miércoles, 19 de abril de 2017

¿Quien es Helen Haskell?


Helen Haskell MA,arqueóloga de profesión asumió un nuevo, dramático roen su vida en el año 2000  cuando su hijo de 15 años, Lewis Blackman  falleció víctima de una increíble serie de errores después de una cirugía de coordinación.
Su historia ha sido compartida muchas veces   y siempre   produce una reacción mezcla de incredulidad y horror.

En sus propias palabras:"Fue una experiencia inimaginable,nuestro hijo murió lentamente por una complicación producida por el medicamento que se le estaba administrando, mientras enfermeras y residentes parecían incapaces de responder a nuestros reiterados pedidos de ayuda.Estabamos mas que estupefactos al comprobar la desorganizacion
que veiamos, imposible de describir en palabras.
Sentí que la muerte de mi hijo no tendría sentido si no hacíamos todo lo posible para cambiar esa situación.
Y eso es lo que me ha motivado para seguir adelante: la imperiosa necesidad de encontrar un significado a lo que no sería sino la pérdida innecesaria desprovista de sentido de un hijo.
Tuve la suerte-si es que esa palabra se puede emplear en estas circusntancias de encontrarme con un grupo de personas que luchaban por la seguridad de los pacientes en el momento en que se conocia el informe del Instituto de Medicina sobre las muertes producidas por errores médicos-
Sentí que estábamos golpeando una puerta que despues de muchos años de estar cerrada comenzaba a abrirse lentamente .
La iniciativa de Helen Haskell ha prosperado mas alla de lo imaginable...Presidente de la Organización" Mothers against Medical Error" ha sido responsable de numerosas leyes en beneficio de los pacientes, integra la cabecera de importantes organizaciones a nivel nacional y mundial y en el año 2009 fue distinguida  como una de las cien personas mas influyentes  en el area de  la  Salud.

Vale la pena recordar sus palabras cuando se le pregunta sobre  el lento progreso de los muchos cambios necesarios en esa área:
Cuando nos sentimos desalentados es bueno recordar que los cambios siempre fueron lentos.Grandes reformas como los derechos civiles, los derechos de las mujeres insumieron decadas de trabajo con muchas marchas atras.
Creo que mi formacion en ciencias sociales me ayuda a comprender que historicamente los cambios siempre han sido lentos..
No estoy diciendo que la lentitud sea buena cosa pero creo que debemos considerar a nuestra causa como un movimiento social mas que como el remodelamiento de una industria.
La medicina es mas que una industria y comprende temas que se extienden mas alla de la seguridad, se dirigen  hacia los derechos , la bondad y la dignidad humanas.





