viernes, 6 de septiembre de 2019

Es un consuelo despues de todo!!



El estado físico y psíquico del agente sanitario  tiene un papel muy importante en la seguridad del paciente 
Ha sido  harto demostrado que los errores suceden con mas frecuencia bajo la influencia del sueño y la fatiga pese a lo cual no se ha modificado la carga horaria de médicos y enfermeras  
Siempre se ha dicho que debemos imitar a la aviación para beneficio de la seguridad de los pacientes porque regula severamente los horarios y fija reposo obligatorio en buenas condiciones

Grande fue mi sorpresa cuando descubrí que hace bastante poco tiempo la aviación -que había desoído numerosas advertencias tomo la decisión de regular las horas racionalmente.

Comparto  un video que fue realizado por el piloto aviador RAUl SOSA  que aparte de señalar los efectos de la fatiga nos cuentan la lucha mantenida para que se regularan las horas de trabajo y de descanso.

martes, 23 de julio de 2019

DOS MITOS QUE NO SE SOSTIENEN

 1 LA CULTURA LIBRE DE CULPA
Después de haberse divulgado el esquema del queso suizo surgió la noción de que el agente que cometía un error no debía ser castigado pues todo se debía a las fallas del sistema.
La noción de que el agente era otra víctima mas dio lugar a una cultura no punitiva, que llego a su máxima expresión en en el concepto de Cultura Justa de David Marx.
Según la cual la situación se reduce a las tres C
Consolar-al agente que cometió el error por fallas sistemicas
Comprender-al que tuvo un slip, ayudarlo a corregir su formacion
Castigar al que cometió un acto violando deliberadamente las normas de seguridad, independientemente si causo o no daño,
Sin embargo hay dos factores que no se han tenido en cuenta
La culpa puede no existir pero la responsabilidad esta siempre presente.responsabilidad es rendir cuentas de un desempeño esperado.
Es por esa razón que existen las demandas civiles.
Por otro lado, las instituciones nos han dado sobrados ejemplos de como inmolar a una víctima para salvar el prestigio de la institucion
Frases como::"Nuestro hospital sigue cuidadosamente todas las normas que aseguran la seguridad de nuestros pacientes,,ha sido el gravisimo error de una enfermera..no hay ningún factor sistemico en juego.Ha sido un hecho aislado, hemos tomado todas las `providencias para que esto no se repita..
Y la enfermera es despedida, va presa, va a juicio, es condenada....Ejemplos sobran..
Acabo de leer que en España no hay suplentes suficientes para cubrir las licencias de los técnicos , médicos y enfermeras que se van de vacaciones.
Un esplendido caldo de cultivo para los errores---que muy posiblemente se cataloguen como ya sabemos.
2.EL REPORTE DE ERRORES
Una inamovible conviccion....
es la que alienta el reporte de errores en el ambito sanitario
Inspirado en la industria aeronautica nos ofrece la esperanza de que por su intermedio lograremos la tan anhelada seguridad-
La realidad nos muestra otra cosa...los tecnicos son reacios a denunciarlos y las instituciones tambien.Numerosos articulos publicados en revistas especializadas, denuncias periodisticas señalan que la JC.recibe cada vez menos denuncias, que hospitales son omisos en denunciar los never events.
Uno de los articulos mas interesantes se publico hace años...
"Integrating Incident Data from Five Reporting Systems to Assess Patient Safety: Making Sense of the Elephant "en la revista de la Joint Commission.
En el se muestra mediante graficas las diferencias en el reporte segun quien las haga..los errores que reporta el personal son aquellos mas evidentes las caidas, la medicacion, los que aparecen en las demandas son de caracter tecnico. lo que se ve en las inspecciones muestran fallas en la infreestructura.
Comparto el video que resume este articulo

martes, 9 de julio de 2019

LA SOLUCION ESTA..PERO NADIE LA PONE ( y posiblemente nunca la pondra) EN PRACTICA

El comienzo de este nuevo siglo fue practicamente simultaneo con la aparicion del celebre To err is human.una bomba explosiva que estallo en medio de EEUU y s extendió hasta llegar, bastante después a nuestro país.
Se confesaba abiertamente que la medicina causaba muchisimas mas muertes que las enfermedades, los accidentes ,,,
La respuesta fue universal.desde Europa  se confesaron cifras aun mas elevadas.
El resto es historia conocida
Se comenzò a hablar de seguridad del paciente-para no hablar directamente de errores.y pulularon las diferentes recetas milagrosas que iban a enmendar el problema
Reporte de errores, aplicacion de normas, recomendaciones, campañas..aplicacion de diversos sistemas, Toyota Lean etc
  Simultaneamente  se impartieron cursos, diplomados, maestrias que tienen por objeto reconocer las fuentes de error, evitarlas, prevenir y mitigar...
Pero..las soluciones no han llegado y las ultimas cifras coinciden que los hechos adversos no solo han disminuida sino aumentado.
El impulso institucional de informar sobre los errores se ha ido diluyendo..la Joint Commission recibe cada vez menos y hay hospitales acusados de no reportar  los never events cosa que tenia un carácter obligatorio.
¿Estamos ante una situación donde no hay solución?
La solución existe pero dudo que se vaya a poner en práctica en el corto plazo por lo menos
La aviación  se basa en ella-  desde siempre-y a pesar de que invocar a la aviación como modelo-  un mantra harto repetido lo venimos ignorando
La ciencia de los factores humanos sigue un modelo de acuerdo al cual hay que analizar
al hombre
a sus instrumentos
a su mediambiente
a sus relaciones con otros seres humanos

