jueves, 6 de diciembre de 2018

CAZANDO MARIPOSAS


Como la niña boba que trata de cazar alguna mariposa..así me siento ahora mismo.

Desde que empezó el siglo XXI se habla de la seguridad del paciente, del informe del IOM del queso suizo, de la cultura de la culpa, de la cultura justa...y muchos creímos en eso, y descubrimos que sí que se cometían errores, y que se podían evitar y que todo iba a ser mejor, mucho mejor,
Pero el tiempo pasa, los discursos siguen, y las cosas no mejoran
En casi todo el mundo.
Porque quiero creer que si bien la perfección absoluta es imposible, deben existir países o instituciones donde las cosas sean mejores, solo que las noticias que nos llegan no son en absoluto buenas-
Y la realidad que nos rodea tampoco
Es necesario que diga lo que todos vemos? lo que todos vivimos como médicos o como pacientes?
Y me da pena, mucha pena, por los pacientes y por los colegas..los mas jóvenes que como he dicho alguna vez me han sorprendido muy gratamente por su empatía y capacidad..haciendo suplencias, esperando la oportunidad de un cargo fijo y un ingreso digno,por los mas veteranos,,algunos tan quemados que uno no puede enojarse con ellos por sus actitudes, otros mas enteros excelentes profesionales que aceleran su jubilación " "porque ya no aguanto mas" trabajo con grandes responsabilidades, sobrecargas de tareas dministrativas ,presiones institucionales, trabas en el escalafón...
Y la educacion profesional..se podrá  en algún momento actualizar el conocimiento de manera sencilla, asequible..Hoy día mas que nunca las cosas cambian tan rápidamente
Sin hablar del sacrificado personal de enfermería..algún día podrán vivir de un solo empleo? y podrán estudiar y perfeccionarse  e investigar como en otras partes del mundo

Y los pacientes..zonas en Montevideo que no tienen médicos, policlínicas que desaparecen..meses de espera para especialistas..tratamientos costosos fuera del alcance de las población...,sin hablar de las zonas rurales, de las ciudades del interior donde no hay centros especializados.

Confieso que me da tristeza hablar de la seguridad del paciente por una sencilla razón:

ya no creo en ella

lunes, 26 de noviembre de 2018

Escuchar a los médicos











Resultado de imagen para patient and doctor talking











Estaba leyendo un libro del periodista norteamericano Malcom Gladwell."Inteligencia Intuitiva"cuando encontré este capítulo
Se ha dicho muchas veces que la mayor parte de las demandas contra los médicos se deben a una mala relacion-comunicacion previas pero nunca había  tenido noticia de estos métodos tan sofisticados....

Escuchar a los médicos
 Imagínense que trabajan para una compañía de seguros que vende a los médicos pólizas de responsabilidad civil profesional. Su jefe les comunica que, por motivos contables, quiere que le digan qué doctor, de todos los que cubre la compañía, creen que tiene mayores probabilidades de ser demandado. De nuevo se les conceden dos alternativas. La primera es examinar la formación y los documentos acreditativos de los médicos y después analizar sus expedientes para ver cuántos errores han cometido en los últimos años. La otra opción es escuchar breves fragmentos de conversaciones entre los facultativos y sus pacientes. Seguro que, a estas alturas, esperan que diga que la segunda opción es la mejor. Llevan razón, y he aquí por qué. Aunque parezca mentira, el riesgo de que demanden a un médico por negligencia tiene muy poco que ver con cuántos errores haya cometido. Al analizar este tipo de pleitos se comprueba que hay médicos muy capacitados a quienes interponen muchas demandas, y médicos que
cometen muchos errores sin haber estado jamás ante un tribunal. Por otro lado, es abrumador el número de personas que sufre daños por negligencias médicas y nunca presenta una demanda. En otras palabras, los pacientes no entablan pleitos por los daños que les haya causado una atención médica chapucera. Aparte de los daños causados, hay algo más. ¿Qué es ese algo más? Es la forma en que fueron tratados, en el ámbito personal, por su médico. Lo que se advierte una y otra vez en los casos de negligencia es que los pacientes se quejan de que se les despachó enseguida, no se les escuchó o recibieron una atención deficiente. «La gente no demanda a los médicos que le gustan», opina Alice Burkin, una destacada abogada experta en casos de negligencia médica. «En todos los años que llevo dedicada a esto, nunca he tenido un cliente que entrara y dijera: "De verdad me gusta este doctor, y hacer esto me hace sentir realmente mal, pero quiero demandarle". Cuando ha venido alguien diciendo que quería demandar a determinado especialista, lo que nosotros le decimos es: "No creemos que ese doctor haya sido negligente. Pensamos que es su doctora de atención primaria quien se ha equivocado". A lo que el cliente responderá: "No me importa lo que haya hecho ella. Me encanta y no voy llevarla a juicio"». Burkin tuvo una vez una cliente a la que le descubrieron un tumor de mama cuando ya había hecho metástasis. La mujer quería demandar a su internista por el retraso en el diagnóstico. En realidad, el posible culpable era el radiólogo, pero la paciente se mantuvo inflexible. Quería llevar a juicio a la doctora de medicina interna. «En nuestro primer encuentro, me dijo que aborrecía a esa doctora porque nunca se había tomado la molestia de conversar con ella y jamás le había preguntado si tenía otros síntomas», afirmó Burkin. «La paciente nos dijo: "La doctora nunca me vio como una persona en su totalidad". Cuando a un paciente le informan de que tiene algo malo, el médico debe dedicar un tiempo a explicarle lo que pasa y a responder a las preguntas que le formulen, es decir, debe tratarle como un ser humano. Los médicos que no lo hacen son los que van a los tribunales». No es necesario, por tanto, saber cómo opera un cirujano para predecir las posibilidades que tiene de que le lleven a juicio. Lo que se necesita saber es qué relación mantiene el médico con sus pacientes. La investigadora médica Wendy Levinson ha grabado recientemente centenares de conversaciones entre un grupo de médicos y sus pacientes. A la mitad de los doctores, más o menos, nunca la habían demandado. A la otra mitad la habían demandado al menos dos veces, y Levinson descubrió que le bastaron esas conversaciones para poder establecer diferencias claras entre ambos grupos. El tiempo que dedicaban a cada paciente los cirujanos a quienes nunca habían puesto un pleito superaba en tres minutos el que dedicaban los
otros (18,3 y 15 minutos, respectivamente). Entre los médicos del primer grupo había una mayor probabilidad de que hicieran comentarios «orientadores», como: «Primero le examinaré, y luego hablaremos del asunto», o bien: «Dejaré algún tiempo para las preguntas que desee plantearme», lo cual ayuda a los pacientes a hacerse una idea de qué se pretende lograr con la visita y de cuándo deben hacer preguntas. También era mayor la probabilidad entre estos médicos de que escucharan atentamente e hicieran comentarios como: «Continúe, cuéntemelo con más detalle»,y, desde luego, mucha mayor probabilidad de que se rien y bromearan durante la consulta. No deja de ser interesante que no hubiera diferencia en la cantidad o la calidad de la información que ofrecían a sus pacientes; no aportaron más detalles acerca de la medicación o de la enfermedad. La diferencia radicaba exclusivamente en cómo hablaban con ellos. En cualquier caso, es posible ahondar en este análisis. La psicóloga Nalini Ambady escuchó las cintas de Levinson y se concentró en las conversaciones grabadas sólo entre
cirujanos y pacientes. Seleccionó dos conversaciones por cirujano. Después, de cada una de ellas extrajo dos segmentos de diez segundos en los que estuviera hablando el médico, de forma que su selección constaba de cuarenta segundos en total. Por último, «filtró» el contenido, es decir, eliminó los sonidos de alta frecuencia del habla que nos permiten reconocer palabras sueltas. Lo que queda tras hacer un filtrado de contenido es una especie de embrollo en el que permanecen la entonación, el tono y el ritmo, aunque desaparece el contenido. Utilizando esos datos, y sólo ésos, Ambady efectuó un análisis
parecido al de Gottman. Formó un tribunal con varias personas para que puntuaran esos fragmentos de sonido «embrollado» según ciertas cualidades como el afecto, la hostilidad, la dominación y la ansiedad, y descubrió que, sólo con el uso de esas categorías, podía adivinar a qué cirujanos demandaron y a cuáles no. Ambady sostiene que tanto ella como sus colegas se quedaron «totalmente atónitos con los resultados», y no es de extrañar. Los miembros del tribunal no sabían nada del grado de destreza de los cirujanos. No sabían si eran muy expertos, qué tipo de
formación habían recibido o la clase de procedimientos que solían aplicar. Ni siquiera sabían qué les estaban diciendo los doctores a sus pacientes. De lo único que se valieron para hacer sus predicciones fue del tono de voz de los cirujanos. De hecho, era incluso algo más básico: si la voz del médico sonaba dominante, éste solía pertenecer al grupo de los demandados. Si la voz no era tan dominante y reflejaba más preocupación por el paciente, solía estar incluido en el otro grupo. ¿Es posible extraer conclusiones con menos datos? La negligencia parece ser uno de esos problemas infinitamente complicados y

