domingo, 22 de febrero de 2009

Tres curiosas historias...(difíciles de creer)

Consentimiento... ¿informado? algunas experiencias

Holter Allergy-Mark W.Williams. AHRQ M&M ROUNDS Medicine 2005
Un hombre de 52 años consulta por dolor precordial y palpitaciones. El médico, luego del examen físico indica un registro permanente electrocardiográfico por monitoreo ( Holter )
Se le extendió un pedido de exámenes en el que se leia una sola palabra : Holter El paciente se dirige a la primera ventanilla que ve y extiende el pase. La nurse lo introduce a una sala donde se le practica una serie de test cutáneos en la espalda para verificar alergias. Concluído el examen le extiende los resultados con estas palabas: aca esta su test Sr Holter

The wrong patient.Chassin M., Becker E. Annals of Internal Medicine. June 2002. Vol136- N 11 826:33
Una paciente de 67 años. lúcida (graduada universitaria, madre de una médica) ingresa al hospital para serle efectuada una angiografía que se desarrolla sin incidentes. Vuelve a la sala con indicación de ser dada de alta a la mañana siguiente.
Por una serie de errores la paciente es conducida contra su voluntad a sala de operaciones para serle implantado
un cardiodesfibrilador.
El médico a cargo del procedimiento nota la ausencia del consentimiento informado,lo obtiene y se procede a la cirugía (poco después se advierte el error y la intervención se detuvo)


The Right Things to Correct WrongSide Surgery. Patient Safety Advisory June 200
7Una paciente es llamada por su nombre en la sala de espera para efectuar una inyeccion epidural. Fue acompañada por la nurse quien verificó posibles alegias en su historia clínica. El médico identificó a la paciente por nombre y apellido y esta respondió afirmativamente, revisó la historia y obtuvo el consentimiento informado con la nurse como testigo. La paciente fue llevada a la sala de procedimientos donde se le efectuó una inyeccion epidural de corticoides. Al finalizar el procedimiento exclamó: todo esto para extraerme un diente.!! En ese momento se veridicó su verdadera identidad y se le condujo a la vecina policínica de odontología..
E
n el primer caso, es evidente que el paciente no fue debidamente informado en que consistía el examen que debía practicarsele. "Vamos a hacer un test para controlar su ritmo cardiaco"....
El paciente obviamente no preguntó en que consistía ese test y buscó el laboratorio correspondiente.
Curiosamente, el análisis efectuado por el autor en este caso hace recaer la mayor responsabilidad sobre la nurse que recibe el pedido.
Considera que su conducta constituye una falla latente .. ¿Que piensan los lectores?



En el segundo caso
.. ¿cómo se explica que una persona educada, lúcida acceda a firmar el consentimiento para la realización de un examen que ella desde el principio habia negado conocer? el trabajo no aclara lo mas importante: porqué accedió.

Se detiene a analizar todos los pasos que fallaron para la identificación de la paciente (17) pero nos hubiera gustado mucho preguntar a la paciente que sucedió para que aceptara un procedimiento invasivo, que se llevaría a cabo en una sala de operaciones...Ese punto no está aclarado . Nos hubiera permitido comprender los mecanismos mentales que conducen a estos resultados

El tercer caso no explica completamente la verdadera causa
. Está presentado, al igual que el anterior como un hecho adverso producido por confusión de identidades. La paciente posiblemente tenía el mismo nombre de otra...y podemos suponer que firmó el consentimiento informado de manera automática

Muy posiblemente lo firmó sin oir o comprender lo que estaba oyendo...El médico lo explicó correctamente? Parece bastante improbable. Podemos suponer que una retahila de términos técnicos tales como inyección intraraquidea, administración de corticoides no significaban nada para una persona ajena al vocabulario médico ....

Un par de consideraciones sobre el Consentimiento Informado

1 El propósito del mismo
La mayor parte de los pacientes lo consideran un mecanismo de protección para el médico, no como un proceso destinado a darle la información que necesitan para participar plenamente en las decisiones repecto a su tratamiento.Tan es asi que se le ha llegado a considerar entre los mecanismos de la medicina defensiva debido a la advertencia de riesgos que exceden lo razonable y que muchas veces consiguen que el paciente se abstenga de realizar un procedimiento.

Otras veces el consentimiento se vive como un trámite realizado automáticamente, como un requisito burocrático exigido a nivel institucional y ni siquiera está a cargo del profesional responsable.2-La capacidad de comprensión por parte del paciente
Es un tópico que está siendo considerado con gran interés en los últimos tiempos.-
El concepto de health literacy o sea la capacidad del paciente de obtener,comprender, y procesar información básica proporcionada sobre su salud y los cuidados que requiere, se vincula cada vez más a la seguridad del mismo y por lo tanto a la frecuencia de eventos adversos.

