jueves, 15 de febrero de 2018

PUDE HABER SIDO YO, PUEDES HABER SIDO TU..

La prensa británica y sobre todo las publicaciones medicas  llevan semanas debatiendo el caso de una medica pediatra que fue condenada a prisión por homicidio y borrada de los registros médicos,o sea expulsada sin atenuantes de la profesión.
¿Que paso?  Cualquiera de nosotros pudo haber estado en su lugar
Lo que nos entristece y nos indigna es que a pesar de muchisimas palabras, innumerables artículos, docenas de simposios,  expertos que publican libros etc etc las condiciones de trabajo no cambian, empeoran.
Viejos vicios se mantienen y robustecen, los reclamos caen en oídos sordos, una burocracia cada vez mayor devora el presupuesto..las víctimas como siempre son los pacientes y las segundas victimas los agentes sanitarios.
¿Que pasó?
Una medica residente Se desempeñaba como pediatric registrar ,una yuxtaposicion de roles necesaria para el funcionamiento de la NHS ya que no hay suficientes consultantes lo que significa que debia tomar decisiones criticas y al mismo tiempo ejecutar tareas menores..
No conocia el hospital y no recibio ninguna orientacion sobre su  funcionamiento,
El hospital-Su supervisor no estaba en el hospital sino en una ciudad cercana cosa habitual en los hospitales del NHS.
Los colegas que debian acompañarla estaban en un evento educativo de modo que la doctora tuvo que atender todas las areas, la emergencia, las salas que estaban en 4 pisos diferentes y la unidad de observacion.
Solo contaba con el apoyo de dos estudiantes en el ultimo año
La enfermeria tampoco estaba completa, la falta de personal un problema endémico.
La nurse en cuidados intensivos de pediatria era una nurse de adultos contratada por medio de un agencia de colocaciones-
Las comunicaciones por computadora no funcionaban..habia que requerir los resultados por telefono, con todos los inconvenientes que eso implicaba
La doctora tenia que atender las cuatro  salas de internacion mas la urgencia y el CTI.
EL paciente.
Fue visto por la doctora a las 10.30
Un niño de 6 años, portador de Sindrome de Down , operado por una cardiopatia compleja y tratado con enapril  enviado por su pediatra por vómitos, diarrea  deshidratación y dificultad para respirar.
Tenia una temperatura de 37.7  le indico un bolo de fluidos e hidratacion de mantenimiento 
 pidio PCR y una Rx de torax.que estuvo disponible a las 12.30 y mostraba signos de neumonia,
La doctora estuvo ocupada en la urgencia entre las 12 y las 15, atendiendo a otros niños, incluyendo una presunta meningitis que requirio una puncion lumbar
A las tres vio la RX (no se le habia informado cuando estaba disponible) e indico antibioticos que se aplicaron una hora mas tarde
Los examenes que habia indicado  a las 10.45 no llegaron hasta las 16 .45 debido a una falla del sistema electronico del hospital.

A las 16 30 tuvo un breve encuentro con su consultante al que le comento el caso del niño ,que tenia una neumonia y estaba reaccionado bien al tratamiento.El consultante no lo vio.
La doctora suspendio el enapril ya que al borde el shock estaba contraindicado
No obstante alguien le dio la medicacion y el niño entro en shock
LLamada la doctora inicio maniobras de resucitacion para interrumpirlas mas tarde por un error..el niño habia sido cambiado de lugar donde habia otro niño con orden de no resucitar
Nadie le habia avisado del cambio ni habia solicitado su autorizacion,

En suma: un paciente correctamente tratado recibe por error un medicamento contraindicado que le precipita un shock(una version asegura que la familia fue quien se lo suministró)

