viernes, 8 de diciembre de 2017

LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS Tercera parte

Cuando nos referimos al ambiente de trabajo, no solo cuenta el diseño de la infraestructura.
Cuenta y cuanto!! la cultura de la organización.
De alguna manera ya hemos compartido algunos aspectos que volveremos a repetir.

CONCEPTOS COMO PATOLOGIAS DE LA CULTURA,INSTITUCIONAL, DISTRESS MORAL,BULLYING YA FUERON TRATADOS.LOS INCLUIMOS NUEVAMENTE.


Todos estos elementos subjetivos se pueden identificar en diversas situaciones, todas las cuales van a atentar contra el correcto desempeño de los agentes sanitarios.
Recordemos algunas de las patologias institucionales:


ALGUNAS PATOLOGIAS DE LA CULTURA INSTITUCIONAL

La cultura organizacional es la personalidad de una organización que comprende los valores, las normas y las conductas de sus miembros

En ellas se pueden identificar factores negativos para la seguridad de los pacientes que ya han sido motivo de análisis en numerosas publicaciones

La cultura organizacional incorpora valores que no siempre son buenos pero están tan asimilados que no se corrigen fácilmente
Parafraseando a Thomas Payne: el prolongado hábito de no pensar que una cosa está mal le otorga la apariencia superficial de que es correcta y determina una encendida defensa de esa costumbre-Memoria institucional (Siempre se hizo así)


PENSAMIENTO GRUPAL

La joven enfermera en su primer día de trabajo es asignada a ingresar a los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente ese día.

El protocolo indica que deben ser medidos, pesados y controlada su presión arterial.

Cuando se dispone a pesar a su primer paciente es interceptada por otra enfermera que le advierte que los pacientes no se pesan: se les pide que digan su peso,
La joven enfermera duda…eso no es lo que le han enseñado, el paciente puede estar equivocado Pero la mirada de la enfermera no deja lugar a dudas, máxime cuando comprueba que el resto del personal adopta esa conducta bajo la mirada de la nurse de la sección
A este fenómeno se le conoce como Pensamiento Grupal: Las personas dentro de un grupo fijan una manera de hacer las cosas y solo encuentran evidencias que confirmen que es la mejor manera-No se consideran otras opciones y nadie lo cuestiona para evitar conflictos
Es un fenómeno evidente en la erosión de las de las normas, o normalización de las desviaciones, en que todo el personal saltea o cambia los pasos seguros para realizar un procedimiento. Se traduce en los workarounds, estrategias diseñadas sobre la marcha para simplificar el trabajo: las enfermeras que llevan varios medicamentos para diversos pacientes del gabineta dispensador, la preparación simultanea de varias soluciones...procedimientos que son comunes a todo el personal y aceptados como normales, Si un recién llegado trata de cambiarlos sentara la presión del grupo y deberá adaptarse para no entrar en un conflicto del que muy posiblemente saldrá perdiendo.
APATÍA DEL TRANSEÚNTE
Un fenómeno por el cual las personas están menos motivadas a realizar alguna acción a medida que el número de personas involucradas aumenta. Se asume que alguien más se hará cargo o en su defecto alguien con más competencia.
El cirujano a punto de dar el alta a una paciente solicita un ECG porque esta refiere dolor precordial. En la noche la paciente debe ser llevada a cuidado intensivo por un infarto masivo. Nadie había solicitado el ECG; tanto los residentes como el interno habían asumido que alguno haría el pedido. La difusión de responsabilidades en varias instancias de la atención médica puede ser el origen de hechos adversos más a menudo de lo que se imagina: Indicaciones orales, sin identificar claramente a un responsable son conductas de alto riesgo.
GRADIENTE DE AUTORIDAD
Es el equilibrio en el poder de decisión y en la posición de las jerarquías en una situación dada. Los miembros de un equipo cuyo jefe sea muy dominante encuentran difícil sino imposible expresar sus opiniones
En las páginas de AHRQ abundan los ejemplos en que, por ejemplo, el cirujano desoye la advertencia de una nurse o un residente respecto a la cirugía que va a realizar en el lado equivocado.
Tampoco son excepcionales los casos en que las advertencias sobre el estado de los pacientes que provienen del personal secundario son ignoradas por los superiores,
Fiona Godlee, en la publicación Medical Error recuerda que cuando era residente fue ignorada por sus consultantes respecto a la gravedad de un paciente que termino sufriendo graves consecuencias
CONFLICTOS PERSONALES BULLYING
La violencia horizontal o sea entre pares y la violencia vertical, desde los superiores hacia los subordinados es un fenómeno que se da en el área de la salud pero del que no se habla demasiado.
Una forma de conflicto que se ha reconocido en las escuelas de medicina y en el ámbito laboral es el acoso moral o mobbing.
Las escuelas de medicina son las que más frecuentemente maltratan a los estudiante lo que esta favorecido por la histórica tradición jerárquica, conservadora y los métodos de enseñanza de la medicina.