A continuación pasamos a transcribir parcialmente un artículo publicado hace pocos días en la pagina web de la AHRQ

El rol del Alfabetismo sanitario ( Health Literacy ) en la Seguridad del Paciente

Michael S. Wolf, PhD, MPH; Stacy Cooper Bailey, MPH
La buena comunicación en la atención médica esta siendo cada vez más reconocida como un elemento esencial en la promoción de la seguridad del paciente. Sin embargo de acuerdo a un reciente informe de la Joint Commission, "Que dijo el doctor?mejorando la health literacy para proteger la seguridad del paciente ", los problemas de comunicación entre los proveedores, los pacientes y sus familiares son frecuentes y una de las causas ráiz mas frecuentes de hechos adversos. Tratar este problema se ha transformado en el objetivo principal en muchos sistemas de salud. Mas de 77 millones de adultos en EEUU poseen limitadas capacidades en ese sentido y van a encontrar dificultades interpretando y actuando sobre la información que reciben sobre todo en lo que tiene que ver con el uso de servicios de prevención, comprensión de la condición médica, adherencia al tratamiento, habilidades y capacidades para el autocuidado, lo que redunda un mayor riesgo de mortalidad. Se estima que este problema determina gastos al sistema sanitario entre $106. y $ 238 billones al año. A pesar de esto son pocas las organizaciones que responden adecuadamente a este problema, sobre todo en el momento actual en que se hace hincapié en adjudicar al paciente y familiares con mayores responsabilidades en la atención se su salud. Una pobre HL se asocia con una pobre comprensión de los nombres de los medicamentos, las indicaciones las instrucciones y la adherencia al tratamiento. . Estudios anteriores habían demostrado que casi la mitad de los pacientes adultos malinterpretaban indicaciones habituales (tome dos tabletas dos veces por día) o no comprendían advertencias adjuntas (no mastique, no triture, traguese entero, para uso externo solamente)Es importante señalar el hecho de que un paciente inhibido por términos que no conoce o intimidado por el médico no va a sentirse habilitado para efectuar preguntas que realmente le preocupan. Para confirmar la comunicación se recomienda usar un lenguaje simple y conciso, señalando dos o tres puntos esenciales cada vez. El uso de materiales gráficos, videos, folletos es bienvenido, pero la recomendación mas razonable es la conocida como teach back o teach goal que consiste simplemente en preguntar al paciente
¿que le vamos a hacer?
¿porqué?
¿que riesgos corre?
Aunque creamos que hemos explicado exhaustivamente la situación el paciente puede concluir pensando lo que es claro para Ud, es claro para Ud,... no para mí.
El factor emocional puede bloquear la capacidad de comprensión tanto o mas que la ignorancia o la capacidad intelectual.
El paciente preocupado por su enfermedad, por el procedimiento a efectuarsele es uno de los receptores mas vulnerables dentro de la fisiopatología de la comunicación.
Se ha demostrado que un alto numero de pacientes olvidan lo que se les dijo a las pocas horas,o que han interpretado erroneamente la información
La recomendación antes mencionada parece ser una manera segura de confirmar la validez de la información
¿Que experiencias han tenido los colegas?
1-¿Han verificado con un contrainterrogatorio la información aportada?
En una pequeña muestra hecha a los padres de niños que se iban a operar por patologías corrientes, (a los que se les explicaba en dos instancias previas cual era el objeto de la cirugía, en que consistía, que riesgos eran posibles, el ayuno, las vacunas, ) nos encontramos que independientemente del grado de alfabetismo materno
1- no recordaban nada
2-. no habian comprendido la patología del niño
-3-no sabian de la existencia de riesgo alguno
4- no recordaban la importancia del ayuno preoperatorio o aceptaban una colación dada por error ( el ayuno se explica en tres instancias previas, en la consulta anestésica, en la preparación sicológica , en el momento de firmar el consentimiento)
2- Que pasa cuando el paciente NO esta interesado en tomar una decisión:
-Ud es el médico, decida lo que es mas conveniente.
-Yo no quiero saber mas,
-Decida Ud, para eso estudió -No me pregunte a mi
- Trata de echarme la culpa a mi si las cosas salen mal??
3-Finalmente cuando los padres eligen por sus hijos menores se presupone que buscan lo mejor para ellos.
En la mayor parte de los casos es asi pero hay algunas instancias en que factores culturales pueden tener un peso mayor a lo pensado.
Por ejemplo la indicación de la circuncisión (no religiosa ) en el recién nacido que se practica de rutina en los hospitales de Estados Unidos y que ha estado en el centro de debates de la Academia Americana de Pediatría .Han habido casos en que se produjeron lesiones de variable entidad, en algunos casos llegaron a la amputación del pene.
En los últimos años ha tomado gran impulso la defensa del recien nacido con genitales ambiguos a cuyos padres se les aconsejaba una cirugia de urgencia para evitar el estigma social.....adjudicandosele un sexo que en el correr del tiempo iba en contra de su identidad de género.
Escuchamos opiniones......

