domingo, 8 de septiembre de 2019

Síndrome circadiano: una nueva entidad

16 de agosto de 2019 | escrito por  | clasificado en 
Introducción
El sistema circadiano es el principal regulador de casi todos los aspectos de la salud y el metabolismo. El cerebro humano tiene un “reloj corporal” maestro que se encuentra en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo y determina nuestros ritmos diarios, fenómeno también descrito en casi todos los organismos vivientes.
Este reloj maestro regula el metabolismo corporal a través del control de las funciones corporales, la sincronización de los relojes periféricos en casi todas las células del cuerpo, entre ellas los tejidos principales como el corazón, el hígado, el músculo y el tejido adiposo.
Reloj circadiano y desorden metabólico
El sistema circadiano es el principal regulador de casi todos los aspectos de la salud y el metabolismo. El cerebro humano tiene un “reloj corporal” maestro que se encuentra en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo y determina nuestros ritmos diarios, fenómeno también descrito en casi todos los organismos vivientes.
Este reloj maestro regula el metabolismo corporal a través del control de las funciones corporales, la sincronización de los relojes periféricos en casi todas las células del cuerpo, entre ellas los tejidos principales como el corazón, el hígado, el músculo y el tejido adiposo.
Los ritmos circadianos son afectados por las señales ambientales
La luz es el principal estímulo que influye sobre el reloj circadiano maestro, activando o desactivando los genes que controlan la función del reloj interno de cada persona. Otros factores ambientales son el cambio de temperatura y el consumo de alimentos, que afectan principalmente a los relojes periféricos.
Una perspectiva general importante la constituye la creciente epidemia global de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y de enfermedad cardiovascular (ECV) frente a los enormes cambios producidos en Occidente en las décadas recientes con la globalización y la modernización.
Entre ellos se encuentran los cambios en la exposición a la luz debidos al extenso uso de la luz artificial, la temperatura ambiental controlada, la disponibilidad constante de alimentos, el estrés social y laboral, el creciente trabajo por turnos, el vuelo en jets con cambios en las zonas horarias y los cambios en la alimentación. En vista de esto se sugirió que los trastornos del ritmo circadiano resultantes podrían contribuir de manera importante en las epidemias globales contemporáneas de DMT2, ECV y obesidad.
El sistema circadiano regula la expresión de los genes, la liberación de diversas hormonas, la temperatura corporal, el patrón de actividad, el gasto de energía y otras funciones corporales importantes. Es por estos motivos que interesa sobremanera la relación de la alteración circadiana con el metabolismo de la glucosa y de otros componentes del síndrome metabólico.
> Componentes del síndrome metabólico y desorden circadiano
El síndrome metabólico, el grupo de factores de riesgo cardiometabólico y enfermedades asociadas, es responsable de grandes costos sanitarios y socioeconómicos, debido principalmente a la morbimortalidad resultante por enfermedades no trasmisibles, entre ellas obesidad, DMT2, ECV, cáncer y trastornos del estado de ánimo. Se asocia con frecuencia con otras enfermedades, como trastornos del sueño y depresión, trastornos cognitivos e hígado graso no alcohólico (HGNA).
La alteración de los ritmos circadianos se ha asociado con obesidad, DMT2, ECV e hipertensión, todos componentes del síndrome metabólico. Los trabajadores por turnos o las personas que duermen mal son más propensos a sufrir obesidad y DMT2 debido a alteración del reloj circadiano.
Se debate sobre la existencia de una etiología subyacente común que explicaría este agrupamiento de determinantes de riesgo cardiometabólico y las enfermedades asociadas. Hay numerosas hipótesis al respecto, pero escaso consenso sobre la etiología. Los autores de ese trabajo proponen el concepto de síndrome circadiano como el síndrome metabólico o más.
En su trabajo de 2011 ‘The Metabolic Syndrome: time to get off the merry-go-round’, Gerry Reaven acordó con la crítica del síndrome que efectúan Zimmet y col, debido a la falta de homogeneidad de los componentes del síndrome, sus criterios diagnósticos y puntos de corte y la cantidad de componentes necesarios para el diagnóstico.
Cuestionó el valor del síndrome metabólico para identificar personas aparentemente sanas, pero con aumento del riesgo de ECV y DMT2. Argumentó que, de toda la vasta información publicada sobre el síndrome metabólico muy poca había proporcionado nuevos conocimientos fisiopatológicos y no apoyó la utilidad de este síndrome como categoría diagnóstica. Reaven refuerza así los argumentos de los autores para crear el síndrome circadiano.
El síndrome metabólico solo reconoce unos pocos de los componentes etiológicos de lo que constituye el síndrome circadiano propuesto y no dice prácticamente nada sobre su verdadera etiología.
Al incluir las enfermedades como nuevos componentes e incorporar la función del sistema circadiano, tenemos una base etiológica mucho más sólida. Además, proporciona un constructo fisiopatológico más lógico y una plataforma clínica para la intervención y prevención de una diversidad de enfermedades no trasmisibles y no solo la ECV y la DMT2.
Más recientemente se sugirió que la epigenética participa como conductora del conjunto cardiometabólico. La metilación del ADN es el mecanismo por el que factores como la alimentación y el ejercicio pueden modificar la predisposición genética a la enfermedad.
Repasando la metilación del ADN en trastornos metabólicos, Barries y Zierath observaron que es una importante modificación epigenética que controla la expresión de los genes en los estados fisiológicos y patológicos. Señalaron que trastornos metabólicos como la diabetes y la obesidad se asocian con alteraciones profundas de la expresión de los genes a través de la metilación del ADN causada por factores genéticos y ambientales.
Cambios epigenéticos como la metilación del ADN y la modificación de las histonas se pueden transmitir a través de las generaciones, ya sea directamente, al persistir a través de la meiosis o indirectamente a través de la replicación en la generación siguiente de las condiciones ambientales en las que se produjo el cambio epigenético. Además, el medio ambiente actual aumenta el riesgo de enfermedades metabólicas crónicas y ECV. Los procesos epigenéticos son un mecanismo clave que altera la susceptibilidad individual al desarrollo de enfermedades no trasmisibles como la DMT2 y la ECV.
> El síndrome metabólico: controversia sobre su importancia y su definición
El término síndrome metabólico sigue siendo el más aceptado para describir este conjunto de factores de riesgo de ECV relacionados metabólicamente a pesar de firmes intentos de descartarlo como entidad clínica.