con múltiples dimensiones. Al final todo se reduce a una cuestión de respeto, y la manera más sencilla de mostrar respeto es con el tono de voz: el más corrosivo que puede adoptar un médico es el dominante. 
¿Necesitaba Ambady someter a prueba toda la historia de un paciente con un doctor para descubrir ese tono? 
No, puesto que una consulta médica se parece bastante a una de las discusiones de pareja de Gottman o al dormitorio de un estudiante. Es una de esas situaciones en las que la firma se aprecia con toda claridad. 
La próxima vez que esté sentado en la consulta del médico, si tiene la
sensación de que éste no le escucha, de que se dirige a usted en un tono condescendiente y de que no le trata con respeto, preste oídos a esa sensación. 
Lo que ha hecho es, a partir de una pequeña selección de datos extraídos de la actitud del médico, sacar sus propias conclusiones, y se ha dado cuenta de que ese doctor deja mucho que desear

viernes, 5 de octubre de 2018

Pensamiento critico.Segunda parte


Resultado de imagen para critical thinking

¿QUE ES EL PENSAMIENTO CRITICO?
Los individuos a todo nivel estamos bombardeados por informaciones que parecen suficientes y buenas en apariencia pero pueden ser incompletas o sesgadas.
Es fácil llegar a conclusiones erradas y cometer acciones también erradas 
Esto no solo es importante cuando recibimos informacion en los medios,es permanente en la vida cotidiana.
Son muchas las causas que nos inducen a error, y han sido ampliamente analizadas 
La influencia de las emociones, la obediencia ciega, el deseo de que la informacion sea cierta, el habito  son alguna de las causas.
Veamos algunos ejemplos

1-Una señora que llevaba un perrito a borde de un avion obedecio a la azafata que le dijo que debia colocarlo en el portaequipajes.
Al llegar a destino se comprobo que el perro habia muerto 
¿Cómo se explica  que la azafata, la dueña del perro y todos los  pasajeros del avion no se hayan dado cuenta que si lo encerraban en portaequipajes se iba a morir por falta de oxigeno....
Da miedo.

Tarzan fue criado por una mona,vivío hasta la edad adulta en la selva...
Sin embargo era representado en las historietas asi como en peliculas como un atractivo joven, cuidadosamente afeitado y de cabellos apenas crecidos.Nada que ver con los niños-lobo que aparecieron en algun momento seres salvajes cubiertos por una espesa mata de cabello 
¿Nunca nos preguntamos como hacia  para lucir asi..?.incluso portaba un pudoroso calzoncillo.

El propio autor lo explicó, en una de las numerosas aventuras que aparecían publicadas en la coleccion
Saben cual era? (si alguien no la leyo..se lo cuento luego)

Lo grave es reconocer que solo al leer la absurda explicacion me hice conciente de que nunca lo habia cuestionado.

