martes, 20 de junio de 2017

LO QUE POCAS VECES SE MENCIONA

La mayor parte de los trabajos académicos se refieren un mundo ideal donde no existen conflictos humanos.
En la escuela y en el liceo por ejemplo, la historia era una sucesion de fechas y batallas.

A veces se mencionaban  los intereses economicos detras de algunos hechos y cambios sociales.

Años mas tarde y en otras lecturas descubrimos cosas apasionantes sobre los protagonistas de la historia y supimos como muchas acciones pudieron ser provocadas por envidia, celos, decepción,  y tambien por idealismo, que no todo es malo en el hombre.
Y es que no hay ninguna actividad humana desprovista de sentimientos , deseos emociones.

Esta imagen nos muestra  una interesante observacion de la ciencia de los factores humanos sobre las organizaciones.


En realidad, para ser rigurosamente justos hay que señalar que  existen numerosos articulos sobre varios aspectos de la medicina en que juegan fuertemente los vinculos, las personalidades y los sentimientos.
Sobre :
  • El trabajo en equipo:destacando como factor ominipresente el gradiente de autoridad y la distancia del poder que hace que el trabajo no sea exactamente en equipo, sino subordinado a un jefe.
  • Distress moral que sufren medicos jóvenes y residentes y el personal de enfermeria
  • Bullying que padece cualquier integrante del equipo de salud
  • Depresion y suicidio, especialmente en los medicos jóvenes
  • Conflictos entre colegas y entre especialidades
  • Cultura organizacional y factores inhibidores de la calidad
  • Violaciones a la etica provocadas pór celos profesionales, codicia, afan de lucro y otros pecados capitales
Lamentablemente estos factores de riesgo no han merecido tanta atencion como otras medidas-cuya importancia no desmerezco-como el lavado de manos, los errores en la medicación, la check list en la cirugia.

¿Cuantas de las violaciones a estos principios tienen una base en debilidades humanas?
Sería buena cosa comenzar a estudiarlas desde ese punto de vista

Como ejemplo cito a Amalberti quien sostenia, en base a sus observaciones -que las reglas se debilitaban despues de un tiempo..y que eran los jefes quienes comenzaban a no respetarlas.

La ciencia de los factores humanos-una mezcla de ingenieria y de psicologia, estudia en profundidad todos los aspectos que hacen a la actividad humana, en relacion a los objetos, el medioambiente y las demas personas.

Este ultimo componente no ha sido lo suficientemente debatido hasta el momento.


jueves, 8 de junio de 2017

MALOS PENSAMIENTOS



Como que ya basta

Cuando se va a reconocer que hablar de la seguridad de los pacientes no es suficiente mientras:
los médicos y las enfermeras trabajen en condiciones que nadie con sentido común aceptaría; contratos precarios, incertidumbre laboral,remuneraciones bajas, ambiente laboral toxico,injusticias en los ascensos, miedo de hablar, presiones por todos lados

Hablamos de errores pero no evitamos la mayor parte de las causas: exigencias desmedidas a los técnicos, guardias interminables, multitud de pacientes para ver en tiempo mínimo, exigencias administrativas cada vez mas demandantes..responsabilidades que son vertidas casi exclusivamente sobre los mas jóvenes e inexpertos....

Nunca he visto tratarse estos temas en los muchos simposios, congresos,que nos inundan.





Pensando en los pacientes

¿Tienen cobertura completa?Es sabido que los países que se basan en seguros contratados los servicios se brindan de acuerdo a lo que se paga..un seguro reducido no cubre determinadas patologías ni avala exámenes diagnósticos costosos ni tratamientos mas costosos aun.
Además el seguro puede cancelar sus servicios si el tratamiento resulta muy prolongado o muy caro
Es un tema que ha tratado reiteradamente el cine y la tv norteamericana pero que no llega siquiera a rozarse en la multitud de artículos,libros, congresos sobre la calidad y seguridad de los pacientes.Curioso dato
En otro tipo de sistema muchas veces no sabemos a que tenemos acceso hasta que lo necesitamos.De ahí las repetidos llamados a la solidaridad que aparecen en los medios...madres desesperadas, niños con patologías graíisimas, solicitando ayuda económica para una cirugía que no se practica en nuestro medio o una patología que solo se atiende privadamente
De este tema no se habla mucho, ni siquiera poquito,mas bien nada.
Me pregunto a que se debe.

viernes, 2 de junio de 2017

¿HASTA CUANDO?