En 2005, una declaración conjunta de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) ‘The Metabolic Syndrome: time for a critical appraisal’ afirmó que la definición del síndrome metabólico era poco precisa, que no había certeza con respecto a su patogénesis y que se dudaba acerca de su valor como marcador de riesgo de ECV.
Señalaron también la falta de demasiada información importante como para que se lo considerara como un síndrome.
Independientemente de esto, diferentes organizaciones propusieron componentes y criterios diagnósticos contradictorios para el síndrome metabólico en las últimas décadas. Se creó así mucha confusión, afectando adversamente los intentos de obtener consenso universal sobre el tema.
En 2009, un consorcio formado por las siguientes instituciones: International Diabetes Federation (IDF), Task Force on Epidemiology and Prevention, National Heart, Lung, and Blood Institute, American Heart Association, World Heart Federation, International Atherosclerosis Society e International Association for the Study of Obesity, emitió una declaración conjunta, ‘Harmonizing the Metabolic Syndrome’. El objetivo fue proporcionar la base para confirmar los componentes clave que definían al síndrome metabólico.
Llegaron a la conclusión de que existe un conjunto de factores de riesgo para la ECV y la DMT2, que se conoce como síndrome metabólico. Estos factores de riesgo son hipertensión, dislipidemia (aumento de los triglicéridos y disminución del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad, aumento de la glucosa en ayunas y obesidad central. Agregaron que se debería emplear un solo conjunto de puntos de corte para todos los componentes excepto la circunferencia de la cintura.
Sin embargo todavía quedaba la incertidumbre sobre la existencia de una característica etiológica común y central para explicar el agrupamiento de estos factores de riesgo y además las enfermedades asociadas como los trastornos del sueño, la depresión y el HGNA.
Esto proporciona las bases para la propuesta sobre la evidencia que relaciona no solo el agrupamiento cardiometabólico, sino también sus enfermedades asociadas. Cada vez más investigaciones las asocian con alteraciones del ritmo circadiano y la epigénetica.
Los autores proponen que el conjunto del síndrome metabólico y las enfermedades asociadas se consideren todos juntos y se los denomine síndrome circadiano.
Hay evidencia creciente para relacionar estos factores de riesgo cardiometabólico y las enfermedades asociadas con las alteraciones del ritmo circadiano, lo que sugiere que todos o la mayoría de los componentes del conjunto podrían tener una etiología común.
La evidencia sugiere que las alteraciones del ritmo circadiano corporal pueden tener una importancia central. Así, es razonable proponer que la alteración circadiana podría conducir a este conjunto frecuente de factores de riesgo y enfermedades, entre ellos DMT2, ECV, envejecimiento, hipertensión, apnea del sueño, HGNA y depresión, así como algunos otros factores de riesgo de ECV, como la dislipidemia.
Debido a esto y a la creciente evidencia de vinculación con el ritmo circadiano es que los autores proponen modificar la versión actual “armonizada” del síndrome metabólico, incluir las enfermedades asociadas y denominarlo “síndrome circadiano”.
La siguiente revisión proporciona la base para la sugerencia de los autores de que las alteraciones del ritmo circadiano serían la base del agrupamiento de lo que parecieran ser fenómenos biológicos separados. Desarrollos recientes en epigenética también podrían proporcionar la base para conocer mejor los mecanismos fisiopatológicos de lo que hoy llamamos síndrome metabólico.
El interés en este concepto del papel esencial del ritmo circadiano en la salud y la enfermedad no es nuevo. En 2006, Staels, en su trabajo ‘When the clock stops ticking, Metabolic Syndrome explodes’, señaló estudios, recientes en ese momento, que mostraban que la alteración del ritmo circadiano producía cambios fisiopatológicos parecidos al síndrome metabólico.
En 2008 en un editorial, ‘The clock stopped, never to go again….’ Grant sugirió que el conocimiento completo de la función del reloj corporal endógeno podría tener consecuencias importantes en nuestro punto de vista sobre enfermedades complejas como la diabetes y la ECV.
Esta afirmación fue profética, ya que los ritmos circadianos están enredados tan estrechamente con el ciclo de sueño-despertar, la conducta alimentaria, la temperatura corporal, numerosas funciones endócrinas y de los órganos importantes como el corazón, los riñones y el hígado.
La alteración del reloj central del cuerpo, y por consiguiente de los relojes periféricos, podría tener consecuencias importantes para la salud.
Ya se mencionó la posible asociación entre la creciente epidemia global de ECV y DMT2 y los enormes cambios sociales de las últimas décadas. Estas circunstancias son fundamentales en la patogenia de la obesidad, la DMT2 y la ECV y en las epidemias modernas de enfermedades no trasmisibles. Se destaca asimismo la importancia de la epigenética.
> Alteración circadiana y asociaciones con factores de riesgo
Aquí se analizan los datos de investigaciones acerca de los componentes de riesgo y las comorbilidades (Cuadro).
Cuadro. Componentes relacionados con el aparato cardiovascular
Relacionados con el aparato cardiovascular
Arritmias
Inicio de infarto de miocardio
Muerte súbita de causa cardíaca
Hipertensión
Ausencia de declinación nocturna de la presión arterial
Lípidos
Alteración de la homeostasis de los lípidos
Obesidad
Alteración del ritmo diurno de la grasa adiposa
Glucemia
Alteración de los ritmos diarios de la glucemia e intolerancia a la glucosa
Hígado graso
Alteración de la acumulación de triglicéridos, inflamación, estrés oxidativo y disfunción mitocondrial
Depresión
Aumento de la tasa de depresión
Trastornos del sueño
Pérdida de sueño y sueño fuera de los tiempos normales
Se notificaron oscilaciones circadianas para la regulación fisiológica de las ECV, entre ellas la frecuencia cardíaca y la presión arterial, para enfermedades cardíacas como las arritmias y hay asimismo variación circadiana en el inicio del infarto de miocardio y la muerte súbita cardíaca.
Estudios en seres humanos y en animales sugieren que los relojes circadianos no solo son importantes conductores de los ritmos en la fisiología y la patología de la ECV, sino también en la prevención y el tratamiento de enfermedades.
La base es la estrecha asociación entre obesidad, diabetes mellitus y ECV como componente clave del síndrome metabólico, así como los efectos directos que el reloj circadiano impone sobre la función miocárdica. El efecto es directo a través del reloj circadiano cardiomiocítico e indirecto a través de efectos centrales y periféricos del reloj sobre la conducta y el medio ambiente neurohumoral.
> Hipertensión