Si vemos como se procede en la aviacion me temo que encontrariamos resistencias por parte de los tecnicos y de las instituciones  pues supone un cambio radical del sistema.
El hombre-entendiendo como tal al trabajador   debe estar en perfecto estado de salud fisica y mental, actualizado permanentemente en sus conocimientos y habilidades,sometido a cursos de entrenamiento cada vez que se modifica un instrumento
Además es elegido después de un duro programa de selección que evalúa factores de su personalidad y muchas cualidades especificas.
No puede trabajar estando enfermo, ni bajo la influencia del alcohol(ni una copa de vino) ni sustancias psicoactivas.
Se hacen evaluaciones periódicas
 El copiloto es su ayudante y esta sujeto a las mismas obligaciones.

Como trasladamos esto a la medicina
Sistema de ingreso riguroso, examen psicofisico exigente, actualizacion permanente, retiro obligatorio por edad.
Cuanta resistencia encontraríamos si se propone este programa.
Las tareas son asignadas de acuerdo a le experiencia de cada uno.
No se puede establecer una comparacion entre medicina y aviación cuando recordamos que los residentes jóvenes son quienes se hacen cargo en la mayor parte de los hospitales de las guardias nocturnas, los fines de semana y los feriados
Que es justamente cuando ingresan los pacientes mas complicados..
Dicho sea de paso la mayoria de las instituciones no trabajan a full..como decia Amalberti las reglas son para el hospital que funciona de mañana un dia martes(notese que no dijo lunes!)

Las jornadas laborales no deben ser demasiado prolongadas..las guardias de 24 horas son inaceptables pero  esta tácitamente aceptado en la medicina

Y después de esas 24 horas no se descansa habitualmente..se sigue trabajando

Hablando de instrumentos
la aviación debe contar con las máximas garantias..un accidente desencadena una serie de procedimientoss para determinar si la falla estuvo en la maquina
Contamos nosotros con instrumentos adecuados , especialmente en aquellas disciplinas que requieren herramientas sensibles, controladas sometidas a un mantenimiento adecuado....
El medioambiente
Todo un gran tema es l arquitectura de los hospitales.
La grandiosidad no siempre es garantia de usabilidad y eficiencia..es un tema muy vasto que requiere mas espacio.
Solo podemos mencionar que  la habitación privada que en nuestro país se suele ver como un detalle burgués es la mejor manera de evitar infecciones, amen de otros beneficios
Las relaciones con las otras personas..
 son por lo menos complicadas.
Normas institucionales que no son justas, trabajo precario, dependencia de administrativos que otorgan horas de trabajo remunerado, problemas con colegas, problemas con el personal de apoyo..todo ello fruto de disconformidad laboral  y salarial
En suma
aplicar la ciencia de los FFHH removeria  las estructuras de poder desde sus cimientos, la resistencia de muchos medicos  a ser evaluados desde antes de su carrera...perder algunos privilegios ganados por la antiguedad..
¿Quien hace la guardia en la nochebuena?
Comparando nuevamente con la aviacion..seria dejar a un copiloto sin mayor experiencia hacer un largo vuelo en una noche de tormenta.

Los grandes nombres en la seguridad del paciente tampoco son  o son demasiado optimistas.
Tanto Reason como Leape handejado claro las dificultades las dificultades que esto supone.

viernes, 31 de mayo de 2019

La voluntad de reconocer un problema se asocia con su capacidad de resolverlo


                                 El Dr Kempe con sus pequeños pacientes

Karl Weit  Professor Emerito de conducta organizacional y psicologia  ha desarrollado su trabajo en areas como el desempeño en organizaciones de alta confiabilidad, maniobras en eventos extremos,sensemaking colectivo y errores médicos
En uno de sus ensayos pone un excelente ejemplo desde el mundo de la medicina que nos permite entender el proceso por el cual se encuentra el sentido al mundo que se percibe(sensemaking en psicología sociológica).
Se denomina sensemaking tambien al proceso de adquisición de consciencia situacional en situaciones de incertidumbre.
Recordando tantas cosas que no comprendemos o no sabemos como solucionar 
¿hallaremos el sentido, la orientacion que proveea una solución.?
 Compartimos  un extracto de su ensayo "Faith, Evidence, and Action: Better Guesses in an Unknowable World "que nos explica muy graficamente lo que quiere decirnos

 "Hasta mediados de los años 50 los pediatras rehusaban creer que los padres maltraban a sus hijos aunque las radiografías mostraban multiples fracturas en piernas y brazos y estaban en diferentes estados de cicatrización
Esto sugería la existencia de multiples traumatismos, pero cuando los pediatras indagaban al respecto los padres decían no recordar ningun accidente
Los pediatras catalogaban entonces a los niños como portadores de huesos frágiles.

