miércoles, 20 de diciembre de 2017

LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS.LOS INSTRUMENTOS, Cuarta parte

Si bien la disposicion arquitectonica es crucial no lo son menos los instrumentos que deben manejar los tecnicos de la salud,
En la vida cotidiana encontramos numerosos ejemplos de elementos mal diseñados,
Su diseño, el mantenimiento, las fallas pueden ser responsables de muchos errores
Diversas instituciones comunican periodicamente los problemas que se presentan con nuevas maquinas, con nuevos y viejos productos amen de todos los problemas que traen aparejados las tecnologias informaticas.

La funcion de los factores humanos tradicionalmente consiste en diseñar instrumentos que obliguen a hacer las cosas bien e impidan que se hagan mal.

Las imagenes muestran dos ejemplos bien conocidos de funciones forcing  aquellas  que no permiten una accion equivocada.


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Flor nueva de diseños viejos

Los malos diseños han sido motivo de preocupacion y discusion desde hace decadas


Lamentablemente los buenos diseños NO abundan, por el contrario son muchos los ejemplos de pésimas concepciones  que han acarreado un sin fin de errores graves,desde el diseño de una maquina de radioterapia  (Therac 25 )tristemente celebre por causar la muerte de varias personas, hasta las tan conocidas medicaciones de apariencia similar y las conexiones a diversos tipos de sondas.





El diseño ha sido la causa de una gran cantidad de errores de medicacion, tanto por la isoapariencia como por la disposicion en carros o dispensadores .






Las conexiones equivocadas han sido causa de numerosos accidentes de la mas variada indole por la utilizacion del mismo tipo de tubuladuras.La no-existencia de conexiones especificas para cada una de las posibilidades ha determinado innumerable cantidad de hechos adversos la mayor parte de los cuales termina con la muerte.
Recientemente ha aparecido en elmercado una conexion exclusiva para la vias venosas que sin embargo.se ha reportado como peligrosa para su uso en el recien nacido prematuro ECRI ha lanzado una campaña para que se difunda el uso de este nuevo modelo llamado En Fit que la Sociedad Francesa de Neonatologia considera peligrosa en los prematuros,

Mucho queda por hacer en un campo tan dinamico como la medicina,
Estos son solo ejemplos que nos ponen a pensar donde hay otras situaciones de riesgo que puedan ser mejorados,

viernes, 8 de diciembre de 2017

LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS Tercera parte

Cuando nos referimos al ambiente de trabajo, no solo cuenta el diseño de la infraestructura.
Cuenta y cuanto!! la cultura de la organización.
De alguna manera ya hemos compartido algunos aspectos que volveremos a repetir.

CONCEPTOS COMO PATOLOGIAS DE LA CULTURA,INSTITUCIONAL, DISTRESS MORAL,BULLYING YA FUERON TRATADOS.LOS INCLUIMOS NUEVAMENTE.


Todos estos elementos subjetivos se pueden identificar en diversas situaciones, todas las cuales van a atentar contra el correcto desempeño de los agentes sanitarios.
Recordemos algunas de las patologias institucionales:


ALGUNAS PATOLOGIAS DE LA CULTURA INSTITUCIONAL

La cultura organizacional es la personalidad de una organización que comprende los valores, las normas y las conductas de sus miembros

En ellas se pueden identificar factores negativos para la seguridad de los pacientes que ya han sido motivo de análisis en numerosas publicaciones

La cultura organizacional incorpora valores que no siempre son buenos pero están tan asimilados que no se corrigen fácilmente
Parafraseando a Thomas Payne: el prolongado hábito de no pensar que una cosa está mal le otorga la apariencia superficial de que es correcta y determina una encendida defensa de esa costumbre-Memoria institucional (Siempre se hizo así)


PENSAMIENTO GRUPAL

La joven enfermera en su primer día de trabajo es asignada a ingresar a los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente ese día.

El protocolo indica que deben ser medidos, pesados y controlada su presión arterial.