Un paciente es cambiado de cama en un CTI , por un paciente con la orden de no resucitar  sin que el medico lo sepa...ni se le advierta su error.
una medica agotada no reconoce a su paciente en un cti, bajo mascaras de oxigeno y personal confundido que la rodea...
Tal como dicen los carteles que portan sus colegas. Cualquiera de nosotros pudo estar alli
Un conocido  periodista pregunta
 "¿Que sistema fallo?
El sistema es innominado y no tiene rostro
Es el hospital?
Es el NHS?
El gobierno? 
Es mucho mas facil ir tras el individuo"

domingo, 11 de febrero de 2018

EL PELIGRO DE LAS EMOCIONES

Mal que nos pese, uno de los factores de riesgo en la seguridad del paciente es el estado emocional del agente sanitario. 
Ha quedado incluido dentro del análisis de los hechos adversos por los mas destacados especialistas,estrechamente vinculado a las condiciones de trabajo y a la personalidad de cada uno.
Una advertencia que lo resume está en un conocido acrónimo  inglés HALT  que nos advierte de no tomar ninguna decisión si nos encontramos en alguna de estas situaciones
H : hungry..hambriento
A :  angry -enojado
L.:  lonely-solitario
T-:  tired-cansado 

Este acronimo es un signo de alerta ante la posibilidad de tomar una decisión equivocada .
Nuestro cerebro esta condicionado de tal manera que cuando estamos sufriendo alguna de esas emociones se altera la conducta de nuestra corteza prefrontal y asi perdemos la posibilidad de evaluar pros y contras,la perspectiva de recordar lo pasado y preveer lo futuro
Tomamos malas decisiones de las que  después nos arrepentimos .
Nuestro organismo necesita sobrevivir y es nuestra biologia quien decide, no nuestra conciencia.Cuando tenemos hambre  nuestra mente y metabolismo no funcionan bien, cuando estamos enojados la mente esta abrumada por emociones irracionales,cuando nos sentimos aislados somos mas vulnerables,si estamos cansados no podemos trabajar bien
Todas esas variables juntas crean una zona de peligro que altera nuestra capacidad de tomar buenas decisiones

Se ha visto que algunas emociones pueden favorecer algunas  conductas de riesgo:como
la cólera , el temor y la frustracion
Estas emociones  influyen negativamente en la relación con el paciente.
Imagina que el medico de guardia es llamado durante su trabajo para informarle que su cargo esta en peligro por una dudosa reorganizacion del servicio...

Las preocupaciones ( y paradojalmente el tedio) repercuten negativamente en la ejecución de los actos automáticos.
Piensa en la enfermera que vino a trabajar dejando solo a su hijo enfermo...y que tiene que administrar una medicacion de similar aspecto que otra.

El bullying, la segregacion por los pares que sufren algunos miembros del staff es otro de los factores que afectan el desempeño correcto y favorecen la perdida de la iniciativa y el ausentismo
Las instituciones no prestan atención al bienestar físico y psíquico de los trabajadores, las largas jornadas laborales, la sobrecarga de trabajo, la falta de insumos,la ausencia de consultantes...
¿No es ese el perfecto caldo de cultivo para que se den situaciones de violencia entre técnicos y pacientes, de conductas disruptivas, de errores de cualquier tipo.?

Las emociones negativas no son las únicas  que pueden determinar un hecho adverso..
Paradojalmente lo que podemos catalogar como una beneficencia mal aplicada puede ser causa de error ; no efectuar un examen físico completo para no molestar a un paciente dolorido, evitar un procedimiento invasivo para no agredir a un niño ...
Un ejemplo clásico de beneficencia mal empleada es el caso (Inglaterra) de la aplicación errada de citostaticos por via raquidea, contraviniendo la orden del servicio de aplicar solo una droga a la vez
Se obvio tan sensata indicación ..para facilitar las vacaciones del paciente.

martes, 30 de enero de 2018

ACTOS INSEGUROS

Desde que se comenzó a hablar abiertamente( o casi) sobre los errores en medicina  se han discutido muchos tópicos pero hay otros que aun permanecen  descuidados

Se ha insistido mucho y sin resultados sobre  el reporte de errores, hubo pocas iniciativas con respecto al agente   excepto sobrecarga de reglas y protocolos.

Y persiste una notable confusión respecto a la naturaleza y denominación  de los hechos adversos( o incidentes, o evoluciones no deseadas, o como queramos piadosamente encubrir un error nuestro )

Las dificultades del lenguaje

El modo en que nos referimos a un incidente  de alguna manera lo puede definir 
Cometió un error gravisimo dice el director de un hospital después que una enfermera dio una medicacion equivocada.
La palabra error implica acto involuntario, pasible de sanción civil(indemnización) pero la justicia considera que fue una negligencia y por lo tanto es condenada a prisión.

