viernes, 21 de julio de 2017

EL SALARIO DEL MIEDO

NI MAQUIAVELO!!!

 “Des-animar a los médicos”, por Miguel Ángel García 

Ha caído en mis manos este texto, de una compañera que no quiere aparecer en público por miedo a represalias (así andamos). Y no he podido resistirme: comparto con ella la valoración de un texto que, con sus palabras, paso a comentar.
Nunca había entendido cómo los modelos de gestión para las empresas destacan la importancia del buen ambiente laboral, la motivación de los trabajadores…, que para nada coinciden con los modelos que estamos viviendo actualmente en la sanidad. Quizás la razón sea lo que comenta el Doctor Richard Gunderman en The Health Care Blog, que paso a comentar en adelante.
Este médico comenta cómo un día que estaba en la sala espera de los directivos de su hospital encontró por casualidad un documento que se dejó olvidado un hombre bien trajeado. Se llamaba How to discourage a doctor. En este documento se daban normas para aumentar el control de la empresa sobre los médicos. A continuación, en cursiva y traducidas del original en inglés, se destacan algunas de estas ideas.Refiere que los directivos hospitalarios, hoy en día, están presionados para disminuir el coste, especialmente cuando hay que dar beneficios, como ocurre en las empresas privadas. “Aunque el salario de los médicos supone únicamente el 8% del gasto sanitario (eso en EEUU, en España aproximadamente la mitad), se estima que las decisiones que toman los médicos (como la medicación que prescriben, o sí realizan o no una cirugía, o cuándo ingresar o dar de alta a un paciente…) influyen de forma decisiva, en alrededor de 80% , en el presupuesto sanitario de un país. Por lo tanto, para mantener un balance económico adecuado, los directivos de la sanidad necesitan controlar a sus médicos”.
Uno de los pasos tomados en los EEUU con este objetivo es contratar los médicos como plantilla del hospital. Se trata de transformar a los médicos, que previamente eran independientes, en empleados, y de esta forma aumentar la influencia del hospital en la toma de decisiones. Este efecto se puede incrementar aún más ligando directamente el sueldo con la consecución de objetivos. “Pero los médicos han invertido muchos años en su formación, mantienen su autonomía profesional” y aprecian “el respeto y la confianza con la que muchos pacientes todavía les consideran”. Por ello, manejar la plantilla médica del hospital constituye un verdadero desafío. No es suficiente con apretarles. “Es necesario hacer más, es necesario entrar en las cabezas y los corazones de los médicos”.
Y la forma de lograrlo es demostrar a los médicos que no son tan importantes como ellos se creen que son. Los médicos siguen considerando “que la relación médico-paciente es el centro del sistema solar de la salud”. Sin embargo, esto hay que cambiarlo, los médicos deben tener la sensación de que esta relación se desplaza, y solo son “un planeta periférico”.
Pero “¿cómo puede lograrse este objetivo?” En el documento que encontró Gunderman se exponía una lista completa de tácticas y estrategias que han demostrado su eficacia, pero entre las más destacables se incluyen las siguientes:“Haga que el sistema sanitario sea incomprensible para los médicos. No es fácil controlar a las personas más inteligentes de este sistema, pero puede lograrse. Por ejemplo, haga que los médicos dependan de sistemas complejos que estén fuera de su dominio y de su experiencia, tales como la tecnología de la información y sistemas informáticos…” “Y aumente su sentimiento de incompetencia haciendo que estos sistemas sean difíciles de manejar. Siempre que sea posible, cámbielos frecuentemente”. 
“Promueva una sensación de inseguridad entre el personal médico”. Un médico cómodo es un médico con confianza, y un médico con confianza en sí mismo resulta difícil de controlar. Para socavar la confianza, es necesario que conozcan que sus puestos de trabajo peligran y que es probable que su sueldo disminuya (en España se pueden quitar las peonadas y las guardias). Despida a uno o más médicos, asegurándose de que se entera todo el personal. Contrate a sustitutos… Haga que un cierto porcentaje del sueldo sea “variable”. Así los médicos empiezan sentirse en deuda con la administración del hospital por lo que ganan”.
“Transforme a los médicos de ‘tomadores de decisiones’ en ‘implementadores de decisiones’. Convénzales de que su juicio profesional sobre los pacientes particulares ya no es importante… Considere que estas decisiones son anecdóticas o, simplemente, no están basadas en la evidencia. Hágales sentir que su función no es valorar los riesgos y beneficios de un paciente particular según sus conocimientos, sino simplemente aplicar unas líneas guía de práctica clínica para el cuidado de todos los pacientes. El contratar, despedir o promocionar deberían basarse en la conformidad con la política y procedimientos” implementados por el hospital
“Utilice la terminología y los métodos de la industria, de forma que los médicos se consideren a sí mismos como trabajadores de una línea de producción, y entonces convénzales de que no están trabajando lo suficiente. Muéstreles las normas y los parámetros de la industria”, de forma que su producción resulte insatisfactoria.

