

También se consideran modelos negativos aquellos que carecen de las necesarias habilidades técnicas,que no saben comunicarse adecuadamente, que se mantienen callados cuando se trata de buscar la mejor solución para un paciente,los que son débiles a la hora de  manejar conflictos éticos y de intereses.

La mayor parte de los programas colocan a la Ética en los primeros años de la carrera junto a las disciplinas  básicas lo que induce al estudiante a considerarla   como una materia académica, desvinculada del quehacer médico

Los estudiantes pueden reaccionar de varias maneras:
  • Evitando las situaciones ( derivar el caso problemático a otro, mientras se adopta un papel periférico)
  • Desapego moral, cinismo, humor negro,negación, empatía escasa o ausente
  • Elección de especialidades consideradas de bajo nivel de stress
Como tratar el distress moral

En primer lugar es necesario reconocerlo como una epidemia silenciosa que limita los esfuerzos para promover el profesionalismo y lograr un adecuado nivel de empatía en los médicos.
Esto requiere el reconocimiento del problema por parte  de los mentores,  (que a su vez fueron sometidos a ese distress durante su formación) y a la adopción de  removedoras medidas en el campo de las facultades e instituciones

2-Distress moral en los estudiantes de tercer año. Revisión de  reflexiones basadas en casos 
K, Carpenter R,Miller B.Am J Surg.2009 197-107-112 .
Este es un trabajo de campo llevado a cabo   por  la Oficina de Educación Medica  de Pregrado en la Vanderbilt University Medical Center y que recoge los testimonios de los estudiantes de medicina en el tercer año de su carrera.

 En beneficio de la brevedad  lo resumimos dejando constancia que el artículo se puede leer integramente  en las bibliotecas de nuestro pais,

Los resultados fueron agrupados en siete categorías:comunicación, enfermedades graves, errores, sistemas, conducta poco profesional, modelos, acción del estudiante.
Los ejemplos que citan son muy significativos:
  • Fallas del sistema de salud:acceso a la atención, falta de continuidad del tratamiento,disposición de los recursos, negativa a brindar atencion a quien no tiene cobertura 
  • Obligación de los medicos de desempeñar tareas que comprometen la seguridad de los pacientes ( un cirujano  coordinado para supervisar tres operaciones simultáneamente p ej)
  • Dilusión de responsabilidades:  la discusion sobre quien debía drenar un abceso que apareció despues de una punción lumbar en un lactante ( cirugia general o neurocirugía) se extendió por mas de 24 horas a pesar de llamadas,y comunicaciones a ambos servicios
  • Un paciente a quien se le descubrio de manera accidental un cancer de colon no fue informado de ello por su equipo tratante..se difirió la comunicacion  hacia el equipo de oncología.
  • Conducta poco profesional:cambiar una presentación despues de saber el diagnóstico definitivo en una paciente e intimar al silencio al estudiante
  • Falta de empatía hacia familiares de pacientes graves " me afectó ver que mas que respuestas  pedian bondad..no eramos capaces de dar respuestas pero hubieramos podido ser mas bondadosos... 

QUE PODEMOS SACAR EN CONCLUSION?
Este ultimo artículo impresiona por la frescura de los estudiantes, demuestra como un ojo nuevo puede señalar lo que la rutina empaña... y que hay  un largo camino para mejorar, 
Obiamente no es fácil por presiones e intereses económicos por la cultura de las organizaciones y por la existencia quierase o no admitirlo de un curriculo oculto del que muchas veces no somos concientes.

sábado, 15 de febrero de 2014

Distress moral--cuando no se hace lo que sentimos que debe hacerse Primera parte


Distress moral en la salud y organizaciones patológicas

Este tema lo vamos a tratar en tres segmentos para no ofrecer una lectura muy prolongada,

*Concepto de distress moral -y su presencia en el personal de enfermeria

*Distress moral en el médico y en el estudiante de medicina
*Organizaciones patológicas


Comenzaremos señalando que la palabra distress no tiene una traducción exacta en nuestro idioma: el diccionario nos ofrece términos como  dolor ,angustia, aflicción, miseria, fatiga...de modo que podemos por lo menos  intuir de que se trata.