viernes, 24 de marzo de 2017

LA CULTURA JUSTA...una utopia

Hace mas de tres lustros el IOM publico el célebre To err is human que dio lugar a  movimientos para mejorar la seguridad de los pacientes.
En esos momentos se popularizó en todo el planeta la imagen del modelo de Reason, conocido como el queso suizo.
De acuerdo a este esquema el daño se produce por la existencia de fallas latentes y fallas activas en el sistema.Esta interpretación gozó de gran popularidad sobre todo porque liberaba al agente en el lado agudo, médico o enfermera de culpa en el daño producido.
El sistema era lo que estaba mal.
Un paso mas allá surgió cuando se comenzó a hablar de la Cultura Justa que tiene en David Marx uno de sus firmes defensores,
Transcribo parte de un articulo del Dr Fabian Vitolo
Cultura justa: El equilibrio entre lo no punitivo y lo disciplinario
 "Una enfermera, en un día de mucho trabajo y con falta de algunas compañeras se equivoca en neonatología y, confundida por la maraña de guías, administra alimentación enteral por vía parenteral. El niño fallece. Se le inicia un sumario y se la despide. 
Pasado un tiempo, otraenfermera comete el mismo error en circunstancias similares pero, afortunadamente, la vía se tapa y el incidente no tiene consecuencias. Luego de una reprimenda relativamente liviana, se le permite continuar con sus tareas habituales. 
¿Cuál es el mensaje que está enviando la institución? ¿Tiene lógica?
 ¿Es consistente? ¿Es justo?
David Marx,  abogado e ingeniero ha popularizado el concepto de “cultura justa” durante la última década, ayudando a establecer los límites entre tres tipos de conductas bien diferenciadas : el error humano, las conductas de riesgo y las conductas temerarias. 
Su principal argumento es que la disciplina debe vincularse  al tipo de
conducta individual y a su potencial riesgo más que al resultado de dichas acciones.
1. Error Humano -CONSOLE
Los errores humanos implican actos no intencionales e impredecibles que producen o podrían producir un resultado no deseado. No son una elección de conducta - no “elegimos”cometer errores-. Son las famosas “fugas o lapsus”. Entre los ejemplos de este tipo de errores podemos mencionar el olvido para implementar una indicación o un tratamiento, un error único de medicación (dosis, vía, paciente, tiempo), errores diagnósticos, error de lado,etc.
Como la mayoría de los errores humanos sobrevienen de debilidades en el sistema, en un sistema de cultura justa los mismos deben ser manejados mediante cambios en los procesos, procedimientos, entrenamiento, diseño, supervisión, ambiente y condiciones de
trabajo que minimicen la posibilidad de equivocarse. 
La sanción disciplinaria no se justificaría en estos casos ni sería productiva, ya que la persona no buscó la acción ni la consecuencia posterior. En una cultura justa, la única opción sería consolar al trabajador que cometió el error y rediseñar el sistema para evitar futuros accidentes. 
Desafortunadamente,la encuesta mencionada de AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), reveló una realidad muy diferente en muchos hospitales de los Estados Unidos: la mitad de los encuestados respondieron que la revelación de errores se les volvió en contra; el 65% se manifestó preocupado porque estos errores quedaban registrados en sus legajos y el 54% sentía que se focalizaba más en el individuo que en el problema.

2. Conductas de Riesgo:COACH
Las conductas de riesgo son diferentes a los errores humanos. Las investigaciones sobre la conducta humana demuestran que estamos programados para embarcarnos en hábitos inseguros, perdiendo la percepción del riesgo asociado a las conductas de todos los días, o

pensando equivocadamente que el riesgo se justifica o es insignificante.
Las mismas instituciones favorecen estas conductas en aras de mayor productividad.
Para los defensores de la cultura justa en estos casos hay que actuar promoviendo practicas seguras.
3 Conductas Temerarias(Violaciones deliberadas) PUNISH
A diferencia de lo que ocurre con las conductas de riesgo, quienes se embarcan en conductas temerarias son conscientes del riesgo que están tomando y saben que es alto.
Saben que otros profesionales prudentes no harían lo que están haciendo (no es la forma de trabajar de la mayoría). Hay en estos casos un absoluto desprecio consciente de riesgos serios e injusticables. 
En una cultura justa, estas negligencias severas son altamente reprochables. 
Como tal deben ser manejadas a través de sanciones disciplinarias severas,de acuerdo con la política de recursos humanos de la organización. 
Ejemplos de estas conductas: abandono de guardia, silenciar alarmas, trabajar bajo efectos de alcohol o drogas, no  intervenir ante el pedido de ayuda de un paciente porque no es una cama asignada, cometer un error serio de medicación y al advertirlo no decirle a nadie, aún cuando el paciente se deteriora y nadie sabe por qué…
En estos casos la sancion se aplica aunque no haya tenido consecuencias negativas:se castiga el abandono de una medida de seguridad.

Toma de decisiones disciplinarias
 La mayor parte de las instituciones, por no decir todas toman decisiones disciplinarias basadas en el resultado
Si una enfermera comete un error que no causó daño, consideramos que la enfermera tuvo suerte Sin embargo, si otra enfermera comete el mismo error y el paciente termina dañado, consideramos el hecho reprobable y se la sanciona. Las ciencias sociales llaman a este fenómeno “sesgo de severidad”: cuanto más  grave es el resultado, mayor es la sanción que se aplica."