“Aumente la responsabilidad de los médicos y, a la vez, disminuya su autoridad. Por ejemplo, haga a los médicos responsables de la satisfacción de los pacientes, pero asegúrese de que ésta dependa de otros factores sobre los que los médicos tengan poco o ningún control, tales como la tecnología de la información… y el aparcamiento”

.El Dr Miguel Angel Garcia ha escrito este artìculo en la pagina web de AMYTS (ASOCIACION DE MEDICOS Y TITULADOS DE MADRID)

http://amyts.es/des-animar-a-los-medicos/

martes, 4 de julio de 2017

LECCIONES DE UN MAESTRO .RENE LERICHE

Estamos bombardeados por artículos referentes a la seguridad de los pacientes, a la calidad de la asistencia, por investigaciones sobre los procesos cognitivos, por el análisis de las habilidades no técnicas, por cursos de ética... 
Y sin embargo nos olvidamos de la sabiduría de los viejos maestros, de los consejos aparentemente sencillos que nos regalaron
Uno de esos grandes maestros fue Rene Leriche, cirujano francés que no necesita presentación alguna.
Ampliamente conocido por sus aportes a la fisiología y a la cirugía vascular  no ha sido lo suficientemente valorado por sus reflexiones en torno a la practica de la cirugía,
Su libro Filosofía de la cirugía  (1951) es de una riqueza inigualable
Quizás la frase mas conocida de ese libro, que ha sido puesta en circulación recientemente por Henry March es aquella que dice "Cada cirujano lleva dentro de sí un pequeño cementerio, donde de vez en cuando va a orar. Un lugar de amargura y pesar, en el que debe buscar una explicación para sus fracasos. "
Tal demostración de brutal honestidad provoca la necesidad de leer algo mas de este maestro.
La obra señala al inicio que el gran problema esta dado porque la palabra filosofía aleja a los cirujanos, que perciben el termino como sinónimo de estar distraído, de estar vagabundeando en un mundo de abstracción,.cuando en realidad significa en griego amor por el conocimiento.
Muchos de los tópicos que trató-hace mas de cincuenta años -se siguen discutiendo hoy día, muchas veces bajo otras palabras..
1 Sobre el razonamiento clínico
La intuición erróneamente aceptada al inicio como una interpretación subjetiva es en realidad el resultado de pequeños hechos objetivos registrados durante la observación
2-Humanismo
La persona que vamos a operar no es solamente un mecanismo fisiológico.
Puede pensar y sentir miedo.
Su pobre cuerpo se estremece con temor si no obtiene simpatía de su entorno.Nada puede reemplazar el contacto confortante, la mirada mutua y el convencimiento de que la cirugía va a tener éxito
Estos delicados asuntos no pueden ser sacrificados, las criaturas humanas no son solo la carne..requieren asistencia y comprensión
El principio fundamental de la cirugía es oír al paciente atentamente y asegurarnos de que lo siente :,el miedo de lo desconocido, el miedo al dolor, el miedo a la muerte, el miedo de perder funciones o partes del cuerpo.
El primer deber del cirujano es saber como aliviar estos sentimientos
Esa confianza se gana con el simple acto de escuchar atentamente a aquellos que nos han confiado sus cuerpos
3-Consentimiento informado
En esa época el consentimiento informado no existía como tal, y la autonomía del paciente no era legalmente reconocida
"Algunos cirujanos exageran deliberadamente los peligros, expresan dudas y preocupaciones y dejan que el paciente elija el tratamiento basado en su carácter o en otras preocupaciones
Piensan que eso va a minimizar su responsabilidad,
Es una medida innecesaria y de una crueldad inhumana.
El cirujano debe reservar sus dudas y preocupaciones para si mismo y aceptar plena responsabilidad por el tratamiento que va a llevar a cabo
4-Calidad de vida
Interesantes reflexiones sobre el autoritarismo medico.
La cirugía en ese entonces era mas invasiva que hoy día, las amplias resecciones eran lo habitual
La cirugía que hacemos no debe ser evaluada solamente en términos de la patología.
Debe ser evaluada de acuerdo al estado del individuo y la vida a la que lo reintegramos
Cuando exponemos nuestras estadísticas seria bueno agregar una columna que expresara el valor humano de nuestras operaciones.Tenemos que saber si el paciente esta satisfecho con el resultado
Todos hemos oído alguna vez a un paciente decir..".para esta vida que llevo..preferiría haber muerto "
Y lo habíamos considerado un brillante resultado de nuestra cirugía!!
Debemos tener presente que nuestras decisiones pueden llevar al desastre la vida afectiva de un hombre o una mujer...debemos comprender el lado humano de muchos problemas médicos,
Nuestra profesión nos ha dado regalías (derechos reservados a los reyes) y autoridad sobre las gentes
Pero ¿hemos respetado nuestros deberes por encima de esas regalías?
5-Sobre el arte de la cirugía y los cirujanos
.Reflexiones que se adelantan a las observaciones actuales sobre competencia y habilidades no tecnicas.(No se llamaban en ese entonces " NOTS situational awareness.,decision making communication and teamwork .leadership"
Es posible capacitarse para ser cirujano después de un tiempo de razonable entrenamiento , adquiriendo así las habilidades necesarias.
Sin embargo llevar a cabo una cirugía en el modo adecuado y en el momento oportuno, sabiendo si es necesaria en ese momento,, o si puede ser evitada, evaluar las posibilidades de éxito o fracaso en esas condiciones, reconocer ,la evolución que puede esperarse y los cambios in situ del plan de la cirugía que pueden ser necesarios en esas condiciones, y los medios para obtener el mejor resultado....
Esos son los aspectos mas difíciles del arte de la cirugía y los elementos que constituyen su ciencia.
Leriche señala con énfasis la diferencia entre un cirujano y un técnico:"La era de los condottieri en cirugía ha llegado a su fin
Nadie puede operar a un paciente sin la información mas completa sobre el paciente y su enfermedad"
6-Habilidades
Las características más importantes del espíritu del cirujano son:coraje, confianza,capacidad para tomar rápidas decisiones
asertividad, no confianza ciega sino fruto de una apropiada evaluación así como las posibilidades tecnicas que implica
Cuando el cirujano cree que la tarea excede su capacidad su deber es abandonar la escena y delegar a alguien mas competente en esa tarea en particular.
La frase Conócete a ti mismo es una de las mas importantes referencias y mandatos morales de la medicina
Reconocer nuestros limites y delegar la tarea que requeriría mas experiencia o una particular capacidad , resistirse a quebrar los limites de nuestra capacidad no debe sentirse como una humillaciòn.
Es reconocer apropiadamente nuestros limites y actuar a favor del paciente como es siempre nuestro deber.

