lunes, 5 de diciembre de 2016

El denunciante

La literatura inglesa ha acuñado un termino whistleblower que literalmente significa "el que toca el pito" para referirse a los empleados de una organizacion que denuncian hechos o procedimientos internos de la misma por considerarlos ilegales, o antitéticos.
Su traducción al español seria informante , denunciante o peyorativamente soplón
Cabe señalar la diferencia entre esta figura y la del delator  a quien mueve la ganancia personal traicionando la confianza del grupo donde actua ,sea  una organización criminal o una  reconocida, respetable   empresa.Hace muchos años una pelicula de John Ford "El delator"describía la torturada psicologia de un revolucionario irlandes que vende a su amigo por un poco de dinero.
No es este el caso de los whistleblowers en medicina.
Tienen mucho que perder al hacer la denuncia.
La sociedad no suele aclamar como héroes a estos denunciantes..aunque en algunos casos Hollywood los lleve a la pantalla.Hay quienes sostienen que el whisteblower actúa de manera correcta revelando hechos ilegales o poco éticos mientras que otros critican  la rotura de la confidencialidad debida a la organizacion donde trabajan.

¿Se debe guardar silencio cuando se conocen graves hechos que comprometen la vida o la integridad de otros seres?

En la medicina encontramos numerosos casos, en que bastó la insinuación de que algunas prácticas podían perjudicar a los pacientes para excluir a tales herejes, como el emblemático caso de Semmelweiss y otros que trataron de imponer el lavado de manos.
J.Cronin, medico cuya fama como novelista ha sobrepasado  su  profesión original sufrió los ataques de sus colegas por denunciar los defectos que ensombrecian el ejercicio de la medicina.Explotacion de los mas jóvenes, apropiacion de trabajos cientificos, dicotomias, medicina " a la moda".Una novela de  gran exito  apreciada y atesorada por el mundo medico. Rechazado en su momento por sus colegas se radicó en Suiza donde prosigio su carrera de escritor.
Quizas el exponente mas notorio del whistblower sea el Dr Stephen Bolsin,anestesista inglés que trabajo en el Bristol Infirmery .En nuestro pais no fue demasiado conocido el caso que en su momento conmociono a Inglaterra y cuya investigacion final tuvo serias consecuencias.
Una mezcla de codicia, intereses politicos y absoluta falta de compromiso con los pacientes habian determinado que se derivasen pacientes pediatricos portadores de malformaciones cardiacas a un centro donde los cirujanos carecian totalmente de la formacion indispensable.
Cirujanos sin experiencia en malformaciones, mortalidad  elevadisima 
Los padres reclamaban una investigacion que las autoridades rehusaban.
El Dr Bolsin habia manifestado su preocupacion mas de una vez a los anestesistas, a los cirujanos, a los supervisores. 
La respuesta siempre habia sido negativa debido a que los gerentes querian mantener la designacion de la institucion como especializada en cirugia cardiaca infantil lo que le aseguraba  el dinero del gobierno.
La respuesta que me dieron era una analogia con un tren donde ocasionalmente caia algun pasajero..pero el tren tiene que seguir en movimiento para que sigan llegando fondos-
No tuvo ningún exito al plantear sus reparos ante el entonces Bristol Royal Infirmary chief executive Dr John Roylance, y el cirujano James Wisheart manifesto su furia porque habia discutido el desempeño de su unidad y solicito que fuera despedido.
La lucha interna del Dr Bolsin duró ocho años mientras segun sus propias palabras.."Finalmente no podia dormir a estos niños, con sus padres presentes en la sala sabiendo que era casi seguro que seria la ultima vez que verian a sus hijos con vida" 
La presion de los padres y de la prensa tuvieron un papel fundamental en la realizacion final de una investigacion a fondo.
El Dr Bolsin reveló todo lo que habia visto en esos años, las estadisticas que habia realizado demostrando la inexcusable  tasa de mortalidad
 Durante años habia sido un mero joven médico enfrentandose a las figuras mas poderosas del medio.
Despues de la investigacion  se transformó en  un paria en su propio pais.Perdió su trabajo, nadie lo contrató en otro puesto por lo que él y su esposa nurse se radicaron en Australia donde trabaja desde entonces El sistema de patronage que existe en la medicina britanica lo ha hecho perder toda esperanza de conseguir trabajo en Inglaterra.