Hoy abri mi correo y encontre tres noticias, que no representan ninguna novedad,desdichadamente estamos acostumbrados a ellas.



Una de ellas se refiere a un medico que vive y trabaja en Dunkerke, una pequeña ciudad en el norte de Francia, en la frontera de Bélgica.
Sucede que este medico  de familia de 55 años  estaba atendiendo en su consultorio cuando un grupo de adolescentes comenzó  a golpear, gritar y hacer un ruido importante en la ventana de su consultorio
El estruendo era tal que no tuvo mas remedio que salir y pedir que hicieran silencio.
Como respuesta fue ferozmente golpéado  y ademas de  otras lesiones menores  sufrio una fractura en su pierna que le impidio seguir trabajando por varios dias.
 Reanuda la consulta  apoyado en bastones  encuentra que los jovenes siguen en lo mismo...ruido, golpes, amenazas.
Los  pacientes  ya no se animan a llegar la consultorio
La policia tomo nota pero no medidas; los atacantes son menores de edad 
Estan montando guardia permanente en el consultorio.
El medico esta solo.Los pacientes son cada vez menos.


2- La otra nota aparecio en un blog muy popular en los EEUU Kevin s blog-

Refiere la exasperante espera de un medico para lograr que una aseguradora( las dueñas de la atencion medica en ese pais) autorizen el pedido de una TC.
No es un hecho insolito y aislado, las restricciones y tramites que esas compañias imponen al medico( y al paciente) son desesperantes, arbitrarias, humillantes.
Paradojamemente es el pais que mas literatura produce sobre la seguridad del paciente, pero hasta la fecha no he encontrado ningun articulo al respecto entre los milesy miles que se publican.



3-Esta nota tiene unos de meses pero su protagonista sigue activa,
Se trata de Monica Lalanda, medica española , escritora  y dibujante cuya carta abierta señalando las deficiencias del sistema ,la precariedad laboral, las desmedidas exigencias asistenciales, la escasez de recursos y otras lindezas derivó en un sumario por parte del  Colegio Medico de Segovia  y un pedido de inhabilitacion profesional.

"Querida explotacion laboral te dejo.Estoy en la calle. He renunciado a mi contrato de guardias. He renunciado a la explotación laboral sangrante y despiadada. He renunciado a la esclavitud de un sistema sanitario absurdo que trata a sus profesionales como basura". 
"He renunciado al pisoteo de un jefe que, como tantos otros en la medicina española, maneja su servicio como si fuera su cortijo. He renunciado a trabajar en un sistema con médicos de primera que viven a costa de médicos de segunda. He renunciado a turnos de 24h sin derecho a descanso que ponen en peligro mi salud y sobre todo, la seguridad de mis pacientes"

Hasta cuando, me pregunto los medicos  debemos soportar todo este tipo de cosas...

miércoles, 17 de mayo de 2017

TRABAJO MEDICO

Hace unos años el GMC de Inglaterra-equivalente a nuestro Colegio Médico encomendó una investigación a un grupo de expertos sobre : 
a-Factores que comprometen la Buena Praxis de los médicos.

b-Factores que intervienen cuando se trata de alertar sobre situaciones que pueden comprometer la seguridad de los pacientes,

Los resultados, bien pueden extrapolarse a nuestro-o cualquier otro pais.
Resumimos sus conclusiones 

Carga de trabajo.Condiciones laborales.

No poder controlar la situacion por exceso de trabajo, falta de recursos afecta de manera indudable la capacidad de respuesta de los medicos.
Muchos de esos problemas  estan insertos en el sistema y las condiciones generales de la politica seguida.El medico siente que no esta en su poder modificarlas.
Incentivos.
Las recompensas economicas(pago por perfomance, p ej) no son tan efectivas como aquellas que impliquen el reconocimiento de una buena labor desempeñada.
La aprobacion de sus pares y el prestigio profesional representan un poderoso aliciente.

Trabajo en equipo:no funciona tan bien como debiera en general debido  a la personalidad de los medicos que no se adaptan a esa modalidad de trabajo y pretenden liderar de manera absoluta.
Se recomienda que la educacion medica propenda a optimizar la capacidad de trabajar junto a otros técnicos de manera armoniosa.