lunes, 26 de junio de 2017

Reclamos por fallas en el consentimiento informado



Una comunicación del Colegio Medico y de SAIP nos hizo saber sobre  la sentencia judicial que recayó sobre un colega por no haber advertido la posibilidad de una complicación excepcional ( 1 en 10.000 casos ) en el curso de una maniobra diagnóstica

http://www.saip.org.uy/novedades/nota-130530.htm

Citando la opinión de los expertos de MPS UK- importante compañia aseguradora de gran Bretaña)..el tema del CI es un verdadero problema!

Hasta hace poco se aplicaba el concepto del prudente doctor en que el medico ponderaba el riesgo de ciertas complicaciones ante la necesidad de un tratamiento y las complicaciones excepcionales no se mencionaban.
Recuerdo haber visto un video -realizado en forma irónica en el que una joven que solicita una cirugía estética huye del consultorio después que el cirujano recita una lista interminable de complicaciones que incluyen-como no-la muerte 
Sin embargo en los últimos años ha habido una desviación hacia " el paciente prudente". modelo prevalente en EEUU-:el paciente que quiere saber TODOS los riegos potenciales y todas las opciones de tratamiento-
Reconocer exactamente todos   los riesgos y su probabilidad no es sencillo
Vamos a resumir algunos de los casos que fueron a juicio en Gran Bretaña por esta causa
para ver  los diferentes matices de cada uno.
Cuando leemos estas historias aparecen otras cosas, errores, omisiones  , un exceso de confianza.que llevaron a un desenlace indeseado.