En la mayoría de las personas sanas hay variación diurna de la presión sistólica y diastólica, en general paralela a la variación circadiana de los sistemas que regulan la presión arterial, como la actividad simpática, el cortisol y la aldosterona.
La presión desciende por la noche, típicamente al finalizar la misma y al despertar la presión asciende. La falta de descenso tensional nocturno, en forma de hipertensión nocturna, tiene riesgo significativo de morbimortalidad cardiovascular que excede en mucho el de la hipertensión que se ve en el consultorio.
La hipertensión sin descenso nocturno (nondipping hypertension) se ha asociado con resistencia a la insulina, obesidad, síndrome metabólico y diabetes tipo 2.
La apnea del sueño puede ser un denominador común importante que relaciona la obesidad y el síndrome metabólico con la hipertensión sin descenso nocturno. La mejor oxigenación a través de presión positiva continua nocturna reduce la hipertensión nocturna, así como la secreción de catecolaminas y aldosterona.
Adaptar el tratamiento a los ritmos corporales personlaiza y optimiza el tratamiento de la hipertensión y puede ser una opción eficaz para disminuir el riesgo de ECV. Asimismo, la variación del patrón tensional diurno y nocturno parece ser un importante factor pronóstico de daño de órgano blanco y episodios cardiovasculares.
> Lípidos
Los lípidos tienen un papel fundamental en el riesgo y tratamiento de la ECV y metabólica, incluida su función como componentes del síndrome metabólico. En la actualidad existe evidencia creciente que sugiere que los relojes circadianos son importantes en la homeostasis lipídica, en especial en relación con la ECV, pero también con la nutrición y otras funciones corporales.
> Obesidad
Además del reloj hipotalámico central, hay relojes periféricos en tejidos clave incluido el tejido adiposo. Al ser la obesidad, especialmente la abdominal, un componente clave del síndrome metabólico, tiene un papel importante en el riesgo de DMT2 y en la sensibilidad a la insulina, así como en la ECV.
Se mencionó la importancia de los ritmos circadianos, entre ellos el reloj circadiano dentro de los adipocitos, en el desarrollo de obesidad. Como ya se dijo, hay también una relación estrecha entre la obesidad y la apnea obstructiva del sueño.
> Glucemia, tolerancia a la glucosa y efecto circadiano
Se sabe hace años que la tolerancia a la glucosa tiene un patrón diurno. La glucemia es más alta por la tarde, lo que indica que la tolerancia a la glucosa disminuye durante la tarde debido al ritmo circadiano del cuerpo. Este ritmo es independiente de la alimentación y depende del funcionamiento del reloj central.
Es así como la alteración de los ritmos circadianos alterará la homeostasis de la glucosa y que la prueba de tolerancia oral a la glucosa y la glucemia en ayunas siempre se deben realizar por la mañana, de lo contrario el resultado puede ser un falso diagnóstico de diabetes.
> Enfermedades asociadas y síndrome circadiano
• Hígado graso
La alteración circadiana podría ser importante en la patogénesis del hígado graso no alcohólico, que en la actualidad es la enfermedad hepática más frecuente en los países occidentales. Está muy asociado con el síndrome metabólico y su frecuencia continúa en aumento junto con las epidemias de obesidad y de síndrome metabólico.
La homeostasis metabólica se relaciona con el reloj circadiano y este participa en la regulación de la acumulación de triglicéridos hepáticos, la inflamación, el estrés oxidativo y la disfunción mitocondrial. Todos estos pueden contribuir a la patogénesis del HGNA.
• Depresión
Está comprobado que la depresión se asocia con la DMT2. Casi todos los pacientes con trastornos afectivos, entre ellos depresión, muestran alteraciones significativas de los ritmos circadianos. La fototerapia y otros tratamientos que afectan el reloj circadiano se emplean para la depresión. Es probable que estos tratamientos permitan la resincronización del ritmo circadiano.
• Trastornos del sueño
Las personas que sufren privación crónica del sueño o trabajan por turnos tienen alto riesgo de obesidad, DMT2 y síndrome metabólico. Estudios sugieren que estas situaciones producen desalineación entre los ciclos de sueño–vigilia, ayuno–alimentación y el ciclo luz–oscuridad. Esto a su vez produce procesos fisiológicos afectados por desequilibrio circadiano, entre ellos el metabolismo de la glucosa y los lípidos y la presión arterial, con el alto riesgo consiguiente de sufrir DMT2 y ECV.
Un estudio reciente demostró cambios epigenéticos en la metilación del ADN en los genes del reloj circadiano. Esto solo sucede en trastornos como la obesidad y la DMT2.
Conclusión
La evidencia acumulada que relaciona la alteración del ritmo circadiano con cambios en los hábitos de vida en nuestra sociedad exige hacer más hincapié en esta relación para prevenir de las enfermedades no trasmisibles.
Hasta ahora el síndrome metabólico fue el centro, pero no se debe ignorar que sus enfermedades asociadas están también potencialmente vinculadas a través de la alteración del sistema circadiano y/o modificaciones epigenéticas.
Desde hace tiempo ha sido un desafío para los investigadores determinar si los componentes y las comorbilidades del síndrome metabólico tienen el mismo origen etiológico. Desde una visión general holística, parece más que una coincidencia que cada uno de los componentes de riesgo cardíaco y las enfermedades clave se puedan vincular directamente a la alteración circadiana que implica trastornos de los relojes corporales central y periféricos.
Reconocer la relación con la alteración circadiana brinda la oportunidad de profundizar el conocimiento de las vías etiopatogénicas que conducen a lo que ahora sugerimos como el ‘síndrome circadiano’. Esta conexión con factores de riesgo conductuales tiene importantes consecuencias para el tratamiento y la prevención de las enfermedades no trasmisibles.
El síndrome metabólico es responsable de enormes costos socioeconómicos. Por lo tanto, presentado en la perspectiva del ‘síndrome circadiano’ y en relación con nuestro modo de vida actual, puede contribuir a desarrollar mayor interés en la prevención de la carga global de enfermedades no trasmisibles. Esto implica un ataque concertado y global, especialmente sobre la ‘diabesidad’ (la asociación de diabetes tipo 2 y obesidad) y la ECV, los problemas de salud pública más importantes de nuestros tiempos.
Reconocer el vínculo entre los factores conductuales de riesgo y la desorganización circadiana, el riesgo y la etiología de las enfermedades no trasmisibles más importantes, entre ellas la DMT2 y la ECV, tiene consecuencias significativas para la prevención no farmacológica y las estrategias terapéuticas.
Con el reconocimiento del ‘síndrome circadiano’, la medicina circadiana a través del tiempo y momento de exposición a la luz, el ejercicio, el consumo de alimentos, administración de medicamentos y el sueño, probablemente tendrá mucha mayor importancia para mantener la salud invidual.
Tomado de: https://www.intramed.net

