jueves, 9 de noviembre de 2017

Una herramienta que no empleamos : la ciencia de los factores humanos

PRIMERA PARTE
Durante la Segunda Guerra Mundial los expertos se preguntaban porqué los aviones de combate que despegaban sin problemas y realizaban increíbles maniobras en el aire tenían tantos accidentes al aterrizar. 
Al investigar se descubrió que el problema radicaba en la proximidad y similitud de los bastones de mando.
Es un problema de la gente -a people thing  se dijo .
Muy mal dicho,_el problema era el mal diseño del sistema de  los bastones.
Sin embargo  ese término fue más adelante empleado para referirse a la ciencia que estudia al individuo ,sus instrumentos,su medioambiente a los efectos de optimizar su rendimiento en condiciones de seguridad.
Es necesario señalar que la ergonomía,término que habitualmente se usa como sinónimo   se enfoca en la forma en que el trabajo afecta a los trabajadores y sobre todo  a optimizar el diseño de los instrumentos.
Como era lógico, esta nueva disciplina floreció en el ámbito de la aviación pero en realidad es una disciplina  que  debería aplicarse en todos los ámbitos de la actividad humana, y que se nos hace presente cuando nos tenemos problemas por un diseño mal concebido en la vida cotidiana. Que abundan.


Compartimos el link de una página web cuyo autor señala los múltiples defectos de diseño encontrados,  desde el envase casi idéntico de diversos productos hasta las mas complicadas ideas de la industria-    http://baddesigns.com/



Después de la aparición del informe del Instituto de Medicina Americana To Err is Human la atención del público, los medios y la medicina se abocaron  con entusiasmo a la prevención del error. 
Una de las recomendaciones más votadas consistía en aplicar el concepto de los factores humanos a la medicina.  Por su parte la Organización Mundial de la Salud ha destinado una sección Human Factors in Patient Safety a su difusión 
Sin embargo pasados ya más de quince años el número de muertes por errores médicos no ha disminuido, sino que de acuerdo a algunos artículos recientemente aparecidos han ido en aumento.  
La Joint Commission acaba de señalar que la principal causa de eventos centinelas está dada por Factores Humanos.
Un reciente congreso en EEUU tuvo como eje la importancia del tema en el ámbito de la salud y están apareciendo numerosos artículos que reclaman la instrumentación de un sistema que contemple este factor. 
En Inglaterra existen organizaciones especializadas que asesoran a  expreso pedido a diversas instituciones.
Pero la  mayor parte de las iniciativas a nivel mundial  han  consistido en implementar  medidas aisladas. 
Check list, protocolos, herramientas que han funcionado en otros ámbitos pero que chocan con la realidad de la  asistencia médica, una realidad con múltiples universos entrelazados, con un personal sujeto a gran variabilidad y donde el producto: el paciente- es siempre diferente.
Las reglas y protocolos tienden a ser violados  en el transcurso del tiempo  y   se siguen manteniendo  conductas de riesgo, a menudo favorecidas por la propia cultura institucional
Los máximos exponentes en seguridad del paciente, Reason y Leape coinciden en señalar que la seguridad del paciente esta obstaculizada por la cultura imperante en las organizaciones sanitarias y la renuencia a efectuar cambios radicales, como las largas jornadas laborales, la distribución del trabajo, la infraestructura.
¿Qué deberíamos saber antes de aplicar la ciencia de los factores humanos, sobre el individuo, sobre la organización y sobre los otros factores determinantes? 
Sera motivo del próximo post.

domingo, 29 de octubre de 2017

LA PRACTICA DELIBERADA EN MEDICINA

Un hallazgo:  
 interesante  artículo de un colega brasilero el doctor Fabricio Prado sobre el aprendizaje en la medicina,que transcribimos levemente sintetizado.
El original puede leerse en el muy interesante blog    http://raciocinioclinico.com.br/