Riesgos considerados improbables
Un respetado ORL académico de amplia experiencia coordinó una antrotomia derecha y lavado sinusal a una jovencita que padecía sinusitis
Tuvo que llevar a cabo la operación en una sala que no era la habitual y con un personal que no conocía este tipo de cirugía, Después de lavar los senos realizo una infundibulectomia en la pared lateral de la nariz para exponer el antro maxilar y empleo fórceps especiales para tomar muestras biopsicas de la mucosa
La instrumentista no sumergió las muestras en suero salino hasta que hubo cinco de ellas,dos  flotaron indicando que era tejido de la órbita.
La paciente perdió la visión del ojo derecho,
El cirujano reconoció que no había informado de esa complicación porque nunca la había sufrido...y que dado su carácter excepcional  no quería asustar a sus pacientes con la mención de riesgos extremadamente infrecuentes
Los expertos consultados en esta oportunidad concluyeron que aunque esta era una extremadamente rara complicación  el caso no podía ser defendido porque la paciente no había sido advertida respecto a los riesgos.
A partir de ahora dijo el experto los especialistas de este país van a señalar la existencia de este riesgo si bien es muy poco probable en manos experimentadas.
Nota:se criticó ademas que no se hubiera hecho un tomografia previa para calibrar el diametro de las fosas nasales.que en este caso era mas estrechas de lo habitual

*Una señora de 72 años que iba a ser sometida a una intervencion de revascularizacion coronaria, fue visitada en el preoperatorio por el anestesista quien le propuso anestesia raquidea para un postoperatorio libre de dolor.La paciente tenia sus dudas pero ante la posibilidad de que necesitara apoyo ventilatorio despues de operada accedió.
 Fue heparinizada durante la intervención-
En el postoperatorio  no podia mover las piernas..la nurse considero que era un efecto pasajero de la anestesia y no avisó al medico.En la mañana siguiente la paciente aun no podia mover las piernas..el anestesista fue llamado pero estaba ocupado e indico telefonicamente que se retirara el cateter. Su ayudante que vio una hora mas tarde a la paciente comprobó que tenia una paralisis motora y sensitiva desde T6.
Esa tarde el anestesista solicito una TC que mostro la existencia de una hematoma en el espacio epidural.A pesar de que se evacuó la paciente quedo paraplegica.
Hizo la demanda sosteniendo que no se le habia advertido sobre esa posible complicacion a pesar de sus objecciones al procedimiento.
Los expertos ademas señalaron los otros factores :la nurse que desestimo la importancia de los sintomas al inicio, que el anestesita y el cirujano no hubieran visitado a la paciente en el postoperatorio,la intervencion tardía,  la indicacion telefonica de retirar el catéter...

*Responsabilidades¿Compartidas?

El paciente,abogado que ademas era deportista fue sometido a una artroscopia de rodilla  que se desarrollo sin incidentes.En el postoperatorio aparecieron signos de sufrimiento del nervio femoral que fueron en aumento hasta imposibilitar muchas funciones del miembro inferiror.La consulta a un neurofisiologo señalao la causa pero no se encontro relacion entre la artroscopia y el sufrimiento del nervio.El neurofisiologo busco en la historia clinica, la ficha de la intervencion y descubrio que el anestesista habia hecho un bloqueoo del nervio femotral despues de la induccion y antes de la cirugia.
El paciente reclamo contra el anestesista pues este en ningun momento le hablo del bloqueo.
El cirujano por su parte tambien ignoraba ese procedimiento y dijo no haberlo visto hacer.
Por otra parte la tecnica usada por el anestesista fue señalada como peligrosa y en desuso(inflitracion en abanico  paralela ala arteria femoral)

martes, 20 de junio de 2017

LO QUE POCAS VECES SE MENCIONA

La mayor parte de los trabajos académicos se refieren un mundo ideal donde no existen conflictos humanos.
En la escuela y en el liceo por ejemplo, la historia era una sucesion de fechas y batallas.

A veces se mencionaban  los intereses economicos detras de algunos hechos y cambios sociales.