viernes, 6 de septiembre de 2019

Es un consuelo despues de todo!!



El estado físico y psíquico del agente sanitario  tiene un papel muy importante en la seguridad del paciente 
Ha sido  harto demostrado que los errores suceden con mas frecuencia bajo la influencia del sueño y la fatiga pese a lo cual no se ha modificado la carga horaria de médicos y enfermeras  
Siempre se ha dicho que debemos imitar a la aviación para beneficio de la seguridad de los pacientes porque regula severamente los horarios y fija reposo obligatorio en buenas condiciones

Grande fue mi sorpresa cuando descubrí que hace bastante poco tiempo la aviación -que había desoído numerosas advertencias tomo la decisión de regular las horas racionalmente.

Comparto  un video que fue realizado por el piloto aviador RAUl SOSA  que aparte de señalar los efectos de la fatiga nos cuentan la lucha mantenida para que se regularan las horas de trabajo y de descanso.

martes, 23 de julio de 2019

DOS MITOS QUE NO SE SOSTIENEN

 1 LA CULTURA LIBRE DE CULPA
Después de haberse divulgado el esquema del queso suizo surgió la noción de que el agente que cometía un error no debía ser castigado pues todo se debía a las fallas del sistema.
La noción de que el agente era otra víctima mas dio lugar a una cultura no punitiva, que llego a su máxima expresión en en el concepto de Cultura Justa de David Marx.
Según la cual la situación se reduce a las tres C
Consolar-al agente que cometió el error por fallas sistemicas
Comprender-al que tuvo un slip, ayudarlo a corregir su formacion
Castigar al que cometió un acto violando deliberadamente las normas de seguridad, independientemente si causo o no daño,
Sin embargo hay dos factores que no se han tenido en cuenta
La culpa puede no existir pero la responsabilidad esta siempre presente.responsabilidad es rendir cuentas de un desempeño esperado.
Es por esa razón que existen las demandas civiles.
Por otro lado, las instituciones nos han dado sobrados ejemplos de como inmolar a una víctima para salvar el prestigio de la institucion
Frases como::"Nuestro hospital sigue cuidadosamente todas las normas que aseguran la seguridad de nuestros pacientes,,ha sido el gravisimo error de una enfermera..no hay ningún factor sistemico en juego.Ha sido un hecho aislado, hemos tomado todas las `providencias para que esto no se repita..
Y la enfermera es despedida, va presa, va a juicio, es condenada....Ejemplos sobran..
Acabo de leer que en España no hay suplentes suficientes para cubrir las licencias de los técnicos , médicos y enfermeras que se van de vacaciones.
Un esplendido caldo de cultivo para los errores---que muy posiblemente se cataloguen como ya sabemos.
2.EL REPORTE DE ERRORES
Una inamovible conviccion....
es la que alienta el reporte de errores en el ambito sanitario
Inspirado en la industria aeronautica nos ofrece la esperanza de que por su intermedio lograremos la tan anhelada seguridad-
La realidad nos muestra otra cosa...los tecnicos son reacios a denunciarlos y las instituciones tambien.Numerosos articulos publicados en revistas especializadas, denuncias periodisticas señalan que la JC.recibe cada vez menos denuncias, que hospitales son omisos en denunciar los never events.
Uno de los articulos mas interesantes se publico hace años...
"Integrating Incident Data from Five Reporting Systems to Assess Patient Safety: Making Sense of the Elephant "en la revista de la Joint Commission.
En el se muestra mediante graficas las diferencias en el reporte segun quien las haga..los errores que reporta el personal son aquellos mas evidentes las caidas, la medicacion, los que aparecen en las demandas son de caracter tecnico. lo que se ve en las inspecciones muestran fallas en la infreestructura.
Comparto el video que resume este articulo

martes, 9 de julio de 2019

LA SOLUCION ESTA..PERO NADIE LA PONE ( y posiblemente nunca la pondra) EN PRACTICA