Los pediatras estaban acostumbrados a trabajar dentro de un contexto clinico con poco o ningun control sobre lo que sucedia mas alla del consultorio
No se veian como defensores de los niños contra los padres de manera que no habia una manera inmedita de auxilir a esas criaturas
Es tentador plantear la hipotesis de que el problema no podia ser reconocido hasta que alguien viera una solución
Esto representa la aplicación particular de una ley general:el sistema no puede pensar acerca de lo que no puede controlar’ (Westrum 1993)
El cambio se produjo a fines de los años 50 cuando Henry Kempe formo equipos multidisciplinarios en un hospital de Boulder Colorado, 
Esos equipos estaban integrados por pediatras, radiólogos y asistentes sociales.
Una vez que estos últimos se unieron los demás integrantes dejaron de sentirse impotentes ante signos manifiestos de maltrato infantil porque había aparecido una manera de afrontarlo. 
Los pediatras hasta ese momento no sabían que hacer con padres abusadores, pero los trabajadores sociales estaban familiarizados con los servicios adecuados y sabían como separar a los padres abusadores de sus hijos
Los medicos fueron capaces de reconocer y aceptar el abuso infantil, hablar de el y prevenirlo, gracias a la existencia de una organización socila explicita que lo atendiera.
El mensaje que importa a partir de este ejemplo es que las voluntad de reconocer un problema se asocia con su capacidad de resolverlo
Dicho de otra manera cuando la gente desarrolla la capacidad de actuar sobre algo puede permitirse verlo. 
-
Cuando las personas expanden sus conocimientos y habilidades mejoran también su estado de alerta, y cuando ven mas están en una mejor posición para detectar pequeñas señales de que una cosa se esta transformando en un problema que si no se detiene puede desencadenar una crisis 
Esta es una historia de imaginar y hablar diferente.
Los asistentes sociales hablaban de servicios de protección, los pediatras hablaron también diferente cuando sustituyeron Sindrome de multiples traumatismos, por Sindrome del niño golpeado
Kempe hablo diferente cuando dividió su personal en equipos y no en individuos "

viernes, 17 de mayo de 2019


Confesando (y previniendo) nuestros errores.

" Uno de las mayores daños que se producen en la asistencia sanitaria no está dado por los errores que se cometen sino el hecho de que no se reconocen, se niegan ,se descartan, se ocultan o se investigan de manera tal que los pacientes o sus familiares pueden pasar muchos años buscando la verdad, la responsabilidad y la disculpa.”
1

Posiblemente dentro de unos años los especialistas  abundarán en artículos preguntando cómo era posible que los médicos (y las instituciones por añadidura) practicaran una sistemática política de ocultamiento frente a lo que eufemísticamente se ha dado en llamar  unanticipated outcomes,

No es un hecho del cual podremos sentirnos orgullosos.
El colectivo médico fue históricamente reacio a hablar libremente sobre errores o maniobras que podrían haber perjudicado a los pacientes,práctica que  se ha ejercido y mantenido de manera implícita y explicita  mediante el currículo oculto, las decisiones de los administradores de riesgo en los hospitales, las compañías de seguros.
La necesidad de transparencia ha llegado en la última década de la mano del informe del Instituto de Medicina  que habló públicamente de los errores, se admitió que no solo causaban muchas muertes.sino que esos errores eran evitables.
Paralelamente grupos de pacientes, asociaciones civiles que  reclamaban justicia y transparencia,  dieron lugar a la formación de organizaciones  como Sorry Works en EEUU,o  Being Open en Gran Bretaña
En el año 2001 la Joint Commission incluyó  este reconocimiento del error como una de las condiciones para la acreditación y en  2006 el National Quality Forum adhiere a esta propuesta requiriendo que las instituciones creen un entorno favorable  para ello.
 En el año 2014 en Inglaterra se promulgó la ley de Duty of Candour que impone la obligación de informar honestamente sobre un hecho adverso.
En  México la Ley General de Salud, incluye la obligación de dar información suficiente, oportuna y veraz a los pacientes. Es además un Derecho General de los Pacientes. 
En algunos estados de EEUU y Canadá existe la obligación legal de dar información veraz. Si bien no hay una ley general , universal al respecto muchos hospitales  ven con buenos ojos estas iniciativas porque una disculpa oportuna y un arreglo económico a puertas cerradas puede ser  más conveniente que un largo proceso judicial  
                  .
La atribución el error a un único responsable es difícil: generalmente se trata de problemas sistémicos que ponen de manifiesto las fallas organizacionales de la institución..
Si revisamos algunos de los casos que tuvieron mayor repercusión mediática descubrimos: que en  el caso de Libby Zion el consultante dio indicaciones telefónicas sin ver a la paciente, uno de los residentes estaba agotado y se fue a dormir pasada la medianoche, la otra residente estuvo atendiendo las múltiples consultas del hospital ..y las enfermeras que la vigilaban no se percataron que la paciente estaba  en coma...Jossie King, una pequeña internada por quemaduras falleció a causa de la incoordinación entre servicios después que salió del CTI. Rory Stauton, recientemente fallecido por sepsis no fue diagnosticado al inicio por su pediatra, ni por los médicos de emergencia, amén de haberse perdido el examen solicitado: hemograma con leucocitosis....Son evidentemente fallas atribuibles a la cultura organizacional de cada institución.
Pero ¿qué sucede cuando el error se ha cometido a nivel individual, un error de diagnóstico, de medicación? Estamos dispuestos a reconocer que podemos cometer errores. ¿O es algo que sólo   sucede a los demás?
Richard  Smith el revoltoso ex editor del BMJ lo expresó rotundamente:  Cada doctor que practica la medicina ha cometido errores. Algunos han cometido errores importantes que han llevado a la muerte a un paciente. Es parte de “ser un doctor “y no es en absoluto fácil “