Años mas tarde y en otras lecturas descubrimos cosas apasionantes sobre los protagonistas de la historia y supimos como muchas acciones pudieron ser provocadas por envidia, celos, decepción,  y tambien por idealismo, que no todo es malo en el hombre.
Y es que no hay ninguna actividad humana desprovista de sentimientos , deseos emociones.

Esta imagen nos muestra  una interesante observacion de la ciencia de los factores humanos sobre las organizaciones.


En realidad, para ser rigurosamente justos hay que señalar que  existen numerosos articulos sobre varios aspectos de la medicina en que juegan fuertemente los vinculos, las personalidades y los sentimientos.
Sobre :
  • El trabajo en equipo:destacando como factor ominipresente el gradiente de autoridad y la distancia del poder que hace que el trabajo no sea exactamente en equipo, sino subordinado a un jefe.
  • Distress moral que sufren medicos jóvenes y residentes y el personal de enfermeria
  • Bullying que padece cualquier integrante del equipo de salud
  • Depresion y suicidio, especialmente en los medicos jóvenes
  • Conflictos entre colegas y entre especialidades
  • Cultura organizacional y factores inhibidores de la calidad
  • Violaciones a la etica provocadas pór celos profesionales, codicia, afan de lucro y otros pecados capitales
Lamentablemente estos factores de riesgo no han merecido tanta atencion como otras medidas-cuya importancia no desmerezco-como el lavado de manos, los errores en la medicación, la check list en la cirugia.

¿Cuantas de las violaciones a estos principios tienen una base en debilidades humanas?
Sería buena cosa comenzar a estudiarlas desde ese punto de vista

Como ejemplo cito a Amalberti quien sostenia, en base a sus observaciones -que las reglas se debilitaban despues de un tiempo..y que eran los jefes quienes comenzaban a no respetarlas.

La ciencia de los factores humanos-una mezcla de ingenieria y de psicologia, estudia en profundidad todos los aspectos que hacen a la actividad humana, en relacion a los objetos, el medioambiente y las demas personas.

Este ultimo componente no ha sido lo suficientemente debatido hasta el momento.


jueves, 8 de junio de 2017

MALOS PENSAMIENTOS



Como que ya basta

Cuando se va a reconocer que hablar de la seguridad de los pacientes no es suficiente mientras:
los médicos y las enfermeras trabajen en condiciones que nadie con sentido común aceptaría; contratos precarios, incertidumbre laboral,remuneraciones bajas, ambiente laboral toxico,injusticias en los ascensos, miedo de hablar, presiones por todos lados

Hablamos de errores pero no evitamos la mayor parte de las causas: exigencias desmedidas a los técnicos, guardias interminables, multitud de pacientes para ver en tiempo mínimo, exigencias administrativas cada vez mas demandantes..responsabilidades que son vertidas casi exclusivamente sobre los mas jóvenes e inexpertos....

Nunca he visto tratarse estos temas en los muchos simposios, congresos,que nos inundan.





Pensando en los pacientes

¿Tienen cobertura completa?Es sabido que los países que se basan en seguros contratados los servicios se brindan de acuerdo a lo que se paga..un seguro reducido no cubre determinadas patologías ni avala exámenes diagnósticos costosos ni tratamientos mas costosos aun.
Además el seguro puede cancelar sus servicios si el tratamiento resulta muy prolongado o muy caro
Es un tema que ha tratado reiteradamente el cine y la tv norteamericana pero que no llega siquiera a rozarse en la multitud de artículos,libros, congresos sobre la calidad y seguridad de los pacientes.Curioso dato
En otro tipo de sistema muchas veces no sabemos a que tenemos acceso hasta que lo necesitamos.De ahí las repetidos llamados a la solidaridad que aparecen en los medios...madres desesperadas, niños con patologías graíisimas, solicitando ayuda económica para una cirugía que no se practica en nuestro medio o una patología que solo se atiende privadamente
De este tema no se habla mucho, ni siquiera poquito,mas bien nada.
Me pregunto a que se debe.

viernes, 2 de junio de 2017

¿HASTA CUANDO?

Hoy abri mi correo y encontre tres noticias, que no representan ninguna novedad,desdichadamente estamos acostumbrados a ellas.