 La Práctica deliberada o el secreto de Ayrton Sena y Los Beatles

La práctica deliberada es uno de los dos principales secretos para la excelencia y el éxito en cualquier profesión. .pero ¿comprendemos que significa ese concepto?
Para entenderlo vamos a usar el ejemplo de uno de los mayores héroes brasileros: Ayrton Senna da Silva. El  animaba nuestras mañanas del domingo, íbamos de madrugada para ver la fórmula 1. Lo alentábamos. Nos emocionábamos y con frecuencia venia la recompensa: el tema de la victoria!
Su pericia era incomparable, principalmente manejando bajo la lluvia, y eso era porque cuando niño y corría en kart perdió una carrera con la pista mojada. Nunca olvidó ese día y partir de entonces entrenaba mucho siempre que llovía 
Eso lo hizo uno de los mejores corredores en pista mojada de todos los tiempos, difícilmente superado hasta hoy más de 23 años de su muerte
 ¿Que tiene en común nuestro héroe y otros grades deportistas y profesionales? Talento? Amor  a la profesión, dedicación, deseo de superación?
Definitivamente todo eso y además, un requisito fundamental para alcanzar la excelencia: la práctica deliberada.
 La práctica deliberada en Medicina
Una vez, cuando era interno en medicina atendí a un paciente con insuficiencia cardiaca y durante el examen físico me encontré con un problema: como evaluar la volemia del paciente.
Lo examiné detalladamente y pude comprobar que estaba realmente en hipovolemia.
Después de eso pase un largo tiempo durante el internado y la residencia dedicándome a evaluar el estado volemico de mis pacientes, habilidad necesaria para cualquier medico pero particularmente importante en nefrología, por eso busque conscientemente perfeccionar esa habilidad.
Examiné muchos pacientes depletados, cirróticos, emaciados, congestivos.
Adquirí conocimientos sobre posibles alteraciones en el examen físico como la presión venosa yugular, alteraciones cutáneas, variaciones en el pulso y la presión, la auscultación pulmonar y cardíaca entre otros signos.
Confieso que ningún profesor me oriento directamente, simplemente me pareció algo razonable.
Sin saberlo estaba haciendo practica deliberada-Muchos investigadores estudiaron este tema para poder responder a dos grandes preguntas que nos siguen desde hace muchos siglos
Dos investigadores, entre ellos K. Andes Ericsson al analizar el desempeño de expertos en música y campeones de ajedrez concluyeron que había un elemento común la cantidad y la calidad de la práctica. Acuñó el término de práctica deliberada para designar las actividades de entrenamiento individualizadas, especialmente diseñadas por un profesor  para mejorar aspectos específicos del desempeño individual a través de la repetición y el refinamiento sucesivos. Además de ese término Ericsson calculo el número de horas mínimo requerido para formar un experto: 10.000 horas, esto hace la diferencia entre el novato y el experto
La medicina  no es como practicar un deporte o tocar un instrumento musical. 
Sus actividades son mucho más complejas, tiene mayor variabilidad , son menos previsibles-esto dificulta la elaboración de actividades repetitivas e intencionales a lo que se suma, por supuesto, las limitaciones de cualquier curso de medicina. Por eso si usted quiere alcanzar altos estándares en su profesión es importante que sea usted mismo el responsable de su excelencia,
Vamos pues a compartir estrategias que pueden aplicar a la práctica deliberada en su formación. 

1) Objetivos bien  definidos

·       Salga del piloto automático, no haga las cosas solo porque sí.
·       En las actividades académicas reflexione sobre lo que se espera que Ud. aprenda. 
Y      enfoque su actividad sobre ese objetivo
·       No haga nada solo por hacerlas. Si tiene alguna dificultad insista hasta mejorar
  Pocos objetivos en la práctica pero bien definidos, de acuerdo a sus necesidades o dificultades. 
Sus objetivos pueden ir variando con el tiempo.
Algunas sugerencias:
•  Mejorar la auscultación cardiaca, oiga simulaciones, ausculte pacientes, lea sobre el tema;
•  Entrénese para presentarse al paciente ante de empezar la consulta Sonría siempre
•  Controle todos los pulsos
•  Entrénese en evaluar el pulso y la presión venosa .

2) Busque motivaciones
En la medicina necesitamos aprender constantemente aunque a veces no resulte fácil estudiar tanto como sea necesario, no se conforme con lo mínimo. 
Descubra cuáles son sus motivaciones ayudar a las personas, ser reconocido, aumentar sus ganancias.
Eso bien vale un esfuerzo extra!