El comienzo de este nuevo siglo fue practicamente simultaneo con la aparicion del celebre To err is human.una bomba explosiva que estallo en medio de EEUU y s extendió hasta llegar, bastante después a nuestro país.
Se confesaba abiertamente que la medicina causaba muchisimas mas muertes que las enfermedades, los accidentes ,,,
La respuesta fue universal.desde Europa  se confesaron cifras aun mas elevadas.
El resto es historia conocida
Se comenzò a hablar de seguridad del paciente-para no hablar directamente de errores.y pulularon las diferentes recetas milagrosas que iban a enmendar el problema
Reporte de errores, aplicacion de normas, recomendaciones, campañas..aplicacion de diversos sistemas, Toyota Lean etc
  Simultaneamente  se impartieron cursos, diplomados, maestrias que tienen por objeto reconocer las fuentes de error, evitarlas, prevenir y mitigar...
Pero..las soluciones no han llegado y las ultimas cifras coinciden que los hechos adversos no solo han disminuida sino aumentado.
El impulso institucional de informar sobre los errores se ha ido diluyendo..la Joint Commission recibe cada vez menos y hay hospitales acusados de no reportar  los never events cosa que tenia un carácter obligatorio.
¿Estamos ante una situación donde no hay solución?
La solución existe pero dudo que se vaya a poner en práctica en el corto plazo por lo menos
La aviación  se basa en ella-  desde siempre-y a pesar de que invocar a la aviación como modelo-  un mantra harto repetido lo venimos ignorando
La ciencia de los factores humanos sigue un modelo de acuerdo al cual hay que analizar
al hombre
a sus instrumentos
a su mediambiente
a sus relaciones con otros seres humanos

Si vemos como se procede en la aviacion me temo que encontrariamos resistencias por parte de los tecnicos y de las instituciones  pues supone un cambio radical del sistema.
El hombre-entendiendo como tal al trabajador   debe estar en perfecto estado de salud fisica y mental, actualizado permanentemente en sus conocimientos y habilidades,sometido a cursos de entrenamiento cada vez que se modifica un instrumento
Además es elegido después de un duro programa de selección que evalúa factores de su personalidad y muchas cualidades especificas.
No puede trabajar estando enfermo, ni bajo la influencia del alcohol(ni una copa de vino) ni sustancias psicoactivas.
Se hacen evaluaciones periódicas
 El copiloto es su ayudante y esta sujeto a las mismas obligaciones.

Como trasladamos esto a la medicina
Sistema de ingreso riguroso, examen psicofisico exigente, actualizacion permanente, retiro obligatorio por edad.
Cuanta resistencia encontraríamos si se propone este programa.
Las tareas son asignadas de acuerdo a le experiencia de cada uno.
No se puede establecer una comparacion entre medicina y aviación cuando recordamos que los residentes jóvenes son quienes se hacen cargo en la mayor parte de los hospitales de las guardias nocturnas, los fines de semana y los feriados
Que es justamente cuando ingresan los pacientes mas complicados..
Dicho sea de paso la mayoria de las instituciones no trabajan a full..como decia Amalberti las reglas son para el hospital que funciona de mañana un dia martes(notese que no dijo lunes!)

Las jornadas laborales no deben ser demasiado prolongadas..las guardias de 24 horas son inaceptables pero  esta tácitamente aceptado en la medicina

Y después de esas 24 horas no se descansa habitualmente..se sigue trabajando

Hablando de instrumentos
la aviación debe contar con las máximas garantias..un accidente desencadena una serie de procedimientoss para determinar si la falla estuvo en la maquina
Contamos nosotros con instrumentos adecuados , especialmente en aquellas disciplinas que requieren herramientas sensibles, controladas sometidas a un mantenimiento adecuado....
El medioambiente
Todo un gran tema es l arquitectura de los hospitales.
La grandiosidad no siempre es garantia de usabilidad y eficiencia..es un tema muy vasto que requiere mas espacio.
Solo podemos mencionar que  la habitación privada que en nuestro país se suele ver como un detalle burgués es la mejor manera de evitar infecciones, amen de otros beneficios
Las relaciones con las otras personas..
 son por lo menos complicadas.
Normas institucionales que no son justas, trabajo precario, dependencia de administrativos que otorgan horas de trabajo remunerado, problemas con colegas, problemas con el personal de apoyo..todo ello fruto de disconformidad laboral  y salarial
En suma
aplicar la ciencia de los FFHH removeria  las estructuras de poder desde sus cimientos, la resistencia de muchos medicos  a ser evaluados desde antes de su carrera...perder algunos privilegios ganados por la antiguedad..
¿Quien hace la guardia en la nochebuena?
Comparando nuevamente con la aviacion..seria dejar a un copiloto sin mayor experiencia hacer un largo vuelo en una noche de tormenta.