No podemos manejar correctamente la admisión de un error si no comprendemos por qué lo hemos cometido.
 La enseñanza curricular no nos enseña sobre la naturaleza de los errores.
La formación recibida a lo largo de la carrera refuerza la necesidad, la obligación de ser infalible. Da pocas oportunidades a la duda, y no enseña por qué se cometen errores, ni a reconocer, nuestras fallas ni las fallas del sistema 
Hace más de 30 años un médico David Hilfiker 2 publicó en el New England Journal of Medicine  lo que debe ser la primera   pública  admisión de errores: Facing our Mistakes en  que señala inevitabilidad de cometer errores, el sufrimiento que ello implica para el médico y la  intrínseca inhabilidad para enfrentarlo. Hilfiker describe las causas: depender de un solo examen,  conocimiento insuficiente, descuido, o failure of will un término que implica el no hacer algo que debemos por cansancio   , distracción o apuro.

La identificación de los errores producidos por fallas en  los automatismos permitió comprender muchos de los accidentes en la salud: la confusión de medicamentos de nombres similares, la administración de sustancias por las vías equivocadas, 
Estos actos automáticos como la ceguera de la atención, los automatismos involuntarios son imposibles de predecir ,pueden presentarse en cualquier momento y en  las mejores personas que no  pueden explicar lo que pasó y no tienen  “excusa” legal
El reconocimiento de estos hecho dio lugar al establecimiento de sistemas mas seguros: las conexiones de gases de anestesia, la separación de las sustancias peligrosas del botiquín  y la lucha sin fin para que las industrias cambien el aspecto y el nombre de medicamentos de muy diferente función y muy similar empaque,

Los errores por fallas en el conocimiento y en la adquisición de habilidades ponen en evidencia las fallas de los sistemas educativos o de la organización de las instituciones. Lecciones  que aun no parecen haberse aprendido cuando vemos que residentes en  formación están a cargo de guardias prolongadas y de control de pacientes graves, inhibidos de llamar a sus superiores…

Como enfrentamos el error
Como dijimos al inicio es fundamental reconocer por què lo cometimos
Veamos algunos ejemplos
El médico ha estado tratando a un niño por un dolor abdominal que atribuyó a una gastroenteritis, en momentos en que había una epidemia,. Lo controla durante tres días sin que el niño mejore y la madre no lo trae de nuevo a la consulta, Una semana después le encuentra en el hospital. La madre le increpa que su hijo fue operado por una apendicitis evolucionada  que no supo diagnosticar a tiempo, ¿Cómo se siente?

John Banja profesor de ética lo describe como una mezcla de varios sentimientos: la necesidad fisiológica de  auto conservación, miedo de admitir el error que dañó a alguien, miedo a la reacción del paciente, miedo de perder el trabajo, miedo por la posibilidad de un juicio  de mala praxis, por la censura, miedo  a la publicidad negativa, a la desaprobación de sus colegas
. El que ha cometido un error claramente atribuible a su desempeño no puede evitar estos sentimientos..esto no puede ser..que he hecho,, por qué?
Y por lo tanto en ese momento no está en condiciones psicológicas adecuadas para dar una respuesta coherente.
 Se enfrenta, de manera inesperada a un familiar que le increpa visiblemente enojada su error de diagnóstico. 
¿Cómo reacciona?
Varias posibilidades-ninguna de ellas moralmente aceptable,
*Rechazar el error:-Cuando vi a su hijo seguramente no tenia apendicitis
*Echar la culpa a la víctima.-Debía tener el apéndice mal ubicado
*Minimizar los resultados- Lo que importa es que ahora está bien
*Arrojar sospechas sobre el otro técnico: Me gustaría ver la anatomía patológica.
Si el medico reflexionara  sobre lo que  causo que el diagnostico no se hiciera de manera adecuada verìa que
*Su diagnòstico inicial surgió por disponibilidad heurística-tendencia a afirmarse en los mas prevalente, o en experiencias recientes,
Lo mantuvo, por otra CDA: anclaje: una vez que se hace el diagnosticoo la investigaciòn se cierra, 
A esto el podemos agregar la  búsqueda de informaciòn que confirme la hipótesis, un coprociultivo, una leucocitosis.
Nuestro medico fue vìctima de un razonamiento enmarcado en la CDR::
No se preguntò en ningún momento ¿Que otra cosa puede ser?

¿Que ha de responder a la madre, una vez comprendido el proceso que le llevò al error?
-Reconocerlo  
Aaron  Lazare, psiquiatra e investigador es posiblemente quien mas ha aportado al tema. Describe los cuatro componentes irremplazables de la disculpa:
1-Reconocer lo sucedido de manera completa
Señora, cuanto lamento que si bien vi a su hijo durante tres días, siempre pensé que tenia una infección intestinal debido ..
2-Explicación:teniendo en cuenta que no pueden agravar lo sucedido.. (su niño era muy difícil de examinar) No debe responsabilizarse al paciente sino aceptar la parte que nos corresponde. No me pareció que fuera un cuadro quirúrgico .lo que fue evidentemente un error de mi parte
3 Expresar remordimiento,(-honda sensación de pena ).y humildad.
Lamento mucho mi error.
Jamas mostrase arrogante; en todos los años de mi brillante carrera jamás cometi un error