Cultura organizacional-la necesidad de estar en contacto con otros profesionales, la educacion profesional permanente son necesidades percibidas por los profesionales y no son adecuadamente substituidas por guias y protocolos que no siempre  son bien comprendidos o aceptados.



Doble discurso organizacional: los medicos o enfermeras que denuncian situaciones de riesgo para los pacientes-no importa cuan 
 graves  sean sufren represalias de diversa entidad, que generalmente implican la pérdida de su trabajo.Esto implica una carga emocional muy fuerte y apunta a generar descreimiento y cinismo en la profesion.

miércoles, 19 de abril de 2017

¿Quien es Helen Haskell?


Helen Haskell MA,arqueóloga de profesión asumió un nuevo, dramático roen su vida en el año 2000  cuando su hijo de 15 años, Lewis Blackman  falleció víctima de una increíble serie de errores después de una cirugía de coordinación.
Su historia ha sido compartida muchas veces   y siempre   produce una reacción mezcla de incredulidad y horror.

En sus propias palabras:"Fue una experiencia inimaginable,nuestro hijo murió lentamente por una complicación producida por el medicamento que se le estaba administrando, mientras enfermeras y residentes parecían incapaces de responder a nuestros reiterados pedidos de ayuda.Estabamos mas que estupefactos al comprobar la desorganizacion
que veiamos, imposible de describir en palabras.
Sentí que la muerte de mi hijo no tendría sentido si no hacíamos todo lo posible para cambiar esa situación.
Y eso es lo que me ha motivado para seguir adelante: la imperiosa necesidad de encontrar un significado a lo que no sería sino la pérdida innecesaria desprovista de sentido de un hijo.
Tuve la suerte-si es que esa palabra se puede emplear en estas circusntancias de encontrarme con un grupo de personas que luchaban por la seguridad de los pacientes en el momento en que se conocia el informe del Instituto de Medicina sobre las muertes producidas por errores médicos-
Sentí que estábamos golpeando una puerta que despues de muchos años de estar cerrada comenzaba a abrirse lentamente .
La iniciativa de Helen Haskell ha prosperado mas alla de lo imaginable...Presidente de la Organización" Mothers against Medical Error" ha sido responsable de numerosas leyes en beneficio de los pacientes, integra la cabecera de importantes organizaciones a nivel nacional y mundial y en el año 2009 fue distinguida  como una de las cien personas mas influyentes  en el area de  la  Salud.

Vale la pena recordar sus palabras cuando se le pregunta sobre  el lento progreso de los muchos cambios necesarios en esa área:
Cuando nos sentimos desalentados es bueno recordar que los cambios siempre fueron lentos.Grandes reformas como los derechos civiles, los derechos de las mujeres insumieron decadas de trabajo con muchas marchas atras.
Creo que mi formacion en ciencias sociales me ayuda a comprender que historicamente los cambios siempre han sido lentos..
No estoy diciendo que la lentitud sea buena cosa pero creo que debemos considerar a nuestra causa como un movimiento social mas que como el remodelamiento de una industria.
La medicina es mas que una industria y comprende temas que se extienden mas alla de la seguridad, se dirigen  hacia los derechos , la bondad y la dignidad humanas.