La investigación puede leerse en este link

El escándalo de Bristol se dio en un momento en que la conciencia publica se alertaba con la publicacion de To err is human y ambas cosas determinaron que la NHS activara mecanismos en pro de la seguridad del paciente.
Pero hubo otras victimas...el presidente del General Medical Council Sir Donald Irvine el primer médico de familia en ocupar tan alto cargo(hasta ese momento exclusivo de especialistas) tenia muy claro que su primer deber era con los pacientes.
Quienes le conocian sostienen que era un valor heredado de su padre, un medico rural de provincias y de su propia formacion como medico de familia.
Consideró que se habia producido un daño irreparable, no solo a esas familias sino a la confianza de la poblacion en sus medicos.Tomó decisiones fuertes: cesó en sus cargos a los cirujanos,  prohibiendoles ejercer en niños y a todas las autoridades del Bristol Infirmery.
Establecio la necesidad de evaluar la competencia del desempeño profesional ..y muchas otras medidas tendientes a garantizar la seguridad de los pacientes.
La reaccion de sus colegas fue feroz, duramente atacado debio renunciar a su cargo.
Un libro que publicó poco después lleva por titulo 
The Doctors Tale.Profesionalismo y confianza publica.
Paralelamente uno de los cirujanos cesados recibio una medalla de plata por sus buenos servicios otorgada por sus colegas....
Periodicamente leemos noticias sobre un medico o una enfermera sancionados de exponer situaciones que ponen en riesgo a los pacientes:falta de personal, de recursos..Y es que el solitario denunciante no es acompañado por el resto...

viernes, 2 de diciembre de 2016

El lado oscuro de la luna II

Desde hace algunos años se ha hablado sobre las conductas disruptivas en la medicina colocando bajo el mismo término muy  diversas situaciones que de manera muy simple podemos dividir en dos tipos
 1-Agresion , hostilidad 
*Arranques de ira (tira objetos, grita,) 
*Amenaza verbal, abuso fisico, acoso sexual,lenguaje ofensivo
*Comentarios despectivos etnicos, sexuales o racistas
*Bullying, tratamiento despreciativo del personal subalterno
2.Omision en el desempeño profesional
*No cumple con sus tareas,no respeta protocolos, llega tarde, no hace lo que debe, demora en cumplir con los llamados,no contesta el telefono.
Realmente un mix!!!se invoca al estress por las condiciones laborales, a factores personales, a una cultura medica que favorece conductas que hoy critica.Sin embargo hya otros sentimientos humanos que deberiamos recordar.
La guia de etica de MPS UK encuentra la causa de muchas conductas en defectos inherentes al ser humano y que hacen al medico mas vulnerable aun.. y que no son exclusivas de las personalidades narcisistas
Ambición 
•Orgullo Herido Rivalidad Profesional
•Envidia  Celos
.(La guia ha sido discontinuada de la web, pero tengo copias a compartir con quien desee)
A continuacion transcribimos algunas de sus consideraciones.
Al mismo tiempo que se describen las situaciones mas comunes la guía hace recomendaciones para que la conducta no se aparte de la etica.

CONFLICTOS

Cuando las relaciones de cualquier tipo se rompen la respuesta emocional y la rabia que de esto deriva suele ser muy dolorosa y algunas veces destructiva.
Cuando se trata de colegas existe una complicacion adicional:que los pacientes y otros miembros del staff terminen formando parte del conflicto.
El desencadenante de tales disputas se debe  a menudo a los  sentimientos arriba mencionados
  • rivalidad profesional
  • celos
  • orgullo herido
  • proclamar superioridad: nada produce una reacción mas urticante que un profesional que declara o implica que es mejor que sus colegas, directa o indirectamente.Muchos medicos no se dan cuenta del resentimiento que generan por esos comentarios inapropiados hechos frente a pacientes o en la promocion de su consulta
  • una diferencia en los negocios o finanzas.
El enojo experimentado en estas disputas puede determinar comentarios inapropiados acerca del colega, que pueden ser profesionales o personales y se hacen delante de pacientes, colegas o personal.
La ira suele nublar el buen juicio y la objetividad y en muchos casos tiene el proposito de desacreditar a la persona en cuestión.
Por ese motivo los comentarios suelen ir más lejos que lo que el contexto requiere.
Las diferencias profesionales demandan un alto nivel de conciencia etica y autodominio ya que al manifestarse contra un colega el denunciante esta al mismo tiempo comprometiendo su propia imagen.
Lamentablemente no es infrecuente comprobar que la conducta poco etica de una parte provoca una respuesta tampoco correcta de la otra.