3) Encuentre feedback
Un feedback constante y calificado es esencial para saber si estamos en el buen camino. Una visión de afuera, imparcial nos ayuda a corregirnos si estamos haciendo algo mal.Lamentablemente  no siempre podemos contar con el, sobre todo después de salir de la facultad.
Si es un medico formado compare los resultados de los exámenes con lo que había esperado
Los elogios y las criticas constructivas –que debemos saber aceptar son una ayuda necesaria,
4) Repita hasta la perfección las maniobras que quiere mejorar. Si es estudiante sea proactivo  visite al hospital mas veces para ver pacientes ,use y abuse de los instructores, acérquese a internos y residentes que puedan ayudarle

5-Modifique su modo de pensar.
Sabe que hay dos tipos?
El modo fijo el que cree que la inteligencia, la creatividad son rasgos fijos y heredados que no podemos cambiar significativamente 
El modo de crecimiento afirma lo contrario y encuentra en el desafío, las dificultades y las maneras de superarse
.Tenga en mente algunos hábitos que deben ser cultivados:reflexión e imaginación
•  Reflexion   :acostumbrese a reflexionar sobre las tareas o habilidades que esta desempeñando..sin ello no podremos detectar fallas, dudas, dificultades 
Reflexionando también podemos descubrir la lógica de algunas practicas que no habíamos advertido y así también a medida que consolidamos el conocimiento logramos un insight y 
•  Imaginacion-visualizacion
Imagine las acciones que va a ejecutar, asi como los atletas ensayan mentalmente sus jugadas , usted puede imaginar algún procedimiento, intubación, acceso venoso central. 

De la misma manera piense como mejorar la comunicación,sobre todo cuando debe sobre temas sen sibles
·       No rehuya los desafíos!

Un caso difícil? Excelente oportunidad de aprender! Mejore la calidad de sus suturas, discuta la tomografía con el especialista ..solo haciendo cosas complicadas y difíciles podemos lograr la excelencia

viernes, 20 de octubre de 2017

MAS ACA DE LOS SESGOS DIAGNOSTICOS.

Existe en este momento  un gran entusiasmo por  el análisis del pensamiento médico identificando los sesgos que nos inducen a errores diagnósticos  y  decisiones equivocadas

Para llevar un poco la contraria vamos a remontarnos a la causa mas elemental del error, la que el paciente invoca indignado y la que ofende nuestra sensibilidad: la falta de conocimiento.

Existe una falta puntual, individual que todos podemos sufrir porque la vida es corta y el arte largo, y existen mas de 12000 enfermedades diagnosticadas  o porque se trata de un residente a quien se le exige mas de lo que esta capacitado pero hay otra  falla, mas difusa , menos precisa que es la que deberíamos combatir. 

Me explico mejor con un ejemplo:hace pocos años un niño Rory Stauton murió en Nueva York por una sepsis no diagnosticada.
Había sufrido una mínima lesión en la rodilla mientras practicaba en el gimnasio.
Malestar, fiebre, decaimiento.
Fue visto por su pediatra, una muy prestigiosa profesional  y posteriormente por dos médicos de emergencia.Nadie sospecho una sepsis.
Los padres iniciaron una campaña que tuvo fuerte proyección, a consecuencia de la cual se revisaron los criterios y protocolos de la sepsis.
Tal parece que hasta ese momento la sepsis extra hospitalaria no existía
Muchas otras victimas no habían  recibido tanta atención  a pesar de que  existían  varias asociaciones  en EEUU, Gran Bretaña y Australia en que sobrevivientes y familiares  de victimas de sepsis  exponían historias de diagnósticos erróneos y falta de oportunidad en el tratamiento.
Algo similar se puso de manifiesto en el año 2004 cuando una historia sobre los aneurismas de aorta ganò el Premio Pulitzer de periodismo.Un reportero.aquejado el mismo por un aneurisma de aorta se encontró desconcertado por la variedad de recomendaciones recibidas de los diferentes médicos que consultó.
Paralelamente un adolescente norteamericano falleció por un aneurisma de aorta después de haber consultado reiteradas veces por dolor torácico.
 La demanda de la familia al hospital incluía la obligación de elaborar un video docente para difundir al resto de los hospitales señalando que los jóvenes  pueden sufrir también esta patología.