Habia aceptado la fantasia tal como era producida

 3 LAS HERMOSAS HISTORIAS
Desde hace tiempo circula en internet-y ha sido recogida por muchos sitios-la historia de un pueblo sudafricano los Babemba-que tiene una curiosa manera de dirigirse a los miembros de la tribu que han cometido alguna falta.
Consiste en rodear en un círculo al culpable, mientras cada uno de los presentes le evoca alguna buena acción realizada tiempo atras pasado o algun rasgo positivo de su carácter-
Este proceso dura dos dias durante los cuales se le recuerda permanentemente cada cosa buena que hizo hasta ese entonces.
La tribu considera que el ser humano es naturalmente bueno, pero que en la búsqueda de su seguridad o su felicidad se pueden cometer errores.
Esos errores se interpretan como pedidos de ayuda y la tribu considera su deber auxiliar al individuo a reconectarse con su verdadera naturaleza que es esencialmente buena.

Los integrantes de la tribu dicen NabashyotisaiKia que signigfica te amo, eres importante para mi y la respuesta del implicado es  Shiboka que quiere decir Entonces existo para tí

Lamentablemente esta hermosa historia - reproducida con estusiasmo por algunos psicólogos de la autoayuda ,escritores, poetas ,entrenadores en escuela de negocios y medicos que tratan  burnout -ha resultado ser totalmente falsa.
Los expertos en cultura africana han señalado varias cosas:
La foto que habría tomada en uno de esos ritos corresponde en realidad a una ceremonia de los masai que se realiza cuando la llegada a la edad adulta de los jóvenes.
No existe tal tribu Babemba. Existe una tribu llamada Bemba y que no está en Sud Africa sino en Zambia.
Ningún antropólogo especializado en tribus africanas ha conocido una costumbre tal
Las palabras empleadas s no son sudafricanas, ni siquiera africanas.Shikova es una palabra de los indigenas norteamericanos Chectow y significa pluma, mientas que NabashyotisaiKia es una mezcla de dos palabras indias del lenguaje Assanes.Saika es un nombre propio comun en esa región.
La respuesta de la comunidad a estas revelaciones ha sido de repudio,no hacia los que pergeñaron la fábula sino hacia quienes demostraron que era falsa.
Algunos comentarios son dignos de ser reproducidos :
-No pienso que tan bello mensaje sea devaluado por no saber sobre la tribu
-Es un hermoso mensaje.
-De acuerdo totalmente con esta historia

.-Es una hermosa historia que voy a llevar conmigo .Soy maestra y lo pondré en practica en mi trabajo con niños y adolescentes--Me motiva a buscar lo bueno en ellos y tratar de desarrollarlo 

Sería en verdad importante conocer algun trabajo llevado a cabo con rigor científico que demuestre que este sistema ha dado resultado en alguna población comprobable.
En ese caso comenzaría a creer que los cuentos de hadas no son tan malos después de todo.
4-Un niño que da el ejemplo

Oyendo atentamente el cuento de Cenicienta la pequeña preguntó..Si toda la ropa desaparecia, el carruaje desaparecia,,como es que quedo el zapatito sin ningun problema?


Muchas empresas en especial las de alto rendimiento suelen considerar la capacidad de sus empleados en este aspecto mediante varios sistemas de evaluacion

Uno de los tests mas empleados es el de Watson Glaser
El cuestionario abarca diferentes aspectos del pensamiento crítico
*Reconocer inferencias.
Una inferencia es una conclusión que se extrae a partir de un hecho observado o supuesto, (pensar que hay gente en una casa porque hay luz y se oye música, pe)
La inferencia puede ser correcta o no…las personas pueden dejar la luz encendida y la radio y no estar allí
*Reconocer que asumimos .
Al asumir una cosa damos por cierto algo que no es seguro-Por ejemplo: me recibiré dentro de tres meses. Se da por seguro que viviré hasta ese entonces y que pasare los exámenes de manera satisfactoria. Y así descartamos también muchas otras eventualidades que puedan aparecer
*Deducción
Se presentan varias premisas seguidas de diferentes conclusiones No deje que los prejuicios o preconceptos influencien su juicio .El problema es juzgar si las conclusiones se corresponden lógicamente y sin lugar a duda con la información
*Evaluación de argumentos
Al tomar una decisión es necesario distinguir entre argumentos que son fuertes y débiles.
El argumento fuerte es el que es importante y va dirigido directamente al asunto a tratar.
El argumento débil solo se refiere a aspectos triviales o no está dirigido al punto importante.

Pensamiento critico. Primera parte

A PROPOSITO DEL PENSAMIENTO CRITICO 


 En los ultimos años la humanidad esta siendo alertada por lo que se ha dado en llamar el pensamiento critico.Considerado una habilidad indispensable para el mundo moderno, han surgido institutos que enseñan como desarrollarlo ye incluso otorgan una diploma 
 En el campo de la medicina se ha convertido en un elemento indispensable para el diagnostico clinico y leleccion de los procedimientos a seguir.Hya facultades de medicina que enseñan Pensamiento critico como una materia mas. 
Nadie puede dudar de la importancia que tiene para el hombre la capacidad de discurrir acertadamente sobre el mundo que le rodea y la informacion que recibe pero esta situacion no es en absoluto novedoso 

Transcribimos un articulo de la Universidad de California- que a mi juicio ofrece un panorama tranquilizador...el pensamiento critico siempre estuvo presente en la historia de la humanidad... 

El articulo es largo...pero no me atreví a a resumirlo.