COMPETENCIA ENTRE PROFESIONALES

La carrera profesional crea muchas instancias en que varios colegas compiten por puestos de trabajo,por posiciones de responsabilidad en asociaciones medicas, en academias, juntas etc
 En estas instancias suelen salir a la superficie diferencias pasadas entre colegas, choques de personalidades y como en todos los encuentros humanos la ambicion y la competitividad pueden ser desbordadas por falta de limites y tener desafortunadas consecuencias.
Nadie esta libre de formarse un juicio negativo sobre un colega y puede haber ocasiones donde sea apropiado manifestarla pero muchas veces es mas sabio guardarse esa opinion
Se debe tener mucho cuidado en

  • separar los hechos de las opiniones personales
  • reconocer aquellas situaciones en que la opinion puede estar sesgada o representar una ganancia personal
  • diferenciar las opiniones que estan siendo expresadas de la peresona que las expresa
  • declarar cualquier conflicto real o percibido
  • respetar el derecho de otros a expresar su opinion
COMENTANDO EL DESEMPEÑO DE UN COLEGA

Una pequeña minoría de los medicos se ve a si misma como el arbitro elegido para decidir lo que esta bien en la asistencia medica Rapidos en criticar el desempeño de un colega y ofrecer una opinion alternativa.
Esas mismas personas a su vez son incapaces de aceptar una critica a su trabajo o a que se confronten sus opiniones.
La critica hecha al paciente sobre el desempeño de otro colega no solo reduce la confianza de este en la profesion como tal, sino que mortifica y agrede al colega en cuestion.Sin conocer todos los hechos relevantes no es necesario ni oportuno hacer comentarios sobre el colega.