4. Reparación: de acuerdo a cada caso -Digame en que puedo ayudarles..-
Un elemento muy importante esta dado por la relación que se había establecido previamente: si la familia o el paciente expresaron alguna duda y no fueron atendidos, si se percibió que la atención había sido insuficiente en algún aspecto.El no tomar en serio las preocupaciones del paciente hacen que la comunicación en el futuro sea más difícil .Los pacientes esperan una anamnesis completa, que se oigan sus inquietudes, que el examen físico sea completo. Si algo de esto ha fallado se le reprochará amargamente: le dije que estaba haciendo fiebre..que no se podía ir a casa,

Veamos otro caso
El cirujano operó   a un paciente complicado, que había consultado a lo largo de varios días sin que los diferentes médicos dieran  un diagnóstico preciso. 
Los familiares estaban sumamente enojados por la calidad de la atención y se lo manifestaron ruidosamente al cirujano,
La intervención fue complicada pero se llevó a cabo de manera correcta
.Se hizo como de costumbre el recuento del material blanco, por la instrumentista y la circulante. Sin embargo la evolución no era buena y una TC de control encontró una compresa en el abdomen,
El cirujano había confiado en el recuento de su equipo, pero dada la intervención y el estado inflamatorio de las vísceras no completo la exploración que habitualmente efectuaba después de la cirugía
Ahora enfrentaba un never event un error considerado imperdonable del que  era  responsable ante una familia hostil. y plantear además la necesidad de reintervenirlo
Disculpa:
 Reconocer lo sucedido de manera completa
 Buenos días Sra. y Sr XX me temo que no tengo buenas noticias, Ustedes se habrán preguntado por qué no está evolucionando bien y por qué le pedimos una TC,El hecho es que quedó una compresa en el abdomen.
-Explicación: teniendo en cuenta que no pueden agravar lo sucedido.
Siempre tenemos cuidado en .hacer un recuento meticuloso..No sé que puede haber sucedido  (es verdad) no echar culpas al equipo,
-Expresar remordimiento-
Debería haber buscado en el abdomen a pesar del recuento...me dio reparos en entrar a tocar vísceras friables y suturas recién hechas...lo cual fue un error
Reparación
Lo podemos re operar ahora mismo, pero si ustedes prefieren a otro cirujano ya me pongo en contacto con quien ustedes prefieran
Según Lazare la disculpa actúa sobre el paciente o familiares mediante una mezcla de sentimientos que incluyen la restauración de la propia dignidad, el alivio de que se reconozca la falta, la seguridad de seguir recibiendo atención y la satisfacción de ver sufrir al agresor.

lunes, 6 de mayo de 2019

Queridos estudiantes..




Compartimos una pagina de la Dra Netza Especialista en Bioetica e investigadora de la UNAM

Queridos Estudiantes.

Sin importar en que nivel se encuentren: como practicante, interno o residente, hay algunos detalles que me gustaría enfatizarles:


1. Si eliges irte porque ya es tu hora de salida y dejar pendientes: estas eligiendo ser burócrata en lugar de estudiante de medicina.


2. Si eliges no pasar visita para evadir que te pregunten sobre el tema que te dejaron estudiar: estas eligiendo la ignorancia sobre el conocimiento.


3. Si eliges no explorar al paciente, no lavarte las manos, no hacer una buena anamnesis porque ves que el Adscrito tampoco lo hace: estas eligiendo imitar en lugar de emular


4. Si eliges salirte en tu horario de trabajo porque se te pega la gana: estas eligiendo la corrupción en lugar del profesionalismo.


5. Si eliges demandar en lugar de conciliar y aprender estas exaltando tus derechos pero no tus obligaciones.


6. Si confundes inteligencia con vocación, solo estas retrasando el momento en que la vida te demuestre cual es cuál.


7. Si la insolencia es tu forma de ocultar tus fallas, estas condenado a la medicina defensiva desde el día cero de tu ejercicio profesional.


8. Si te das de baja a la menor provocación, estás confundiendo un sistema rígido, jerárquico, castrante con tu falta de resiliencia y tolerancia a la frustración.


9. Si ingresaste a la carrera por los motivos equivocados, prepárate para enfrentar más problemas de los que ahora puedo ilustrar.


10. Si te das cuenta que la medicina no es para ti y aún así insistes en ejercerla, es el primer y peor acto anti ético que cometerás.


Moraleja: no confundas inteligencia con virtud, cualquiera con IQ de 120 puede lograr el título, de ahí a convertirse en médico hay un largo y sinuoso trecho que ya no es cuestión 

de IQ ni es para cualquiera.


Dra. NETZA.

miércoles, 24 de abril de 2019

Ciencias de la Complejidad y Medicina. Primera parte

.
Confieso que mi primera intencion era escribir acerca de las Ciencias de la Complejidad y medicina..pero este articulo lo explica de manera tan luminosa que opte por compartirlo en totalidad

Caos, complejidad y cardiología

Chaos, complexity and cardiology

Manuel Martínez-Lavín

Arch. Cardiol. Méx. vol.82 no.1 México ene./mar. 2012

 


Introducción
Los seres humanos han utilizado a la ciencia en un intento por mejorar la calidad de su vida, explicar su entorno y entender su propia trascendencia. La ciencia ha sido factor fundamental, en el avance del conocimiento médico. El paradigma utilizado por la medicina científica ha sido predominantemente lineal y reduccionista. Empero, hay un nuevo modelo científico derivado de la teoría del caos y la complejidad, que probablemente tendrá un fuerte impacto en la práctica de la medicina, incluyendo la cardiología. Este nuevo enfoque es el holismo científico.
Este ensayo intenta esbozar el desarrollo de la medicina, dentro de la ciencia. Discute también las intersecciones entre la teoría del caos - complejidad, el holismo científico y la cardiología. La cardiología ha sido una puerta de entrada de la teoría de la complejidad, al campo de la medicina. Los análisis de la variabilidad de los ritmos cardiacos, han permitido explicar enfermedades complejas no entendibles, mediante acercamientos lineales – reduccionistas.