, Las raíces intelectuales del pensamiento crítico son tan antiguas como su etimología, trazables, en última instancia, a la práctica docente y la visión de Sócrates hace 2.500 años que descubrieron mediante un método de indagar que la gente no podía justificar racionalmente sus confiadas afirmaciones de conocimiento. Los significados confusos, la evidencia inadecuada o las creencias autocontradictorias a menudo acechaban bajo una retórica suave pero en gran parte vacía. Sócrates estableció el hecho de que uno no puede depender de aquellos en "autoridad" para tener un conocimiento y una percepción sólidos. Demostró que las personas pueden tener poder y una posición elevada y, sin embargo, estar profundamente confundidas e irracionales. Él estableció la importancia de hacer preguntas profundas que exploren profundamente el pensamiento antes de aceptar ideas como dignas de creer. Él estableció la importancia de buscar evidencia, examinando de cerca el razonamiento y las suposiciones, analizando conceptos básicos y rastreando las implicaciones no solo de lo que se dice, sino también de lo que se hace. Su método de cuestionamiento ahora se conoce como "cuestionamiento socrático" y es la estrategia de enseñanza de pensamiento crítico más conocida. En su modo de cuestionamiento, Sócrates destacó la necesidad de pensar en favor de la claridad y la coherencia lógica. Sócrates estableció la agenda de la tradición del pensamiento crítico, es decir, cuestionar reflexivamente creencias y explicaciones comunes, distinguiendo cuidadosamente aquellas creencias que son razonables y lógicas de aquellas que, por atractivas que puedan ser para nuestro egocentrismo nativo, por mucho que sirvan a nuestros derechos adquiridos. los intereses, por confortables o reconfortantes que sean, carecen de evidencia adecuada o fundamentos racionales que justifiquen nuestra creencia. La práctica de Sócrates fue seguida por el pensamiento crítico de Platón (que registró el pensamiento de Sócrates), Aristóteles y los escépticos griegos, quienes enfatizaron que las cosas a menudo son muy diferentes de lo que parecen ser y que solo la mente entrenada está preparada. para ver a través de la forma en que las cosas nos parecen en la superficie (apariencias engañosas) a la forma en que realmente están debajo de la superficie (las realidades más profundas de la vida). De esta antigua tradición griega surgió la necesidad, para cualquiera que aspire a comprender las realidades más profundas, a pensar sistemáticamente, a rastrear las implicaciones de manera amplia y profunda, ya que solo el pensamiento que es comprensivo, bien razonado y receptivo a las objeciones puede llevarnos más allá del superficie. En la Edad Media, la tradición del pensamiento crítico sistemático se encarnó en las escrituras y las enseñanzas de pensadores como Tomás de Aquino ( Sumna Theologica ) que para asegurarse de que su pensamiento cumplió con la prueba del pensamiento crítico, siempre planteó sistemáticamente, consideró y respondió todas las críticas de sus ideas como una etapa necesaria para desarrollarlas. Tomás de Aquino aumentó nuestra conciencia no solo del poder potencial del razonamiento sino también de la necesidad de que el razonamiento se cultive sistemáticamente y se "examine de manera cruzada". Por supuesto, el pensamiento de Aquino también ilustra que aquellos que piensan críticamente no siempre rechazan las creencias establecidas, solo aquellas creencias que carecen de fundamentos razonables. En el Renacimiento (siglos XV y XVI), una avalancha de eruditos en Europa comenzó a pensar críticamente sobre la religión, el arte, la sociedad, la naturaleza humana, el derecho y la libertad. Procedieron con la suposición de que la mayoría de los dominios de la vida humana necesitaban análisis de búsqueda y crítica. Entre estos académicos se encontraban Colet, Erasmus y Moore en Inglaterra. Siguieron con la visión de los antiguos. Francis Bacon, en Inglaterra, estaba explícitamente preocupado por la manera en que usamos mal nuestras mentes para buscar conocimiento. Reconoció explícitamente que la mente no puede dejarse a sus tendencias naturales con seguridad. En su libro The Advancement of Learning, defendió la importancia de estudiar el mundo empíricamente. Él sentó las bases de la ciencia moderna con su énfasis en los procesos de recopilación de información. También llamó la atención sobre el hecho de que la mayoría de las personas, si se les deja a sus propios recursos, desarrollan malos hábitos de pensamiento (que él llamó "ídolos") que los llevan a creer lo que es falso o engañoso. Llamó la atención a "Ídolos de la tribu" (las formas en que nuestra mente tiende a engañarse a sí misma), "Ídolos del mercado" (las formas en que mal uso de las palabras), "Ídolos del teatro" (nuestra tendencia a quedar atrapados) en los sistemas de pensamiento convencionales), y "Ídolos de las escuelas" (los problemas en el pensamiento cuando se basan en reglas ciegas y mala instrucción). Su libro podría considerarse uno de los primeros textos en pensamiento crítico, Unos cincuenta años más tarde en Francia, Descartes escribió lo que podría llamarse el segundo texto en el pensamiento crítico, Reglas para la dirección de la mente . En él, Descartes abogó por la necesidad de una disciplina sistemática especial de la mente para guiarla en el pensamiento. Él articuló y defendió la necesidad de pensar para mayor claridad y precisión. Desarrolló un método de pensamiento crítico basado en el principio de la duda sistemática . Hizo hincapié en la necesidad de basar el pensamiento en el pensamiento bien pensado a través de suposiciones fundamentales. Cada parte del pensamiento, argumentó, debe ser cuestionada, puesta en duda y probada. En el mismo período de tiempo, Sir Thomas Moore desarrolló un modelo de un nuevo orden social, Utopía , en el que todos los dominios del mundo actual estaban sujetos a crítica. Su tesis implícita era que los sistemas sociales establecidos necesitan análisis y críticas radicales. El pensamiento crítico de estos estudiosos del Renacimiento y el Pos Renacimiento abrió el camino para el surgimiento de la ciencia y para el desarrollo de la democracia, los derechos humanos y la libertad de pensamiento. 
 En el Renacimiento italiano, El príncipe de Maquiavelo evaluó críticamente la política de la época y sentó las bases para el pensamiento político crítico moderno. Se negó a suponer que el gobierno funcionaba como los que estaban en el poder dijeron que sí. Más bien, analizó críticamente cómo funcionó y sentó las bases para el pensamiento político que expone, por un lado, las agendas reales de los políticos y, por otro lado, las numerosas contradicciones e inconsistencias del mundo duro y cruel de la política de su día Hobbes y Locke (en los siglos XVI y XVII de Inglaterra) mostraron la misma confianza en la mente crítica del pensador que encontramos en Maquiavelo. Ninguno de los dos aceptaba la imagen tradicional de las cosas dominantes en el pensamiento de su época. Tampoco aceptaron como necesariamente racional lo que se consideraba "normal" en su cultura. Ambos miraron a la mente crítica para abrir nuevas perspectivas de aprendizaje. Hobbes adoptó una visión naturalista del mundo en la que todo debía explicarse con evidencia y razonamiento. Locke defendió un análisis de sentido común de la vida cotidiana y el pensamiento. Puso los cimientos teóricos para el pensamiento crítico sobre los derechos humanos básicos y las responsabilidades de todos los gobiernos para someterse a la crítica razonada de ciudadanos reflexivos. Fue en este espíritu de libertad intelectual y pensamiento crítico que personas como Robert Boyle (en el siglo XVII) y Sir Isaac Newton (en los siglos XVII y XVIII) hicieron su trabajo. En su Chymist Escéptico , Boyle criticó severamente la teoría química que le había precedido. Newton, a su vez, desarrolló un marco de pensamiento de largo alcance que criticaba rotundamente la visión del mundo tradicionalmente aceptada. Extendió el pensamiento crítico de mentes como Copérnico, Galileo y Kepler. Después de Boyle y Newton, aquellos que reflexionaron seriamente sobre el mundo natural reconocieron que las opiniones egocéntricas del mundo deben abandonarse a favor de puntos de vista basados ​​completamente en evidencia cuidadosamente recopilada y razonamiento sólido. Otra contribución significativa al pensamiento crítico fue hecha por los pensadores de la Ilustración francesa: Bayle, Montesquieu, Voltaire y Diderot. Todos comenzaron con la premisa de que la mente humana, cuando es disciplinada por la razón, es más capaz de descifrar la naturaleza del mundo social y político. Lo que es más, para estos pensadores, la razón debe volverse hacia sí misma, para determinar las debilidades y las fortalezas del pensamiento. Valoraban el intercambio intelectual disciplinado, en el que todos los puntos de vista