jueves, 24 de diciembre de 2009

Los peligros de la sonda nasogástrica

Un paciente de 47 años ingresa al Departamento de Emergencia en coma, que fue atribuido a una sobredosis . Se intuba y una vez estabilizado se decide efectuar un lavaje gástrico con carbón. La nurse pasa la sonda , no aspira contenido líquido pero inyecta con una jeringa 50 cc de aire que el residente ausculta en el epigastrio.Dado que el paciente estaba intubado, con un balón inflado en la tráquea y que el sonido del aire se auscultaba en el epigastrio se consideró que la sonda estaba en el estómago y se comenzó la infusión del carbón activado en sorbitol. Poco después el paciente presenta tos y cae la oxigenación. La placa de tórax mostró que la sonda estaba alojada en el bronquio izquierdo.Se retiró la sonda pero el paciente desarrolló una neumonitis seguida de numerosas complicaciones y falleció.
Historia publicada en AHRQ M&M octubre de 2003.
La colocación de una sonda en una oclusión intestinal da salida de liquido bilioso, pero en los casos de pacientes que la requieren por otros motivos las complicaciones por mala posición son mucho más frecuentes de lo que se cree
En la literatura existen descripciones de episodios exactamente iguales al ya mencionado por el intento de lavar el estomago en pacientes intoxicados, o de alimentar a pacientes neurológicos que no pueden expresarse.
Once muertos y un daño severo se produjeron en Gran Bretaña en el curso de 2 años, por lo que la NPSA emitió en el año 2005 un alerta a esos efectos haciendo hincapié en la escasa confiabilidad de los métodos tradicionales para comprobar su ubicación. Sin embargo, a pesar de esta advertencia desde agosto de 2005 a febrero de 2008 se registraron en Gran Bretaña 210 incidentes de ese tipo con cinco muertos, seis daños graves, seis daños moderados y nueve incidentes con daño menor.
La mala posicion de la sonda puede también ser debida a la perforación de faringe o el esófago, tanto en órganos sanos como previamente alterados por alguna patología, siendo lo mas frecuente el pasaje de la sonda al espacio pleural o a la cavidad abdominal
En el recién nacido la perforación de la hipofaringe se ha diagnosticado erróneamente como atresia del esófago.
Menos conocidos son los casos de migracion de la sonda a órganos tan diversos como el oido medio y el cráneo.
Los pacientes con severo trauma cráneofacial sobre todo los que presentan rinorrea de LCR son los mas expuestos ya que el seno esfenoidal o la placa cribiforme pueden estar lesionados y la inserción de una sonda por las fosas nasales es potencialmente peligrosa.
Las imagenes corresponden al artículo Genú et al. Inadvertent Intracranial Placement of an NG Tube. J Oral Maxillofac Surg 2004en las que se aprecia el recorrido de la sonda hacia el interior del cráneo




Recomendaciones de la National Patient Safety Agency para la verificación de la
posición de las sondas nasogástricas
www.npsa.nhs.uk/
patientsafety/alerts-and-directives/alerts/nasogastric-feedingtubes
  • Determinar si el paciente esta recibiendo antiácidos o medicación o dieta que pueda elevar el pH
  • Verificar el largo exterior de la sonda y las señales externas colocadas como reperes
  • Aspirar 05. a 1cc de líquido. La obtención del aspirado puede facilitarse con el paciente en decúbito lateral, con una jeringa grande (20cc en niños, 50 cc en adultos) ya que la jeringas pequeñas ejercen demasda presión. Inyectar aire ( 1 a 2 cc en niños, 2 a 5 cc en adultos) para eliminar cualquier residuo y al mismo tiempo separarlo de la mucosa gástrica. Esta inyección de aire NO tiene propósitos diagnósticos.
  • Comprobar el pH en papeles marcadores especificos ( no emplear papel de tornasol)
  • Si el pH es menor de 5.5 se considera que se puede comenzar la alimentacion por esa via. No se han descripto casos de accidente con ese pH.
  • Si el pH es de 6: no alimentar- Esperar una hora por la posibilidad de que haya alimentación enteral residual que pueda haber alterado el resultado o secreciones bronquiales.
  • Si el paciente esta lúcido, recibe solo alimentación suplementaria se le puede dar un sorbo de liquido coloreado y controlar si viene en la aspiración.
  • Si la situación persiste : consultar con el personal superior
  • El control RX debe ser solicitado en algunos casos, no rutinariamente y el resultado debe ser leido por tecnicos adecuados.
Métodos que no deben ser usados
  • Auscultación del aire insuflado. Son muy numerosos los casos en que se ha comprobado la inefectividad de este procedimiento
  • Uso del papel de tornasol para determinar el pH ya que no ofrece suficientes garantías
  • Ausencia de signos respiratorios : que una sonda fina puede no dar síntomas si esta ubicada en un bronquio, y una sonda gruesa en un paciente inconsciente tampoco.
  • Burbujeo en el aspirado: el estómago también tiene gas
  • Aspecto macroscópico del aspirado. se pueden confundir secreciones bronquiales con el contenido gástrico
El análisis de la historia del inicio a cargo del Dr Robert Wigton señala con agudeza donde esta el problema
" En este caso se trata de una falta de conocimiento, mas que de una falla técnica. Tanto la nurse como el residente ignoraban que el lavado gástrico con carbón en un paciente inconsciente es un procedimiemto que tiene un importante nivel de riesgo y que hay cosas que pueden marchar mal.
  • no se dieron cuenta que la intubación del paciente no impediría una mala colocación de la sonda
  • no sabían que el test de la insuflación no es confiable ya que el aire insuflado al bronquio se oye también en el epigastrio
  • no conocían otros procedimiemtos para verificar la situación de la sonda. "
Sigue diciendo." inspeccioné el resto del hospital y comprobé que nurses y médicos tampoco tenían claro estos conceptos y compartían el mismo nivel de conocimientos que los protagonistas de este incidente.
Que es lo que está pasando? como podemos prevenir que esto siga sucediendo?
Debemos reconsiderar como se imparte la educación médica:la mayor parte de las manobras básicas se aprenden cuando se realizan por primera vez, muchas veces basadas en experiencia personal o anécdotica del entrenador y se sigue perfeccionado la técnica mientras se descuidan los aspectos cognitivos y faltan puestas al dia .
Que debe hacer la institución para el control de esta situación:
  • entrenar a los técnicos
  • implantar algoritmos :disponer de papel de control de ph, solicitar asistencia rx cuando necesaria"
El compromiso institucional debe abarcar todas las necesidades:. los insumos , personal y supervisión necesarios .Uno de los problemas que aparecieron en Gran Bretaña fue la dificultad de conseguir controles RX en el tiempo oportuno, (87 casos registrados)con la demora correspondiente en la alimentación enteral que a veces se extendía por mas de 24 horas.
Otros datos
En estos momentos la Universidad de Birmingham esta estudiando el empleo de las sondas gastricas en el recién nacido.
Se ha solicitado que las alimentaciones enterales registren su pH en el envase