En Inglaterra el 84% de los estudiantes dijo haber experimentado este tipo de acoso alguna vez en su carrera.
Los estudiantes y residentes son particularmente vulnerables y sufren experiencias como ser humillados por los profesores frente a pacientes o compañeros, recibir comentarios sarcásticos, críticas destructivas o ser obligados a practicar un procedimiento que no dominan sin la adecuada supervisión.
Incluye un código no escrito por el cual no se puede llamar al asistente en caso de duda. Esto tiene obvias consecuencias sobre la seguridad del paciente ya que los residentes deben lidiar con situaciones para las que no están preparados y de las que hay numerosos ejemplos. Estudiantes y residentes a su vez pueden practicar un mobbing horizontal, excluyendo a sus propios compañeros, discriminándolos o haciendo eco de las críticas que reciben.
En enfermería también se han registrado numerosas denuncias de maltrato tanto vertical como horizontal que se han descripto en varias publicaciones 
En el año 2006 se publicó un libro titulado Terminando con la hostilidad entre nurses...y en letra mas pequeña--por qué las nurses matan a sus crías y entre ellas..
La autora, Kathleen Bartholomew es una nurse con muchos años de trabajo y reconoce una forma de hostilidad horizontal, implícita o explicita que se ejerce en la mayor parte del tiempo y en todas las instituciones lo que determina la renuncia de muchas enfermeras y el consiguiente desgaste psicológico y físico
Cheryl Dellasega también nurse y experta en relaciones agresivas acaba de volver sobre el mismo tema en esta reciente publicación Cuando las nurses hieren a otras nurses.

SILENCIO ORGANIZACIONAL

Finalmente. Ante tantos temas a discutir...por qué no se hace un amplio debate?

La respuesta puede estar en la consideración de este fenómeno colectivode decir o hacer muy poco en respuesta a problemas importantes que enfrenta una organización.

Hart y Hazelgrove usan el término censura cultural para referirse a la duplicidad de la organización respecto a hechos que son reconocidos y al mismo tiempo De la misma manera Weik emplea el término consensual neglect para referirse a la tendencia dentro de una organización de ignorar muchos de los eventos inesperados (acciones disruptivas, o políticamente incorrectas) 
DISTRESS MORAL
El   término distress moral apareció en 1984 en el libro   Nursing Practice: the Ethical Issues escrito por  el autor norteamericano  A.Jameton  (PH en Psicología y Filosofía ) y desde ese entonces es motivo de frecuentes publicaciones en la literatura anglosajona.
Consiste en el fenómeno( hoy definido como disociación cognitiva y emocional) producido por la incapacidad del agente para actuar de acuerdo a sus convicciones y obligaciones  morales debido a  factores externos , sean  las condiciones del medioambiente o las autoridades

En otras palabras se sabe lo que hay que hacer pero no se puede.

Este concepto no se ha extendido a otras áreas del quehacer humano ,no he encontrado referencias de moral distress en la educación, en la política...parece ser que hasta ahora esta circunscripto al area de la salud.


Ha sido largamente debatido en el ámbito de la enfermería  y posteriormente ha llegado al cuerpo médico y a los   estudiantes de medicina.


Lo primero que uno se pregunta es que clase de dilemas debe soportar el personal de enfermería..

¿Qué decisiones reñidas con las convicciones morales se desarrollan en el ámbito de la salud?

En primer lugar:

1-La desconexión entre la educación recibida y el mundo real donde los compromisos entre lo que hay que hacer y lo que se puede hacer son permanentes.


Muchas veces lo que el médico indica no es posible por carencias u órdenes      institucionales preocupadas por el impacto financiero de las medidas tomadas.


La atención médica gerenciada-que afecta a todo el personal sanitario determina que muchas de las decisiones que afectan a los pacientes son dictadas por las corporaciones de asistencia médica que estan  mas preocupadas por la parte economica que por las necesidades de los pacientes
Encuestas y cuestionarios   efectuadas en diversas instituciones. y adaptadas a cada área de trabajo (Ethical Conflict in Nursing Questionaire Critical Care Version) por ejemplo reafirman que la mayor parte de los conflictos morales se dan en estas circunstancias sobre todo cuando el lugar de trabajo esta en un area crítica CTI, area de quemados etc.
  • Encarnizamiento terapéutico, sea por decisión de los familiares o del staff médico ( examanes y procedimientos invasivos y dolorosos, con o sin el consentimiento del paciente o familiares
  • Ser desoídas por el personal medico cuando intentan ofrecer sus opiniones
  • Ser testigo de información incompleta o irreal ofrecida por los médicos a los familiares
  • Inadecuado control del dolor, pacientes que no son suficientemente tratados
  • Trabajar con personal médica o de enfermería incompetente
  • Mal uso  de los recursos 
  • Privilegiar los intereses de la institucion sobre los del paciente
-Evolución del distress moral

Esa sensacion incómoda no desaparece,queda lo que se ha dado en llamar residuo moral y que se ha definido  ( Webster y Bayliss ) como lo que cada uno de nosotros lleva consigo desde los tiempos en que enfrentados al distress moral,  nos hemos comprometido o hemos permitido que nos comprometieran. 