debían someterse a un análisis y una crítica serios. Creían que todas las autoridades debían someterse de una forma u otra al escrutinio de un cuestionamiento crítico razonable. Los pensadores del siglo XVIII extendieron aún más nuestra concepción del pensamiento crítico, desarrollando nuestro sentido del poder del pensamiento crítico y de sus herramientas. Aplicado al problema de la economía, produjo la Riqueza de las Naciones de Adam Smith . En el mismo año, aplicado al concepto tradicional de lealtad al rey, produjo la Declaración de Independencia . Aplicado a la razón misma, produjo la Crítica de la razón pura de Kant . En el siglo XIX, Comte y Spencer extendieron aún más el pensamiento crítico al dominio de la vida social humana. Aplicado a los problemas del capitalismo, produjo la crítica social y económica de búsqueda de Karl Marx. Aplicado a la historia de la cultura humana y la base de la vida biológica, condujo a Darwin's Descent of Man . Aplicado a la mente inconsciente, se refleja en las obras de Sigmund Freud. Aplicado a las culturas, condujo al establecimiento del campo de los estudios antropológicos. Aplicado al lenguaje, condujo al campo de la Lingüística y a muchas profundizaciones de las funciones de los símbolos y el lenguaje en la vida humana. En el siglo XX, nuestra comprensión del poder y la naturaleza del pensamiento crítico ha surgido en formulaciones cada vez más explícitas. En 1906, William Graham Sumner publicó un estudio de tierras sin precedentes de los fundamentos de la sociología y la antropología, Folkways , en el que documentó la tendencia de la mente humana para pensar sociocentrically y la tendencia paralela a las escuelas para servir a la función (no crítica) de factores sociales adoctrinamiento: "Las escuelas convierten a las personas en un solo patrón, la ortodoxia. La educación escolar, a menos que esté regulada por el mejor conocimiento y buen sentido, producirá hombres y mujeres que son todos de un patrón, como si se convirtieran en torno. Se produce una ortodoxia en Con respecto a todas las grandes doctrinas de la vida, consiste en las opiniones más trilladas y comunes que son comunes en las masas. Las opiniones populares siempre contienen amplias falacias, medias verdades y generalizaciones simplistas (p.630). Al mismo tiempo, Sumner reconoció la profunda necesidad de pensamiento crítico en la vida y en la educación: Ellos son lentos para creer. Pueden mantener las cosas como posibles o probables en todos los grados, sin certeza y sin dolor. Pueden esperar evidencia y pesar evidencia. Pueden resistir las apelaciones a sus prejuicios más queridos. La educación en la facultad crítica es la única educación de la que se puede decir verdaderamente que es un buen ciudadano "(p. 632, 633). John Dewey estuvo de acuerdo. A partir de su trabajo, hemos aumentado nuestro sentido de la base pragmática del pensamiento humano (su naturaleza instrumental), y especialmente su fundamento en objetivos humanos reales, metas y objetivos. Del trabajo de Ludwig Wittgenstein, hemos aumentado nuestra conciencia no solo de la importancia de los conceptos en el pensamiento humano, sino también de la necesidad de analizar conceptos y evaluar su poder y limitaciones. A partir del trabajo de Piaget, hemos aumentado nuestra conciencia de las tendencias egocéntricas y sociocéntricas del pensamiento humano y de la necesidad especial de desarrollar un pensamiento crítico que sea capaz de razonar desde múltiples puntos de vista y elevarse al nivel de la "realización consciente". " De la contribución masiva de todas las ciencias "duras", hemos aprendido el poder de la información y la importancia de reunir información con gran cuidado y precisión, y con sensibilidad ante su posible inexactitud, distorsión o uso indebido. A partir de la contribución de la psicología profunda, hemos aprendido cuán fácilmente la mente humana se engaña a sí misma, con qué facilidad construye inconscientemente ilusiones y engaños, con qué facilidad racionaliza y estereotipa, proyectos y chivos expiatorios. En resumen, las herramientas y los recursos del pensador crítico se han incrementado enormemente en virtud de la historia del pensamiento crítico. Cientos de pensadores han contribuido a su desarrollo. Cada disciplina importante ha hecho alguna contribución al pensamiento crítico. Sin embargo, para la mayoría de los propósitos educativos, es la suma de los denominadores comunes de línea de base para el pensamiento crítico lo más importante. Consideremos ahora ese resumen. Los denominadores comunes del pensamiento crítico son los subproductos más importantes de la historia del pensamiento crítico Ahora reconocemos que el pensamiento crítico, por su propia naturaleza, requiere, por ejemplo, el monitoreo sistemático del pensamiento; que pensar, ser crítico, no debe ser aceptado al pie de la letra, sino que debe ser analizado y evaluado por su claridad, precisión, relevancia, profundidad, amplitud y lógica. Ahora reconocemos que el pensamiento crítico, por su propia naturaleza, requiere, por ejemplo, el reconocimiento de que todo razonamiento ocurre dentro de puntos de vista y marcos de referencia; que todo razonamiento procede de algunas metas y objetivos, tiene una base informativa; que todos los datos, cuando se usan en el razonamiento, deben interpretarse, que la interpretación implica conceptos; que los conceptos implican supuestos, y que todas las inferencias básicas en el pensamiento tienen implicaciones. El resultado de la contribución colectiva de la historia del pensamiento crítico es que las cuestiones básicas de Sócrates ahora se pueden enmarcar y usar de manera mucho más poderosa y focal. En todos los dominios del pensamiento humano, y dentro de cada uso del razonamiento dentro de cualquier dominio, ahora es posible cuestionar: fines y objetivos, el estado y la redacción de las preguntas, las fuentes de información y hechos, el método y la calidad de la recopilación de información, el modo de juicio y razonamiento utilizado, los conceptos que hacen posible ese razonamiento, las suposiciones que subyacen a los conceptos en uso, las implicaciones que se derivan de su uso, y el punto de vista o marco de referencia dentro del cual tiene lugar el razonamiento. En otras palabras, las preguntas que se centran en estos fundamentos del pensamiento y el razonamiento son ahora una referencia en el pensamiento crítico. Está fuera de toda duda que los errores o errores intelectuales pueden ocurrir en cualquiera de estas dimensiones, y que los estudiantes deben hablar con fluidez sobre estas estructuras y estándares. Independientemente de la materia estudiada, los estudiantes deben ser capaces de articular el pensamiento sobre el pensamiento que refleja el dominio básico de las dimensiones intelectuales del pensamiento: "Veamos, ¿cuál es el problema más fundamental aquí? ¿Desde qué punto de vista debería abordar este problema? ¿Tiene sentido para mí suponer esto? De estos datos, ¿puedo inferir esto? ¿Qué está implícito en este gráfico? ¿Cuál es el concepto fundamental aquí? ¿Es esto coherente con eso? ¿Qué hace que esta pregunta sea compleja? ¿Cómo podría verificar la precisión? de estos datos? Si esto es así, ¿qué más está implícito? ¿Es esta una fuente de información creíble? Etc. " . Con un lenguaje intelectual como este en primer plano, ahora se puede enseñar a los estudiantes al menos movimientos mínimos de pensamiento crítico dentro de cualquier campo temático. Además, no hay ninguna razón en principio para que los estudiantes no puedan tomar las herramientas básicas del pensamiento crítico que aprenden en un dominio de estudio y ampliarlo (con los ajustes apropiados) a todos los otros dominios y temas que estudian. Por ejemplo, después de haber cuestionado la redacción de un problema en matemáticas, es más probable que cuestione la redacción de un problema en las otras materias que estudio. Como resultado del hecho de que los estudiantes pueden aprender estos movimientos de pensamiento crítico generalizables, no necesitan que se les enseñe la historia simplemente como un conjunto de datos para memorizar; ahora se les puede enseñar historia como razonamiento histórico. Las clases se pueden diseñar de modo que los estudiantes aprendan a pensar de manera histórica y desarrollen habilidades y habilidades esenciales para el pensamiento histórico. Las matemáticas se pueden enseñar de modo que el énfasis esté en el razonamiento matemático. Los estudiantes pueden aprender a pensar geográfica, económica, biológicamente, químicamente, en cursos dentro de estas disciplinas. En principio, entonces, todos los estudiantes pueden ser enseñados para que aprendan cómo llevar las herramientas básicas del razonamiento disciplinado a cada materia que estudian. Lamentablemente, es evidente, dados los resultados de este estudio, que estamos muy lejos de este estado de cosas ideal. 