miércoles, 30 de noviembre de 2016

El lado oscuro de la luna I

La medicina siempre se ha visto como una actividad fundamentalmente altruista,un apostolado solían decir las tías y las abuelas.
Y es cierto. Quienes dedican su juventud  a estudiar largos años para luego   aliviar los males que padecen sus congéneres tienen que ser por definición seres generosos y altruistas.Comprometen su tiempo,su hipotético descanso, sus noches al cuidado del prójimo. y es sabido que las retribuciones económicas son escasas en la mayor parte de los casos. Muchos otros se vuelcan a la ayuda de poblaciones pobrisimas o afectadas por guerras sin fin...
Frente este hecho conocido y reconocido es difícil hablar del lado oscuro de la profesión,de aquellos hechos que cada tanto salen a luz, difundidos por la prensa o las asociaciones de pacientes.
El Dr John Asher, (a quien se debe entre otras cosas la identificacion del Sindrome de Munchaussen, y la relación entre la disfunción tiroidea y las psicosis) conocido por su agudo ingenio y visión critica de la medicina  escribió un artículo llamado Los siete pecados  capitales de la medicina publicado en The Lancet en 1949.
Ellos son:
1-Obscuridad-En lugar de comunicarse claramente , emplear un lenguaje sencillo tanto al hablar como al escribir , la obscuridad puede ser un manto que cubra nuestra ignorancia o una falta de habilidad para comunicarse con los que no están en la profesión " Si no lo sabe, no lo admita, trate de confundir a su interlocutor"Tanto si es por ignorancia como si se desea establecer un aura de superioridad el paciente y sus acompañantes quedan muy a menudo confundidos y desorientados.
2-Crueldad-basta ver como media docena de estudiantes se abalanzan sobre el dolorido abdomen de un paciente, o asistir a una sesion en el anfiteatro donde se lee en voz alta la historia clinica de un desdichado que luego va a ser examinado publicamente.
3-Mala educacion-Poca atención se presta en los hospitales a la brusquedad de los modales o los chistes de dudoso humor.A menudo referidos como mecanismos de protección (coping mechanisms)no deberían ser permitidos ni alentados.
4-Excesiva especialización- implica desdeñar aspectos de la educacion recibida a favor de otros que resultan mas atractivos
Esto no corresponde a mi área de trabajo...
5-Amor por lo raro-El deseo de encontrar nuevas e interesantes enfermedades lleva a muchos estudiantes y médicos jóvenes a buscar lo bizarro antes que una enfermedad conocida.
6-Estupidez.Solicitar examenes innecesarios, como pedir un hemograma antes de considerar la transfusión a un paciente obviamente exanguinado
7-Pereza.Pedir muchos examenes en lugar de realizar un concienzudo examen físico.
Esta lista que fue confeccionada hace casi 70 años y que causo bastantes molestias es en realidad una enumeracion de pecados veniales...
Hoy día podemos describir actividades mucho mas terriblesy trasciendena través de la prensa y de los propios pacientesEs tentador clasificarr esas conductas dentro de los pecados capitales : orgullo, codicia, lujuria,envidia,ira, pereza,gula
Pero ¿donde colocaríamos a los médicos que colaboraron en las torturas, en los siniestros experimentos médicos de Mengele? a los  que condujeron la investigación con los pacientes sifiliticos a quienes se privó de tratamiento para ver la evolución de la enfermedad?
La codicia esta en la base de muchas acciones: son harto conocidas las denuncias respecto a  los premios que reciben clínicos  e investigadores para promover la venta de determinados medicamentos.A esto se agrega la promoción y el uso de aparatos usados en cirugía.
Un reciente escándalo fue silenciado en la UCLA cuando un jefe de servicio fue despedido por denunciar que sus médicos usaban implementos protesicos de mala calidad a cambio de jugosas sumas..otro aspecto lamentable denunciado por varios médicos es el abuso del paciente vulnerable a quien agregan consultas no solicitadas que aumentan el pago al seguro...o los médicos que estafan a las instituciones por registrar intervenciones totalmente innecesarias hechas a pacientes desprevenidos...
La lujuria.Un numero no desdeñable de médicos en EEUU han sido denunciados y suspendidos por abuso sexual a sus pacientes
La gula podría entenderse en este mundo actual al uso de  alcohol y drogas, habito mas extendido de lo que se acepta, facilitado por el ac ceso a muchas drogas, favorecido por el stress y las demandas laborales.
La envidia y el orgullo en la base de las malas relaciones entre colegas que pueden llegar a la difamación, a la perdida de puestos de trabajo, a la persecución, al bullying.
Sobre este lado oscuro no se habla mucho, ni siquiera lo necesario.

miércoles, 16 de noviembre de 2016

Secretos de familia . La madre que devora a sus hijos


"Hay muchas cosas que no decimos ni confesamos. 
Por ejemplo la alta tasa de suicidios en profesionales de la salud.Es ofensivo al pudor de muchas personas, chocante casi, hablar de médicos que se suicidan.Nos sorprende y nos asusta que una persona dedicada al cuidado de otro decida terminar voluntariamente con su vida.
Pero tristemente ocurre."
                                                  Dr Pedro Rovetto.Argentina.