Lucian Leape  bajo la denominacion de Actos Inseguros ha presentado una clasificación que merece ser considerada atentamente

Considera tres tipos de actos que comprometen la seguridad de los pacientes
  • Error :es involuntario
  • Conducta de riesgo  :cuando se pierde la percepcion del riesgo o se asume por necesidad  
  • Violación. cuando se quiebran deliberadamente normas, leyes o protocolos

ERROR

Un tema que fue tratado extensamente en este blog,
Vamos a recordar solo algunos hechos:
El estudio del error  se origina en la psicologia industrial debido a la preocupacion generada por gravisimos accidentes sucedidos en numerosas industrias: la aviación,  las industrias atomica, quimica, ferroviaria etc.
Se pudo determinar que el error acto INVOLUNTARIO, NO INTENCIONAL,sucede aun a los tecnicos mejor preparados,y no estan necesariamente vinculados a negligencia o impericia.
El ser humano es falible, tiene limitada memoria, limitada atencion,y limitada capacidad para efectuar varias tareas simultaneamente.
Ademas es vulnerable a la fatiga, al sueño,a la enfermedad y muchos otros factores.
James Reason introdujo el concepto de error sistemico,el que se produce por fallas del sistema que suelen estar por fuera del control del operador,
De ahi que se haya revisado el concepto de la culpa y se haya pretendido crear una cultura libre de culpa..una cultura justa.
Bella idea que no se ha puesto en practica.

¿QUE NOS ENSEÑARON LOS PSICOLOGOS?

Hay dos conceptos que debemos recordar,sobre todo para prevenirlos

Los ERRORES se cometen en los actos automaticos

•Son imposibles de predecir•
•Pueden presentarse en cualquier momento y en  las mejores personas•
•No puede explicar lo que pasó•
No tienen  “excusa” legal

El error por automatismos es involuntario ,y es  grave ya que un solo instante, un lapso fugaz en el tiempo puede  causar un daño irreparable.
El mas calificado y experto puede sufrir un Slip , una pérdida momentánea de la atención Esto sucede a nivel subconsciente y no es detectado en el momento. 
Estas fallas de la atención se producen al ejecutar actos familiares, repetidos y automáticos que se ven en cualquier actividad humana: cuando se pasa inadvertidamente un semáforo en rojo, o se olvidan las llaves 
Estos fallos de la vigilancia se acentúan por efecto de la fatiga, el sueño, el stress , así como por factores del entorno : la mala iluminación, la disposición de los elementos , estado del paciente, distracciones
Es la enfermera que toma y administra la medicación equivocada,que conecta una via que no corresponde.
Muchos incidentes pueden ser evitados implementando  soluciones basadas en la  ciencia de los factores humanos,medidas que impidan hacerlo mal.
Lamentablemente no se ha logrado aun solucionar la isoapariencia de los medicamentos que tantas confusiones ha determinado, o las conexiones de las sondas y las vias.
EQUIVOCACIONES
Por el contrario se producen a nivel consciente,es cuando se hace un diagnostico errado, se plantea una cirugía que no corresponde,se toma la decisión incorrecta en suma.
Se deben en general a fallas en la adquisición de conocimientos y habilidades y en el momento actual  se esta reconociendo la importancia de las CDR y ADR ,las respuestas cognitivas y afectivas del pensamiento.

LAS CONDUCTAS DE RIESGO

Representan la tendencia a caer en hábitos poco seguros,a perder la percepción del riesgo y debemos recordar que no son solo conductas individuales sino que estan incorporadas a la cultura institucionalPrivilegian la economía y la productividad.
Un ejemplo de como las organizaciones van degradando paulatinamente las medidas de seguridad  es el caso del desastre del Challenger, en el que una investigacion a posteriori encontro multiples fallas que no fueron tenidas en cuenta durante el proceso de construcción.
Amalberti ha señalado el mismo fenómeno en el area sanitaria..la degradacion paulatina de las normas de seguridad a medida que pasa el tiempo,generalmente iniciada por los grados superiores!!!
Un ejemplo reciente es la resistencia a adoptar las listas de chequeo en la cirugia,o la adopcion de medidas  recomendadas para la colocacion de vias.
EL ISMP ha detectado mas de 70 conductas de riesgo en los hospitales de EEUU :no pesar a los pacientes,(se les pregunta el peso) preparar dos medicaciones simultaneamente, no rotular jeringas y soluciones y un largo etc.
Una conducta de riesgo , de mucho riesgo ,tolerada de tiempo inmemorial es la mala caligrafia medica en recetas e indicaciones,motivo de muchas denuncias y no pocos graves incidentes.