Una de ellas se refiere a un medico que vive y trabaja en Dunkerke, una pequeña ciudad en el norte de Francia, en la frontera de Bélgica.
Sucede que este medico  de familia de 55 años  estaba atendiendo en su consultorio cuando un grupo de adolescentes comenzó  a golpear, gritar y hacer un ruido importante en la ventana de su consultorio
El estruendo era tal que no tuvo mas remedio que salir y pedir que hicieran silencio.
Como respuesta fue ferozmente golpéado  y ademas de  otras lesiones menores  sufrio una fractura en su pierna que le impidio seguir trabajando por varios dias.
 Reanuda la consulta  apoyado en bastones  encuentra que los jovenes siguen en lo mismo...ruido, golpes, amenazas.
Los  pacientes  ya no se animan a llegar la consultorio
La policia tomo nota pero no medidas; los atacantes son menores de edad 
Estan montando guardia permanente en el consultorio.
El medico esta solo.Los pacientes son cada vez menos.


2- La otra nota aparecio en un blog muy popular en los EEUU Kevin s blog-

Refiere la exasperante espera de un medico para lograr que una aseguradora( las dueñas de la atencion medica en ese pais) autorizen el pedido de una TC.
No es un hecho insolito y aislado, las restricciones y tramites que esas compañias imponen al medico( y al paciente) son desesperantes, arbitrarias, humillantes.
Paradojamemente es el pais que mas literatura produce sobre la seguridad del paciente, pero hasta la fecha no he encontrado ningun articulo al respecto entre los milesy miles que se publican.



3-Esta nota tiene unos de meses pero su protagonista sigue activa,
Se trata de Monica Lalanda, medica española , escritora  y dibujante cuya carta abierta señalando las deficiencias del sistema ,la precariedad laboral, las desmedidas exigencias asistenciales, la escasez de recursos y otras lindezas derivó en un sumario por parte del  Colegio Medico de Segovia  y un pedido de inhabilitacion profesional.

"Querida explotacion laboral te dejo.Estoy en la calle. He renunciado a mi contrato de guardias. He renunciado a la explotación laboral sangrante y despiadada. He renunciado a la esclavitud de un sistema sanitario absurdo que trata a sus profesionales como basura". 
"He renunciado al pisoteo de un jefe que, como tantos otros en la medicina española, maneja su servicio como si fuera su cortijo. He renunciado a trabajar en un sistema con médicos de primera que viven a costa de médicos de segunda. He renunciado a turnos de 24h sin derecho a descanso que ponen en peligro mi salud y sobre todo, la seguridad de mis pacientes"

Hasta cuando, me pregunto los medicos  debemos soportar todo este tipo de cosas...

miércoles, 17 de mayo de 2017

TRABAJO MEDICO

Hace unos años el GMC de Inglaterra-equivalente a nuestro Colegio Médico encomendó una investigación a un grupo de expertos sobre : 
a-Factores que comprometen la Buena Praxis de los médicos.

b-Factores que intervienen cuando se trata de alertar sobre situaciones que pueden comprometer la seguridad de los pacientes,

Los resultados, bien pueden extrapolarse a nuestro-o cualquier otro pais.
Resumimos sus conclusiones 

Carga de trabajo.Condiciones laborales.

No poder controlar la situacion por exceso de trabajo, falta de recursos afecta de manera indudable la capacidad de respuesta de los medicos.
Muchos de esos problemas  estan insertos en el sistema y las condiciones generales de la politica seguida.El medico siente que no esta en su poder modificarlas.
Incentivos.
Las recompensas economicas(pago por perfomance, p ej) no son tan efectivas como aquellas que impliquen el reconocimiento de una buena labor desempeñada.
La aprobacion de sus pares y el prestigio profesional representan un poderoso aliciente.

Trabajo en equipo:no funciona tan bien como debiera en general debido  a la personalidad de los medicos que no se adaptan a esa modalidad de trabajo y pretenden liderar de manera absoluta.
Se recomienda que la educacion medica propenda a optimizar la capacidad de trabajar junto a otros técnicos de manera armoniosa.

Cultura organizacional-la necesidad de estar en contacto con otros profesionales, la educacion profesional permanente son necesidades percibidas por los profesionales y no son adecuadamente substituidas por guias y protocolos que no siempre  son bien comprendidos o aceptados.



Doble discurso organizacional: los medicos o enfermeras que denuncian situaciones de riesgo para los pacientes-no importa cuan 
 graves  sean sufren represalias de diversa entidad, que generalmente implican la pérdida de su trabajo.Esto implica una carga emocional muy fuerte y apunta a generar descreimiento y cinismo en la profesion.