El tema sale a colación cada vez que la prensa recoge un caso,como sucedió hace un par de años en Estados Unidos cuando dos residentes decidieron, separadamente,  terminar con su vida arrojándose al vacío desde un edificio.
Aparecen entonces  numerosos artículos analizando las posibles causas y las conclusiones son siempre las mismas :burn out, stress, depresión, uso de drogas y muerte.
En la mayor parte de los países  se señala que la medicina  presenta  mas suicidios que otras profesiones, en EEUU fallecen por esa causa mas de 400 médicos al año. 
Un estudio hecho por el Dr.Turnes y col. acerca de la  mortalidad de médicos   encontró 5 casos de suicidio(0.3 %) sobre  un total de 298 fallecimientos.
En la mayor parte de los casos es muy difícil establecer la última razón que precipitó este descenlace .
Algunos casos sin embargo dejan bien claro el motivo  sin que la comunidad médica modifique cosa alguna.
Los suicidios se producen en cualquier momento de la carrera..¿que pueden tener en común? El socorrido burn out es la primera causa que se ofrece, una personalidad con rasgos depresivos es la otra..Son las verdaderas razones?
La medicina representa para muchos una razón de vivir, un carrera que abrazan con cuerpo y alma, una pasión, un amor.
Y como tal muy sensible al rechazo.
El rechazo se vive en varias instancias, al inicio de la carrera cuando el aspirante no logra acceder al cargo de iniciación que aspira. 

El proceso de selección suele ser difícil y no siempre es justo.No puede menos que recordar con mucha pena  a un estudiante que se suicidó al perder por segunda o tercera vez el viejo internado,instancia  muy competitiva que dividía de alguna manera a los egresados entre lo que habían desempeñado y los que no.
Durante la formacion es clásico referirse al destrato, humillaciones y sobrecarga laboral de los residentes .Pero ¿es esa circunstancia la que precipita una decisión tan radical? o es la sensacion de no servir, de no reunir las condiciones necesarias?
Es que no soy un hijo digno de esa madre, que me rechaza.

Mas adelante encontramos a los médicos que se suicidan en el trascurso de su carrera Como cualquier otra persona la decisión puede estar motivada por diversos motivo..pero aquí si que cuenta la presión laboral, la falta de reconocimiento, el acoso.
Un ejemplo paradigmático es el caso del Dr  Stephen Farley, un medico de familia de 56 años y mas de 25 años de ejercicio en una pequeña ciudad de Inglaterra 
Cito su nombre porque fue un caso que trascendió ampliamente en los medios y porque paradojalmente se instituyo un premio que lleva su nombre en el  NHS.
Dr Farley era sumamente querido en su ciudad, listo para atender a todos en cualquier momento, hasta en su propia casa cuando el consultorio había cerrado.
No solo era una persona amable, también era un agudo clínico cuyos diagnósticos solían despertar la admiracion de sus pacientes.
Quienes no compartian esa admiración eran los médicos del hospital que mas de una vez rechazaron a  sus pacientes para readmitirlos horas o dias despues.El sistema inglés que controla los pedidos de examenes y los pases al hospital considero que el Dr Farley tenía un pobre  desempeño y lo hostilizó  con especial saña durante tres años. La gota que desbordó el vaso fue la noticia de que no le consideraban capacitado para seguir trabajando sin un mentor, un supervisor que iba a controlar cada uno de sus actos.
El Dr Farley fue encontrado ahorcado en su casa.
La reaccion del pueblo fue impresionante,las autoridades trataron de dar explicaciones que concluyeron que todo habia sido un error 
Ironicamente resolvieron otorgar un premio  anual que lleva su nombre, al medico de familia mas valorado por sus pacientes( el primer ganador en la foto)
El detentar un cargo importante no pone  a salvo.
La prensa francesa se ha ocupado del suicidio de un prestigioso profesor de cardiologia a quien no solo se le negó el ascenso al que aspiraba ,sino que fue sometido a desplantes, humillaciones y destrato de colaboradores y subalternos 
Este hecho provocó la reacción de muchos otros colegas, algunos de reputacion internacional, por la situacion que se vive en los hospitales donde los directores y gerentes gozan de un poder absoluto, privilegian la productividad en desmedro de la calidad y los que enfrentan abiertamente al poder o simplemente demuestran  poco entusisasmo por compartir su filosofia son desterrados del sistema.