La prensa ofrece a menudo ejemplos de casos que por diferentes causa tuvieron gran difusión , los llamados casos candileja.
En todos ellos, a pesar de demostrarse fallas sistemicas evidentisimas...el ultimo en tomar contacto con el paciente es el culpable ante los ojos de la justicia y la opinión publica.
No hay que olvidar que aunque el error no es intencional,no exime  la responsabilidad la obligación de rendir cuentas, asumir las consecuencias del fracaso de un  desempeño  esperado ,lo  que además implica la obligacion de reparar el daño causado.
Si la institucion decide magnánimamente perdonar al que cometió un error, el paciente o sus familiares no están obligados a hacer lo mismo y pueden entablar las reclamaciones pertinentes.

lunes, 13 de marzo de 2017

LOS SESGOS COGNITIVOS EN MEDICINA

La psicología cognitiva  que trata de comprender como aprendemos, como tomamos decisiones ha descubierto que nuestra conducta no es de modo alguno totalmente racional y es en cambio  muy frecuentemente  guiada  por la intuicion y atajos mentales,
No deja de ser llamativo que el Premio Nobel de Economia se haya adjudicado en 1978 a  Herbert Simon que se ha ocupado por entender el limites de la racionalidad en la toma de decisiones en el campo de la economia, y en el 2002  a Daniel Kahneman psicologo de profesion por " haber integrado aspectos de la investigación psicológica en la ciencia económica, especialmente en lo que respecta al juicio humano y la toma de decisiones bajo incertidumbre. "
En el post anterior hicimos referencia  la existencia de módulos alojados en nuestra mente como un equipo de respuesta rápida- listos para acceder al campo de la conciencia cuando es menester y que provienen de diversas fuentes,
Modulos ancestrales, apenas modificdos por la evolucion, módulos regulados por las emociones básicas, módulos que incluyen hábitos sociales y culturales , y módulos adquiridos a través del aprendizaje formal o implicito

Los investigadores han descubierto la manera como estos modulos influyen en la toma de decisiones cotidianas,  en las decisiones de los economistas,y habilmente utilizados sirven para manipular la opinion pública, inducir el consumo de algunos bienes  y favorecer  corrientes de opinionY que sucede en la medicina?
Los investigadores han reconocido numerosos sesgos que intervienen ( e interfieren ) en el razonamiento medico:



Un ejemplo nos ayuda a señalar alguno de ellos:
Un adolescente de 13 años consulta por dolor abdominal, fiebre y diarrea muy intensa.En ese momento la institucion estaba atendiendo numerosos pacientes con  severa enterocolitis estacional y el paciente es ingresado para hidratacion y control.
En un momento se considero consultar con el cirujano pero se desestimó de inmediato .Search satisficing-availabity( busqueda satisfecha con la primera opcion dada por la disponibilidad  -la epidemia reinante) 
El paciente ingresa a sala con ese diagnóstico (diagnostic momentum) y es visto y controlado por el staff, jefe, subjefe y residentes.
No se discute el diagnostico, pasa a ser otro de los pacientes con diarrea.(Anclaje- Anchoring ) Cierre prematuro
Con el paso de los dias el paciente no mejora y los familiares se impacientan siendo desestimados,(Overconfidence, exceso de confianza)
Finalmente se solicitan examenes paraclinicos que no son concluyentes pero no corrigen el diagnostico: leucocitosis elevada, ecografia que solo muestra asas dilatadas.Confirmation bias,sesgo de confirmacion en que se usa la evidencia que apoya el diagnostico
Al cabo de 10 dias un residente nuevo, en horas de la noche ve al paciente, con un vientre en tabla y llama al cirujano.El joven tenia una peritonitis evolucionada con multiples abscesos a punto de partida de una apendicitis retromesenterica.
Historia excepcional: de ningun modo.Desdichadamente bastante frecuente .
La mayor parte de los errores diagnosticos se producen en las patologias mas comunes:infarto de miocardio, cuadros agudos de abdomen
Otros sesgos frecuentes los errores de atribucion;la señora obesa es portadora de una litiasis, el hombre delgado y ansioso de una úlcera gástrica.Los pacientes pisquiatricos suelen ser mal diagnosticados cuando tienen una enfermedad organica.Los sesgos afectivos. que nos nublan el entendimiento cuando se trata de un ser proximo a nosotros..tendemos a angustiarnos pensando en lo peor o desestimamos las quejas como banales porque no queremos asumir algo grave.... 
Una lectura  mas completa de este tema se puede conseguir en las direcciones siguientes:
https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/87
http://www.jround.co.uk/error/reading/crosskerry1.pdf
http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(08)00152-6/fulltext