 {Tomado de la Preparación para Maestros de California para Instrucción en Pensamiento Crítico: Resultados de Investigación y Recomendaciones de Políticas: Comisión de Acreditación de Maestros del Estado de California, California , Sacramento, CA, marzo de 1997. Autores principales: Richard Paul, Linda Elder y Ted Bartell 

martes, 25 de septiembre de 2018

¿QUE SABEMOS DE NUESTROS PACIENTES ?

1-Es un hombre joven que tiene una profunda herida que abarca el antebrazo.
Sufrio la seccion de varios tendones y vasos.
Ahora esta vendado e inmovilizado.
Me dice que el accidente le sucedio en el tercer dia de trabajo.
Que esta en negro.
Que llevaba meses buscando empleo y que se sintio muy feliz cuando entro a trabajar en ese taller.


Esta preocupado por el futuro de su brazo, por saber si va a conservar el empleo cuando se recupere, por saber como va a sostener el hogar mientras tanto.
-Menos mal que mi mujer trabaja, me dijo.

2.Tiene 70 años y hace un par de años se jubiló.
El tope jubilatorio le dejo bastante reducidos sus ingresos.
Para colmo ayuda a su hijo, casado y padre de dos niños despues que la empresa donde trabajaba cerró sus puertas.
Hasta hora lo llevaba bastante bien pero desde que empezo con achaques en el corazon los examenes que le piden y la cantidad de medicamentos que debe retirar de la farmacia le obligan a postergar las consultas y comprar solo algunos medicamentos.
-No puedo hacer otra cosa..mi hijo hace lo que puede.
3-Es una señora todavia joven y activa 
Llega siempre apurada a la consulta donde controla su hipertension,que no parece mejorar.
Esta a cargo de su marido, sus tres hijos, sus suegros-ambos imposibilitados-y de un cuñado esquizofrenico que vive en una piecita en el fondo...
Decirle que necesita reposo parece una broma de mal gusto