Hay  otras fuentes de información que nos señala donde hay que profundizar la enseñanza: 
*Las demandas de mala praxis.Claro que en estos casos hay que descontar los factores sistémicos que juegan y mucho, sobre todo en los ámbitos donde mas riesgo hay: la emergencia y los médicos de familia según los estudios efectuados.
*Los llamados de atención de los especialistas que alertan sobre los diagnósticos errados o tardíos en los pacientes que reciben.(Recuerdo un interesante artículo del Profesor Aboal sobre la hemorragia cerebromeningea) siendo esta una de las patologías que se incluyen entre los mas frecuentes errores  en la emergencia.
*Los llamados de atención de los internistas sobre la existencia de manifestaciones locales  de enfermedades sistémicas
*El patrón de diagnósticos errados que recibimos en cada especialidad.
..y los que cometemos y no llegamos a saber....

miércoles, 11 de octubre de 2017

LA IMPORTANCIA DE UN PREMIO NOBEL DE ECONOMIA

Antes que nada debemos aclarar que NO existe el Premio Nobel de Economía.
Nobel no lo instituyó.
El premio que se da cada año junto a los demás es otorgado por el Banco de Suecia desde 1968 por no haber sido incluida por Alfred Nobel en su testamento.
Hecha esta aclaración...
¿Porqué es relevante al campo de la medicina?
El actual ganador el Profesor Richard Thaler fue alumno de y colaborador de otro premio Nobel de Economía, Daniel Kahneman ganador en el año 2002 que continuó a su vez la obra de Herbert Simon, Premio Nobel de Economía en 1978
Estos autores analizaron el proceso mediante el cual se efectúa la toma de decisiones, conocimiento que fue posteriormente analizado por médicos y psicólogos  en el análisis de las decisiones médicas, especialmente en el proceso diagnóstico.
Un resumen muy sencillo de estas investigaciones :
Nuestro cerebro no es un campo virgen, una tabula rasa.
Está condicionado en módulos,que se van superponiendo a medida que pasa el tiempo
1. Los mas antiguos son los heredados de nuestros ancestros..y tienen millones de años de antiguedad.La psicología evolutiva nos enseña que el hombre ha venido desarrollando módulos cognitivos y afectivos a través del proceso de la evolución.
Los cambios mas importantes se dieron hace 30  a 50 millones de años y desde entonces han habido pocas modificaciones :Nuestra estructura mental es la del hombre de Cromagnon!!!
Esta estructura mental posee entre 30  y 40 respuestas,modelos predecibles de respuesta 
 llamados CDR Cognitive Dispositions to Respond
2-Procesos regulados por nuestras emociones;miedo, sorpresa, rabia, disgusto.esto influye en las decisiones de modo importante.Se les conoce como  ADR Affective Dispositions to Respond
3-Procesos aprendidos por repetición, como los hábitos sociales y culturales asociados a la adquisición de conocimientos
4-Procesos que se han desarrollado por aprendizaje implícito(Curriculo oculto)
Los investigadores consideran que al tomar una decisión empleamos habitualmente la llamada vía rápida, ( fast and frugal,) que tiene un substrato neurológico definido.
Esta soportada básicamente por los CDR y los ADR...en Economía se refirió a la necesidad de tomar decisiones instantáneas de los agentes de la bolsa...en Medicina a la necesidad de llegar rápidamente a un diagnostico .
Una segunda vía  se emplea cuando la decisión requiere y dispone del tiempo suficiente para una elucubración..y aun en esos casos el resultado puede verse afectada por sesgos emocionales.
Gracias a estos descubrimientos se ha logrado comprender una importante causa de los errores en el diagnostico y proponer métodos para su prevención.
La pregunta que nos hacemos¿Que nos puede aportar este nuevo Nobel?
¿Sus conclusions profundizarán  en los mecanismos de las decisiones diagnósticas? iran mas alla?
¿Cúal será la próxima conclusión a la que llegaríamos después de conocer e interpretar las teorías por las que fue premiado?
El Comité del Nobel indicó en la presentación del premio que sus trabajos "han construido un puente entre el análisis económico y psicológico de la toma de decisiones por parte de los individuos, explorando aspectos cómo la racionalidad limitada, las preferencias sociales y la falta de autocontrol afectan a las decisiones de las personas y los resultados de los mercados.
Por lo pronto ya han aparecido comentarios respecto a sus consejos para promover la donación de órganos (hacerlo por defecto, sustituyendo la manera habitual de preguntarle a la persona cuando va a realizar un trámite) pero es lógico esperar otros descubrimientos que afecten  a nuestro diario quehacer. 

viernes, 22 de septiembre de 2017

¿SABEMOS ACEPTAR UN FEED BACK POSITIVO?