Cuando se dispone a pesar a su primer paciente es interceptada por otra enfermera que le advierte que los pacientes no se pesan: se les pide que digan su peso,
La joven enfermera duda…eso no es lo que le han enseñado, el paciente puede estar equivocado Pero la mirada de la enfermera no deja lugar a dudas, máxime cuando comprueba que el resto del personal adopta esa conducta bajo la mirada de la nurse de la sección
A este fenómeno se le conoce como Pensamiento Grupal: Las personas dentro de un grupo fijan una manera de hacer las cosas y solo encuentran evidencias que confirmen que es la mejor manera-No se consideran otras opciones y nadie lo cuestiona para evitar conflictos
Es un fenómeno evidente en la erosión de las de las normas, o normalización de las desviaciones, en que todo el personal saltea o cambia los pasos seguros para realizar un procedimiento. Se traduce en los workarounds, estrategias diseñadas sobre la marcha para simplificar el trabajo: las enfermeras que llevan varios medicamentos para diversos pacientes del gabineta dispensador, la preparación simultanea de varias soluciones...procedimientos que son comunes a todo el personal y aceptados como normales, Si un recién llegado trata de cambiarlos sentara la presión del grupo y deberá adaptarse para no entrar en un conflicto del que muy posiblemente saldrá perdiendo.
APATÍA DEL TRANSEÚNTE
Un fenómeno por el cual las personas están menos motivadas a realizar alguna acción a medida que el número de personas involucradas aumenta. Se asume que alguien más se hará cargo o en su defecto alguien con más competencia.
El cirujano a punto de dar el alta a una paciente solicita un ECG porque esta refiere dolor precordial. En la noche la paciente debe ser llevada a cuidado intensivo por un infarto masivo. Nadie había solicitado el ECG; tanto los residentes como el interno habían asumido que alguno haría el pedido. La difusión de responsabilidades en varias instancias de la atención médica puede ser el origen de hechos adversos más a menudo de lo que se imagina: Indicaciones orales, sin identificar claramente a un responsable son conductas de alto riesgo.
GRADIENTE DE AUTORIDAD
Es el equilibrio en el poder de decisión y en la posición de las jerarquías en una situación dada. Los miembros de un equipo cuyo jefe sea muy dominante encuentran difícil sino imposible expresar sus opiniones
En las páginas de AHRQ abundan los ejemplos en que, por ejemplo, el cirujano desoye la advertencia de una nurse o un residente respecto a la cirugía que va a realizar en el lado equivocado.
Tampoco son excepcionales los casos en que las advertencias sobre el estado de los pacientes que provienen del personal secundario son ignoradas por los superiores,
Fiona Godlee, en la publicación Medical Error recuerda que cuando era residente fue ignorada por sus consultantes respecto a la gravedad de un paciente que termino sufriendo graves consecuencias
CONFLICTOS PERSONALES BULLYING
La violencia horizontal o sea entre pares y la violencia vertical, desde los superiores hacia los subordinados es un fenómeno que se da en el área de la salud pero del que no se habla demasiado.
Una forma de conflicto que se ha reconocido en las escuelas de medicina y en el ámbito laboral es el acoso moral o mobbing.
Las escuelas de medicina son las que más frecuentemente maltratan a los estudiante lo que esta favorecido por la histórica tradición jerárquica, conservadora y los métodos de enseñanza de la medicina.