4-Es un joven de 20 añós que enviaron desde un pequeño pueblo fronterizo, peon rural que habla en pòrtuñol y no sabe leer ni escribir,No puede describirnos sus sintomas,No sabemos nada de su familia, no sabemos si dispone de medios para sus necesidades basicas.No sabemos como decirle que tiene una enfermedad de Hodgkins,
5-El recien nacido fue enviado del interior por gastrosquisis.
Fue operado y se le informo a la familia que tiene por delante un postoperatorio largo y que pueden sobrevenir complicaciones que deba ser reintervenido,Cuando le preguntamos si tienen telefono nos miran con desconcierto,
Viven muy lejos, no tienen idea de donde van a pasar los dias siguientes.
Hasta ahora han dormido en la sala de espera.
6-El niño esta internado desde hace semanas.
Tiene una estrictura del esofago por ingestion de soda caustica.La madre no sale de su lado.
No sabiamos que es ella el sosten de la familia, que ha dejado de trabajar y que los hermanitos estan solos, con la visita ocasional de una vecina
7-La ancianita esta internada desde hace dias, esperando que se completen los examenes a que van a determinar si tiene un cancer de colon,
Vive sola.
Dias atras tomo unas monedas y me pidio que tomara el omnibus hacia su casa y le dijera si estaba todo bien por alli,

domingo, 9 de septiembre de 2018

COMO ACTUAR ANTE UNA MALAPRAXIS,,SIENDO MINISTRO

Resultado de imagen para naomi musengaA fines del año pasado una joven  de 22 años, madre de una pequeña criatura llamo al servicio de urgencias medicas  (SAMU ) de Estrasburgo donde vivía.
La joven, que estaba sola en su domicilio  solicitó auxilio refiriendo que sufría de  fuertes  dolores abdominales 
No solo no tomaron su pedido sino que fue  ridiculizada por la operadora telefónica quien no tomo el pedido y le indico que llamara a otra institución
-La joven insistió diciendo..siento que me voy a morir
-Claro que si,  contesto la operadora.Todos nos vamos a morir algún día.

La joven fue trasladada a posteriori por un familiar a un hospital donde falleció casi al llegar. Habia sufrido un shock hemorragico producido por una intoxicacion por paracetamol

Un perióodico local  Heb'di lanceur d'alerte alsacien recogió la noticia

Cuando la nota fue vista por la Ministra de salud Agnes Bouzin la respuesta fue inmediata

Estoy profundamente indignada por las circunstancias que rodearon a la muerte de Naomi Musenga en el mes de diciembre
.Aseguro a su familia mi completo apoyo y exigo una investigacion al IGA
( L'Inspection générale des affaires sociales )sobre ese grave alteracion en su funcionamiento.
Me comprometo a que su familia obtenga todas las informaciones

En el interin reconocio  una falta grave  en la operadora que respondio a la llamada con"un tono indigno", burlon, con total falta de empatia y que  además  no habia pasado le llamada a un medico como correspondia.


martes, 7 de agosto de 2018



Algunas preguntas sobre lo sucedido con la seguridad del paciente.
Hace ya tres lustros desde que se puso sobre nuestra conciencia la necesidad de mejorar la seguridad de los pacientes y a pesar de los numerosos ensayos, artículos y conferencias que se han venido produciendo confieso que me asaltan muchas dudas.
El error
Inicialmente  cuando se hablaba sobre del error en medicina, surgió la  necesidad de reconocer que sí , se cometían errores , pero que era de sabios reconocerlos y corregirlos.
Muchos médicos ilustres confesaron públicamente los propios (cometidos sobre todo al inicio de sus carreras), con la esperanza de que los más jóvenes aprendieran de ellos e imitaran su ejemplo
Al mismo tiempo se impuso  la necesidad de que las instituciones llevaran registro de los hechos adversos .Todo ello inspirado en la idea de tomar ejemplo con una industria confiable y glamorosa: la aviación.
Estábamos perdonados de antemano por la explicación que nos proporcionaba la imagen más popular de la historia de la medicina: el modelo del queso suizo, imagen infaltable en todas las conferencias, charlas y ponencias sobre el tema.
El modelo sistémico nos absolvía, la culpa era de los sistemas mal diseñados. Correspondía modificarlos
 No niego la importancia de un sistema atroz, hay bastantes ejemplos, pero no basta. La resistencia a reconocer nuestra falibilidad sigue vigente; desde la facultad se nos enseña a practicar sin error, tenemos temor a las consecuencias legales y profesionales pero aun más sufrimos la herida que implica  dudar de nuestra capacidad, a nuestro narcisismo.
James Reason modificó la imagen en el año 2006 atribuyendo responsabilidad por partes iguales al sistema y al agente pero ese nuevo esquema no tuvo la misma adhesión ni difusión y paulatinamente la palabra error desapareció de los titulares sustituida por Seguridad del paciente y más tarde por otra compañera: Calidad. Pasamos a un mensaje positivo.
Reporte de errores
Se inició con mucho entusiasmo y buena fe en muchos países.
Se invirtió mucho esfuerzo, mucho tiempo, mucho dinero en hacer el registro, condición indispensable para colocar al país en la lista de aquellos que toman en serio el problema...y se comprobó que sí, que había un número importante de hechos adversos
Pero  ¿existe una prueba irrefutable de que el reporte haya contribuido realmente a disminuirlos?
Además una de las más interesantes fuentes de información  está a punto de desaparecer: la autopsia clínica.
En la actualidad el numero de autopsias no llega al 6% de los fallecidos…los médicos muy raras veces las piden, las instituciones tampoco, el costo no lo cubren los seguros…y sin embargo ese pequeño porcentaje arroja cifras importantes de error diagnóstico.
 La Joint Commission no lo considera un elemento relevante para la acreditación…
La aviación
Y aun hoy día se sigue mencionando que tenemos que imitar a la aviación olvidando que el primer objeto de interés en esa industria es el perfil y el cuidado del piloto: su edad, su estado físico y mental, sus habilidades y conocimientos periódicamente actualizados y evaluados y su ritmo de trabajo .Descanso obligatorio: es el responsable de cientos de vidas que transporta.
Cualquier coincidencia con el campo de la medicina será premiada…tanto médicos como enfermeras soportan horarios extenuantes, muchas veces mal pagos, sin contar con los elementos básicos.
 En nuestra profesión ¿se ofrecen y evalúan cursos de entrenamiento y mantenimiento de habilidades y conocimientos como es obligatorio en la aviación?
Más aun… los pilotos son designados después de una cuidadosa selección, no por razones de afinidad política ni amistad con los jerarcas….
¿No es irritante seguir escuchando esta analogía?