El   término distress moral apareció en 1984 en el libro   Nursing Practice: the Ethical Issues escrito por  el autor norteamericano  A.Jameton  (PH en Psicología y Filosofía ) y desde ese entonces es motivo de frecuentes publicaciones en la literatura anglosajona.
Consiste en el fenómeno( hoy definido como disociación cognitiva y emocional) producido por la incapacidad del agente para actuar de acuerdo a sus convicciones y obligaciones  morales debido a  factores externos , sean  las condiciones del medioambiente o las autoridades

En otras palabras se sabe lo que hay que hacer pero no se puede.

Este concepto no se ha extendido a otras áreas del quehacer humano ,no he encontrado referencias de moral distress en la educación, en la política...parece ser que hasta ahora esta circunscripto al area de la salud.

Ha sido largamente debatido en el ámbito de la enfermería  y posteriormente ha llegado al cuerpo médico y a los   estudiantes de medicina.

Lo primero que uno se pregunta es que clase de dilemas debe soportar el personal de enfermería..

¿Qué decisiones reñidas con las convicciones morales se desarrollan en el ámbito de la salud?

En primer lugar:

1-La desconexión entre la educación recibida y el mundo real donde los compromisos entre lo que hay que hacer y lo que se puede hacer son permanentes.

Muchas veces lo que el médico indica no es posible por carencias u órdenes      institucionales preocupadas por el impacto financiero de las medidas tomadas.

La atención médica gerenciada-que afecta a todo el personal sanitario determina que muchas de las decisiones que afectan a los pacientes son dictadas por las corporaciones de asistencia médica que estan  mas preocupadas por la parte economica que por las necesidades de los pacientes

 *Usamos material desechable reesterilizado...

*No puedo cambiar de ropa a un paciente que mojo la cama porque ...no hay

*La falta de personal que implica mas riesgo de cometer errores: "estoy sola para distribuir la medicación a toda una sala.."

2-Tener que trabajar con personal medico o de enfermeria que considera incompetente:

*El residente insistía en hacer una  punción lumbar a un lactante y no sabía como 

*El cirujano con el que trabajaba no hacia anestesia local en algunos  procedimientos porque decía que no valía la pena o que no iba a prender

*El médico de guardia no venía a ver los enfermos cuando lo solicitábamos

* Entra a trabajar gente sin la menor experiencia

3-Estar en desacuerdo con indicaciones de los médicos u otros técnicos y no ser escuchados

* Pedidos innecesarios de examenes a pacientes 
( con lo dificl que es extraer sangre a este paciente..porque repiten estos tests si después no los miran...

*Por qué que no le dicen la verdad a los familiares....

+Por que siguen indicando via venosa cuando ya puede tomar por boca...

En estos casos no hay comunicación :la enfermera no plantea su inquietud o no es oida.

3-Encuestas y cuestionarios   efectuadas en diversas instituciones. y adaptadas a cada área de trabajo (Ethical Conflict in Nursing Questionaire Critical Care Version) por ejemplo reafirman que la mayor parte de los conflictos morales se dan en estas circunstancias sobre todo cuando el lugar de trabajo esta en un area crítica CTI, area de quemados etc.
  • Encarnizamiento terapéutico, sea por decisión de los familiares o del staff médico ( examanes y procedimientos invasivos y dolorosos, con o sin el consentimiento del paciente o familiares
  • Ser desoídas por el personal medico cuando intentan ofrecer sus opiniones
  • Ser testigo de información incompleta o irreal ofrecida por los médicos a los familiares
  • Inadecuado control del dolor, pacientes que no son suficientemente tratados
  • Trabajar con personal médica o de enfermería incompetente
  • Mal uso  de los recursos 
  • Privilegiar los intereses de la institucion sobre los del paciente
-Evolución del distress moral

Esa sensacion incómoda no desaparece,queda lo que se ha dado en llamar residuo moral y que se ha definido  ( Webster y Bayliss ) como lo que cada uno de nosotros lleva consigo desde los tiempos en que enfrentados al distress moral,  nos hemos comprometido o hemos permitido que nos comprometieran. 

Este residuo se integra a la persona y puede ser nocivo , sobre todo cuando los episodios se repiten en el tiempo y van  aumentando, lo que se ha denominado crescendo 
Se da cuando se repiten circunstancias similares a las que lo provocaron inicialmente y de acuedo a autores como Epstein tiene tres posibles consecuencias:
  • El sujeto se insensibiliza,no reconoce o se compromete en situaciones clínicas que lo comprometan.
  • El sujeto se compromete en manifestar sus objeciones, lo que puede hacer de varias maneras(llamar a un consultante en ética, anotar su discrepancia en la historia clínica)
  • Burn out:abandono de la profesión.