En Inglaterra el 84% de los estudiantes dijo haber experimentado este tipo de acoso alguna vez en su carrera.
Los estudiantes y residentes son particularmente vulnerables y sufren experiencias como ser humillados por los profesores frente a pacientes o compañeros, recibir comentarios sarcásticos, críticas destructivas o ser obligados a practicar un procedimiento que no dominan sin la adecuada supervisión.
Incluye un código no escrito por el cual no se puede llamar al asistente en caso de duda. Esto tiene obvias consecuencias sobre la seguridad del paciente ya que los residentes deben lidiar con situaciones para las que no están preparados y de las que hay numerosos ejemplos. Estudiantes y residentes a su vez pueden practicar un mobbing horizontal, excluyendo a sus propios compañeros, discriminándolos o haciendo eco de las críticas que reciben.
En enfermería también se han registrado numerosas denuncias de maltrato tanto vertical como horizontal que se han descripto en varias publicaciones 
En el año 2006 se publicó un libro titulado Terminando con la hostilidad entre nurses...y en letra mas pequeña--por qué las nurses matan a sus crías y entre ellas..
La autora, Kathleen Bartholomew es una nurse con muchos años de trabajo y reconoce una forma de hostilidad horizontal, implícita o explicita que se ejerce en la mayor parte del tiempo y en todas las instituciones lo que determina la renuncia de muchas enfermeras y el consiguiente desgaste psicológico y físico
Cheryl Dellasega también nurse y experta en relaciones agresivas acaba de volver sobre el mismo tema en esta reciente publicación Cuando las nurses hieren a otras nurses.

SILENCIO ORGANIZACIONAL

Finalmente. Ante tantos temas a discutir...por qué no se hace un amplio debate?

La respuesta puede estar en la consideración de este fenómeno colectivode decir o hacer muy poco en respuesta a problemas importantes que enfrenta una organización.

Hart y Hazelgrove usan el término censura cultural para referirse a la duplicidad de la organización respecto a hechos que son reconocidos y al mismo tiempo De la misma manera Weik emplea el término consensual neglect para referirse a la tendencia dentro de una organización de ignorar muchos de los eventos inesperados (acciones disruptivas, o políticamente incorrectas) 
DISTRESS MORAL
El   término distress moral apareció en 1984 en el libro   Nursing Practice: the Ethical Issues escrito por  el autor norteamericano  A.Jameton  (PH en Psicología y Filosofía ) y desde ese entonces es motivo de frecuentes publicaciones en la literatura anglosajona.
Consiste en el fenómeno( hoy definido como disociación cognitiva y emocional) producido por la incapacidad del agente para actuar de acuerdo a sus convicciones y obligaciones  morales debido a  factores externos , sean  las condiciones del medioambiente o las autoridades

En otras palabras se sabe lo que hay que hacer pero no se puede.

Este concepto no se ha extendido a otras áreas del quehacer humano ,no he encontrado referencias de moral distress en la educación, en la política...parece ser que hasta ahora esta circunscripto al area de la salud.


Ha sido largamente debatido en el ámbito de la enfermería  y posteriormente ha llegado al cuerpo médico y a los   estudiantes de medicina.


Lo primero que uno se pregunta es que clase de dilemas debe soportar el personal de enfermería..

¿Qué decisiones reñidas con las convicciones morales se desarrollan en el ámbito de la salud?

En primer lugar:

1-La desconexión entre la educación recibida y el mundo real donde los compromisos entre lo que hay que hacer y lo que se puede hacer son permanentes.


Muchas veces lo que el médico indica no es posible por carencias u órdenes      institucionales preocupadas por el impacto financiero de las medidas tomadas.


La atención médica gerenciada-que afecta a todo el personal sanitario determina que muchas de las decisiones que afectan a los pacientes son dictadas por las corporaciones de asistencia médica que estan  mas preocupadas por la parte economica que por las necesidades de los pacientes
Encuestas y cuestionarios   efectuadas en diversas instituciones. y adaptadas a cada área de trabajo (Ethical Conflict in Nursing Questionaire Critical Care Version) por ejemplo reafirman que la mayor parte de los conflictos morales se dan en estas circunstancias sobre todo cuando el lugar de trabajo esta en un area crítica CTI, area de quemados etc.
  • Encarnizamiento terapéutico, sea por decisión de los familiares o del staff médico ( examanes y procedimientos invasivos y dolorosos, con o sin el consentimiento del paciente o familiares
  • Ser desoídas por el personal medico cuando intentan ofrecer sus opiniones
  • Ser testigo de información incompleta o irreal ofrecida por los médicos a los familiares
  • Inadecuado control del dolor, pacientes que no son suficientemente tratados
  • Trabajar con personal médica o de enfermería incompetente
  • Mal uso  de los recursos 
  • Privilegiar los intereses de la institucion sobre los del paciente
-Evolución del distress moral