Este residuo se integra a la persona y puede ser nocivo , sobre todo cuando los episodios se repiten en el tiempo y van  aumentando, lo que se ha denominado crescendo 

Se da cuando se repiten circunstancias similares a las que lo provocaron inicialmente y de acuedo a autores como Epstein tiene tres posibles consecuencias:
  • El sujeto se insensibiliza,no reconoce o se compromete en situaciones clínicas que lo comprometan.
  • El sujeto se compromete en manifestar sus objeciones, lo que puede hacer de varias maneras(llamar a un consultante en ética, anotar su discrepancia en la historia clínica)
  • Burn out:abandono de la profesión.
EL MALTRATO INSTITUCIONAL
                                                      Nota de la Dra Virginia Ruiz
Pero quizá el más sutil y casi intangible maltrato es el institucional. Un maltrato que sufrimos los profesionales sanitarios a diario y del que ni siquiera se habla ni se pone sobre la mesa de ningún debate político, ni siquiera en la actual época electoral. El tema está ausente. Parece que al no hablar de ello no existe. Pero sí, si existe y su efecto es brutal porque mina el ánimo de cualquiera.

No es de recibo que no haya tiempo para poder atender a los enfermos adecuadamente. El reloj se ha convertido en uno de nuestros principales enemigos. Esto lo sufren a diario de una forma superlativa, los Médicos y Pediatras de Atención Primaria, pero doy fe de que también se da en Atención Especializada en los Hospitales. La sobrecarga asistencial provoca errores y mala atención médica y eso cualquiera con un mínimo sentido común lo entiende. La calidad asistencial está reñida con la cantidad. A todo esto hay que añadirle la burocracia excesiva, con vericuetos múltiples por donde se "pierden los papeles", por no hablar de la asignación de tareas que no le son propias.

Y me pregunto ¿no podemos hacer nada? Creo que todos tenemos una responsabilidad moral para atajar estos problemas y muchas veces somos los propios profesionales los que bajamos la cabeza, nos resignamos y no hacemos nada por mejorarlo. Si no lo hacemos, poco peso ético tendremos a la hora de quejarnos. A la vista está como ya he comentado pues ni siquiera estamos en el debate político pre-electoral. Simplemente hemos dejado de existir políticamente hablando. Os invito a leer este artículo del Dr Trujillo sobre el tema que habla de este silencio intencionado.

El maltrato institucional que padecemos se traduce, por ejemplo, en listas de espera internimables, en la imposibilidad de organizar una agenda de citaciones coherente y proporcionada, en la ausencia de interés por parte de las instituciones del trabajo que cada médico o del servicio realiza con la consiguiente desvalorización del profesional que se encuentra solo, en el cortoplacismo a la hora de determinar objetivos, algunos de ellos muy alejados de la realidad y con visión basada meramente en recortes económicos y en la conversión del paciente es un mero usuario de servicios, con encuestas de satisfacción políticamente dirigidas, en lugar de conocer a fondo sus necesidades e intentando buscar soluciones alternativas, sostenibles e innovadoras.

El maltrato existe y hay que decirlo alto y claro, sin demasiados tapujos. No es de recibo que los profesionales sanitarios estemos en esta encrucijada, porque no nos lo merecemos y nuestros pacientes menos aún. 

miércoles, 22 de noviembre de 2017

LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS.Segunda parte

No tenemos la pretension de impartir una clase sobre el tema...solamente señalar algunos de los múltiples aspectos del entorno que pueden actuar en contra de la mejor realizacion de nuestras tareas
                             ¿Como es nuestro ambiente de trabajo? 

¿Esta diseñado para que los tecnicos desempeñen sus funciones de la mejor manera?

¿Esta diseñado para que los pacientes y sus familiares tengan facil acceso a  consultas y tratamientos?

EL acceso


Esta foto corresponde al hospital St Mary de Londres..un hospital venerable, varias veces centenario donde se sigue atendiendo al publico.No hace falta mucha imaginacion para pensar que su disposicion no es la ideal 

Por citar solo un ejemplo de un diseño poco amigable basta ver como se perpetuan ciertos conceptos aquitectonicos.