¿Es la Medicina la mala madre que devora a sus hijos o son los malos hijos que devoran a los demas'?

jueves, 10 de noviembre de 2016

Una demanda millonaria y su consecuencia









Se acaba de publicar un librillo en Inglaterra sobre el nunca finalizado tema del consentimiento informado.
La novedad es que esta actualizacion se debe   a un juicio que duró 15 años  entablado por  la madre de un niño que sufrió daños irreversibles en el parto.
La sentencia obligó a indemnizar a la madre en algo mas de 5 millones de libras esterlinas 
La historia
La madre , una joven  de pequeña complexión era portadora de una diabetes tipo dos por lo que estaba expuesta a dar a luz un  niño de mayor tamaño lo que  configura un embarazo de alto riesgo.
Su nivel cultural era elevado por lo que estaba atenta a todas las indicaciones de su ginecologa.
En los fetos de madre diabetica su mayor tamaño puede estar en los hombros que no logran atravesar el canal del parto, configurando la distocia de hombros.
Es una de las mayores preocupaciones en los embarazos de madres diabeticas ya que las maniobras obstétricas pueden determinar una fractura o un daño en el plexo braquial.
¿Que informacion se le dio a la madre ?
Se le dijo que iba a tener un niño mas grande que lo habitual, no se le explicó que podían suceder complicaciones mecánicas durante el parto, en particular no se mencionó la distocia de hombros.
El riesgo que eso suceda se estima en un 9 a 10 % en las madres diabeticas pero la obstetra consideró que no acostumbraba explicar los riesgos potenciales de la distocia de hombros que en su concepto eran muy pequeños.
Agregó que si lo planteaba la madre podría solicitar una cesárea."Si le fuera a mencionar la distocia de hombros a todas las pacientes diabeticas la mayor parte pediria una cesárea, si le fuera a comentar a cada parturienta que hay un pequeño riesgo para el bebe en el parto todas pedirian una cesarea y no es en el interes de las madres someterlas a una cesarea.
El parto
Fué complicado.Durante  los 12 minutos que pasaron desde que la cabeza  finalmente apareció y el parto pasaron mas de 12 minutos durante los cuales el cordon umbilical quedo atrapado y el niño no recibio oxigeno.
Como resultado quedó con una paralisis cerebral y una lesion permanente del plexo braquial.
La demanda
Se entablo  por negligencia contra la obstetra afirmando que una cesarea habria evitado la lesion cerebral del niño
En primera instancia fue desestimada pero se apelo a la Suprema Corte  que acepto rever el caso.
Los jueces consideraron que un adulto de sólido criterio estaba capacitado para decidir que tratamiento, entre los disponibles podia elegir.
"El medico tiene el deber de asegurarse que el paciente conozca todos los riesgos materiales  del procedimiento que se le va a efectuar y de las posibles alternativas."
Se entiende por riesgo material aquel a quien una persona razonable en la posicion de paciente otorge significado o si el medico esta atento a lo que el paciente le asigne importancia

Consideraciones
1-Determinar el significado de un riesgo no puede ser reducido a porcentajes
2.Es necesario entablar un diálogo con el paciente
3-La excepción terapéutica ( evitar que tome una decision contraria a su mejor interes) no debe ser usada ligeramente
4.Ya no es una defensa omitir un riesgo estadisticamente minimo,la ley exige que se expliquen todos los riesgos materiales

El Real College of Surgeons acaba de presentar las nuevas directivas.
https://www.rcseng.ac.uk/library-and-publications/college-publications/docs/consent-good-practice-guide/


En el terreno de la cirugia esto implica que el cirujano tome su tiempo para explorar los valores y deseos del paciente y que tenga suficiente capacidad para comprender completamente los riesgos y beneficios que son materiales para él .

Esto va seguido de una discusión sobre las opciones de tratamiento asegurandose que el paciente ha recibido la informacion necesaria durante el tiempo que fuera necesario .
Si bien este juicio provocó una nueva interpretacion del CI ya anteriormente han habido otros casos en que el paciente demandó por no haber sido advertido de una complicacion sumamente rara..pero que tuvo la mal suerte de padecer.