Conductas inexplicables
Por otra parte hay una serie de conductas de riesgo incomprensiblemente toleradas .Lávese las manos!
No comprendo como esa campaña, hecha pública por otra parte ,no ha promovido una denuncia global contra los agentes sanitarios
Se le dice al paciente en algunos sitios que le pregunte al médico ¿Te has lavado las manos antes de tocarme?
Pero doctor ¿no es eso lo primero que le enseñan?
Y otra cosa que me produce vergüenza ajena: la lista de cinco pasos popularizada por Provonost: medidas elementales de higiene antes de efectuar una maniobra tan invasiva como entrar en el torrente venoso del paciente!. Por otra parte esa lista no pregunta:¿  han bañado al paciente?
Las bacterias están en todo el cuerpo…aun los pacientes críticos deben ser higienizados
Sin mencionar que las medidas de higiene  ambiental en  los hospitales son por así decirlo, imperfectas e incompletas.

 Las instituciones
Las instituciones es sabido tienen su propia cultura y sus legítimos intereses. No ha de ser fácil administrar algo tan complejo como la salud sin ir a la bancarrota. Pero ¿ qué medidas se han tomado en la práctica? ? De acuerdo a las numerosas publicaciones  se han implantado muchas medidas.. Tantas intervenciones! Tantas ordenanzas, tantas reglas, check list,  prácticas seguras, otras  maneras de comunicación…sin hablar de la tecnología de última generación.
Las listas, las ordenanzas habitualmente se degradan y no se cumplen..es un fenómeno bien reconocido, llámese la normalización de las desviaciones o la erosión de las reglas.
 Amalberti ha señalado con toda razón que muchas de ellas están pensadas “para el lunes de mañana”cuando el hospital esta a full y que son bypaseadas en la practica cotidiana.
La productividad versus la seguridad.
Después que se impuso la check list en Inglaterra un joven anestesista pregunto, en una carta que se puede leer en internet a su aseguradora.¿Como podía solucionar el dilema que le plantaba su hospital apurando los tiempos y salteando los pasos de la check list.?
Muchas de ellas se han impuesto por sugerencia de las agencias de seguros que a su vez las tomaron del ejército y no han demostrado ser demasiado valiosas
 Una de las que ha gozado de gran difusión (y que a mi juicio demuestra que alejados están de la realidad los inventores de estas reglas )es el SBAR.
Una técnica usada para dar información precisa de la situación de un blanco a ser torpedeado, que recogió una aseguradora, posiblemente para definir responsabilidades a la hora de un juicio.
En la vida real quien  llama para una consulta carece de la precisión del marino que se maneja con coordenadas,.
Muchas veces el llamado lo hace una enfermera porque el médico está MUY ocupado, otras veces el médico te hace llamar porque otro médico del turno anterior dejo anotada una consulta con...y muchas veces el estado del paciente no guarda relación con lo que te han dicho. Es Tu evaluación la que cuenta .Por otra parte, y eso es lo mas importante el criterio de quien pide la consulta no tiene necesariamente que ser correcto.
En resumen: si te llaman ve corriendo, aunque después la urgencia no exista. Es tu trabajo .No confíes en la impresión de un tercero.

Oportunidad del tratamiento.
No hay demasiada literatura sobre las condiciones que provocan demoras en la atención de los pacientes, sea la consulta o el tratamiento,
Se aceptan plazos de meses antes de dar solución a patologías que causan dolor o inhabilitación, sin hablar de los accidentes  agudos encefálicos o cardiacos en los que hay un plazo breve para actuar con éxito.
Y sobre todo he encontrado solo un artículo sobre el papel de las compañías de seguros en la atención de los pacientes.1.
 Tanto la prensa como el cine y la televisión han desarrollado abundante material sobre la angustia de pacientes y familiares que no son atendidos porque su seguro es insuficiente: restringen la medicación, la internación la cirugía e imponen su propias normas: los pacientes de cirugía del día no tienen derecho a una cama mucho menos a pasar la noche en el hospital si no se sienten bien, por poner un ejemplo. No son los únicos.
Pero la literatura, la copiosa literatura norteamericana no se ha encargado del tema
AH! El artículo que encontré se refiere al hecho de que los recién nacidos con problemas quirúrgicos  que nacen en un hospital general no son enviados a los centros especializados si tienen cobertura por un seguro.


Lo bueno
*La cantidad de personas que quieren hacer las cosas bien y que luchan infatigablemente por ello sin recibir el apoyo necesario, médicos y enfermeras. En todas partes del mundo hay un personal bien dispuesto, dedicado y preocupado por sus pacientes a pesar de horarios extensos, salarios bajos y condicione s de trabajo sub óptimas por asi decirlo,son ellos quienes desde su labor evitan que aumente la cifra de hechos adversos. Merecen toda nuestra gratitud
*El éxito logrado en algunos hospitales en la reducción de incidentes sin desmedro de la calidad
*Los excelentes resultados en el trabajo de centros donde se concentra un tipo de trabajo específico ( diálisis renal, trasplantes por ejemplo) donde impera un real profesionalismo, espíritu de equipo, amor  y orgullo por lo que se hace.
Es oportuno dejar un mensaje de esperanza…de  lo contrario estaríamos
contribuyendo a que las cosas no mejoren.
1.Berman,Loren; Rosenthal,Marjorie,S; Moss,R,Lawrence. "The paradoxical effect of medical insurance on delivery of surgical care for infants with congenital anomalies." JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. Vol. 45, no. 1. (January 2010.): 38-44. Caring for neonates with major congenital anomalies has significant financial implications for the treating institution, which can be positive or negative depending on whether the patient has insurance. We hypothesized that insured affected neonates born in non–children's hospitals would be more likely to be treated on site, whereas uninsured neonates would be more likely to be transferred.