Esa sensacion incómoda no desaparece,queda lo que se ha dado en llamar residuo moral y que se ha definido  ( Webster y Bayliss ) como lo que cada uno de nosotros lleva consigo desde los tiempos en que enfrentados al distress moral,  nos hemos comprometido o hemos permitido que nos comprometieran. 

Este residuo se integra a la persona y puede ser nocivo , sobre todo cuando los episodios se repiten en el tiempo y van  aumentando, lo que se ha denominado crescendo 

Se da cuando se repiten circunstancias similares a las que lo provocaron inicialmente y de acuedo a autores como Epstein tiene tres posibles consecuencias:
  • El sujeto se insensibiliza,no reconoce o se compromete en situaciones clínicas que lo comprometan.
  • El sujeto se compromete en manifestar sus objeciones, lo que puede hacer de varias maneras(llamar a un consultante en ética, anotar su discrepancia en la historia clínica)
  • Burn out:abandono de la profesión.
EL MALTRATO INSTITUCIONAL
                                                      Nota de la Dra Virginia Ruiz
Pero quizá el más sutil y casi intangible maltrato es el institucional. Un maltrato que sufrimos los profesionales sanitarios a diario y del que ni siquiera se habla ni se pone sobre la mesa de ningún debate político, ni siquiera en la actual época electoral. El tema está ausente. Parece que al no hablar de ello no existe. Pero sí, si existe y su efecto es brutal porque mina el ánimo de cualquiera.

No es de recibo que no haya tiempo para poder atender a los enfermos adecuadamente. El reloj se ha convertido en uno de nuestros principales enemigos. Esto lo sufren a diario de una forma superlativa, los Médicos y Pediatras de Atención Primaria, pero doy fe de que también se da en Atención Especializada en los Hospitales. La sobrecarga asistencial provoca errores y mala atención médica y eso cualquiera con un mínimo sentido común lo entiende. La calidad asistencial está reñida con la cantidad. A todo esto hay que añadirle la burocracia excesiva, con vericuetos múltiples por donde se "pierden los papeles", por no hablar de la asignación de tareas que no le son propias.

Y me pregunto ¿no podemos hacer nada? Creo que todos tenemos una responsabilidad moral para atajar estos problemas y muchas veces somos los propios profesionales los que bajamos la cabeza, nos resignamos y no hacemos nada por mejorarlo. Si no lo hacemos, poco peso ético tendremos a la hora de quejarnos. A la vista está como ya he comentado pues ni siquiera estamos en el debate político pre-electoral. Simplemente hemos dejado de existir políticamente hablando. Os invito a leer este artículo del Dr Trujillo sobre el tema que habla de este silencio intencionado.

El maltrato institucional que padecemos se traduce, por ejemplo, en listas de espera internimables, en la imposibilidad de organizar una agenda de citaciones coherente y proporcionada, en la ausencia de interés por parte de las instituciones del trabajo que cada médico o del servicio realiza con la consiguiente desvalorización del profesional que se encuentra solo, en el cortoplacismo a la hora de determinar objetivos, algunos de ellos muy alejados de la realidad y con visión basada meramente en recortes económicos y en la conversión del paciente es un mero usuario de servicios, con encuestas de satisfacción políticamente dirigidas, en lugar de conocer a fondo sus necesidades e intentando buscar soluciones alternativas, sostenibles e innovadoras.

El maltrato existe y hay que decirlo alto y claro, sin demasiados tapujos. No es de recibo que los profesionales sanitarios estemos en esta encrucijada, porque no nos lo merecemos y nuestros pacientes menos aún.