viernes, 24 de marzo de 2017

LA CULTURA JUSTA...una utopia

Hace mas de tres lustros el IOM publico el célebre To err is human que dio lugar a  movimientos para mejorar la seguridad de los pacientes.
En esos momentos se popularizó en todo el planeta la imagen del modelo de Reason, conocido como el queso suizo.
De acuerdo a este esquema el daño se produce por la existencia de fallas latentes y fallas activas en el sistema.Esta interpretación gozó de gran popularidad sobre todo porque liberaba al agente en el lado agudo, médico o enfermera de culpa en el daño producido.
El sistema era lo que estaba mal.
Un paso mas allá surgió cuando se comenzó a hablar de la Cultura Justa que tiene en David Marx uno de sus firmes defensores,
Transcribo parte de un articulo del Dr Fabian Vitolo
Cultura justa: El equilibrio entre lo no punitivo y lo disciplinario
 "Una enfermera, en un día de mucho trabajo y con falta de algunas compañeras se equivoca en neonatología y, confundida por la maraña de guías, administra alimentación enteral por vía parenteral. El niño fallece. Se le inicia un sumario y se la despide. 
Pasado un tiempo, otraenfermera comete el mismo error en circunstancias similares pero, afortunadamente, la vía se tapa y el incidente no tiene consecuencias. Luego de una reprimenda relativamente liviana, se le permite continuar con sus tareas habituales. 
¿Cuál es el mensaje que está enviando la institución? ¿Tiene lógica?
 ¿Es consistente? ¿Es justo?
David Marx,  abogado e ingeniero ha popularizado el concepto de “cultura justa” durante la última década, ayudando a establecer los límites entre tres tipos de conductas bien diferenciadas : el error humano, las conductas de riesgo y las conductas temerarias. 
Su principal argumento es que la disciplina debe vincularse  al tipo de
conducta individual y a su potencial riesgo más que al resultado de dichas acciones.
1. Error Humano -CONSOLE
Los errores humanos implican actos no intencionales e impredecibles que producen o podrían producir un resultado no deseado. No son una elección de conducta - no “elegimos”cometer errores-. Son las famosas “fugas o lapsus”. Entre los ejemplos de este tipo de errores podemos mencionar el olvido para implementar una indicación o un tratamiento, un error único de medicación (dosis, vía, paciente, tiempo), errores diagnósticos, error de lado,etc.
Como la mayoría de los errores humanos sobrevienen de debilidades en el sistema, en un sistema de cultura justa los mismos deben ser manejados mediante cambios en los procesos, procedimientos, entrenamiento, diseño, supervisión, ambiente y condiciones de
trabajo que minimicen la posibilidad de equivocarse. 
La sanción disciplinaria no se justificaría en estos casos ni sería productiva, ya que la persona no buscó la acción ni la consecuencia posterior. En una cultura justa, la única opción sería consolar al trabajador que cometió el error y rediseñar el sistema para evitar futuros accidentes. 
Desafortunadamente,la encuesta mencionada de AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), reveló una realidad muy diferente en muchos hospitales de los Estados Unidos: la mitad de los encuestados respondieron que la revelación de errores se les volvió en contra; el 65% se manifestó preocupado porque estos errores quedaban registrados en sus legajos y el 54% sentía que se focalizaba más en el individuo que en el problema.

2. Conductas de Riesgo:COACH
Las conductas de riesgo son diferentes a los errores humanos. Las investigaciones sobre la conducta humana demuestran que estamos programados para embarcarnos en hábitos inseguros, perdiendo la percepción del riesgo asociado a las conductas de todos los días, o

pensando equivocadamente que el riesgo se justifica o es insignificante.
Las mismas instituciones favorecen estas conductas en aras de mayor productividad.
Para los defensores de la cultura justa en estos casos hay que actuar promoviendo practicas seguras.
3 Conductas Temerarias(Violaciones deliberadas) PUNISH
A diferencia de lo que ocurre con las conductas de riesgo, quienes se embarcan en conductas temerarias son conscientes del riesgo que están tomando y saben que es alto.
Saben que otros profesionales prudentes no harían lo que están haciendo (no es la forma de trabajar de la mayoría). Hay en estos casos un absoluto desprecio consciente de riesgos serios e injusticables. 
En una cultura justa, estas negligencias severas son altamente reprochables. 
Como tal deben ser manejadas a través de sanciones disciplinarias severas,de acuerdo con la política de recursos humanos de la organización. 
Ejemplos de estas conductas: abandono de guardia, silenciar alarmas, trabajar bajo efectos de alcohol o drogas, no  intervenir ante el pedido de ayuda de un paciente porque no es una cama asignada, cometer un error serio de medicación y al advertirlo no decirle a nadie, aún cuando el paciente se deteriora y nadie sabe por qué…
En estos casos la sancion se aplica aunque no haya tenido consecuencias negativas:se castiga el abandono de una medida de seguridad.

Toma de decisiones disciplinarias
 La mayor parte de las instituciones, por no decir todas toman decisiones disciplinarias basadas en el resultado
Si una enfermera comete un error que no causó daño, consideramos que la enfermera tuvo suerte Sin embargo, si otra enfermera comete el mismo error y el paciente termina dañado, consideramos el hecho reprobable y se la sanciona. Las ciencias sociales llaman a este fenómeno “sesgo de severidad”: cuanto más  grave es el resultado, mayor es la sanción que se aplica."