La ciencia y el método científico
La ciencia es el conocimiento sistematizado, elaborado a partir de observaciones de patrones, sobre los que se pueden aplicar razonamientos, construir hipótesis y esquemas metódicamente organizados. La ciencia utiliza diferentes métodos y técnicas para adquirir y organizar conocimientos, los cuales se hacen accesibles a otros investigadores, mediante su escritura detallada. La aplicación de esos métodos conduce a la generación de más conocimientos, que pueden llegar a estructurarse como teorías o leyes generales.1 La ciencia está basada en un criterio de verdad, pero también de corrección permanente. La verdadera ciencia no pretende ser perfecta, pero si demanda ser perfectible. La verdad científica es un concepto relativo, que no se aloja en el pasado, sino que se irá descubriendo de manera escalonada en el futuro.
El método científico se define como el conjunto de pasos fijados de antemano por una disciplina, con el fin de alcanzar conocimientos válidos, mediante instrumentos confables. Dicho método científico está sustentado por dos pilares fundamentales. El primero de ellos es la reproducibilidad, es decir, la posibilidad de repetir un determinado experimento, en cualquier lugar y por cualquier persona. El segundo pilar es la falsabilidad, en otras palabras, la posibilidad de que un hallazgo sea sometido a pruebas y lo puedan refutar.1 Estos dos pilares son aplicables solamente a las ciencias experimentales.

La medicina científica
El conocimiento médico actual está basado en gran parte en evidencias científicas. La historia de la medicina científica se remonta a Hipócrates, considerado el Padre de la Medicina, por postular que las enfermedades no eran castigo divino, sino que tenían explicaciones naturales. Después de un largo oscurantismo, el Renacimiento fue un terreno fértil para el desarrollo científico. Como lo señala el académico e historiador De Micheli,2 la ciencia moderna se desarrolla gradualmente en el posrenacentismo, en la senda del pensamiento físico-matemático de Galileo. En el campo de la medicina, se desplegó la anatomía con Andrés Vesalio (1514-1565), la fisiología con William Harvey (1578-1657), la microscopía con Anton van Leeuwenhoek (1632-1723). Siglos después la bacteriología con Luis Pasteur (1822-1895) y Roberto Koch (1843-1910).3 En el siglo XX, la medicina científica eclosionó con el desarrollo de vacunas, medicamentos y con el perfeccionamiento de la anestesia. La tecnología introdujo la endoscopía, mejoró la imagenología y la analítica paraclínica, asimismo descubrió la biología molecular. Esta lista de avances médicos recientes, es obviamente incompleta.
La historia de la cardiología está integrada al desarrollo de la medicina, se encuentra compendiada y plasmada de manera enérgica en los murales de Diego Rivera del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México.4En el siglo XX, la cardiología evolucionó de ser una disciplina clínica de estetoscopio, esfgmomanómetro y electrocardiograma, para volverse predominantemente una especialidad quirúrgica-tecnológica.

La medicina científica vigente es lineal y reduccionista
El método científico actual es lineal y reduccionista. Lineal porque busca una relación directa entre la causa y el efecto de un fenómeno. Su arquetipo es la segunda ley de Newton, en donde la intensidad del estímulo es proporcional a la magnitud de la respuesta. En medicina, esta ''linealidad'' está representada por la correlación anatomo-clínica. A un conjunto de síntomas y signos (el efecto), debe corresponder una lesión hística específica (la causa). De acuerdo a este paradigma, si el daño orgánico no se corrobora, significa que la enfermedad no existe o que pertenece al campo de la siquiatría. Las sesiones anatomo-clínicas fueron un ejemplo, de la predominancia de la medicina lineal a finales del siglo XX. Dichas sesiones, constituían el evento cardinal de los grandes hospitales y de las mejores revistas médicas.5,6
El reduccionismo propone fragmentar el problema a estudiar en sus partes. Escudriñar cada parte de manera aislada, bajo la premisa que si se entienden los fragmentos, se entenderá el conjunto. Con una visión geométrica clásica, el reduccionismo propone que el todo es igual a la suma de sus partes. En medicina, está visión reduccionista está representada por el asombroso avance de la imagenología. Ahora es posible detectar cualquier lesión en el interior del cuerpo, sin necesidad de abrir la piel. Otra evidencia de reduccionismo en medicina es la existencia de especialidades y subespecialidades médicas. La oftalmología, la cardiología o la gastroenterología tienen una visión profunda, pero a veces parcelar del paciente y su sufrimiento.7 Ignacio Chávez señalaba ya con maestría, las ventajas y los peligros del reduccionismo en la especialización médica 8.
Sin pretender hacer juicios de valor, algunos algoritmos cardiológicos se antojan profundamente reduccionistas. En ciertas circunstancias, se quiere explicar y reducir la enfermedad de una persona a una obstrucción del más del 90%, de alguna de sus arterias coronarias. En tales casos, el tratamiento se basa en al emplazamiento de una prótesis endovascular para recanalizar la arteria obstruida. El modelo médico vigente lineal-reduccionista, propone que la lesión orgánica es la esencia de la enfermedad.