Para una muy completa informacion sobre el consentimiento validamente informado recomendamos la lectura del documento elaborado por la CONAMED Mejico
http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/&destino=consentimiento.php

domingo, 1 de febrero de 2009

La desconocida historia de Mary Gamble

Mary Berry Gamble recordada habitualmente por el apellido de su segundo esposo, Scholendorff trabajaba como profesora en San Francisco cuando el gran terremoto de abril de 1906 la decidió a mudarse a Nueva York donde vivia su hijo.
Meses mas tarde, en enero de 1907 ingresa en el Hospital de Nueva York para estudio y tratamiento de un malestar digestivo. En ese entonces la asistencia era gratuita para los indigentes y quienes podían pagar, como en el caso de Mrs. Mary abonaban una suma de siete dólares por semana . Sus síntomas mejoraron pero poco antes del alta uno de los médicos creyó palpar una tumoración abdominal. La propia paciente refería haberla percibido desde hacía cinco años sin que le hubiese provocado molestias. Entre los médicos no había unanimidad respecto a la existencia de dicho tumor, planteándose lo que en ese momento se denominaba tumores fantasmas producidos por el "estado nervioso de la paciente." Dado que el examen fisico resultaba difícil por la tensión de la misma se sugirió la posibilidad de efectuarlo bajo anestesia. Mrs Mary aceptó dejando bien claro que accedía al examen pero no queria que se le practicase ningún tipo de cirugía.
Lo que pasó después esta dicho en sus propias palabras:
"Le pregunté al Dr B. que quería decir con examen bajo éter y me dijo que se administraba un poco para tranquilizar los nervios y relajar el cuerpo. Yo le dije "No quiero ninguna operación doctor " . Pero la noche antes fui despertada por una nurse que me cambió de habitación, para prepararme para el examen bajo eter. Insistí varias veces en que no quería ser operada , y se me aseguró que solo se me iba a practicar un examen. Fui envuelta en paños antisépticos, atada como una momia y en la mañana transportada en una camilla a otra habitación donde un hombre estaba preparado para darme gas. Me resistí pero el hombre me empujó con su mano y me aplicó una aparato de goma en la cara. Me asusté y quise irme pero no pude. Cuando recuperé la conciencia estaba sumamente dolorida y debido a que mis gritos de dolor podían molestar al resto de las pacientes se me envió al sótano ( Los abogados de Mrs Mary no pudieron demostrar que una nurse la habia amenazado con romperle el cuello si no dejaba de gritar ) Estaba cortada de un lado al otro, sufría más de lo que se pueda decir (el cirujano habia encontrado cuatro tumores fibrosos en el útero y habìa practicado una histerectomía) y tenía dolores en mi mano izquierda que estaba muy fría y las uñas azules a lo que el médico me dijo que yo era muy imaginativa. Mi mano emperoraba pero se le dijo a mi hijo que todo era fruto de mi imaginación..además una de mis pienas estaba tan afectada como mi mano (El Dr Shoeps que posteriomente trató a Mrs. Mary entre 1909 y 1911, cobrandole $100 dólares atribuyó el problema a una embolia postoperatoria. Declaró además que la cirugía del tumor había sido innecesaria. Los médicos tratantes declararon que el problema de la mano era culpa de la paciente por no haberla tenido en alto y por su extremo nerviosismo e impaciencia ).
En marzo es dada de alta , pero sufre un desvanecimiento al salir del hospital y es reingresada diciendole "esto es un error, Ud. en realidad no está dada de alta."
En Abril de 1907 es derivada a un centro de convalescientes, luego pasa por varios hospitales Presentaba además un gran edema de su pierna izquierda "hinchada tanto que parecía la pata de un elefante ") . En Bellevue donde le fueron amputados los dedos de la mano izquierda se registró con su nombre de soltera Berry " porque deseaba ocultarse de la curiosidad ajena" . Ese intento de anonimato fue usado en la corte como evidencia de su nula credibilidad.
En 1911 Mrs Mary presentó una demanda contra el Hospital por haber actuado contra su voluntad, insistiendo que no había dado su consentimiento para la cirugía.
La prensa de la epoca titulaba asi el caso
-->
HER PHANTOM TUMOR LEFT HER ARM USELESS MRS. SCHLOENDORFF ASKS $50,000 DAMAGES FOR OPERATION
En el juicio el Hospital rechazó las acusaciones, sostuvo haber actuado con diligencia y acuso a la paciente de ser una persona emocionalmente inestable. Su declaración respecto a la impresión que le había producido el terremoto de San Francisco asi con su intento de anonimato fueron usados para impugnar su reclamo. En 1912 su demanda fue desestimada por el juez Giegerich y llevado posteriormente a la Corte de Apelaciones
que se expidió en abril de 1914.
¿Porque tratamos este tema? El juez encargado de fallar en esa instancia fue Benjamin Cardozo que en ese momento llevaba solo un par de meses en el cargo.
Es muy difícil encontrar algún artículo sobre el tema que no comienze evocando la figura del Juez Cardozo y que no cite su famosa frase:
-->Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body and the surgeon who performs an operation without his pacient´s consents commits an assault for wich he is liable in damages