miércoles, 8 de marzo de 2017

LA HERENCIA DEL HOMBRE PRIMITIVO

Históricamente el error de diagnostico se consideraba un fracaso del médico.
Su capacidad  se media por su habilidad diagnostica, el ingrediente mas importante de su imagen profesional.
Es necesario, sin embargo reconocer que  el porcentaje de errores es bastante mas alto de lo que se espera. Las autopsias demuestran una  discrepancia de los hallazgos con el diagnostico premortem ,error que va entre el 20 y el 40 %  a pesar de los avances en la tecnología de los últimos años.
Lo mas curioso es que los errores no se producen en no  reconocer una enfermedad desconocida sino que se producen mayormente en las patologías mas frecuentes, sobre todo en  el ámbito de la medicina familiar y la emergencia.
En las dos ultimas décadas el interés de los médicos  y psicólogos ha investigado este proceso, investigaciones que siguen en  curso y cada vez mas aparecen significativas hipótesis.
En las investigaciones tienen papel fundamental la psicología evolucionista, la psicología cognitiva y la neurología.
Vamos a presentar brevemente las conclusiones actuales que sobresalen de la copiosa bibliografia,

De acuerdo a estas hipótesis existen dos vías de pensamiento

Procesos tipo 1         
Basados en
1-Módulos programados heredados de nuestros ancestros 

Conciernen a las necesidades especificas de la existencia , universales, existentes en todas las culturas, heredados posiblemente del hombre de Cromagnon, y que han ido evolucionando a través de las leyes de la evolución, pero que no son suficientes para el complejo mundo de hoy.
Una frase que se popularizó  bastante y que algunos científicos critican dice que " tenemos una mente de la edad de piedra encerrada en un cráneo moderno"
Nacemos dice  Cartwright,( uno de los mas destacados investigadores) con sesgos en la percepción y maneras de pensar  que  están relación directa con las necesidades de supervivencia , por la necesidad de tomar rápidamente una decisión .
Esto se refleja en el sesgo conocido como búsqueda satisfecha;un proceso que se puede ver  cuando buscamos intoxicaciones, cuerpos extraños o heridas donde se suspende la búsqueda al encontrar un primer elemento, y que explicaría el hecho de no considerar diagnósticos alternativos cuando el inicial parece satisfactorio. 
2. Procesos regulados por nuestras emociones.tambien ellos se vienen desarrollando según el modelo darwiniano y son: felicidad, tristeza,miedo, sorpresa, rabia y disgusto 
3-Procesos aprendidos  por repetición, como los hábitos sociales y culturales explícitos y/o asociados a la adquisición de conocimientos
4. Procesos que se han desarrollado por aprendizaje implícito 
Los sesgos respecto a la edad, la raza, el status etc.

 Este sistema , puede ser desencadenado por el contexto, las imágenes, la emoción y por las partes mas antiguas de los modulos del cerebro que han evolucionado desde las necesidades básicas de supervivencia,
Tiene una correspondencia anatómica cuya vía esta representada en este esquema.




Procesos tipo2 La segunda vía corresponde al razonamiento meditado.
Es mas lenta, obedece a la reflexi{on y sus vías anatómicas son diferentes
Es un sistema ,cuidadoso ,que requiere esfuerzo, no tiene componentes emocionales y comete muchos menos errores.

Que importancia tienen estas conclusiones'? Los médicos usamos naturalmente, habitualmente la primera vía cuando  vemos a un paciente, sobre todo en la emergencia :dolor precordial equivale a sufrimiento coronariano,  disfagia evoca al cancer de esófago, en los primeros minutos el méedico ya tiene un diagnostico in mente.En un gran porcentaje de los casos el diagnostico es acertado.El resto puede estar errado,a causa de por cualquiera de los sesgos cognitivos heredados o adquiridos.es importante tener conciencia de la existencia de estos sesgos ya que pueden imponernos un primer diagnostico errado; así consideramos como psiquiatrico a un enfermo con un problema orgánico,o atribuimos un coma alcohólico al vagabundo que ha sufrido un ictus, EL diagnostico diferencial que se nos enseñaba a considerar cuando confeccinoabamos una historia clínica y que nos obligaba a considerar otras posibles causas de los síntomas sigue siendo la mejor arma para combatir este posible error.