miércoles, 9 de diciembre de 2009

El paciente equivocado

La BBC habia convocado a un reconocido experto en derecho informático, Guy Kewnes (a la derecha de la foto)para un reportaje televisivo quien se encontraba en la antesala del estudio. 
En la sala de espera general se encontraba Guy Goma, un emigrado congoleño ( a la izquierda de la foto) que esperaba una entrevista de trabajo para un puesto de ayudante de limpieza.
El encargado de la producción entró a la sala de espera y preguntó por Guy Kewnes. El nervioso aspirante a ayudante de limpieza oyó tan solo su primer nombre y entró al sala donde se esperaba al experto informático. La presentadora no lo conocía personalmente y dió inicio a la entrevista que duró varios minutos hasta que se hizo evidente que las respuestas del Sr. Goma no correspondían a lo esperado. Esto sucedió en marzo de 2006 y se ha transformado no sólo en una anécdota humorística sino en un ejemplo de lo que puede suceder cuando falla la identificación de las personas.
Una de las historias que aporta la AHRQ ( http webmm.ahrq.gov case ) es casi una reproducción de lo sucedido en la BBC. En palabras de la nurse que protagonizó el incidente :" tenía que llevar los pacientes de cirugía del día hacia el block quirúrgico. Le correspondia a la paciente NN de modo que tomé la historia de la paciente , le pregunté si era NN y si se iba a someter a determinado procedimiento y ella contestó que sí a ambas preguntas. No tuve la precaución de leer su pulsera identificatoria. En la mesa de operaciones la nurse de block descubrió que la paciente no era la indicada y que la historia que habia traido era de otra paciente. La joven estaba tan nerviosa que dijo que sí a cualquier cosa que le preguntaba y yo me equivoqué al no verificar de la manera correcta cual era su nombre. El hecho de que alguien dejara la historia en el sitio equivocado contribuyó a mi error.
En febrero de 2008 la Sra Higuera (en la foto) embarazada de tres meses consultó en un hospital en Arizona por genitorragias temiendo la posibilidad de un aborto. Fue conducida a una sala donde se le dijo que esperara y poco despues una nurse la condujo a radiologia donde se le efectuó una tomografía computada.¿Está segura de que es lo que necesito ? preguntó la paciente -El doctor quiere una tomografia de su abdomen, fue la respuesta.Media hora mas tarde la Sra Higuera y su esposo recibieron la visita de las autoridades del hospital quienes les comunicaron que si bien no habia elementos que hicieran pensar en un aborto la dosis de radiación que habia recibido el feto tenia efectos no predecibles sonbre su crecimiento y maduración posteriores.La Sra Higuera había sido llevada por error porque que su edad y primer nombre correpondían a otra paciente....
Este tipo de incidentes es tan solo una muestra de los múltiples errores que se pueden producir en la identificación del paciente a lo largo de la cadena asistencial.
Inglaterra registró 236 casos entre 2003 y 2005, NPCS (EEUU) mas de 100 en un lapso similar. No disponemos cifras en otros paises a excepción de artículos de la prensa que se refieren a casos puntuales: pacientes que han muerto por accidentes tranfusionales,o pacientes sometidos a la operación destinada a otro ,etc.
La identificación de los pacientes es una de las preocupaciones actuales de la OMS que propone soluciones e identifica las barreras que lo impiden. Puede leerse en el siguiente link que lamentablemente hasta ahora solo está disponible en la web en inglés.
who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution2.pdf
De acuerdo a un análisis de NCPS los errores en la identificación se dan en :
Registro: existencia de varias historias clínicas, datos que no corresponden al paciente, examenes clínicos que son endosados en la historia equivocada.Se han descripto varios casos en que se confunden historias clínicas de familiares que combinan ambos apellidos con nombres similares, o de pacientes que tienen el mismo nombre y apellido, numero de registro equivocado , ilegible. En la mayor parte de los casos estos hechos son subsanados y no reportados a menos que haya sucedido un hecho adverso por lo que su verdadera incidencia no se conoce. La NCPF la establece en el 11 % de acuerdo a los datos aportados por el analisis de causa raiz de casos de errores en la identificación.
Transfusiones : 25 % en este mismo estudio. Es de señalar que en el medio donde se efectuó el estudio los residentes suelen ser los encargados de tomar la muestra de sangre
Medicación : 22 % Se han analizado en el blog Errores en la medicación
Procedimientos invasivos y cirugía :19 % (Aplicación del la check list)
Estudios imagenológicos 17 % (efectuar estudio en el paciente equivocado, enviar o rotular examenes de otro paciente)
Exámenes de laboratorio, muestras de anatomía patológica : 6% Un estudio efectuado sobre 21.000 biopsias demostró un indice de error en la identificación de 4,3 cada mil (Surgery, 2007,141.450:455)Un error en la identificación de biopsias de próstata requirió que los pacientes debiesen someterse a nuevas biposias. Mas de la mitad rehusó con las consecuencias de retraso enel diagnóstico y pérdida de la oportunidad del tratamiento.(NPCS Topics, junio 2003)
Mucho menos frecuente pero sigue sucediendo :
recién nacido entregado a la familia equivocada y la implantación de un embrión equivocado. En estos momentos se esta dando amplia publicidad a un caso de implantación errónea de embriones en Estados Unidos con el agravante de que una de las madres no puede repetir el embarazo...
El procedimiento de verificar verbalmente el nombre del paciente no es posible en varias circunstancias: niños, pacientes con alteraciones de la conciencia, confusión, problemas de audición, barreras idiomáticas.El consenso ha sido el de implantar cintas identificatorias como se ve en la figura.Ampliamente difundido por la OMS se emplea en la mayor parte de las instituciones.