La presencia de escaleras es un elemento que otorga  grandiosidad...la mayor parte de los edificios publicos las tienen,¿Como había de escapar ese detalle a los arquitectos actuales?Basta contemplar estas dos imagenes para ver como se mantienen en el tiempo
Dentro del hospital
.
Esta imagen corresponde a un corredor del hospital de niños de Pittsburgh.no necesita aclaración.
Otro hospital americano publicó el éxito obtenido al sistematizar el acceso de los pacientes que acudian a efectuar tratamientos de quimioterapia..reduciendo las 17 horas que requeria anteriormente
La imagen corresponde al diseño de unos pies en el piso para orientar a pacientes dentro del hospital(NY)


¿Existen en los hospitales vías  de comunicacion ágiles, racionales que permitan el acceso de los pacientes a diferentes servicios?O se pueden dar situaciones como las de esta otra figura?
Largos recorridos para que el paciente ingresado en emergencia acceda a sala de cirugía, ascensores mediantes, largos recorridos para ingresar a CTI, a RX, a laboratorios..Corredores estrechos donde es difícil maniobrar una camilla


En épocas pasadas el diseño   se basaba en el costo de la construcción y en la incorporación de nueva tecnología y aplicaba  modelos de atención de   enfermería basados en las industrias: la proximidad de los enfermos facilitaba el trabajo.

Las nurses tenían que realizar menos pasos entre pacientes y así se minimizaban los requerimientos 
El paciente era considerado un producto que requería ser "ensamblado" por el personal.
En esos momentos la infección intrahospitalaria no era considerada un problema ( hoy dia el CCE estima que uno de cada 20 pacientes va  contraer una infección durante su internación )
Existe una  inquietud generalizada respecto al rediseño de los hospitales para disminuir el alto numero de infecciones, haciendo énfasis en las salas individuales, con lavatorios al lado de la puerta,estudiando los materiales que se emplean en las superficies y mobiliarios, además de controlar las áreas de mayor riesgo, Cti, sala de operaciones, emergencia.
En muchos países ya se han implementado hospitales guiados por ese criterio . La foto corresponde a un  hospital norteamericano en Arizona.(Eisenhower Hospital en Rancho Mirage)
Obviamente no es fácil modificar la infraestructura actual...ni la disposición a reformarlos.
EL trabajo del medico

Parece elemental que el medico esté en un ambiente que favorezca su productividad...sin embargo hay salas de guardia alejadas de la puerta, hay radiologos que necesitando calma y silencio para examinar e informar una imagen  deban trabajar en medio de ruidosos mostradores...
La posibilidad de que interrupciones y distracciones afecten al personal son mas altas en ambientes donde se realizan diversas tareas no necesariamente vinculadas entre si.




Hay lavatorios colocados de tal modo que dificultan el lavado de manos, 

Hay salas donde no se logra ubicar el tomacorrientes adecuado para el uso de un aparato...y son tantos los detalles ilógicos que terminamos aceptándolos como normales.



Finalmente..una imagen tremenda:la acumulacion de ropa contaminada duante una epidemia de clostridium en un hospital de  Inglaterra .que no disponia de un lugar adecuado para este tipo de material...




jueves, 9 de noviembre de 2017

Una herramienta que no empleamos : la ciencia de los factores humanos

PRIMERA PARTE
Durante la Segunda Guerra Mundial los expertos se preguntaban porqué los aviones de combate que despegaban sin problemas y realizaban increíbles maniobras en el aire tenían tantos accidentes al aterrizar. 
Al investigar se descubrió que el problema radicaba en la proximidad y similitud de los bastones de mando.
Es un problema de la gente -a people thing  se dijo .
Muy mal dicho,_el problema era el mal diseño del sistema de  los bastones.
Sin embargo  ese término fue más adelante empleado para referirse a la ciencia que estudia al individuo ,sus instrumentos,su medioambiente a los efectos de optimizar su rendimiento en condiciones de seguridad.
Es necesario señalar que la ergonomía,término que habitualmente se usa como sinónimo   se enfoca en la forma en que el trabajo afecta a los trabajadores y sobre todo  a optimizar el diseño de los instrumentos.
Como era lógico, esta nueva disciplina floreció en el ámbito de la aviación pero en realidad es una disciplina  que  debería aplicarse en todos los ámbitos de la actividad humana, y que se nos hace presente cuando nos tenemos problemas por un diseño mal concebido en la vida cotidiana. Que abundan.