La teoría de la complejidad
Existe un nuevo paradigma científico derivado de la teoría del caos y la complejidad. Esta nueva visión probablemente tendrá un impacto importante en la práctica de la medicina. La cardiología participó en la génesis y desarrollo de esta nueva visión. Un antecedente de la teoría de la complejidad es la cibernética. Esto es el estudio interdisciplinario de los sistemas regulados, por medio de realimentaciones. Arturo Rosenblueth acercó la cibernética a la medicina y a la cardiología. Sus investigaciones desarrolladas en parte en el Instituto Nacional de Cardiología de México, profundizaron en los sistemas de homeostasis, en particular el sistema nervioso autónomo y también en los ritmos complejos del corazón.9-11 Norbert Wiener escribió gran parte de su libro fundacional ''Cybernetics or the Control and Communication in the Animal and the Machine'', durante su estancia como investigador invitado en el Instituto Nacional de Cardiología de México.
El desarrollo de la teoría del caos y de la complejidad se dio gracias a la pasmosa habilidad de las computadoras, para llevar a cabo cálculos que rebasan con mucho, la capacidad del cerebro humano. El experimento clásico de Edward Lorenz formalizó su gestación. Lorenz introdujo variables atmosféricas en un programa computacional, intentando predecir los cambios climáticos. Observó que una minúscula modificación en una de las variables al inicio de los cálculos (en el rango de milésimas de unidad), daba como resultado un desenlace totalmente diferente.12 Esta sensibilidad a las condiciones de partida, conocida popularmente como el efecto mariposa, es una manifestación de caos. Caos se define como el comportamiento imprevisible, de los sistemas complejos gobernados por leyes deterministas.13 Como lo adelantó Moragrega Adame en 1994 mediante estudios ingeniosos, los ritmos cardiacos pueden tener un comportamiento caótico.14
De estos hallazgos, se han derivado una serie de conceptos nuevos avalados por cálculos matemáticos computacionales, los cuales conforman la teoría de la complejidad. Dos de estos conceptos parecen tener aplicaciones directas en la medicina y la cardiología, los sistemas complejos y los fractales.5

Sistemas complejos, fractales y el holismo científico
Los sistemas complejos son colecciones de unidades en constante interacción. De tal interacción, surgen propiedades nuevas (emergentes) que no están presentes en dichas unidades. Los sistemas complejos no están gobernados, sino que su control es autónomo y depende de realimentaciones positivas y negativas. Mediante estas realimentaciones, los sistemas se adaptan al medio ambiente. De aquí el término sistemas adaptativos complejos.El universo está lleno de sistemas adaptativos complejos. Las sociedades democráticas, las bolsas de valores, los cardúmenes y los sistemas adaptativos del cuerpo humano, en particular el sistema nervioso autónomo, son sistemas complejos.13
El pensamiento es un ejemplo extremo del fenómeno de emergencia de los sistemas complejos. El pensamiento es el resultado de la interacción de millones de neuronas. Sin embargo, si escudriñamos a una neurona de manera aislada no encontraremos ni indicios ni vestigios de pensamiento. Los sistemas complejos viables trabajan en aparente desorden (en los linderos del caos), si un sistema complejo se ordena, su funcionamiento se degrada y ultimadamente fenece.
Los acercamientos lineales o reduccionistas no pueden comprender a los sistemas complejos. Debido a la sensibilidad a las condiciones de partida, en dichos sistemas la magnitud de las respuestas no va de acuerdo a la intensidad de los estímulos. Por otro lado debido al fenómeno de emergencia, en ellos, el todo es diferente a la suma de sus partes. La única manera de entender el funcionamiento de un sistema complejo es con una visión holística, estudiando al sistema en su conjunto y observando la adaptación a su entorno.
Otro concepto novedoso derivado de la teoría de la complejidad es el fractal. Definido como un objeto semigeométrico, cuya estructura básica se repite a diferentes escalas (autosimilitud). Muchas estructuras del cuerpo humano tienen configuración fractal. Es el caso de la circulación pulmonar y del sistema eléctrico cardiaco. Las estructuras fractales son muy eficientes en los procesos de distribución y de absorción.
El término fractal también se aplica a los fenómenos temporales, que muestran trazos similares al ser medidos en diferentes escalas (días, horas, minutos). En situaciones saludables, la variabilidad de los ritmos cardiacos tiene comportamiento fractal5. Los cálculos lineales son incapaces de entender el funcionamiento de un fractal. La belleza intrínseca de las imágenes fractales generadas por computadoras, es quizá el argumento más contundente a favor de su veracidad.