La imagen corresponde al poster del programa que se implantó en Galicia a fin de que todos los hospitales de las provincias gallegas usaran el mismo tipo de identificación dentro del Plan de Identificación Inequivoca de los Pacientes Ingresados en los Hospitales Públicos de Galicia.(programa muy bien definido y puesto en práctica)
Las cintillas identificatorias han de reunir algunas condiciones:
*Sin latex*Resistentes a la humedad y al calor*Tinta indeleble, resistente al agua y a la abrasión*Fácil lectura*Flexibles, blandas *Adaptables a cada muñeca.Debe constar nombre completo, fecha de nacimiento, número de historia clínica o documento , sala , servicio al que perteneceY DEBEN SER LEIDAS .....Procedimientos mas sofisticados incluyen el código de barras y el soporte informático correspondiente que permiten entre otras cosas detectar alergias conocidas y controlar la medicación que está recibiendo .De todos modos el método más eficaz es la preocupación de cada técnico que interviene en cada instancia asistencial por verificar la identidad del paciente. Para que su asistencia sea lo mas segura posible se recomienda a los pacientes o familiares que estén al tanto de los estudios y tratamiento que van a recibir para que cuestionen todo aquello que no entra dentro de lo esperado como una ultima barrera a la producción de una confusión de identidades. En conversaciones informales con colegas hemos recibido numerosas observaciones en que él mismo o familiares cercanos estuvieron próximos a recibir una medicación o un procedimiento que no les era destinado (near misses) y el conocimiento de su tratamiento lo impidió.
Recomendamos la lectura de un artículo "The wrong patient"en que una paciente es sometida a un procedimiento invasivo destinado a otra mujer. En el transcurso esa cadena asistencial se detectan por lo menos 17 instancias en que pudo haberse detectado el error..

jueves, 26 de noviembre de 2009

Error Diagnóstico en Medicina


La historia que habiamos dejado en suspenso en el blog anterior dejaba planteados varios interrogantes..que arrojaba el examen físico?
Paciente lúcida, pares craneanos sin alteraciones, fuerza y tono de MMSS sin alteraciones. Coordinación sin alteraciones
A nivel de los MMII, fuerza disminuida 4/5, tono moderadamente aumentado. reflejos plantares en extensión bilateralmente
Sensibilidad disminuida para estímulos dolorosos y peercepción vibratoria
Marcha espástica, incapacidad de mantenerse de pie y efectuar marcha tandem
La cateterizacion de la vejiga reveló una retención urinaria de 1.500 que no estaba asociada molestias subjetivas
La resonancia magnetica mostró que la paciente tenía una lesión invasiva a nivel de la duramadre que estrechaba el canal raquídeo desde T3-T4
Análisis
La paciente efectuó una primera consulta en la Emergencia de un hospital donde se atendió lo que se ha denominado chief complaint , la queja predominante, en este caso el dolor torácico.
Es razonable que se haya pensado descartar el sufrimiento miocárdico, ya que se ha tomado conciencia de que está siendo mucho mas común en el sexo femenino y que el diagnóstico tardío del mismo es una de las causas mas frecuentes de reclamo.
La preocupación por descartar el sintoma más importante llevó a soslayar el otro motivo de consulta: la dificultad para la marcha
¿Para quién era el sintoma mas importante? Evidentemente para el médico condicionado a descartar una de las consultas mas graves en la emergencia...
Una semana más tarde consulta en un Hospital docente donde se repiten los estudios hechos una semana atrás y al ser normales se etiqueta como dolor musculoesquelético..que es un diagnóstico de exclusión, vale decir, no es cardíaco...
Una semana más tarde reconsulta y ya se le considera "histriónica" ...Como la paciente llega por sus propios medios no se atiende a su reclamo de dificultad para la marcha..que sin embargo se describe como rígida
En este momento el residente llama la atención sobre la hipotonía del esfinter rectal que no se vincula a su dificultad para la marcha.
Oportunidad perdida de vincular la hipotonia del esfinter con los transtornos para la marcha
En su cuarta visita la paciente es nuevamente interrogada pero esta vez con mayor atención y precisando las características con una mente mas abierta.
Se hizo notar que si bien la paciente era brasilera todas las entrevistas incluyendo esta última se llevaron a cabo en inglés, que era su segunda lengua . Se deja en claro que las fallas en la anamnesis no se debieron a un problema idiomático.
Si el interrogatorio inicial se hubiese llevado a cabo de manera más completa, escuchando detenidamente la historia de la paciente, sin aplicar un razonamiento apresurado, basado en la primera impresión... Si alguien se hubiese detenido en preguntarse porque la paciente presentaba hipotonia del esfínter asociada ala marcha rígida...Si se hubiese recordado que los pacientes etiquetados como histrionicos, sicosómaticos, siquiátricos son con mucha frecuencia mal diagnosticados...
La presentación clínica de esta paciente no es una forma "típica" de lesión neurológica, pero tampoco está desprovista de elementos que adecuadamente interpretados hubiesen permitido llegar antes al diagnóstico.La interpretación inicial se identifica con lo que se ha denominado fast and frugal decisions, aquellas decisiones basadas en experiencias previas que surgen de manera instintiva , como un flash mental. También llamadas heuristicas o "la regla del pulgar" son las decisiones mas empleadas en la medicina sobre todo en la emrgencia y funcionan adecuadamente en la mayor parte de los casos...Pero cuando la presentación es atípica o el paciente es problemático suelen fallar.
¿Hubo en este caso pérdida de la oportunidad? Si nos referimos a la posibilidad de efectuar el diagnóstico oportuno hubo varias oportunidades perdidas..No sólo en la primera consulta donde se atendió al síntoma mas importante ( de acuerdo a la percepción del médico,) sino que en las consultas posteriores se la interpretó como histriónica y se ignorararon síntomas importantes como la marcha rígida y la hipotonía esfinteriana.
Desde el punto de vista médicolegal hay suficiente evidencia para considerar una atención médica por debajo de los estandares esperados.
El arte perdido del examen clínico
Es ya un lugar común en la literatura médica referirse a la manera de hacer medicina hoy dia .
Se invoca la presión del tiempo y la facilidad con que examenes paraclínicos sustituyen a una cuidadosa anamnesis y un meticuloso examen fisico.
Sin embargo no es un problema de tiempo exclusivamente..
Lisa Sanders, periodista televisiva que luego se graduó en medicina manifestaba su asombro sobre lo mal entrenados que estaban los médicos en el arte de la entrevista.(Actualmente goza de gran popularidad su libro Every patient tells a story )
Los progresos en laboratorio e imagenología han determinado la subvaloración del examen clínico.
Al mismo tiempo cabe preguntarse si hemos perdido confianza en nuestra habilidad para obtener datos del examen físico, o es un acto de comodidad o de hábito.
Por otra parte el examen fisico suele ser dirigido, no se examinan otras partes del cuerpo que no guardan relación directa con la consulta, cosa especialmente grave si se trata de pacientes que por alguna razon no pueden enumerar sus síntomas.
Los mayores recordamos al inicio de nuestra carrera las impresionantes clases de los maestros de la medicina con que tuvimos la suerte de conocer. Dentro la cirugía especialmente el Profesor Oscar Bermúdez cuya técnica de anamnesis y del examen físico persisten en el recuerdo .. En momentos en que no se disponía de técnicas sofisticadas hacia los diagnósticos más precisos con solo escuchar atentamente al paciente y examinarlo de manera magistral...
Es doloroso comprobar que esa maravillosa capacidad no se haya podido registrar para las generaciones posteriores y no haya recibido la difusión que hoy dia tiene en el primer mundo literatura como la arriba citada.
Las palabras de Sir William Osler (en la imagen que da inicio al blog )" Aprenda a oir, aprenda a ver, aprenda a oler y sepa que solo con la practica se hará un experto" siguen vigentes .
Como sea, lo positivo es que estamos asistiendo a una preocupación real para disminuir los errores diagnósticos por una via que privilegia el razonamiento clínico y la real preocupación por entender al paciente.