sábado, 29 de octubre de 2016

Consejos que nadie me ha pedido.Tercera y ultima parte-El errar es humano

CONOCETE A TI MISMO

El modelo sistemico desarrollado gráficamente por el más que popular esquema "del queso suizo" atribuye gran importancia a los factores externos ,a la fallas del sistema en la génesis de un hecho adverso.
En los últimos años,  se ha reconsiderado la  responsabilidad del agente sanitario en el lado agudo: el último en tomar contacto con el paciente al realizar un acto médico.Es quien tiene la posibilidad y la responsabilidad de detectar las fallas previas y evitar el incidente: es la nurse que comprueba que el medicamento que va a administrar no es el correcto, que está allí por error, es el  médico que pide repetir una radiografia porque no esta satisfecho con la que enviaron, es el residente que chequea dos veces la identidad del paciente antes de practicarle una vía venosa..pero ¿qué pasa cuando esa última defensa falla?
Es el momento en que se produce el error.Cuestión de segundos:se coloca el medicamento equivocado en la vía equivocada ,se opera al paciente del lado equivocado, no se reconoce la gravedad de un síntoma.
Mas allá de las fallas sistemicas , si el responsable último comete un error tiene que enfrentar las consecuencias.

¿Por qué cometemos errores?

No es un tema del que se hable con especial entusiasmo porque   es difícil aceptar nuestra humana falibilidad, pero de la misma manera que calibramos un instrumento debemos estar atentos  conocer y prevenir nuestros puntos débiles  
Pat Croskerry ha designado como VPB (Violating Producing Behaviours)a una serie de factores:
Edad -Estado físico.
Los mas jóvenes tienen menos temor, mas propensión al riesgo, carecen de experiencia acumulada, mientras que los mas viejos generalmente no están al día con procedimientos mas modernos, su curva de aprendizaje es mas lenta pero tienen mas experiencia clínica.
Debemos reconocer que las funciones cognitivas declinan con la edad. Permanece el razonamiento no analítico, basado en la experiencia
Ttambién algunos procesos son inevitables al envejecer :la presbicia se instala inevitablemente antes de los 50 años y la capacidad de diferenciar objetos  acumulados también disminuye con la edad.


Sueño.Fatiga Stress
Existe  un sentimiento no  explicitado por el cual el médico debe ser inmune al sueño , al cansancio y al stress.
Es parte del compromiso asumido junto al título profesional.Sin embargo no es una novedad que el sueño y la fatiga inciden negativamente en el desempeño.Hoy día se acepta que el trabajo  durante muchas horas es una desviación de las normalizaciones culturalmente aceptado como demostración de vocación. En algunos lugares como Canada se ha redefinido como riesgo laboral del cual es responsable la institucion 
No hay evidencia de que el entrenamiento, la motivación o el profesionalismo puedan superar los déficits en el desempeño asociados a la fatiga,y a la  pérdida de sueño 
El médico es reacio a admitir  que esta enfermo o que padece alguna deficiencia y afirma  que mantiene sus emociones bajo control.Que no le afectan las condiciones laborales, la presión de sus superiores o sus pares o  de sus pacientes-( estudio de Heimreich, que ya mencionamos otras veces)y que se traduce en una falsa sensacion de invulnerabilidad.
Limitaciones humanas:
Como seres humanos y falibles tenemos muchas posibilidades de errar porque tenemos: 
Limitada capacidad de memoria( 5 piezas de información en la memoria de corto término )
Limitada capacidad para efectuar tareas simultáneas
Limitada  capacidad de atención.Cuando nos interrumpen o distraen podemos olvidar lo que estábamos por hacer y así  soslayar una anotación importante en la historia clínica , pedir un examen , hacer una indicación.
Problemas en la percepción
Algunas especialidades dependen en gran forma de la percepcion e interpretación de imagenes: radiologia,anatomia patologica y también la cirugía laparoscopica.Las fallas que se producen en esos casos han preocupado a los especialistas y su importancia ha sido reconocida al haberse creado MIPS (Medical Imagen Percepcion Society) dada la inquietud que provocan los diagnosticos errados y sus consecuencias.(Recomiendo la lectura de los articulos de Leonard Berlin en radiologia)

Personalidad.En el momento actual hay una tendencia a evaluar la personalidad del estudiante y del médico, tanto en las pruebas de admision, como en las compañias aseguradoras o en las entrevistas de trabajo.
Se busca descartar la existencia de factores de riesgo especialmente las personalidades narcisistas ( arrogantes, autoritarias no reconocen  un error y responden a cualquier cuestionamiento con una conducta agresiva.)