Para no prolongar en exceso este post vamos a dejar para el próximo el tema de los sesgos o condiciones preexistentes de respuesta,que por otra parte están siendo motivo de un redescubrimiento en las publicaciones actuales






lunes, 13 de febrero de 2017

BREVISIMA NOTA

OMS está lanzando un nuevo desafío mundial en la seguridad del paciente en torno al uso de medicamentos.
Vaya el recuerdo de la historia de Sara Gelller - publicada en "Internal Bleeding" en el año 2004, libro que sigue manteniendo vigencia a traves del tiempo.
Sara Geller era una paciente de 68 años que cursaba el post operatorio de una angioplastia corononaria,
Estaba a punto de ser trasladada a sala comun despues de su estancia en cuidados intensivos cuando presentó una convulsión generalizada
La TC no mostro lesiones, fue intubada sin dificultades pero no recuperó la conciencia .
Al cabo de dos semanas cumpliendo con su voluntad anticipada fue desconectada del soporte vital.
Una hora despues de la convulsion la enfermera que limpiaba la mesa de luz encontró dos viales muy parecidos: uno de heparina, el otro de insulina.



El lector atento debe haber advertido otro punto de interés en esta historia
¿Cual es?

sábado, 11 de febrero de 2017

¿POR QUÉ ERRAMOS?

El profesor canadiense Pat Croskerry ( el mayor autor e investigador en los procesos diagnosticos) ha señalado la importancia de los factores individuales en el desempeño:sueño
estado afectivo,conocimiento fatiga, presion del grupo,deferencia a la autoridad.
Algunos ejemplos se pueden ver en una publicacion editada hace años ´por la NPSA Medical Error en la que prominentes academicos ingleses comparten sus  errores para ejemplo de los mas jovenes(esta publicacion ya fue mencionada muuuchas veces desde este blog)


CONOCIMIENTO INSUFICIENTE
Dr Simon Eccles Chairman, BMA Junior Doctors Commit
En las primeras semanas de mi trabajo como medico de guardia cometi un error que casi le cuesta la vida a una paciente.Una mujer que consultó durante la noche por una cefalea que la habia despertado.Estaba muy ansiosa y decía sentir una tremenda hipersensibilidad en todo el cuero cabelludo.Diagnostique una cefalea por tension y la envie a su casa.
Cuatro horas mas tarde reingresó y fue vista por otro colega quien le solicitó una TC y comprobó que tenia una hemorrragia subaracnoidea.
Yo habia minimizado un dato muy importante: que el dolor la habia despertado.La paciente presentó una queja.Obviamente quede desvastado: habia cometido un error garrafal apenas empezaba a trabajar.Mi moralaja es: nunca sabes lo que crees que sabes.

PRESION DE LOS PARES.
Dr Richard HortonEditor, The Lancet
Mi error se refiere aun hombre de unos cuarenta años que no habalba muy bien nuestro ideioma.decia estar en tratamiento por una enfermdad de Addison pero la consulta era por dolor precordial.El ECG parecia normal, el interrogatorio orientaba mas a un reflujo esofagico pero sobre todo no me anime a trasladarlo a la sala de cardiologia pensando en la reaccion de los especialistas en la mañana siguiente cuan do descubrieran que habia ingresado a un RGE:De modo que quedo en la emergencia.A las 5-30 de la m,añana la nurse me aviso que habia fallecido.Fue por una arritmia secundaria a un infarto? La familia se negó a la autopsia.

GRADIENTE DE AUTORIDAD
Dr Fiona Godlee Editor, British Medical Journal
Estaba de guardia en la emergencia cuando recibi a un hombre joven:febril, hipotenso, se habia casi desmayado, obviamente muy enfermo.,Adverti una lesion en us brazo, negruzca, indolora y pense en una fascitis necrotizante.Pedi examenes de laboratorio y llamé al cirujano.No estuvo de acuerdo con mi diagnostico y solamente le indico antibioticos.Por mi parte segui pensando que el paciente estaba muy grave y trate de conseguir cama en un CTI sin resultado de manera que el paciente quedo en una cama en la emergencia.Durante la noche hizo un paro cardiaco,entró en choque séptico.Fue entonces trasladado al CTI y operado en la mañana, sufrio la amputacion de varios dedos de la mano y del pie-Me arrepenti de no haber apelado la decision del cirujano,o de haber llamado a mi jefe esa madrugada- 
PROBLEMAS PERSONALES
(comunicacion personal) Acababamos de tener una muy violenta reunion con nuestros supervisores y administradores en la que se nos comunicaba la precariedad de nuestro empleo amen de otras disposiciones igualmente injustas.Con mucha rabia y una terrible sensacion de impotencia y de injusticia tuve que ver a una   joven mujer que se quejaba de dolor abdominal.La examine rápidamente y pedi que llamaran al cirujano.Cuando éste vino la examinó meticulosamente, pidio una RX de torax y confirmo que la paciente tenia una neumopatia aguda.
Las emociones tiene un importante papel en el modo en que tomamos decisiones siendo que la cólera, el temor y la frustración inciden directamente en la relacion con el paciente.