La teoría de la complejidad aplicada a la medicina
Las nuevas ciencias de la complejidad, probablemente tendrán un fuerte impacto en la práctica de la medicina. El cuerpo humano es un sistema adaptativo complejo. El acercamiento lineal y reduccionista transmite una visión parcelar y estática de las personas, y en caso de enfermedad, de su sufrimiento. Contrario a la visión vigente, la cual sugiere que el comportamiento ordenado de nuestro organismo es saludable, la complejidad sugiere lo opuesto, el desorden es sano y la uniformidad dañina5. Dos ejemplos. En el contexto del ritmo sinusal, mientras más desordenados están los latidos cardiacos, más sana será la persona. La pérdida de la variabilidad del ritmo cardiaco es un índice predictivo de muerte súbita. Una producción desordenada (policlonal) de inmunoglobulinas mantiene al individuo sano, al poder diferenciarse de su medio ambiente y rechazar infecciones. En contraste, la proliferación ordenada (monoclonal) de inmunoglobulinas, significa susceptibilidad a infecciones y desarrollo del letal mieloma múltiple.
El paradigma vigente, sugiere que la esencia de la enfermedad es el daño orgánico. Por ende, las pesquisas diagnósticas del médico se afanan por encontrar dicho daño. En cambio, la complejidad propone que la esencia de la enfermedad es la disfunción. Entonces, la enfermedad se puede definir como cualquier disfunción del organismo, que provoque sufrimiento o disminuya la longevidad.7

Caos y fractales en cardiología
En el contexto del ritmo sinusal, la variabilidad de la frecuencia cardiaca refleja el funcionamiento del sistema nervioso autónomo. La variabilidad del ritmo cardiaco puede ser caótica. Sin embargo, este comportamiento se atenúa mediante el bloqueo parasimpático con atropina. En condiciones normales, la variabilidad del ritmo cardiaco tiene rasgos fractales. La pérdida de la fractalidad refleja una degradación de la complejidad del sistema nervioso autónomo15. Mediante el estudio no lineal de los ritmos cardiacos, podemos apreciar la resiliencia de nuestro principal sistema adaptativo complejo. Ya se dejó asentado, que el sistema eléctrico cardiaco y la circulación pulmonar son fractales. Esta peculiaridad les otorga una gran capacidad de transmisión y distribución.

Las enfermedades por pérdida de la complejidad de los sistemas adaptativos (disautonomías)
Existe un grupo grande de padecimientos no entendibles con un acercamiento lineal y reduccionista. Originan aproximadamente la tercera parte de todas las consultas médicas. Legiones de pacientes que deambulan de médico en médico. Grupos de enfermos sometidos a toda clase de onerosos procedimientos diagnósticos lineales, sin que se encuentre una explicación satisfactoria de su sufrimiento. Motivo de frustración y desencuentro entre pacientes y médicos. Ejemplos abundan. En el ámbito de la cardiología están los síndromes de intolerancia ortostática incluyendo al síncope neurocardiogénico, la precordalgia no isquémica y el síndrome X. En reumatología, la fibromialgia. En gastroenterología, el intestino irritado. La lista es mucho más extensa. Son síndromes que se traslapan entre ellos. La multiplicidad de síntomas incluyendo el dolor, la fatiga y la ansiedad, son manifestaciones comunes a todos ellos. Los estudios de variabilidad del ritmo cardiaco han encontrado, que en estos padecimientos la disautonomía es la patogenia subyacente común. Desde un punto de vista filosófico, estos síndromes se pueden conceptualizar como una degradación de la complejidad de nuestros sistemas adaptativos, como un intento fallido de adaptación a un medio ambiente hostil.6,7 La alta prevalencia de este tipo de enfermedades en la actualidad probablemente refleja el hecho que los seres humanos hemos hostilizado al medio ambiente. Dos ejemplos de ello: con la industrialización se ha perdido la noche. Antes el anochecer se acompañaba de oscuridad, silencio y descanso. Ahora la noche es ruido, luz y actividad. Otro ejemplo, los estudios de variabilidad del ritmo cardiaco han encontrado que en los habitantes de las grandes ciudades, hay correlación entre la exposición a partículas contaminantes del aire y datos de predominio simpático.16
La mejor manera de entender estas enfermedades es con un abordaje holístico, observando al paciente en su totalidad y su adaptación al entorno.

El holismo científico ¿Un oxímoron?
Muchos científicos desdeñan el concepto holístico, asociándolo a rituales primitivos extravagantes e inútiles. Para muchos, el término ''holismo científico'' es un oxímoron. Sin embargo, la complejidad le otorga bases científicas al acercamiento holístico. Es importante enfatizar que holismo y reduccionismo no son corrientes opuestas, sino más bien complementarias. El holismo científico es el estudio de los sistemas complejos y su adaptación al medio ambiente.17 Privilegia el entendimiento de los mecanismos de realimentación. En el ámbito de la medicina el holismo se opone a la dicotomía cartesiana mente-cuerpo y adopta el entendimiento bio-sico-social de los pacientes y sus enfermedades. En el campo de la terapéutica rebasa la vigente especialización de tratamientos basados en la ingestión de fármacos, en cambio propone la atención de estos pacientes en clínicas de enfermedades complejas. Tal terapéutica constaría primordialmente de técnicas y disciplinas encaminadas a recobrar la complejidad de los sistemas adaptativos.7

Conclusión
Existe un nuevo paradigma científico llamado complejidad, que está basado en la más sólida de la ciencias, las matemáticas. La cardiología fue una puerta de entrada de la complejidad a la medicina. Los análisis de variabilidad de los ritmos cardiacos permiten apreciar el funcionamiento de nuestro principal sistema adaptativo complejo, el sistema nervioso autónomo. La complejidad le otorga sustento científico al holismo médico. Mediante técnicas electrocardiográficas avanzadas, se ha mostrado que múltiples enfermedades cuya patogenia era antes oscura, se deben probablemente a una degradación funcional de los sistemas adaptativos complejos.