Un experto británico en factores humanos  aplicados a la medicina -Trevor Dale- hizo un interesante comentario  sobre  este tema que vamos  a compartir


"El debriefing o feed back es una parte vital para la comunicación de un equipo y para aprender de la experiencia adquirida.
Se realiza al  concluir un  proceso(intervención quiùrgica por ejemplo)cuando el equipo se reune para discutir lo que se hizo, como se hizo, que parte le corresponde a cada uno y que lecciones se aprendieron después del hecho.
(Una técnica usual en la siempre invocada  aviación pero que confieso-pocas veces la he visto en acción excepto cuando algo salio muy mal.)
El autor relata  su asombro al comprobar la reacción de los integrantes del equipo cuando se les ofrece un  feed back positivo-
Algunas veces tienen una dificultad real en aceptarlo y pueden considerarlo condescendiente.
El problema esta en que ofrecer correctamente el feed back no es tan fácil.
La mayoría de la gente es rápida en la critica y avara en el elogio.
Esto es una pena, porque el debriefing es una parte vital en el trabajo en equipo y una fuente muy importante para aprender de la experiencia.
Sabemos ofrecer y recibir elogio y feed back positivo?
¿Tenemos algo así como pudor para agradecer o cumplimentar las habilidades o la contribución de un colaborador?
Ser reconocido por un buen desempeño mejora la moral,y aumenta la confianza y el desempeño dentro y fuera del equipo.
Puede ayudar a retener el personal y bajar el ausentismo,
Como parte de mi trabajo presencie una sesión de cirugía cuando se practicaba una cesárea
Después de las presentaciones  expliqué que iba a observarlos y ayudarles a reconocer como había sido su desempeño
El equipo no preveía ninguna complicación, pero a pesar de contar con un scan previo que era normal  se encontró que había una placenta previa.
Se produjo una hemorragia significativa y se descubrió que el bebe había aspirado líquìdo amniótico y sangre.
En lugar de oírse el llano vigoroso del recién nacido, este emitió un sonido lastimero.
El lenguaje corporal del equipo cambio instantáneamente y el neonatólogo fue llamado con urgencia.
Afortunadamente todo se manejo muy bien y tanto la madre como el niño no sufrieron consecuencias.
Después que hice mi feed back les pedí que ellos evaluaran a su equipo  directamente señalando algún rasgo positivo.
Esto quedó sin respuesta...eventualmente el cirujano dijo que si que todo había salido bien.
Cuando le pregunte¿¿Por que? me miró con desconcierto y después de unos instantes  contestó que la instrumentista le había dado todos los instrumentos en el momento exacto sin necesidad de pedírselos..
Después de recibir ese elogio la nurse se encendió:Debo decir que no soy instrumentista, soy partera. Estoy acá solo porque la instrumentista está enferma..este no es mi trabajo habitual
Le respondí-De todas maneras hizo un buen trabajo 
.-"Cuando vi que la placenta sangraba mi corazón salto..pensé que íbamos a tener un problema grave, pero me tranquilizé al ver que los cirujanos mantenían la calma y se desempeñaron muy bien.

Después de eso el resto del equipo.se abrió a comentar sus propias preocupaciones y auto criticas, todo lo cual fue recibido con empatía y feed back constructivo por el resto.
La nurse jefa había estado circulando y pensó que había demorado mucho en hablar con el padre que estaba esperando.
Le dijimos que le preguntara a él.
No hubo quejas.todo había estado bien-
Todos manifestaron sentirse mas contentos..había mejor comprension en la atmósfera.

Es una buena cosa tener presente la oportunidad de mantener la moral del equipo con el feed back positivo.
Generalmente nadie lo espera y su efecto es milagroso  "

sábado, 26 de agosto de 2017

¿PODEMOS REDEFINIR LA MALA PRAXIS ?