viernes, 13 de noviembre de 2009

Error Diagnóstico en Medicina (DEM)

Entre el 21 y 22 de octubre de este año se llevó a cabo en la ciudad de Los Angeles el Segundo Congreso de DEM 
(Diagnostic Error in Medicine ( al que fuimos invitados presentando un poster sobre el tema)
Esta sociedad se constituyó en el año 2008, como una entidad independientede la SMDM (Society Medical Decision Making)
Está presidida por prominentes figuras de la medicina y la psicología cognitiva que llevan décadas estudiando los procesos del razonamiento clínico.
¿Hay alguna razón para que esta sociedad se haya propuesto dedicarse exclusivamente al tema del error diagnóstico?
En la última década se tuvo como paradigma el modelo sistémico en el que la responsabilidad individual estaba bastante atenuada. Estudios posteriores demostraron la incidencia elevada de errores diagnósticos en los que solo en una pequeña parte se encontraban factores sistémicos determinantes.
En esta gráfica se aprecia que la cuarta parte de las demandas por malpraxis se deben a errores diagnósticos (no efectuados o efectuados tardíamente, fuera de oportunidad terapéutica)También se ve que superan a los errores por medicación considerados habitualmente como los más frecuentes.Las áreas de mayor riesgo se dan en la emergencia y en la atención primaria.En la emergencia es clásico invocar elementos como el desconocimiento de antecedentes del paciente, la presión de un ambiente exigente y propenso a las distracciones pero más allá de esos factores hay otros muchos que estan siendo cuidadosamente estudiados.
Las sesiones se dividieron en torno a dos grandes temas
*Comprendiendo el error diagnóstico
*Reduciendo el el error diagnóstico
que se desarrollaron en paneles y conferencias que describimos mas abajo.
Por considerar de mayor interés los puntos salientes del congreso comenzaremos por ellos:
Análisis de Causa Raiz de un caso clínico
La discusión del caso se analizó posteriormente por un médico clínico, un científico cognitivo y
un experto en medicina legal
  • Una mujer brasilera de 58 años, que vive en EEUU desde hace 15 años consulta por dolor torácico y dificultad para la marcha.Después de una semana de sufrimiento consulta en el departamento de emergencia de una gran hospital de Boston donde se le practica un exhaustivo examen cardiovascular que incluye EKG, enzimas cardiacas. ecocardiograma, test de esfuerzo que no muestran alteraciones.Es dada de alta pero una semana despues reconsulta por los mismos sintomas en otro gran hospital académico del area donde es sometida a los mismos examenes y vuelta a dar de alta. Una semana más tarde consulta nuevamente. En esta instancia tiene la etiqueta de "dolor torácico de origen musculesquelético." En esta su tercera consulta es vista por un residente que efectuó un tacto rectal como parte de un examen que busca detectar sangre en las materias y comprueba que el esfinter rectal es hipotónico.Llama al neurólogo para que evalúe ese hallazgo junto con la mencionada dificultad para la marcha.La paciente se refiere a esto como" no puedo caminar" sin embargo se le hace caminar y si bien se nota cierta rigidez en la marcha, no se le da importancia ya que las reconsultas previas la habian tipificado como histriónica .De todos modos el neurólogo, de acuerdo a un protocolo establecido solicita una resonancia magnetica que se coordina para un mes después.Una cuarta re consulta es llevada a cabo con mayor atención a los detalles, ( se hizo en inglés que era su segundo lenguaje con el que se expresaba fluidamente.)Relata que los sintomas se habian inicado insidiosamente un mes atrás, con un dolor torácicopermanente que ubicaba en el medio del esternón, de media a moderada intensidad, con sensación de presión, sin cambios inducidos por agentes paliativos.No refería irradiaciones pero describía que el dolor envolvía todo su pecho, como una banda hacia la espalda.Respecto a su afirmación de " no puedo caminar " significaba "no puedo caminar como solía hacerlo" Cuando se le pidió que lo describiera en detalle refirió que su trabajo como limpiadora en un edificio requería subir y bajar varios pisos muchas veces al dia y señaló que la mayor dificultad la encontraba al bajar las escaleras.Negaba diplopia si bien a veces se sentía inestable al bajar las escaleras.
Que consideraciones le merece la historia hasta este punto? Que se espera encontrar en el examen fisico? En el proximo blog seguimos con este caso.
La serie de conferencias fue seguida por la formación de grupos de trabajo sobre los siguientes temas
  • Error en la percepción visual
  • Diagnóstico en circustancias críticas: como enfocarlo
  • Errores en condiciones comunes (que estamos integrando, dirigido por Pat Croskerry!! )
  • Errores en screening y tests:problemas cognitivos y sistémicos
  • Educación: construyendo un currículo de consenso
Cada grupo se compromete a trabajar coordinadamente y presentar sus conclusiones en el año siguiente...esto es posiblemente el aspecto mas interesante del congreso!!
Conferencias dictadas
  • Panel
    Dos décadas de razonamiento clínico. ¿Donde estamos ahora ?
    Drs Kassirer, Pauker, Eistein, Reyna Wong
Conferencias
  • Sabemos como enseñar razonamiento clínico? Dr Kassirer
  • *Lecciones desde el modelo dual de razonamiento. Dr Croskerry (foto)
  • *Decisiones "fast an frugal"Prof Gassmeier
  • AHRQ proyect.Complexity of neurological diagnosis. Dr Newman Toker
  • AHRQ Proyect- Diagnosis error
  • Crico/RMF Diagnostic Error proyect (Crico es una aseguradora)
  • AHRQ Perspectives and priorities.