VIOLACIONES
Representan la desviación deliberada de las reglas o procedimientos operacionales 
Pueden ser excusables cuando son forzadas por una razón legítima, ante situaciones de emergencia o ante protocolos desactualizados
Las violaciones maliciosas por otra parte son actos conscientes , deliberados de quebrar una regla o protocolo establecido (saltearse los pasos en un procedimiento, abandonar una guardia etc.)
Actos criminales: vender, robar medicamentos, abuso sexual o físico de los pacientes
Daño deliberado al paciente

¿Como relacionamos estos conceptos con la medicina legal?

¿Merece prisión la enfermera que sufrio un lapso de atención ? Depende exclusivamente del resultado de esa acción?

Estos conceptos se entremezclan con los de la Cultura Justa que castiga segun la intencion de actuar mal..no actúa sobre el resultado

Una discusión necesaria e interminable,




sábado, 13 de enero de 2018

LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS.EL AGENTE SANITARIO COMO AGENTE DEL RIESGO

No es difícil imaginar el rechazo que puede provocar esta aseveración.
Cada médico y enfermera que se preocupan por sus pacientes , que trabajan en cualquier tipo de situaciones, muchas veces sin los mínimos recursos pueden sentirse injustamente responsabilizados.
Pero debemos aclarar dos cosas: al referirnos al personal sanitario hacemos extensiva la responsabilidad a todos los que trabajan en el área de la salud.
La tisanera que alcanza una colación al paciente que debe guardar ayuno preoperatorio,el administrativo que traspapela un informe importante, el cocinero que contamina la comida del hospital, el empleado de la farmacia que entrega el medicamento equivocado,la limpiadora que omite la limpieza en algunos sectores...
Un ejemplo de que el diablo no duerme.y que ya fue comentado en este blog-es lo sucedido en el año 2005 en el Duke Hospital en EEUU donde el encargado de la limpieza de los depósitos envió varios bidones que contenían el fluido que se había quitado en la limpieza de los ascensores al block quirurgico.3800 pacientes fueron intervenidos con material quirúrgico que había sido esterilizado con ese líquido.
El segundo punto a destacar es la falibilidad humana.No hay seres infalibles
Como dijo hace siglos Cicerón Errar es propio de cualquier hombre, pero sólo del ignorante perseverar en el error" que habitualmente se conoce como Errar es humano.
Hay bases fisiológicas que nos condenan a la falibilidad :tenemos limitada capacidad de atención, limitada memoria, limitada capacidad para hacer varias tareas simultáneamente.
Cuando se habla de Factores Humanos en Medicina aparecen las conocidas presentaciones de la aviación donde se desarrolla el modelo Shell y se habla de la importancia de CRM, de briefing y debriefing,,pero se olvida que estamos hablando de dos poblaciones muy diferentes.Los pilotos son seleccionados después de muy severos controles psicofisicos, que excluyen defectos de visión, problemas de personalidad etc
Reciben cursos de entrenamiento y actualización permanentemente,no pueden volar si están enfermos, si tomaron una copa de alcohol, si no han dormido lo suficiente-
Estas providencias que se toman en salvaguarda de la seguridad de un avión y sus pasajeros no tiene su contrapartida cuando la vida humana depende de una relación uno a uno.
El modelo sistémico ( esquema del queso suizo)puso en evidencia la existencia de muchas fallas que exigen del operador un estado de alerta permanente y que puede determinar un incidente grave.
De ahí la importancia de adecuar el entorno, los instrumentos , las jornadas de trabajo de una manera racional y ordenada que logre el propósito fundamental:evitar que las cosas se hagan mal y obligar a que se hagan bien,
La sobrecarga laboral,muchos pacientes y pocos tecnicos,las jornadas absolutamente demenciales de muchas horas de trabajo..caldo de cultivo para errores, las reglas organizacionales que privilegian la productividad en aras de la seguridad..todo eso recae sobre el individuo,
El individuo que tan solo por ser un ser humano es falible.
James Reason, el psicologo que mas ha estudiado el error en medicina se ha resignado...ya no espera la modificacion racional en la medicina..ahora considera al agente en el lado agudo como el héroe que detiene el error.
El agente en el lado agudo tiene pocas posibilidades  de cambiar el sistema
Debemos hacerlos capaces de detectar el error (error wise )

miércoles, 20 de diciembre de 2017

LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS.LOS INSTRUMENTOS, Cuarta parte