La prensa ofrece a menudo ejemplos de casos que por diferentes causa tuvieron gran difusión , los llamados casos candileja.
En todos ellos, a pesar de demostrarse fallas sistemicas evidentisimas...el ultimo en tomar contacto con el paciente es el culpable ante los ojos de la justicia y la opinión publica.
No hay que olvidar que aunque el error no es intencional,no exime  la responsabilidad la obligación de rendir cuentas, asumir las consecuencias del fracaso de un  desempeño  esperado ,lo  que además implica la obligacion de reparar el daño causado.
Si la institucion decide magnánimamente perdonar al que cometió un error, el paciente o sus familiares no están obligados a hacer lo mismo y pueden entablar las reclamaciones pertinentes.

lunes, 13 de marzo de 2017

LOS SESGOS COGNITIVOS EN MEDICINA

La psicología cognitiva  que trata de comprender como aprendemos, como tomamos decisiones ha descubierto que nuestra conducta no es de modo alguno totalmente racional y es en cambio  muy frecuentemente  guiada  por la intuicion y atajos mentales,
No deja de ser llamativo que el Premio Nobel de Economia se haya adjudicado en 1978 a  Herbert Simon que se ha ocupado por entender el limites de la racionalidad en la toma de decisiones en el campo de la economia, y en el 2002  a Daniel Kahneman psicologo de profesion por " haber integrado aspectos de la investigación psicológica en la ciencia económica, especialmente en lo que respecta al juicio humano y la toma de decisiones bajo incertidumbre. "
En el post anterior hicimos referencia  la existencia de módulos alojados en nuestra mente como un equipo de respuesta rápida- listos para acceder al campo de la conciencia cuando es menester y que provienen de diversas fuentes,
Modulos ancestrales, apenas modificdos por la evolucion, módulos regulados por las emociones básicas, módulos que incluyen hábitos sociales y culturales , y módulos adquiridos a través del aprendizaje formal o implicito

Los investigadores han descubierto la manera como estos modulos influyen en la toma de decisiones cotidianas,  en las decisiones de los economistas,y habilmente utilizados sirven para manipular la opinion pública, inducir el consumo de algunos bienes  y favorecer  corrientes de opinionY que sucede en la medicina?
Los investigadores han reconocido numerosos sesgos que intervienen ( e interfieren ) en el razonamiento medico:



Un ejemplo nos ayuda a señalar alguno de ellos:
Un adolescente de 13 años consulta por dolor abdominal, fiebre y diarrea muy intensa.En ese momento la institucion estaba atendiendo numerosos pacientes con  severa enterocolitis estacional y el paciente es ingresado para hidratacion y control.
En un momento se considero consultar con el cirujano pero se desestimó de inmediato .Search satisficing-availabity( busqueda satisfecha con la primera opcion dada por la disponibilidad  -la epidemia reinante) 
El paciente ingresa a sala con ese diagnóstico (diagnostic momentum) y es visto y controlado por el staff, jefe, subjefe y residentes.
No se discute el diagnostico, pasa a ser otro de los pacientes con diarrea.(Anclaje- Anchoring ) Cierre prematuro
Con el paso de los dias el paciente no mejora y los familiares se impacientan siendo desestimados,(Overconfidence, exceso de confianza)
Finalmente se solicitan examenes paraclinicos que no son concluyentes pero no corrigen el diagnostico: leucocitosis elevada, ecografia que solo muestra asas dilatadas.Confirmation bias,sesgo de confirmacion en que se usa la evidencia que apoya el diagnostico
Al cabo de 10 dias un residente nuevo, en horas de la noche ve al paciente, con un vientre en tabla y llama al cirujano.El joven tenia una peritonitis evolucionada con multiples abscesos a punto de partida de una apendicitis retromesenterica.
Historia excepcional: de ningun modo.Desdichadamente bastante frecuente .
La mayor parte de los errores diagnosticos se producen en las patologias mas comunes:infarto de miocardio, cuadros agudos de abdomen
Otros sesgos frecuentes los errores de atribucion;la señora obesa es portadora de una litiasis, el hombre delgado y ansioso de una úlcera gástrica.Los pacientes pisquiatricos suelen ser mal diagnosticados cuando tienen una enfermedad organica.Los sesgos afectivos. que nos nublan el entendimiento cuando se trata de un ser proximo a nosotros..tendemos a angustiarnos pensando en lo peor o desestimamos las quejas como banales porque no queremos asumir algo grave.... 
Una lectura  mas completa de este tema se puede conseguir en las direcciones siguientes:
https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/87
http://www.jround.co.uk/error/reading/crosskerry1.pdf
http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(08)00152-6/fulltext