  • De acuerdo a una práctica ya común en estos eventos se llevó a cabo una conferencia a cargo de una víctima de los errores médicos
    El impacto del error diagnóstico. Perspectiva de un paciente y del proveedor

  • La disertante (foto) es la Sra Susan Sheridan, Champion de la Organización Patients for Patient Safety de la OMS .

  • Un hijo suyo sufre de retardo mental por un diagnóstico tardío de kernikterus y su esposo falleció por un error en el examen histológico de un tumor interpretado inicialmente como benigno.
En otro orden de cosas
Esperamos coordinar un taller sobre este tema a la brevedad! Tenemos excelente material que hay que aprovechar....

viernes, 30 de octubre de 2009

Como reconocer un error y pedir disculpas (II)

Recomendaciones de la National Patient Safety Agency de Gran Bretaña .
A pesar de brindar un servicio de excelencia los errores pueden suceder. En muchos casos no llegan a determinar un daño, o si lo provocan es mínimo y suele pasar inadvertido pero otras veces puede determinar secuelas importantes o incluso la muerte.
En esos casos..como se actúa? la admisión de un error no obra de manera mágica sobre el paciente o familiares. "No espere la absolución, suelen estar muy enojados...."
La AHRQ presenta una historia en la que la confesión de un error acarrea la pérdida de la confianza y el retiro del paciente de la clientela del médico (The wrong shot. Error disclosure, Junio 2004) Los pacientes no comprenden que el médico en el que depositaron su confianza les haya producido un daño, se sienten heridos y traicionados. Sin embargo, como dijimos en el blog anterior hay suficiente evidencia para considerar que no sólo del punto de vista ético sino práctico la verdad termina sabiéndose y es mucho mejor asumir lo sucedido.
El procedimiento de discutir el error no es un paso, sino un proceso que debe ser llevado a cabo cuidadosamente.
En una primera instancia se debe reconocer aceptar e informar que ha sucedido un hecho adverso ( identificado por el personal técnico, el paciente o sus familiares.) Muy a menudo las inquietudes del paciente o familiares no son atendidos de manera inmediata o son minimizados lo que hace muy dificil recomponer la relación después que se ha producido el daño
En cada demanda por malpraxis es habitual encontrar el reclamo que no fue atendido oportunamente
-Yo le dije que mamá estaba haciendo fiebre.., No se dieron cuenta que el suero no pasaba bien...Mi hijo estaba cada vez más somnoliento...
La comunicación debe ser oportuna, abierta y sincera, evitando lenguaje técnico o coloquial, basado unicamente en los hechos, y a cargo de una sola persona.
El paciente debe recibir una sincera expresión de pesar por el daño recibido tan pronto como sea posible . La disculpa verbal es esencial porque permite la interacción cara a cara y debe efectuarse a la brevedad. La demora en disculparse aumenta la ansiedad, la frustración y la cólera del afectado.
En una segunda instancia, una vez que se efectúo el análisis correspondiente se cita a una reunión entre el personal y el paciente o cuidadores. Tiene por objeto discutir las circunstancias y consecuencias del hecho. Implica confidencialidad, respeto y consideración y sobre todo respeto a necesidades especiales que aparecen después del daño.