Si bien la disposicion arquitectonica es crucial no lo son menos los instrumentos que deben manejar los tecnicos de la salud,
En la vida cotidiana encontramos numerosos ejemplos de elementos mal diseñados,
Su diseño, el mantenimiento, las fallas pueden ser responsables de muchos errores
Diversas instituciones comunican periodicamente los problemas que se presentan con nuevas maquinas, con nuevos y viejos productos amen de todos los problemas que traen aparejados las tecnologias informaticas.

La funcion de los factores humanos tradicionalmente consiste en diseñar instrumentos que obliguen a hacer las cosas bien e impidan que se hagan mal.

Las imagenes muestran dos ejemplos bien conocidos de funciones forcing  aquellas  que no permiten una accion equivocada.


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Flor nueva de diseños viejos

Los malos diseños han sido motivo de preocupacion y discusion desde hace decadas


Lamentablemente los buenos diseños NO abundan, por el contrario son muchos los ejemplos de pésimas concepciones  que han acarreado un sin fin de errores graves,desde el diseño de una maquina de radioterapia  (Therac 25 )tristemente celebre por causar la muerte de varias personas, hasta las tan conocidas medicaciones de apariencia similar y las conexiones a diversos tipos de sondas.





El diseño ha sido la causa de una gran cantidad de errores de medicacion, tanto por la isoapariencia como por la disposicion en carros o dispensadores .






Las conexiones equivocadas han sido causa de numerosos accidentes de la mas variada indole por la utilizacion del mismo tipo de tubuladuras.La no-existencia de conexiones especificas para cada una de las posibilidades ha determinado innumerable cantidad de hechos adversos la mayor parte de los cuales termina con la muerte.
Recientemente ha aparecido en elmercado una conexion exclusiva para la vias venosas que sin embargo.se ha reportado como peligrosa para su uso en el recien nacido prematuro ECRI ha lanzado una campaña para que se difunda el uso de este nuevo modelo llamado En Fit que la Sociedad Francesa de Neonatologia considera peligrosa en los prematuros,

Mucho queda por hacer en un campo tan dinamico como la medicina,
Estos son solo ejemplos que nos ponen a pensar donde hay otras situaciones de riesgo que puedan ser mejorados,

viernes, 8 de diciembre de 2017

LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS Tercera parte

Cuando nos referimos al ambiente de trabajo, no solo cuenta el diseño de la infraestructura.
Cuenta y cuanto!! la cultura de la organización.
De alguna manera ya hemos compartido algunos aspectos que volveremos a repetir.

CONCEPTOS COMO PATOLOGIAS DE LA CULTURA,INSTITUCIONAL, DISTRESS MORAL,BULLYING YA FUERON TRATADOS.LOS INCLUIMOS NUEVAMENTE.


Todos estos elementos subjetivos se pueden identificar en diversas situaciones, todas las cuales van a atentar contra el correcto desempeño de los agentes sanitarios.
Recordemos algunas de las patologias institucionales:


ALGUNAS PATOLOGIAS DE LA CULTURA INSTITUCIONAL

La cultura organizacional es la personalidad de una organización que comprende los valores, las normas y las conductas de sus miembros

En ellas se pueden identificar factores negativos para la seguridad de los pacientes que ya han sido motivo de análisis en numerosas publicaciones

La cultura organizacional incorpora valores que no siempre son buenos pero están tan asimilados que no se corrigen fácilmente
Parafraseando a Thomas Payne: el prolongado hábito de no pensar que una cosa está mal le otorga la apariencia superficial de que es correcta y determina una encendida defensa de esa costumbre-Memoria institucional (Siempre se hizo así)


PENSAMIENTO GRUPAL

La joven enfermera en su primer día de trabajo es asignada a ingresar a los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente ese día.

El protocolo indica que deben ser medidos, pesados y controlada su presión arterial.