Los grandes nombres en la seguridad del paciente tampoco son  o son demasiado optimistas.
Tanto Reason como Leape handejado claro las dificultades las dificultades que esto supone.

viernes, 31 de mayo de 2019

La voluntad de reconocer un problema se asocia con su capacidad de resolverlo


                                 El Dr Kempe con sus pequeños pacientes

Karl Weit  Professor Emerito de conducta organizacional y psicologia  ha desarrollado su trabajo en areas como el desempeño en organizaciones de alta confiabilidad, maniobras en eventos extremos,sensemaking colectivo y errores médicos
En uno de sus ensayos pone un excelente ejemplo desde el mundo de la medicina que nos permite entender el proceso por el cual se encuentra el sentido al mundo que se percibe(sensemaking en psicología sociológica).
Se denomina sensemaking tambien al proceso de adquisición de consciencia situacional en situaciones de incertidumbre.
Recordando tantas cosas que no comprendemos o no sabemos como solucionar 
¿hallaremos el sentido, la orientacion que proveea una solución.?
 Compartimos  un extracto de su ensayo "Faith, Evidence, and Action: Better Guesses in an Unknowable World "que nos explica muy graficamente lo que quiere decirnos

 "Hasta mediados de los años 50 los pediatras rehusaban creer que los padres maltraban a sus hijos aunque las radiografías mostraban multiples fracturas en piernas y brazos y estaban en diferentes estados de cicatrización
Esto sugería la existencia de multiples traumatismos, pero cuando los pediatras indagaban al respecto los padres decían no recordar ningun accidente
Los pediatras catalogaban entonces a los niños como portadores de huesos frágiles.

Los pediatras estaban acostumbrados a trabajar dentro de un contexto clinico con poco o ningun control sobre lo que sucedia mas alla del consultorio
No se veian como defensores de los niños contra los padres de manera que no habia una manera inmedita de auxilir a esas criaturas
Es tentador plantear la hipotesis de que el problema no podia ser reconocido hasta que alguien viera una solución
Esto representa la aplicación particular de una ley general:el sistema no puede pensar acerca de lo que no puede controlar’ (Westrum 1993)
El cambio se produjo a fines de los años 50 cuando Henry Kempe formo equipos multidisciplinarios en un hospital de Boulder Colorado, 
Esos equipos estaban integrados por pediatras, radiólogos y asistentes sociales.
Una vez que estos últimos se unieron los demás integrantes dejaron de sentirse impotentes ante signos manifiestos de maltrato infantil porque había aparecido una manera de afrontarlo. 
Los pediatras hasta ese momento no sabían que hacer con padres abusadores, pero los trabajadores sociales estaban familiarizados con los servicios adecuados y sabían como separar a los padres abusadores de sus hijos
Los medicos fueron capaces de reconocer y aceptar el abuso infantil, hablar de el y prevenirlo, gracias a la existencia de una organización socila explicita que lo atendiera.
El mensaje que importa a partir de este ejemplo es que las voluntad de reconocer un problema se asocia con su capacidad de resolverlo
Dicho de otra manera cuando la gente desarrolla la capacidad de actuar sobre algo puede permitirse verlo. 
-
Cuando las personas expanden sus conocimientos y habilidades mejoran también su estado de alerta, y cuando ven mas están en una mejor posición para detectar pequeñas señales de que una cosa se esta transformando en un problema que si no se detiene puede desencadenar una crisis 
Esta es una historia de imaginar y hablar diferente.
Los asistentes sociales hablaban de servicios de protección, los pediatras hablaron también diferente cuando sustituyeron Sindrome de multiples traumatismos, por Sindrome del niño golpeado
Kempe hablo diferente cuando dividió su personal en equipos y no en individuos "

viernes, 17 de mayo de 2019


Confesando (y previniendo) nuestros errores.

" Uno de las mayores daños que se producen en la asistencia sanitaria no está dado por los errores que se cometen sino el hecho de que no se reconocen, se niegan ,se descartan, se ocultan o se investigan de manera tal que los pacientes o sus familiares pueden pasar muchos años buscando la verdad, la responsabilidad y la disculpa.”
1

Posiblemente dentro de unos años los especialistas  abundarán en artículos preguntando cómo era posible que los médicos (y las instituciones por añadidura) practicaran una sistemática política de ocultamiento frente a lo que eufemísticamente se ha dado en llamar  unanticipated outcomes,