Esta reunión debe ser llevada a cabo tan pronto sea posible pero atendiendo las necesidades psicológicas de los afectados, que pueden estar muy traumatizados para asistir inmediatamente .Son ellos quienes resuelven la fecha para la reunión y esa fecha debe ser mantenida, no es para nada serio cambiar la fecha acordada.
Quienes asisten a la reunión? es necesario decidir en base a lo solicitado por el paciente o familiares, No debe imponerse un interlocutor.Los miembros del staff que se designen deben tener habilidades en la comunicación,y conocer perfectamente la historia del paciente.
Algunas recomendaciones: no estar a la defensiva, no culpar a colegas, no ocultar información
Frases que se deben decir
  • mis condolencias
  • lo siento
  • mis disculpas
  • un problema
  • un error
Frases que no se deben decir
  • sin comentarios
  • este hecho
  • los que tienen la culpa
  • un incidente
  • mi falta
  • mala suerte
Algunos ejemplos:
Ud puede decir
  • Siento mucho que esto haya sucedido
  • Me doy cuenta que le ha causado dolor preocupación
  • Estamos todos muy tristes por lo que ha pasado
  • Acepte nuestras condolencias
  • Sentimos mucho que haya sucedido este error
  • Le aseguro que estamos tomando esto muy seriamente
Ud no debe decir:
  • Comprendo lo que Ud debe estar sintiendo
  • Lamento que no este conforme con nuestra atención
  • Es una de las cosas que pasan cada tanto
  • Es culpa de mi colega
  • Siento que haya sucedido este incidente, este hecho adverso
La mayor parte de las víctimas de un error manifiestan dos preocupaciones
  • Que no se repita en otros pacientes.(Las organizaciones deben instituir el Análisis de Causa Raíz para determinar los factores que produjeron ese hecho y tomar las medidas necesarias para evitar su repetición. Esto se debe comunicar a los afectados.)
  • Quien y como se va a proceder al tratamiento de sus secuelas , para lo cual debe instrumentarse lo necesario: traslados a otros centros si cabe, suministro de ayudas especiales, etc.
Los pacientes o familiares tiene diferentes necesidades que deben ser tenidas en cuenta en el momento de la discusión.
Un ejemplo que describe la NPSA es la entrevista sobre un paciente añoso, en tratamiento con warfarina, que ingresa al hospital con hemorragia digestiva grave despues de haber recibido analgesicos via oral y fallece poco despues del ingreso sin haber sido visto por el especialista.
Durante la discusión
La esposa está pensando
El médico esta tratando de ser amable... pero como puede decir que comprende como me siento! verlo ahi, en el estado en que estaba.. y todavia hay que hacer trámites, llenar formularios Ojala el estuviera conmigo. pero no está!!!
Ella necesita
  • Consideración en términos de tiempo y ubicacion fisica para efectuar la discusión . Está todavía shokeada para mantener una conversación de este tipo
  • Apoyo con el impacto emocional y físico ya que acaba de perder a su esposo
La hija está pensando
  • Quien es este tipo? un gastroalgo...creo que trató a papá
  • Me pregunto si tiene la culpa de lo que paso ..Me parece que si a juzgar por su actitud
  • Ni siquiera puede mirar a mamá a la cara.Pobre mamá, deberia haberse quedado en casa Esto es demasiado para ella.
La hija necesita
  • Una explicación sobre el papel del médico en el tratamiento de su padre
  • Una explicación de los hechos que pasó ya que está preguntandose de quien es la culpa
  • Ayuda para apoyar a su madre en esas circunstancias
El hijo está pensando
  • Desafortunado dice,... desafortunado..como si fuera una cosa cualquiera, un dia de mal tiempo!!! es de nuestro padre que estamos hablando!!!
  • Quien tuvo la culpa????
El hijo necesita
  • Una explicación sincera y compasiva al comienzo de la discusión
  • Una explicación de lo que pasó ya que el quiere saber si hay un culpable
  • Preguntarle si hay algo más que quiera expresar y discutir
El médico está pensando
  • Odio este encuentro, espero que salga bien...no sé si estoy diciendo lo correcto...
  • Me van a culpar??
  • Como van a reaccionar si les digo que tratado a tiempo pudiera haber sobrevivido?
El médico necesita
  • Apoyo de sus colegas durante este difícil proceso
  • Ser honesto con la familia y decirles los hechos tal como sucedieron
  • Reconocer las diferentes necesidades de cada uno de los familiares
Que pasa después de esta admisión de responsabilidad?
No todos los errores tiene las mismas consecuencias. Es mas fácil disculpar un error si el médico mostró diligencia durante todo el proceso de atención y el error en si no produjo secuelas graves o la muerte.
En este caso la muerte se produjo por demora en la atención...es un grave compromiso para la institución y el médico..Existe responsabilidad legal.
El pedido de disculpas basta para calmar a la familia?
La cultura de la seguridad que implica la dilución de la culpa dentro del modelo sistémico da una
solución a todos los aspectos del problema?
¿Cual es su respuesta?

miércoles, 7 de octubre de 2009

Reconocer que hubo un error y pedir disculpas... (I)

¿Que pasa cuando un paciente o un familiar sufren un daño irreparable por un error nuestro?

¿Qué sentimos los médicos al respecto?

Culpa. angustia, verguenza, temor....y un cambio en el modo en el que percibimos al paciente.

John Banja en Disclosure of Medical Errors lo describe como la dificultad de empatizar con alguien que aunque esté muy enfermo representa un peligro para nosotros. Cualquiera que amenaza nuestro bienestar se convierte automáticamente en un extraño....la relación de poder se ha invertido, ahora estamos en sus manos
Que opciones tenemos?


1-Ocultar el error

Es la tendencia inmediata basada en el instinto de conservación. Puedo perder mi trabajo, mi prestigio, puedo ir a juicio....

Las propias instituciones privilegiaban el "muro de silencio" en torno a un incidente de este tipo. Las aseguradoras en EEUU prohibían toda comunicación entre paciente que reclama y la institución y el médico. Explicaciones tardías y confusas, dilación en las respuestas, médicos que rehusaban contactar a los familiares....determinaba frustración e indignación de las víctimas. Este ocultamiento de la verdad ha sido una de las razones por la que han aparecido numerosas asociaciones de pacientes y familiares que reclaman sus derechos, un incremento en los juicios y un sentido generalizado de desconfianza hacia el accionar médico.

Se produjeron casos que rayan en lo increíble como el de Richard Flagg, un veterano de guerra al que se le extirpó el pulmón sano..y a quien el cirujano dijo que habia sido necesario pues tenía cáncer....Hace pocos meses el padre de un bebe muerto en España por la administración intravenosa de leche expresó su queja en la prensa.." me dijeron que no reaccionaba a la medicación..fue el familiar de otro niño quien me dijo lo que había pasado"

Las autoridades reaccionaron declarando públicamente que se trataba de un error imperdonable...

2-Reinterpretación
Es a menudo inconsciente e involuntaria, tiene por objeto resolver la disonancia cognitiva y permite conservar la jerarquía aún a costas del paciente.