Cuando se dispone a pesar a su primer paciente es interceptada por otra enfermera que le advierte que los pacientes no se pesan: se les pide que digan su peso,
La joven enfermera duda…eso no es lo que le han enseñado, el paciente puede estar equivocado Pero la mirada de la enfermera no deja lugar a dudas, máxime cuando comprueba que el resto del personal adopta esa conducta bajo la mirada de la nurse de la sección
A este fenómeno se le conoce como Pensamiento Grupal: Las personas dentro de un grupo fijan una manera de hacer las cosas y solo encuentran evidencias que confirmen que es la mejor manera-No se consideran otras opciones y nadie lo cuestiona para evitar conflictos
Es un fenómeno evidente en la erosión de las de las normas, o normalización de las desviaciones, en que todo el personal saltea o cambia los pasos seguros para realizar un procedimiento. Se traduce en los workarounds, estrategias diseñadas sobre la marcha para simplificar el trabajo: las enfermeras que llevan varios medicamentos para diversos pacientes del gabineta dispensador, la preparación simultanea de varias soluciones...procedimientos que son comunes a todo el personal y aceptados como normales, Si un recién llegado trata de cambiarlos sentara la presión del grupo y deberá adaptarse para no entrar en un conflicto del que muy posiblemente saldrá perdiendo.
APATÍA DEL TRANSEÚNTE
Un fenómeno por el cual las personas están menos motivadas a realizar alguna acción a medida que el número de personas involucradas aumenta. Se asume que alguien más se hará cargo o en su defecto alguien con más competencia.
El cirujano a punto de dar el alta a una paciente solicita un ECG porque esta refiere dolor precordial. En la noche la paciente debe ser llevada a cuidado intensivo por un infarto masivo. Nadie había solicitado el ECG; tanto los residentes como el interno habían asumido que alguno haría el pedido. La difusión de responsabilidades en varias instancias de la atención médica puede ser el origen de hechos adversos más a menudo de lo que se imagina: Indicaciones orales, sin identificar claramente a un responsable son conductas de alto riesgo.
GRADIENTE DE AUTORIDAD
Es el equilibrio en el poder de decisión y en la posición de las jerarquías en una situación dada. Los miembros de un equipo cuyo jefe sea muy dominante encuentran difícil sino imposible expresar sus opiniones
En las páginas de AHRQ abundan los ejemplos en que, por ejemplo, el cirujano desoye la advertencia de una nurse o un residente respecto a la cirugía que va a realizar en el lado equivocado.
Tampoco son excepcionales los casos en que las advertencias sobre el estado de los pacientes que provienen del personal secundario son ignoradas por los superiores,
Fiona Godlee, en la publicación Medical Error recuerda que cuando era residente fue ignorada por sus consultantes respecto a la gravedad de un paciente que termino sufriendo graves consecuencias
CONFLICTOS PERSONALES BULLYING
La violencia horizontal o sea entre pares y la violencia vertical, desde los superiores hacia los subordinados es un fenómeno que se da en el área de la salud pero del que no se habla demasiado.
Una forma de conflicto que se ha reconocido en las escuelas de medicina y en el ámbito laboral es el acoso moral o mobbing.
Las escuelas de medicina son las que más frecuentemente maltratan a los estudiante lo que esta favorecido por la histórica tradición jerárquica, conservadora y los métodos de enseñanza de la medicina.

En Inglaterra el 84% de los estudiantes dijo haber experimentado este tipo de acoso alguna vez en su carrera.
Los estudiantes y residentes son particularmente vulnerables y sufren experiencias como ser humillados por los profesores frente a pacientes o compañeros, recibir comentarios sarcásticos, críticas destructivas o ser obligados a practicar un procedimiento que no dominan sin la adecuada supervisión.
Incluye un código no escrito por el cual no se puede llamar al asistente en caso de duda. Esto tiene obvias consecuencias sobre la seguridad del paciente ya que los residentes deben lidiar con situaciones para las que no están preparados y de las que hay numerosos ejemplos. Estudiantes y residentes a su vez pueden practicar un mobbing horizontal, excluyendo a sus propios compañeros, discriminándolos o haciendo eco de las críticas que reciben.
En enfermería también se han registrado numerosas denuncias de maltrato tanto vertical como horizontal que se han descripto en varias publicaciones 
En el año 2006 se publicó un libro titulado Terminando con la hostilidad entre nurses...y en letra mas pequeña--por qué las nurses matan a sus crías y entre ellas..
La autora, Kathleen Bartholomew es una nurse con muchos años de trabajo y reconoce una forma de hostilidad horizontal, implícita o explicita que se ejerce en la mayor parte del tiempo y en todas las instituciones lo que determina la renuncia de muchas enfermeras y el consiguiente desgaste psicológico y físico
Cheryl Dellasega también nurse y experta en relaciones agresivas acaba de volver sobre el mismo tema en esta reciente publicación Cuando las nurses hieren a otras nurses.