No es un hecho del cual podremos sentirnos orgullosos.
El colectivo médico fue históricamente reacio a hablar libremente sobre errores o maniobras que podrían haber perjudicado a los pacientes,práctica que  se ha ejercido y mantenido de manera implícita y explicita  mediante el currículo oculto, las decisiones de los administradores de riesgo en los hospitales, las compañías de seguros.
La necesidad de transparencia ha llegado en la última década de la mano del informe del Instituto de Medicina  que habló públicamente de los errores, se admitió que no solo causaban muchas muertes.sino que esos errores eran evitables.
Paralelamente grupos de pacientes, asociaciones civiles que  reclamaban justicia y transparencia,  dieron lugar a la formación de organizaciones  como Sorry Works en EEUU,o  Being Open en Gran Bretaña
En el año 2001 la Joint Commission incluyó  este reconocimiento del error como una de las condiciones para la acreditación y en  2006 el National Quality Forum adhiere a esta propuesta requiriendo que las instituciones creen un entorno favorable  para ello.
 En el año 2014 en Inglaterra se promulgó la ley de Duty of Candour que impone la obligación de informar honestamente sobre un hecho adverso.
En  México la Ley General de Salud, incluye la obligación de dar información suficiente, oportuna y veraz a los pacientes. Es además un Derecho General de los Pacientes. 
En algunos estados de EEUU y Canadá existe la obligación legal de dar información veraz. Si bien no hay una ley general , universal al respecto muchos hospitales  ven con buenos ojos estas iniciativas porque una disculpa oportuna y un arreglo económico a puertas cerradas puede ser  más conveniente que un largo proceso judicial  
                  .
La atribución el error a un único responsable es difícil: generalmente se trata de problemas sistémicos que ponen de manifiesto las fallas organizacionales de la institución..
Si revisamos algunos de los casos que tuvieron mayor repercusión mediática descubrimos: que en  el caso de Libby Zion el consultante dio indicaciones telefónicas sin ver a la paciente, uno de los residentes estaba agotado y se fue a dormir pasada la medianoche, la otra residente estuvo atendiendo las múltiples consultas del hospital ..y las enfermeras que la vigilaban no se percataron que la paciente estaba  en coma...Jossie King, una pequeña internada por quemaduras falleció a causa de la incoordinación entre servicios después que salió del CTI. Rory Stauton, recientemente fallecido por sepsis no fue diagnosticado al inicio por su pediatra, ni por los médicos de emergencia, amén de haberse perdido el examen solicitado: hemograma con leucocitosis....Son evidentemente fallas atribuibles a la cultura organizacional de cada institución.
Pero ¿qué sucede cuando el error se ha cometido a nivel individual, un error de diagnóstico, de medicación? Estamos dispuestos a reconocer que podemos cometer errores. ¿O es algo que sólo   sucede a los demás?
Richard  Smith el revoltoso ex editor del BMJ lo expresó rotundamente:  Cada doctor que practica la medicina ha cometido errores. Algunos han cometido errores importantes que han llevado a la muerte a un paciente. Es parte de “ser un doctor “y no es en absoluto fácil “

No podemos manejar correctamente la admisión de un error si no comprendemos por qué lo hemos cometido.
 La enseñanza curricular no nos enseña sobre la naturaleza de los errores.
La formación recibida a lo largo de la carrera refuerza la necesidad, la obligación de ser infalible. Da pocas oportunidades a la duda, y no enseña por qué se cometen errores, ni a reconocer, nuestras fallas ni las fallas del sistema 
Hace más de 30 años un médico David Hilfiker 2 publicó en el New England Journal of Medicine  lo que debe ser la primera   pública  admisión de errores: Facing our Mistakes en  que señala inevitabilidad de cometer errores, el sufrimiento que ello implica para el médico y la  intrínseca inhabilidad para enfrentarlo. Hilfiker describe las causas: depender de un solo examen,  conocimiento insuficiente, descuido, o failure of will un término que implica el no hacer algo que debemos por cansancio   , distracción o apuro.

La identificación de los errores producidos por fallas en  los automatismos permitió comprender muchos de los accidentes en la salud: la confusión de medicamentos de nombres similares, la administración de sustancias por las vías equivocadas, 
Estos actos automáticos como la ceguera de la atención, los automatismos involuntarios son imposibles de predecir ,pueden presentarse en cualquier momento y en  las mejores personas que no  pueden explicar lo que pasó y no tienen  “excusa” legal
El reconocimiento de estos hecho dio lugar al establecimiento de sistemas mas seguros: las conexiones de gases de anestesia, la separación de las sustancias peligrosas del botiquín  y la lucha sin fin para que las industrias cambien el aspecto y el nombre de medicamentos de muy diferente función y muy similar empaque,

Los errores por fallas en el conocimiento y en la adquisición de habilidades ponen en evidencia las fallas de los sistemas educativos o de la organización de las instituciones. Lecciones  que aun no parecen haberse aprendido cuando vemos que residentes en  formación están a cargo de guardias prolongadas y de control de pacientes graves, inhibidos de llamar a sus superiores…

Como enfrentamos el error
Como dijimos al inicio es fundamental reconocer por què lo cometimos
Veamos algunos ejemplos
El médico ha estado tratando a un niño por un dolor abdominal que atribuyó a una gastroenteritis, en momentos en que había una epidemia,. Lo controla durante tres días sin que el niño mejore y la madre no lo trae de nuevo a la consulta, Una semana después le encuentra en el hospital. La madre le increpa que su hijo fue operado por una apendicitis evolucionada  que no supo diagnosticar a tiempo, ¿Cómo se siente?

John Banja profesor de ética lo describe como una mezcla de varios sentimientos: la necesidad fisiológica de  auto conservación, miedo de admitir el error que dañó a alguien, miedo a la reacción del paciente, miedo de perder el trabajo, miedo por la posibilidad de un juicio  de mala praxis, por la censura, miedo  a la publicidad negativa, a la desaprobación de sus colegas
. El que ha cometido un error claramente atribuible a su desempeño no puede evitar estos sentimientos..esto no puede ser..que he hecho,, por qué?
Y por lo tanto en ese momento no está en condiciones psicológicas adecuadas para dar una respuesta coherente.
 Se enfrenta, de manera inesperada a un familiar que le increpa visiblemente enojada su error de diagnóstico. 
¿Cómo reacciona?
Varias posibilidades-ninguna de ellas moralmente aceptable,
*Rechazar el error:-Cuando vi a su hijo seguramente no tenia apendicitis
*Echar la culpa a la víctima.-Debía tener el apéndice mal ubicado
*Minimizar los resultados- Lo que importa es que ahora está bien
*Arrojar sospechas sobre el otro técnico: Me gustaría ver la anatomía patológica.
Si el medico reflexionara  sobre lo que  causo que el diagnostico no se hiciera de manera adecuada verìa que
*Su diagnòstico inicial surgió por disponibilidad heurística-tendencia a afirmarse en los mas prevalente, o en experiencias recientes,
Lo mantuvo, por otra CDA: anclaje: una vez que se hace el diagnosticoo la investigaciòn se cierra, 
A esto el podemos agregar la  búsqueda de informaciòn que confirme la hipótesis, un coprociultivo, una leucocitosis.
Nuestro medico fue vìctima de un razonamiento enmarcado en la CDR::
No se preguntò en ningún momento ¿Que otra cosa puede ser?