No es tan conocida la resolución final del Juez que establecía que el Hospital no era culpable, basándose en hecho de ser una institución de caridad (charitable inmunity).
Esto es llamativo porque ignora la ausencia de consentimiento para una cirugía no deseada y peligrosa haciendo hincapié en el hecho de que el hospital era una institución de caridad desestimando el hecho que Mrs Mary había pago la suma estipulada de 7 dolares semanales.
Por otro lado consideró los médicos actuaban con independencia del Hospital y por lo tanto este no era responsable de sus posibles errores . Las nurses que formaban parte del staff fueron excusadas en razón a que debían estricta obediencia a las órdenes de los médicos. La sentencia concluye diciendo " que sería una verguenza actuar contra el hospital y de esa manera reducir a las instituciones de caridad a limitar su beneficencia por temor a ser demandadas. El staff del hospital integrado por habilidosos y competentes médicos y enfermeras están a disposición de los afligidos sin pensar cúan poco merecedores puedan ser."

Mrs Mary no sólo no recibió la indemnización sino que debió pagar los gastos del juicio que fueron de $292 dólares
Las consideraciones de Cardozo para liberar al hospital de responsabilidad fueron eliminadas en años posteriores. La misma Corte de Apelaciones criticó los argumentos sobre la charitable inmunity como débiles diez años despues del juicio y fueron descartados definitivamente en 1957.

Sin embargo se sigue citando este caso como un triunfo de la autonomia del paciente y al Juez Cardozo como el padre del consentimiento soslayando el hecho de que a comienzos de siglo ya existía jurisprudencia al respecto.
Hay antecedentes que no se han divulgado con tanta frecuencia.
El mas antiguo caso que se conoce data de 1767 Slater vs Baker and Stapleton (Inglaterra) en que un paciente que habia sufrido la fractura de una de sus piernas y habia ido a cambiar su curación es sometido a una nueva fractura por considerar que no habia soldado el hueso de manera apropiada. El fallo favoreció al demandante.
A comienzos del siglo XX en EEUU se recogen varias sentencias ( sobre las cuales Cardozo fundamentó su sentencia ) :
En 1905 la Suprema corte de Minnesota resuelve indemnizar con $14.ooo a Anna Mohr por la pérdida de audición de su oido izquierdo siendo que ella habia otorgado autorización para ser intervenida del lado derecho. La Justicia consideró que una operación no consentida constituía un violent assault
En 1906 en Illinois da la razón a la Sra Davies quien habiua sido histerectomizada sin su consentimiento. El médico basó su defensa en el hecho de que la paciente era epiléptica.
En 1913 en Oklahoma Mattie Strain reclama a su médico el Dr Rolater porque en el curso del drenaje de un abceso en el pie el medico extrae un sesamoideo contrariando su deseo de que no se le retirara ningun hueso
Estas tres damas fueron en realidad las primeras demandantes respecto al consentimiento para una intervención. Las sentencias de los jueces son bien claras "Bajo un gobierno libre el mayor y primer derecho de un individuo, que subordina a todos los demás es el derechio a la inviolabilidad de su persona.ese derecho prohibe a un me´dico, no importa cuna hábil o eminente sea, a violar sin permiso la integridad de su cuerpo,para una operación importante colocandolo bajo anestesia a esso efectos. (Pratt vs Davies )

Consentimiento..INFORMADO

Hay una diferencia importante entre aceptar ser sometido a un procedimiento..y estar adecuadamente informado en que consiste.
Esta situación se puso de manifiesto en el año 1957 Salgo vs Stanford University en que el paciente, a quien se le había practicado una aortografía quedó parapléjico. (Si hubiese conocido este riesgo no hubiera aceptado el examen)

En beneficio de la brevedad dejamos el tema en este punto y en el proximo blog seguiremos con
Tres historias difíciles de creer

Mas información al respcto se puede leer en dos completos trabajos

1-Phantom Tumors and Hysterical Women: Revising our View of the Schloendorff Case By Lombardo, Paul A The Jourmal of Law, Medicine and Ethics,January 2005


2-The World of Benjamin Cardozo: Personal Values and the Judicial Process
By Richard Polenberg Harvard University Press, 1999
ISBN 0674960521, 9780674960527