Puede ser ejercida mediante diversos mecanismos
  • Culpar a la víctima: Usted tendría que habernos recordado que era alérgico a las sulfas!!!
  • Minimizar racionalizar las consecuencias morales: se iba a morir de cualquier manera

  • Repriorizar: después de todo no se tendrá que preocupar más por el cáncer
  • Reatribución de la causa: si, se duplicó la dosis pero no sabemos si realmente fue eso lo que...
Pudo haber sido cualquier otra cosa
Tendríamos que haber tenido la autopsia para saber si .....
3-Obligación ética
No hay justificación ética para ocultar la verdad al paciente o familiares cuando se ha producido un daño.La ética en su esencia está orientada hacia el otro, no busca proteger los intereses del actor (Banja)
Por otra parte si la comunicación del hecho puede causar daño serio e irreversible al paciente esto puede diferirse hasta que sea oportuno (privilegio terapéutico)Tampoco se considera necesario revelar el error si este no ha producido daño a menos que el paciente o sus familiares lo hayan detectado.
En los últimos años y de manera casi simultánea ha aparecido en los países anglosajones la difusión de una política que recibe diversos nombres pero que apunta a un mismo fin :revelar el error y pedir disculpas.

1.Sorry works en Estados Unidos, ( fundada por el familiar de paciente fallecido ), cuenta con el apoyo de numerosas instituciones y se ha extendido a varios estados.Tal como su nombre lo indica sostiene que "El pedir disculpas funciona" ya que mas alla del aspecto ético la verdad y una disculpa oportuna evitarían un número importante de juicios. En su página web ofrece información, publicaciones, testimonios y videos que ayudan a practicar la mejor manera de pedir disculpas y explicar lo sucedido El American College of Physisians y la American Medical Association consideran que : el error no constituye necesariamente conducta negligente o impropia pero su ocultamiento si.En algunos estados es obligatorio informar a los pacientes o familiares de los unanticipated outcomes eufemismo para definir un hecho adverso.Esto es un criterio que también pesa en el procedimiento de acreditación de los hospitales.
.2- Draft Open Disclosure Standard en Australia
El Consejo de Seguridad y Calidad en la Salud ha implementado un protocolo que promueve la comunicación inmediata. sincera y honesta cuando se produce un error, al mismo tiempo que provee herramientas para el apoyo de las víctimas y del personal de salud afectado investiga los errores y busca las soluciones para evitar su reproducción.
3-Canadian Disclosure Guidelines
Similar programa esta implantado en Canadá.
El. Código de Etica de la Asociación Médica Canadiense del año 2004 establece que "han de tomarse todas las medidas para evitar daño al paciente..y si este se produce comunicárselo
En Manitoba y Quebec la comunicación es obligatoria.
En la Columbia Británica el pedido de disculpas no acarrearía reponsabilidad legal

4-Being Open es la denominación elegida en Inglaterra y Gales
La National Patient Safety Agency eligió ese nombre ya que " disclosure significa revelar un secreto, comunicar algo que había estado oculto" Aparentemente ese cambio en la denominación surgió del testimonio de una paciente quien manifestó :
"Disclosure significa revelar un secreto, cuando en realidad es algo que me pasó a mi,es mi información,y tengo el derecho de saberlo.
No se trata de que un medico sea suficientemente bondadoso para decírmelo.
Del punto de vista legal puede imputarse responsabilidad si no se comunicó oportunamente , sobre todo si se descubre el error posteriormente.

Las contradicciones:
Si bien hay acuerdo en los Comités de Etica de las Asociaciones Médicas de los citados paises, e incluso la obligación legal de reconocer el incidente.. muchos abogados aconsejan no hacerlo.Incluso han aparecido artículos de prominentes estudiosos de la seguridad del paciente que señalan el alarmante aumento de juicios por malpraxis que esta politica acarrearía..
Algunos ejemplos
  • "Disclosure of medical injury to patientes, An improbable risk management strategy" Health Affairs, 2007 Jan.Feb 26 (1)215-26.

  • "Does full disclosure of medical errors affect malpractice liability?The jury is still out"1: JT COMM- J Qual saf 2003 29 (10) 503-11
  • Will say I am sorry will prevent a malpratice lawsuit?Am. Journal Radiology1877 10-15.2006
Por el contrario quienes defienden el principio de transparencia sostienen que una manera de disminuir los juicios consiste en reconocer oportunamente lo sucedido y pedir las disculpas correspondientes al paciente o familiares...
Que factores llevan al litigio? Gallagher destaca en primer lugar la percepción del paciente o sus familiares
  • de que el médico no es sincero

  • que el médico no los oye

  • que hay dificultades para obtener información del equipo

Que esperan los pacientes?
  • ser informados de los errores en su atención

  • que se reconozca el stress que eso le causa

  • una sincera manifestación de pesar

  • una clara explicación de los hechos

  • una explicación de lo que va a pasarles

  • una explicación de como se va a llevar a cabo el tratamiento subsiguiente,

  • quien va a estar a cargo

Una encuesta que se hizo en Inglaterra (NPSA) sobre 8000 personas reveló que
  • 34 % quieren explicación detallada de lo que pasó

  • 23 % una investigación a fondo

  • 17 % apoyo para lidiar con las consecuencias

  • 11 % compensación financiera

  • 6 % acción disciplinaria


Sin embargo estas estadísticas no hacen hincapié en un elemento recurrente en estos casos:
*No queremos que esto se vuelva a repetir...
*No queremos que alguien mas tenga que pasar por esto...

El caso de Tyler Khale que falleció por error en el diagnóstico de un aneurisma torácico motivó que su familia exigiera al Hospital la elaboración de un video educativo para ser distribuido al resto de los hospitales del país con la intención de que los médicos estuviesen alertas frente a esa posibilidad..
En el próximo blog trataremos las estrategias para la comunicación del error, tanto a nivel personal como institucional.