¿Que ha de responder a la madre, una vez comprendido el proceso que le llevò al error?
-Reconocerlo  
Aaron  Lazare, psiquiatra e investigador es posiblemente quien mas ha aportado al tema. Describe los cuatro componentes irremplazables de la disculpa:
1-Reconocer lo sucedido de manera completa
Señora, cuanto lamento que si bien vi a su hijo durante tres días, siempre pensé que tenia una infección intestinal debido ..
2-Explicación:teniendo en cuenta que no pueden agravar lo sucedido.. (su niño era muy difícil de examinar) No debe responsabilizarse al paciente sino aceptar la parte que nos corresponde. No me pareció que fuera un cuadro quirúrgico .lo que fue evidentemente un error de mi parte
3 Expresar remordimiento,(-honda sensación de pena ).y humildad.
Lamento mucho mi error.
Jamas mostrase arrogante; en todos los años de mi brillante carrera jamás cometi un error

4. Reparación: de acuerdo a cada caso -Digame en que puedo ayudarles..-
Un elemento muy importante esta dado por la relación que se había establecido previamente: si la familia o el paciente expresaron alguna duda y no fueron atendidos, si se percibió que la atención había sido insuficiente en algún aspecto.El no tomar en serio las preocupaciones del paciente hacen que la comunicación en el futuro sea más difícil .Los pacientes esperan una anamnesis completa, que se oigan sus inquietudes, que el examen físico sea completo. Si algo de esto ha fallado se le reprochará amargamente: le dije que estaba haciendo fiebre..que no se podía ir a casa,

Veamos otro caso
El cirujano operó   a un paciente complicado, que había consultado a lo largo de varios días sin que los diferentes médicos dieran  un diagnóstico preciso. 
Los familiares estaban sumamente enojados por la calidad de la atención y se lo manifestaron ruidosamente al cirujano,
La intervención fue complicada pero se llevó a cabo de manera correcta
.Se hizo como de costumbre el recuento del material blanco, por la instrumentista y la circulante. Sin embargo la evolución no era buena y una TC de control encontró una compresa en el abdomen,
El cirujano había confiado en el recuento de su equipo, pero dada la intervención y el estado inflamatorio de las vísceras no completo la exploración que habitualmente efectuaba después de la cirugía
Ahora enfrentaba un never event un error considerado imperdonable del que  era  responsable ante una familia hostil. y plantear además la necesidad de reintervenirlo
Disculpa:
 Reconocer lo sucedido de manera completa
 Buenos días Sra. y Sr XX me temo que no tengo buenas noticias, Ustedes se habrán preguntado por qué no está evolucionando bien y por qué le pedimos una TC,El hecho es que quedó una compresa en el abdomen.
-Explicación: teniendo en cuenta que no pueden agravar lo sucedido.
Siempre tenemos cuidado en .hacer un recuento meticuloso..No sé que puede haber sucedido  (es verdad) no echar culpas al equipo,
-Expresar remordimiento-
Debería haber buscado en el abdomen a pesar del recuento...me dio reparos en entrar a tocar vísceras friables y suturas recién hechas...lo cual fue un error
Reparación
Lo podemos re operar ahora mismo, pero si ustedes prefieren a otro cirujano ya me pongo en contacto con quien ustedes prefieran
Según Lazare la disculpa actúa sobre el paciente o familiares mediante una mezcla de sentimientos que incluyen la restauración de la propia dignidad, el alivio de que se reconozca la falta, la seguridad de seguir recibiendo atención y la satisfacción de ver sufrir al agresor.

lunes, 6 de mayo de 2019

Queridos estudiantes..




Compartimos una pagina de la Dra Netza Especialista en Bioetica e investigadora de la UNAM

Queridos Estudiantes.

Sin importar en que nivel se encuentren: como practicante, interno o residente, hay algunos detalles que me gustaría enfatizarles:


1. Si eliges irte porque ya es tu hora de salida y dejar pendientes: estas eligiendo ser burócrata en lugar de estudiante de medicina.


2. Si eliges no pasar visita para evadir que te pregunten sobre el tema que te dejaron estudiar: estas eligiendo la ignorancia sobre el conocimiento.


3. Si eliges no explorar al paciente, no lavarte las manos, no hacer una buena anamnesis porque ves que el Adscrito tampoco lo hace: estas eligiendo imitar en lugar de emular


4. Si eliges salirte en tu horario de trabajo porque se te pega la gana: estas eligiendo la corrupción en lugar del profesionalismo.


5. Si eliges demandar en lugar de conciliar y aprender estas exaltando tus derechos pero no tus obligaciones.


6. Si confundes inteligencia con vocación, solo estas retrasando el momento en que la vida te demuestre cual es cuál.


7. Si la insolencia es tu forma de ocultar tus fallas, estas condenado a la medicina defensiva desde el día cero de tu ejercicio profesional.


8. Si te das de baja a la menor provocación, estás confundiendo un sistema rígido, jerárquico, castrante con tu falta de resiliencia y tolerancia a la frustración.


9. Si ingresaste a la carrera por los motivos equivocados, prepárate para enfrentar más problemas de los que ahora puedo ilustrar.


10. Si te das cuenta que la medicina no es para ti y aún así insistes en ejercerla, es el primer y peor acto anti ético que cometerás.


Moraleja: no confundas inteligencia con virtud, cualquiera con IQ de 120 puede lograr el título, de ahí a convertirse en médico hay un largo y sinuoso trecho que ya no es cuestión 

de IQ ni es para cualquiera.


Dra. NETZA.