Sir William Blackstone ( 1723- 1780 ) fue un notable abogado y legista inglés al que conocemos sobre todo por haber definido el concepto de mala praxis  mencionado  a menudo de manera abreviada a pesar de que el original ocupa unos pocos párrafos. Se encuentra en los" Commentaries on the Laws of England," dentro del Libro III, capítulo VII referido a las Lesiones Privadas bajo el titulo de Battery( agresión con daño) donde se lee lo siguiente
 Lesiones que afectan la salud:Pueden deberse a la venta de alimentos o vino en mal estado, al ejercicio de un oficio que afecta al vecindario o a la negligencia o impericia de un tratamiento llevado a cabo por un médico, cirujano o boticario.
La mala praxis constituye una ofensa(delito) a la ley común, sea bien debida a la curiosidad o experimentación, como por negligencia y es especialmente reprensible porque rompe la confianza depositada por el enfermo en el medico y lo lleva a su destrucción
El medico que enfrenta  una demanda en esa època tiene un perfil totalmente diferente  del medico actual.
Se trataba de una epoca en que la medicina como tal era muy diferente diferenciados los medicos en boticarios, cirujanos y medicos propiamente dichos basada en las viejas teorias hipocraticas donde  la purga y la sangrìa eran maniobras  comunes e  insustituibles.
No se conocian los micro organismos, no habia nocion de contagio, la cirugia se limitaba a amputaciones y poca cosa mas..y sobre todo el medico actuaba en solitario.La medicina no estaba institucionalizada como hoy dia,
Los hospitales eran practicamente depositos de pobres y las personas pudientes se atendian en sus casas.Basta recordar que a principios del siglo XX las intervenciones quirùrgicas se hacian en el domicilio del  paciente(Winston Churchill fue operado en la mesa de la cocina cuando niño, y el Rey Jorge VI padre de la actual reina Isabel sufrió una neumonectomia que se realizo en el Castillo Real.
El concepto de mala praxis de Blackstone era bastante facil de reconocer ante una maniobra groseramenrte errada; reduccion de una fractura, muerte durante un procedimiento,por ejemplo,pero dada la elevadisima mortalidad de esa epoca en que las epidemias podian matar a casi todos los integrantes de una familia, donde no se disponia de medidas de apoyo hoy dia elementales..posiblemente la muerte se aceptara como inevitable.
Pero una cosa es responder por un acto individual, solitario como era la atencion medica en ese siglo..incomparable a la situacion actual del medico institucionalizado, sujeto a planes laborales y a reglas que no eligio.
Doble lazo institucional:responsabilidad y falta de autonomia
Es decir, es responsable de lo que sucede pero no tiene la autonomia para solicitar insumos, cambiar personal:decidir en suma.
En esta situacion...cuando ocurre un hecho adverso. ¿es exclusivamente responsabilidad del agente? Ya el modelo del queso suizo ha señalado muy graficamente la importancia de todo lo que rodea al acto medico.
Sin embargo la ley sigue considerando un unico responsable, sin ver las circunstancias ajenas a la voluntad del mismo: horarios antihigienicos de trabajo, guardias extendidas, trabajo nocturno, falta de recursos humanos y materiales...la imputacion de negligencia recae una vez mas sobre el hilo mas fino.
No se revisan las circunstancias, la multitud de pacientes que esperan  atenciòn, fruto de una politica sanitaria que obliga a las personas a buscar solucion de sus males en la emergencia(no hay policlinicas disponibles, no  en esa hora ni en ese lugar ,) a recursos mal gestionados. historias incompletas, 
Por eso..es justo seguir aplicando la vision y los conceptos que aparecieron hace mas de 300 años?
¿No es hora de reveer el concepto de negligencia, de imprudencia,cuando el mismo sistema es imprudente y negligente.?