SILENCIO ORGANIZACIONAL

Finalmente. Ante tantos temas a discutir...por qué no se hace un amplio debate?

La respuesta puede estar en la consideración de este fenómeno colectivode decir o hacer muy poco en respuesta a problemas importantes que enfrenta una organización.

Hart y Hazelgrove usan el término censura cultural para referirse a la duplicidad de la organización respecto a hechos que son reconocidos y al mismo tiempo De la misma manera Weik emplea el término consensual neglect para referirse a la tendencia dentro de una organización de ignorar muchos de los eventos inesperados (acciones disruptivas, o políticamente incorrectas) 
DISTRESS MORAL
El   término distress moral apareció en 1984 en el libro   Nursing Practice: the Ethical Issues escrito por  el autor norteamericano  A.Jameton  (PH en Psicología y Filosofía ) y desde ese entonces es motivo de frecuentes publicaciones en la literatura anglosajona.
Consiste en el fenómeno( hoy definido como disociación cognitiva y emocional) producido por la incapacidad del agente para actuar de acuerdo a sus convicciones y obligaciones  morales debido a  factores externos , sean  las condiciones del medioambiente o las autoridades

En otras palabras se sabe lo que hay que hacer pero no se puede.

Este concepto no se ha extendido a otras áreas del quehacer humano ,no he encontrado referencias de moral distress en la educación, en la política...parece ser que hasta ahora esta circunscripto al area de la salud.


Ha sido largamente debatido en el ámbito de la enfermería  y posteriormente ha llegado al cuerpo médico y a los   estudiantes de medicina.


Lo primero que uno se pregunta es que clase de dilemas debe soportar el personal de enfermería..

¿Qué decisiones reñidas con las convicciones morales se desarrollan en el ámbito de la salud?

En primer lugar:

1-La desconexión entre la educación recibida y el mundo real donde los compromisos entre lo que hay que hacer y lo que se puede hacer son permanentes.


Muchas veces lo que el médico indica no es posible por carencias u órdenes      institucionales preocupadas por el impacto financiero de las medidas tomadas.


La atención médica gerenciada-que afecta a todo el personal sanitario determina que muchas de las decisiones que afectan a los pacientes son dictadas por las corporaciones de asistencia médica que estan  mas preocupadas por la parte economica que por las necesidades de los pacientes
Encuestas y cuestionarios   efectuadas en diversas instituciones. y adaptadas a cada área de trabajo (Ethical Conflict in Nursing Questionaire Critical Care Version) por ejemplo reafirman que la mayor parte de los conflictos morales se dan en estas circunstancias sobre todo cuando el lugar de trabajo esta en un area crítica CTI, area de quemados etc.
  • Encarnizamiento terapéutico, sea por decisión de los familiares o del staff médico ( examanes y procedimientos invasivos y dolorosos, con o sin el consentimiento del paciente o familiares
  • Ser desoídas por el personal medico cuando intentan ofrecer sus opiniones
  • Ser testigo de información incompleta o irreal ofrecida por los médicos a los familiares
  • Inadecuado control del dolor, pacientes que no son suficientemente tratados
  • Trabajar con personal médica o de enfermería incompetente
  • Mal uso  de los recursos 
  • Privilegiar los intereses de la institucion sobre los del paciente
-Evolución del distress moral

Esa sensacion incómoda no desaparece,queda lo que se ha dado en llamar residuo moral y que se ha definido  ( Webster y Bayliss ) como lo que cada uno de nosotros lleva consigo desde los tiempos en que enfrentados al distress moral,  nos hemos comprometido o hemos permitido que nos comprometieran. 