Compartimos el link de una página web cuyo autor señala los múltiples defectos de diseño encontrados,  desde el envase casi idéntico de diversos productos hasta las mas complicadas ideas de la industria-    http://baddesigns.com/



Después de la aparición del informe del Instituto de Medicina Americana To Err is Human la atención del público, los medios y la medicina se abocaron  con entusiasmo a la prevención del error. 
Una de las recomendaciones más votadas consistía en aplicar el concepto de los factores humanos a la medicina.  Por su parte la Organización Mundial de la Salud ha destinado una sección Human Factors in Patient Safety a su difusión 
Sin embargo pasados ya más de quince años el número de muertes por errores médicos no ha disminuido, sino que de acuerdo a algunos artículos recientemente aparecidos han ido en aumento.  
La Joint Commission acaba de señalar que la principal causa de eventos centinelas está dada por Factores Humanos.
Un reciente congreso en EEUU tuvo como eje la importancia del tema en el ámbito de la salud y están apareciendo numerosos artículos que reclaman la instrumentación de un sistema que contemple este factor. 
En Inglaterra existen organizaciones especializadas que asesoran a  expreso pedido a diversas instituciones.
Pero la  mayor parte de las iniciativas a nivel mundial  han  consistido en implementar  medidas aisladas. 
Check list, protocolos, herramientas que han funcionado en otros ámbitos pero que chocan con la realidad de la  asistencia médica, una realidad con múltiples universos entrelazados, con un personal sujeto a gran variabilidad y donde el producto: el paciente- es siempre diferente.
Las reglas y protocolos tienden a ser violados  en el transcurso del tiempo  y   se siguen manteniendo  conductas de riesgo, a menudo favorecidas por la propia cultura institucional
Los máximos exponentes en seguridad del paciente, Reason y Leape coinciden en señalar que la seguridad del paciente esta obstaculizada por la cultura imperante en las organizaciones sanitarias y la renuencia a efectuar cambios radicales, como las largas jornadas laborales, la distribución del trabajo, la infraestructura.
¿Qué deberíamos saber antes de aplicar la ciencia de los factores humanos, sobre el individuo, sobre la organización y sobre los otros factores determinantes? 
Sera motivo del próximo post.

domingo, 29 de octubre de 2017

LA PRACTICA DELIBERADA EN MEDICINA

Un hallazgo:  
 interesante  artículo de un colega brasilero el doctor Fabricio Prado sobre el aprendizaje en la medicina,que transcribimos levemente sintetizado.
El original puede leerse en el muy interesante blog    http://raciocinioclinico.com.br/

 La Práctica deliberada o el secreto de Ayrton Sena y Los Beatles

La práctica deliberada es uno de los dos principales secretos para la excelencia y el éxito en cualquier profesión. .pero ¿comprendemos que significa ese concepto?
Para entenderlo vamos a usar el ejemplo de uno de los mayores héroes brasileros: Ayrton Senna da Silva. El  animaba nuestras mañanas del domingo, íbamos de madrugada para ver la fórmula 1. Lo alentábamos. Nos emocionábamos y con frecuencia venia la recompensa: el tema de la victoria!
Su pericia era incomparable, principalmente manejando bajo la lluvia, y eso era porque cuando niño y corría en kart perdió una carrera con la pista mojada. Nunca olvidó ese día y partir de entonces entrenaba mucho siempre que llovía 
Eso lo hizo uno de los mejores corredores en pista mojada de todos los tiempos, difícilmente superado hasta hoy más de 23 años de su muerte
 ¿Que tiene en común nuestro héroe y otros grades deportistas y profesionales? Talento? Amor  a la profesión, dedicación, deseo de superación?
Definitivamente todo eso y además, un requisito fundamental para alcanzar la excelencia: la práctica deliberada.
 La práctica deliberada en Medicina
Una vez, cuando era interno en medicina atendí a un paciente con insuficiencia cardiaca y durante el examen físico me encontré con un problema: como evaluar la volemia del paciente.
Lo examiné detalladamente y pude comprobar que estaba realmente en hipovolemia.
Después de eso pase un largo tiempo durante el internado y la residencia dedicándome a evaluar el estado volemico de mis pacientes, habilidad necesaria para cualquier medico pero particularmente importante en nefrología, por eso busque conscientemente perfeccionar esa habilidad.
Examiné muchos pacientes depletados, cirróticos, emaciados, congestivos.
Adquirí conocimientos sobre posibles alteraciones en el examen físico como la presión venosa yugular, alteraciones cutáneas, variaciones en el pulso y la presión, la auscultación pulmonar y cardíaca entre otros signos.
Confieso que ningún profesor me oriento directamente, simplemente me pareció algo razonable.
Sin saberlo estaba haciendo practica deliberada-Muchos investigadores estudiaron este tema para poder responder a dos grandes preguntas que nos siguen desde hace muchos siglos
Dos investigadores, entre ellos K. Andes Ericsson al analizar el desempeño de expertos en música y campeones de ajedrez concluyeron que había un elemento común la cantidad y la calidad de la práctica. Acuñó el término de práctica deliberada para designar las actividades de entrenamiento individualizadas, especialmente diseñadas por un profesor  para mejorar aspectos específicos del desempeño individual a través de la repetición y el refinamiento sucesivos. Además de ese término Ericsson calculo el número de horas mínimo requerido para formar un experto: 10.000 horas, esto hace la diferencia entre el novato y el experto
La medicina  no es como practicar un deporte o tocar un instrumento musical. 
Sus actividades son mucho más complejas, tiene mayor variabilidad , son menos previsibles-esto dificulta la elaboración de actividades repetitivas e intencionales a lo que se suma, por supuesto, las limitaciones de cualquier curso de medicina. Por eso si usted quiere alcanzar altos estándares en su profesión es importante que sea usted mismo el responsable de su excelencia,
Vamos pues a compartir estrategias que pueden aplicar a la práctica deliberada en su formación. 