La importancia de las emociones en el desempeño no ha sido suficientemente reconocida.
Nuestra educacion se apoya en la objetividad y la disociación  instrumental pero es imposible no reconocer que  las emociones afectan el desempeño.Se ha demostrado que la cólera, el temor y la frustración  pueden  afectar la relación con el paciente,mientras que el tedio y las preocupaciones inciden en la ejecución de los actos automáticos 
El sesgo afectivo que provocan algunos pacientes es responsable de errores de diagnostico o elección de tratamiento. 

Factores que alteran los procesos cognitivos-Automatismos
La psicologia ha identificado una serie de procesos que producen errores, procesos involuntarios que se pueden producir en cualquier momento y en las mas capacitadas personas pero que acarrean consecuencias graves y no tienen excusa legal.
Se producen generalmente durante la ejecucion de actos automaticos.
Podriamos decir que" se nos ha cortado un cable " se ha producido un falla en la transmision de la corriente. Quedamos en blanco.Es cuando no recordamos un nombre, cuando el auto nos lleva automaticamente a donde vamos a diario pero ese dia no..
En el quehacer medico preocupan sobre todo dos fenomenos
Ceguera de la atención ( la enfermera que administra un medicamento equivocado cuyo envase es parecido, o efectua una conexión errada como colocar la alimentacion enteral por via venosa)
Automatismo involuntario-Se produce durante el chequeo(pasar lista) de los pasos  de un procedimiento sin estar realmente conscientes  en el proceso.ha sido la causa de errores en la programación de aparatos de radioterpai, regulacion de bombas de infusion y errores en la verificación de la cirugía
Errores por falta de conocimiento o habilidades.

En el momento actual se han identificado mas de 12.000 enfermedades.No podemos conocerlas todas.Algunas  han desaparecido con la vacunacion, como la mayor parte de las eruptivas de la infancia, otras son exoticas y extremadamente raras fuera de los paises donde se encuentran.Un ejemplo reciente lo vivimos con la infeccion  de un veraneante con el vibrio vulnificus, que se conoce en paises con aguas calidas,pero muchas otras se deben a  falta de experiencia y entrenamiento.
Gran parte de las denuncias que registran las aseguradoras se debían a la falla de los residentes en identificar complicaciones oportunamente.Defectos de un sistema que deja a los menos experientes a cargo de la atención en horas de la noche y fines de semana.
AUTOEXAMEN
Reason propone un interesante ejercicio de autoevaluacion consistente en una serie de preguntas dirigido fundamentalmente al que esta comenzando su carrera
Nivel de conocimiento
  • Siente que ha recibido suficiente entrenamiento para realizar su tarea?
  • Siente que es competente?
  • Esta en conocimiento de las reglas y protocolos?
  • Se le han comunicado todas las politicas y protocolos vigentes en el servicio?ha recibido orientación?
  • lo han orientado antes de comenzar su trabajo
  • Hay consultantes a quien pueda dirigirse?
  • Conoce a todo el staff, pacientes y practicas de trabajo?

Habilidades, competencia y experiencia
  • Está actualizado en el entrenamiento?
  • Ha realizado esas maniobras antes con / sin supervision?
  • Ha realizado maniobras no autorizadas(workarounds)
  • Su trabajo tiene mucho de automatización?
  • Puede haber hecho algo mal sin darse cuenta?
  • Se anima a llamar la atencion de un superior si algo le parece mal?
  • Le cuesta pedir ayuda o consejo?
  • Siente que no tiene suficiente competencia para su tarea?
Estado actual para realizar el trabajo
  • Como se encuentra en este momento
  • Es un fin de semana o epoca de vacaciones?
  • Pudo descansar?
  • Está trabajando demasiadas horas?
  • Eventos negativos-
  •  Esta sufriendo por problemas personales?stress, enfermedad,alcohol?
  • Factores de stress laboral; supervisores, amenazas de recortes, conflictos con compañeros o jefes.
  • La organizacion donde trabaja esta en problemas?