Si su estado mental está alterado, lleno de emociones es muy dificil confrontar cualquier problema por lo que cualquier cosa que haga no va a ser correcta y fracasará .

martes, 7 de febrero de 2017

CURIOSOS ACRONIMOS EN EL ERROR DE DIAGNOSTICO

En la comunicacion anterior nos referimos a los errores diagnósticos provocados por fallas en el conocimiento y la elaboracion de la historia clinica.Los errores en el laboratorio, o las demoras en dar a conocer un resultado importante son conocidos y su relevancia no puede ser minimizada.
Pero existe otro tipo de errores, mas frecuentes de lo que se cree y que se han dado a conocer con estas siglas:VOMIT , BARF , ORDURE CAMRA ,ULYSSES SYNDROME.
En el año 2003 Richard Hayward neurocirujano pediatra publicó una comunicación en el BMJ donde presentaba dos casos ficticios de una patología encontrada en estudios de resonancia magnetica No tenían significado patológico pero su hallazgo producía enorme ansiedad al paciente y su familia, ansiedad que era incrementada por la búsqueda de información en internet y demandaba un gran esfuerzo para tranquilizar a la familia.
Lo denomino el síndrome V.O.M.I.T “VICTIM OF MODERN IMAGING TECHNOLOGY”, conjunto de consecuencias adversas secundarias a la mala interpretación imagenológica, vinculadas al diagnóstico, tratamiento ó pronóstico de los pacientes.Su comunicación concluye con estas palabras..debemos adaptarnos a un mundo en el que aceptar a VOMIT es el precio razonable por los avances tecnológicos pero también es una puesta a prueba de la solidez de la relación medico paciente en cuanto a ser capaces de tranquilizar la ansiedad y angustia del paciente y su familia.Que es por otra parte lo que constituye nuestro trabajo desde siempre.
Años después este concepto fue retomado por Sclafani, Leidner y Mattox en el Reino Unido,como un tipo de error medico producido por la mala interpretación imagenologica que determina conse-cuencias sobre el diagnóstico, manejo, tratamiento ó pronóstico de los pacientes politraumatizados que ingresan a emergencia.Un llamado Grupo Antiemetico ha publicado casos de este tipo en la revista TRAUMA (on line)
Otros autores se han unido a este juego de acrónimos y es asi que encontramos nombres como BARF ( Brainless Application of Radiological Findings ) ORDURE (Ominous Referrals For Dubious Unattested Radiographic , CAMRA ( Campaign For Real Ailments )El termino VOMIT ha pasado a ser sinonimo de pacientes que sufren fisica y psicologicamente por falsos positivos y que en muchos casos necesitan mas intervenciones por algo que resulta ser benigno
Este ultimo gupo ha sido reconocido desde 1972 por Rang como Sindrome de Ulises ,pacientes que emprenden una larga jornada a través de consultas, exámenes de todo tipo antes de llegar al punto de partida, al igual que el largo viaje de Ulises al volver a su patria.
Este síndrome no se limita a los exámenes imagenologicos, también sucede con otros exámenes paraclinicos y a gran parte de los hallazgos incidentales o los falsos positivos se encuentran en examenes de prevencion del cancer.El PSA (prostate Specific antigen) ha sido humoristicamente llamado promoting stress and anxiety
Todo esto se puede resumir como la angustia que despiertan los falsos positivos y la necesidad de repetir nuevos examenes con el costo emocional y monetario que ello implica.