1) Objetivos bien  definidos

·       Salga del piloto automático, no haga las cosas solo porque sí.
·       En las actividades académicas reflexione sobre lo que se espera que Ud. aprenda. 
Y      enfoque su actividad sobre ese objetivo
·       No haga nada solo por hacerlas. Si tiene alguna dificultad insista hasta mejorar
  Pocos objetivos en la práctica pero bien definidos, de acuerdo a sus necesidades o dificultades. 
Sus objetivos pueden ir variando con el tiempo.
Algunas sugerencias:
•  Mejorar la auscultación cardiaca, oiga simulaciones, ausculte pacientes, lea sobre el tema;
•  Entrénese para presentarse al paciente ante de empezar la consulta Sonría siempre
•  Controle todos los pulsos
•  Entrénese en evaluar el pulso y la presión venosa .

2) Busque motivaciones
En la medicina necesitamos aprender constantemente aunque a veces no resulte fácil estudiar tanto como sea necesario, no se conforme con lo mínimo. 
Descubra cuáles son sus motivaciones ayudar a las personas, ser reconocido, aumentar sus ganancias.
Eso bien vale un esfuerzo extra!

3) Encuentre feedback
Un feedback constante y calificado es esencial para saber si estamos en el buen camino. Una visión de afuera, imparcial nos ayuda a corregirnos si estamos haciendo algo mal.Lamentablemente  no siempre podemos contar con el, sobre todo después de salir de la facultad.
Si es un medico formado compare los resultados de los exámenes con lo que había esperado
Los elogios y las criticas constructivas –que debemos saber aceptar son una ayuda necesaria,
4) Repita hasta la perfección las maniobras que quiere mejorar. Si es estudiante sea proactivo  visite al hospital mas veces para ver pacientes ,use y abuse de los instructores, acérquese a internos y residentes que puedan ayudarle

5-Modifique su modo de pensar.
Sabe que hay dos tipos?
El modo fijo el que cree que la inteligencia, la creatividad son rasgos fijos y heredados que no podemos cambiar significativamente 
El modo de crecimiento afirma lo contrario y encuentra en el desafío, las dificultades y las maneras de superarse
.Tenga en mente algunos hábitos que deben ser cultivados:reflexión e imaginación
•  Reflexion   :acostumbrese a reflexionar sobre las tareas o habilidades que esta desempeñando..sin ello no podremos detectar fallas, dudas, dificultades 
Reflexionando también podemos descubrir la lógica de algunas practicas que no habíamos advertido y así también a medida que consolidamos el conocimiento logramos un insight y 
•  Imaginacion-visualizacion
Imagine las acciones que va a ejecutar, asi como los atletas ensayan mentalmente sus jugadas , usted puede imaginar algún procedimiento, intubación, acceso venoso central. 

De la misma manera piense como mejorar la comunicación,sobre todo cuando debe sobre temas sen sibles
·       No rehuya los desafíos!

Un caso difícil? Excelente oportunidad de aprender! Mejore la calidad de sus suturas, discuta la tomografía con el especialista ..solo haciendo cosas complicadas y difíciles podemos lograr la excelencia

viernes, 20 de octubre de 2017

MAS ACA DE LOS SESGOS DIAGNOSTICOS.

Existe en este momento  un gran entusiasmo por  el análisis del pensamiento médico identificando los sesgos que nos inducen a errores diagnósticos  y  decisiones equivocadas

Para llevar un poco la contraria vamos a remontarnos a la causa mas elemental del error, la que el paciente invoca indignado y la que ofende nuestra sensibilidad: la falta de conocimiento.

Existe una falta puntual, individual que todos podemos sufrir porque la vida es corta y el arte largo, y existen mas de 12000 enfermedades diagnosticadas  o porque se trata de un residente a quien se le exige mas de lo que esta capacitado pero hay otra  falla, mas difusa , menos precisa que es la que deberíamos combatir. 