lunes, 14 de agosto de 2017

QUE ESPERAN LOS MEDICOS DE SUS PACIENTES Y VICEVERSA

ESTA ES LA TRADUCCIÓN DE UN ARTÍCULO PUBLICADO EN EL BLOG DE LA DRA PAMELA WIBLE
http://www.idealmedicalcare.org/
¿QUE ESPERAN LOS MÉDICOS DE SUS PACIENTES?
VALIDACION
La confianza, el sentirse brillante ,el sentir que todo lo puedo y estoy acá para eso, se ha desarrollado tanto en a lo largo de los tiempos que lo primero que espera sentir el medico es la validacion. Necesitan sentirlo  cuando están frente a sus colegas y a sus pacientes.La validacion y la confianza es la primer necesidad   en la relación medico paciente
Aun los médicos que llevan trabajando muchos años, a menudo en grandes hospitales se sienten desmoralizados al tener que trabajar con pacientes difíciles que les son adjudicados sienten mayor necesidad de sentirse validados.
LA OPORTUNIDAD DE CORREGIR ALGO QUE ESTA MAL
Necesidad de demostrar que es capaz de corregir algo que esta mal, y ser reconocido por ello tanto por los pacientes como por los colegas.Y ser reconocido por ello por pacientes y colegas.
SENTIR QUE HACEN UNA DIFERENCIA
Esa es la razon por la cual la mayoría de los médicos eligen la profesión:marcar un antes y un después
La madre que murió de cancer, el padre con trastornos mentales, el tío tullido por la artritis.
Quiero sentir que puedo revertir esa situación.Algunos médicos eligen la carrera por interés en la ciencia pero la gran mayoría tiene una vocación de servicio
Reducir una luxación por ejemplo , maniobra que marca una notable diferencia es vivida como una experiencia gratificante por el medico,-
Quieren hacer algo por la gente Cuando siento que lo he logrado todo cobra sentido,aunque haya muchas cosas negativas.
LA CONFIANZA DEL PACIENTE
Una cosa muy importante para los médicos es la confianza del paciente puesta de manifiesto al seguir con el tratamiento indicado.Son muchos los médicos que se sientes desmoralizados e ignorados cuando ven a sus pacientes una y otra vez sin que hayan seguido el plan del tratamiento.Aunque el medico no lo toma personal no deja de percibir la desconfianza que implica la desobediencia al tratamiento,Realmente confían en mi?le digo que debe tomar mucha agua y hacer ejercicio para tratar esos cálculos renales...y a pesar de ser un tratamiento sencillo no lo siguen
-Para que me vienes a ver?No confías en lo que te digo.
¿Como puedo crear un vinculo de confianza con mi paciente ?¿ Como puedo decirle claramente que es importante que confie en mi tratamiento? Necesitamos confiar uno con el otro para que esto funcione.Es posible que este tipo de dialogo no se pueda mantener con todos los pacientes
SER VISTOS COMO SERES HUMANOS
Si bien se espera que sepamos todo, que solucionemos todo que tengamos paciencia ilimitada, recursos ilimitados. respuestas ilimitadas..es demasiado pedir,nadie puede,I 
QUE NECESITAN LOS PACIENTES
SER OÍDOS
Es su primera demanda.Sienten que todo el mundo esta apurado, que nadie les oye de verdad.Aunque esto no suceda así,,es lo que sienten.
la mejor manera de asegurarnos de que se sientes escuchados puede ser repetir algo que nos dijeron: Ud me dice que ayer sintió que se iba a desmayar? como fue eso...a que hora? que estaba haciendo?'
SER CREÍDOS
Si un paciente tiene algunas quejas sobre un malestar físico no es buena cosas decirle..Pero sus examenes son normales.No es nada!!
La mayor parte de los paciente que refieren síntomas vagos o inexplicables suelen tener alguna enfermedad orgánica
Es muy importante para el paciente sentir que el medico le toma en serio. 
SER VALORADOS
No son solo un numero, emplee su nombre..Si Ud dice- Muy bien Sandra, has venido hoy como te pedí...No es tan difícil ojear la historia y recordar un nombre, les hace sentir valorados 
Oir con atención,si refieren que sintieron un dolor en la espalda la levantar a su hijo puede preguntarle que edad tiene el niño...eso les hace sentir oidos, valorados
No son solo un numero, Ud les esta oyendo.
SER EMPODERADOS
Responsabilizarles por su tratamiento es la mejor manera:ud necesita perder peso.le puedo dar una dieta pero las decisiones son suyas..usted sabe lo que quiera y tiene un plan de vida.trabajemos juntos en eso
MEJORAR Y SENTIRSE BIEN
Uno puede pensar que esa debería  ser la primer razon..peroes que  necesitan todas las demas cosas antes, de modo que estén motivados a cumplir con su parte del tratamiento