viernes, 25 de septiembre de 2009

El sueño , el médico.. y el cáncer

En realidad..deberíamos decir....el médico y la falta de sueño... En los últimos tiempos han aparecido numerosos artículos sobre los efectos del cansancio y la falta de sueño sobre el rendimiento de los médicos .En casi todos, por no decir todos los casos estos trabajos se refieren exclusivamente al número de horas trabajadas por los residentes en los hospitales de Norteamerica o Europa. Uno de los primeros artículos apareció en 1997 en la revista Slate, escrito por el Dr Atul Wagande, ( actualmente consultor de la OMS ) respecto a la actividad de los camioneros que deben recorrer largas distancias...y se pregunta si los residentes podrían cometer los mismos errores a los que están expuestos los obreros del volante.
El artículo se titulo Doctores Somnolientos..(imagen )
La opinión pública y ciertos casos célebres (la muerte de Libby Zion sobre todo (1 )) determinaron la medida de reducir la actividad de los residentes a 80 horas semanales...y muchos artículos posteriores se dedicaron a evaluar si esa reducción de la jornadas era efectiva o no...
La bibliogradía abunda en artículos sobre las consecuencias de la fatiga en los residentes y en algunos paises como Inglaterra se les proporciona material impreso con instrucciones de " como sobrevivir a la guardia nocturna" recomendando siestas, bebidas, iluminación..como se puede ver el la figura de mas abajo .
Esta "importación " de problemas que no tienen mucho que ver con nuestra realidad hace que estemos leyendo permanentemente sobre lo que pasa en otros sitios.
Que pasa en nuestro medio?Nuestros colegas siguen haciendo guardias internas en edades avanzadas, además de la actividad de retén que le obligan a salir a cualquier hora de la noche ..para atender al dia siguiente pacientes en consultorio y si tienen una actividad quirúrgica..las intervenciones programadas y asi hasta que la muerte nos separe....

Sin embargo, la cultura médica ha favorecido el desarrollo de este tipo de trabajo y no exclusivamente por razones económicas.

Los trabajos de Helmreich (2) comparando la actitud de médicos y pilotos demostraron que los médicos eran mas reacios admitir el efecto del cansancio sobre su rendimiento. Cuando se planteó en EEUU la reducción de horas de guardia de los residentes hubo protestas...y muchos residentes aprovechaban esas horas libres para hacer guardias en otros hospitales.
No hace muchos años oí decir a un jefe de servicio " no acepto que me digan que un médico está cansado" .....
No se puede desconocer que la fatiga y la falta de sueño tienen efectos negativos..es necesario demostrarlo con tests de laboratorio? El mero sentido común nos llevaría a elegir un médico descansado para nuestra atención y no al que ha estado trabajando sin interrupción durante todo el dia y la noche! No solo aumenta el número de errores, sino hay un cambio en el carácter, una mayor intolerancia..y se pueden adoptar conductas imprudentes.
En la revista Medical Error editada por la NHS-NPSA un prominente cirujano el Prof. Neil Jackson (foto) cuenta uno de sus peores errores: estando de guardia, muy fatigado recibe un llamada a las 4 de la madrugada respecto a un paciente añoso con dolor abdominal.-Ponganle un suero y lo veo en la mañana... (suena familiar ?) con tan mala suerte que una hora mas tarde el paciente habia fallecido por rotura de un aneurisma abdominal....

Numerosas organizaciones se han dedicado a estudiar las consecuencias de la falta de sueño: sobre todo en Europa y EEUU. En este pais la Universidad de Harvard creó un grupo de estudio especificamente dedicado a la importancia de la supresión del sueño entre los médicos (workhours.harvard.edu ) de la que citaremos algunos datos expresados en las siguientes gráficas:

1-Figura de la izquierda : a medida que se prolonga la vigilia disminuye el alerta y las capacidadess cognitivas -

2-. La gráfica ubicada más a la derecha ,en colores demuestra que los sujetos sometidos a privación del sueño ejecutan más movimientos innecesarios y más errores cuando efectúan un procedimiento laparoscópico en un simulador.

También se detectaron mas errores al interpretar trazados de electrocardiograma
Un experimento ya clásico demostró que el estar despierto durante 19 horas equivale a tener una concentración de alcohol en la sangre similar a .05% mientras que la vigila de 24 horas equivale a una concentración de.10% (Dawson y Reid, 1997)

La gráfica a derecha muestra como los lapsos en el desempeño aumentan a medida que disminuyen las horas de sueño.(las imagenes se amplian cliqueando sobre ellas)
SLEEP INERCIA

Tanto o mas grave que la falta de sueño parece ser el estado que sigue inmediatamente al despertar, sobre todo si el lapso de sueño fue corto y profundo, es el estado de " no sentirse totalmente alerta" y en el que el sujeto cansado puede volver a dormirse automáticamente.Las funciones cognitivas y el estado de alerta no se recuperan inmeditamente por lo que la posibilidad de cometer errores, sobre todos lo que requieren algún tipo de cálculo esta francamente aumentada.Esto se ve en la gráfica a la izquierda y cualquiera que haya estado de guardia puede recordar un episodio en que no logró despertar..o cuanto le costó razonar debidamente ante una consulta.
Dejamos para el final lo mas importante: la relación entre la interrupción del ritmo circadiano y la aparición del cáncer

Circadian Disruption and Cancer
Asi se tituló el simposio llevado a cabo en junio de este año por la Academia de Ciencias de Nueva York.en el que intervinieron investigadores de prestigiosos centros oncológicos.
Las conferencias se enfocaron en tres aspectos
1-Evidencia de una relación entre la luz nocturna y el cáncer, incluyendo el rol de la melatonina que es el vínculo primario entre la luz percibida por la vista y el reloj interno circadiano
2-Los mecanismos moleculares del reloj circadiano y como pueden interactuar con los mecanismos del cáncer para promoverlo o prevenirlo
3-Como inversamente el cáncer influye en el ritmo circadiano en los humanos y como eso puede ayudar al tratamiento.
Las conclusiones de los participantes son unánimes en considerar que desde el punto de vista epidemiológico y experimental los trabajadores nocturnos están mucho más expuestos a sufrir cáncer de mama, próstata y colon
El Nurse Health Study que abarca mas de 250.000 mujeres ha encontrado que el riesgo de cáncer de mama es muy superior en las mujeres que trabajan de noche (36 a 79 %) cáncer de endometrio 43 %...
Las conferencias se pueden acceder a través de la página web de la Academia http://www.nyas.org/
1)Libby Zion fue una joven que falleció a las horas de ingresar al hospital en Nueva York. Su padre inicio un prolongado juicio a consecuencia del cual se llegó a la conclusión que los internos estaban trabajando mas alla del limite(igualmente debieron pagar por esa muerte)
2-Error, stress and teamwork in medicine and aviation - Sexton B,Thomas E and Helmreich.-BMJ 2000 March, 18, 320 (72,37) 745-749