Me explico mejor con un ejemplo:hace pocos años un niño Rory Stauton murió en Nueva York por una sepsis no diagnosticada.
Había sufrido una mínima lesión en la rodilla mientras practicaba en el gimnasio.
Malestar, fiebre, decaimiento.
Fue visto por su pediatra, una muy prestigiosa profesional  y posteriormente por dos médicos de emergencia.Nadie sospecho una sepsis.
Los padres iniciaron una campaña que tuvo fuerte proyección, a consecuencia de la cual se revisaron los criterios y protocolos de la sepsis.
Tal parece que hasta ese momento la sepsis extra hospitalaria no existía
Muchas otras victimas no habían  recibido tanta atención  a pesar de que  existían  varias asociaciones  en EEUU, Gran Bretaña y Australia en que sobrevivientes y familiares  de victimas de sepsis  exponían historias de diagnósticos erróneos y falta de oportunidad en el tratamiento.
Algo similar se puso de manifiesto en el año 2004 cuando una historia sobre los aneurismas de aorta ganò el Premio Pulitzer de periodismo.Un reportero.aquejado el mismo por un aneurisma de aorta se encontró desconcertado por la variedad de recomendaciones recibidas de los diferentes médicos que consultó.
Paralelamente un adolescente norteamericano falleció por un aneurisma de aorta después de haber consultado reiteradas veces por dolor torácico.
 La demanda de la familia al hospital incluía la obligación de elaborar un video docente para difundir al resto de los hospitales señalando que los jóvenes  pueden sufrir también esta patología.

Hay  otras fuentes de información que nos señala donde hay que profundizar la enseñanza: 
*Las demandas de mala praxis.Claro que en estos casos hay que descontar los factores sistémicos que juegan y mucho, sobre todo en los ámbitos donde mas riesgo hay: la emergencia y los médicos de familia según los estudios efectuados.
*Los llamados de atención de los especialistas que alertan sobre los diagnósticos errados o tardíos en los pacientes que reciben.(Recuerdo un interesante artículo del Profesor Aboal sobre la hemorragia cerebromeningea) siendo esta una de las patologías que se incluyen entre los mas frecuentes errores  en la emergencia.
*Los llamados de atención de los internistas sobre la existencia de manifestaciones locales  de enfermedades sistémicas
*El patrón de diagnósticos errados que recibimos en cada especialidad.
..y los que cometemos y no llegamos a saber....

miércoles, 11 de octubre de 2017

LA IMPORTANCIA DE UN PREMIO NOBEL DE ECONOMIA

Antes que nada debemos aclarar que NO existe el Premio Nobel de Economía.
Nobel no lo instituyó.
El premio que se da cada año junto a los demás es otorgado por el Banco de Suecia desde 1968 por no haber sido incluida por Alfred Nobel en su testamento.
Hecha esta aclaración...
¿Porqué es relevante al campo de la medicina?
El actual ganador el Profesor Richard Thaler fue alumno de y colaborador de otro premio Nobel de Economía, Daniel Kahneman ganador en el año 2002 que continuó a su vez la obra de Herbert Simon, Premio Nobel de Economía en 1978
Estos autores analizaron el proceso mediante el cual se efectúa la toma de decisiones, conocimiento que fue posteriormente analizado por médicos y psicólogos  en el análisis de las decisiones médicas, especialmente en el proceso diagnóstico.
Un resumen muy sencillo de estas investigaciones :
Nuestro cerebro no es un campo virgen, una tabula rasa.
Está condicionado en módulos,que se van superponiendo a medida que pasa el tiempo
1. Los mas antiguos son los heredados de nuestros ancestros..y tienen millones de años de antiguedad.La psicología evolutiva nos enseña que el hombre ha venido desarrollando módulos cognitivos y afectivos a través del proceso de la evolución.
Los cambios mas importantes se dieron hace 30  a 50 millones de años y desde entonces han habido pocas modificaciones :Nuestra estructura mental es la del hombre de Cromagnon!!!
Esta estructura mental posee entre 30  y 40 respuestas,modelos predecibles de respuesta 
 llamados CDR Cognitive Dispositions to Respond
2-Procesos regulados por nuestras emociones;miedo, sorpresa, rabia, disgusto.esto influye en las decisiones de modo importante.Se les conoce como  ADR Affective Dispositions to Respond
3-Procesos aprendidos por repetición, como los hábitos sociales y culturales asociados a la adquisición de conocimientos
4-Procesos que se han desarrollado por aprendizaje implícito(Curriculo oculto)
Los investigadores consideran que al tomar una decisión empleamos habitualmente la llamada vía rápida, ( fast and frugal,) que tiene un substrato neurológico definido.
Esta soportada básicamente por los CDR y los ADR...en Economía se refirió a la necesidad de tomar decisiones instantáneas de los agentes de la bolsa...en Medicina a la necesidad de llegar rápidamente a un diagnostico .
Una segunda vía  se emplea cuando la decisión requiere y dispone del tiempo suficiente para una elucubración..y aun en esos casos el resultado puede verse afectada por sesgos emocionales.
Gracias a estos descubrimientos se ha logrado comprender una importante causa de los errores en el diagnostico y proponer métodos para su prevención.
La pregunta que nos hacemos¿Que nos puede aportar este nuevo Nobel?
¿Sus conclusions profundizarán  en los mecanismos de las decisiones diagnósticas? iran mas alla?
¿Cúal será la próxima conclusión a la que llegaríamos después de conocer e interpretar las teorías por las que fue premiado?
El Comité del Nobel indicó en la presentación del premio que sus trabajos "han construido un puente entre el análisis económico y psicológico de la toma de decisiones por parte de los individuos, explorando aspectos cómo la racionalidad limitada, las preferencias sociales y la falta de autocontrol afectan a las decisiones de las personas y los resultados de los mercados.
Por lo pronto ya han aparecido comentarios respecto a sus consejos para promover la donación de órganos (hacerlo por defecto, sustituyendo la manera habitual de preguntarle a la persona cuando va a realizar un trámite) pero es lógico esperar otros descubrimientos que afecten  a nuestro diario quehacer. 

viernes, 22 de septiembre de 2017

¿SABEMOS ACEPTAR UN FEED BACK POSITIVO?

Un experto británico en factores humanos  aplicados a la medicina -Trevor Dale- hizo un interesante comentario  sobre  este tema que vamos  a compartir


"El debriefing o feed back es una parte vital para la comunicación de un equipo y para aprender de la experiencia adquirida.
Se realiza al  concluir un  proceso(intervención quiùrgica por ejemplo)cuando el equipo se reune para discutir lo que se hizo, como se hizo, que parte le corresponde a cada uno y que lecciones se aprendieron después del hecho.
(Una técnica usual en la siempre invocada  aviación pero que confieso-pocas veces la he visto en acción excepto cuando algo salio muy mal.)
El autor relata  su asombro al comprobar la reacción de los integrantes del equipo cuando se les ofrece un  feed back positivo-
Algunas veces tienen una dificultad real en aceptarlo y pueden considerarlo condescendiente.
El problema esta en que ofrecer correctamente el feed back no es tan fácil.
La mayoría de la gente es rápida en la critica y avara en el elogio.
Esto es una pena, porque el debriefing es una parte vital en el trabajo en equipo y una fuente muy importante para aprender de la experiencia.
Sabemos ofrecer y recibir elogio y feed back positivo?
¿Tenemos algo así como pudor para agradecer o cumplimentar las habilidades o la contribución de un colaborador?
Ser reconocido por un buen desempeño mejora la moral,y aumenta la confianza y el desempeño dentro y fuera del equipo.
Puede ayudar a retener el personal y bajar el ausentismo,
Como parte de mi trabajo presencie una sesión de cirugía cuando se practicaba una cesárea
Después de las presentaciones  expliqué que iba a observarlos y ayudarles a reconocer como había sido su desempeño
El equipo no preveía ninguna complicación, pero a pesar de contar con un scan previo que era normal  se encontró que había una placenta previa.
Se produjo una hemorragia significativa y se descubrió que el bebe había aspirado líquìdo amniótico y sangre.
En lugar de oírse el llano vigoroso del recién nacido, este emitió un sonido lastimero.
El lenguaje corporal del equipo cambio instantáneamente y el neonatólogo fue llamado con urgencia.
Afortunadamente todo se manejo muy bien y tanto la madre como el niño no sufrieron consecuencias.
Después que hice mi feed back les pedí que ellos evaluaran a su equipo  directamente señalando algún rasgo positivo.
Esto quedó sin respuesta...eventualmente el cirujano dijo que si que todo había salido bien.
Cuando le pregunte¿¿Por que? me miró con desconcierto y después de unos instantes  contestó que la instrumentista le había dado todos los instrumentos en el momento exacto sin necesidad de pedírselos..
Después de recibir ese elogio la nurse se encendió:Debo decir que no soy instrumentista, soy partera. Estoy acá solo porque la instrumentista está enferma..este no es mi trabajo habitual
Le respondí-De todas maneras hizo un buen trabajo 
.-"Cuando vi que la placenta sangraba mi corazón salto..pensé que íbamos a tener un problema grave, pero me tranquilizé al ver que los cirujanos mantenían la calma y se desempeñaron muy bien.

Después de eso el resto del equipo.se abrió a comentar sus propias preocupaciones y auto criticas, todo lo cual fue recibido con empatía y feed back constructivo por el resto.
La nurse jefa había estado circulando y pensó que había demorado mucho en hablar con el padre que estaba esperando.
Le dijimos que le preguntara a él.
No hubo quejas.todo había estado bien-
Todos manifestaron sentirse mas contentos..había mejor comprension en la atmósfera.

Es una buena cosa tener presente la oportunidad de mantener la moral del equipo con el feed back positivo.
Generalmente nadie lo espera y su efecto es milagroso  "