Este residuo se integra a la persona y puede ser nocivo , sobre todo cuando los episodios se repiten en el tiempo y van  aumentando, lo que se ha denominado crescendo 

Se da cuando se repiten circunstancias similares a las que lo provocaron inicialmente y de acuedo a autores como Epstein tiene tres posibles consecuencias:
  • El sujeto se insensibiliza,no reconoce o se compromete en situaciones clínicas que lo comprometan.
  • El sujeto se compromete en manifestar sus objeciones, lo que puede hacer de varias maneras(llamar a un consultante en ética, anotar su discrepancia en la historia clínica)
  • Burn out:abandono de la profesión.
EL MALTRATO INSTITUCIONAL
                                                      Nota de la Dra Virginia Ruiz
Pero quizá el más sutil y casi intangible maltrato es el institucional. Un maltrato que sufrimos los profesionales sanitarios a diario y del que ni siquiera se habla ni se pone sobre la mesa de ningún debate político, ni siquiera en la actual época electoral. El tema está ausente. Parece que al no hablar de ello no existe. Pero sí, si existe y su efecto es brutal porque mina el ánimo de cualquiera.

No es de recibo que no haya tiempo para poder atender a los enfermos adecuadamente. El reloj se ha convertido en uno de nuestros principales enemigos. Esto lo sufren a diario de una forma superlativa, los Médicos y Pediatras de Atención Primaria, pero doy fe de que también se da en Atención Especializada en los Hospitales. La sobrecarga asistencial provoca errores y mala atención médica y eso cualquiera con un mínimo sentido común lo entiende. La calidad asistencial está reñida con la cantidad. A todo esto hay que añadirle la burocracia excesiva, con vericuetos múltiples por donde se "pierden los papeles", por no hablar de la asignación de tareas que no le son propias.

Y me pregunto ¿no podemos hacer nada? Creo que todos tenemos una responsabilidad moral para atajar estos problemas y muchas veces somos los propios profesionales los que bajamos la cabeza, nos resignamos y no hacemos nada por mejorarlo. Si no lo hacemos, poco peso ético tendremos a la hora de quejarnos. A la vista está como ya he comentado pues ni siquiera estamos en el debate político pre-electoral. Simplemente hemos dejado de existir políticamente hablando. Os invito a leer este artículo del Dr Trujillo sobre el tema que habla de este silencio intencionado.

El maltrato institucional que padecemos se traduce, por ejemplo, en listas de espera internimables, en la imposibilidad de organizar una agenda de citaciones coherente y proporcionada, en la ausencia de interés por parte de las instituciones del trabajo que cada médico o del servicio realiza con la consiguiente desvalorización del profesional que se encuentra solo, en el cortoplacismo a la hora de determinar objetivos, algunos de ellos muy alejados de la realidad y con visión basada meramente en recortes económicos y en la conversión del paciente es un mero usuario de servicios, con encuestas de satisfacción políticamente dirigidas, en lugar de conocer a fondo sus necesidades e intentando buscar soluciones alternativas, sostenibles e innovadoras.

El maltrato existe y hay que decirlo alto y claro, sin demasiados tapujos. No es de recibo que los profesionales sanitarios estemos en esta encrucijada, porque no nos lo merecemos y nuestros pacientes menos aún. 

miércoles, 22 de noviembre de 2017

LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS.Segunda parte

No tenemos la pretension de impartir una clase sobre el tema...solamente señalar algunos de los múltiples aspectos del entorno que pueden actuar en contra de la mejor realizacion de nuestras tareas
                             ¿Como es nuestro ambiente de trabajo? 

¿Esta diseñado para que los tecnicos desempeñen sus funciones de la mejor manera?

¿Esta diseñado para que los pacientes y sus familiares tengan facil acceso a  consultas y tratamientos?

EL acceso


Esta foto corresponde al hospital St Mary de Londres..un hospital venerable, varias veces centenario donde se sigue atendiendo al publico.No hace falta mucha imaginacion para pensar que su disposicion no es la ideal 

Por citar solo un ejemplo de un diseño poco amigable basta ver como se perpetuan ciertos conceptos aquitectonicos.








La presencia de escaleras es un elemento que otorga  grandiosidad...la mayor parte de los edificios publicos las tienen,¿Como había de escapar ese detalle a los arquitectos actuales?Basta contemplar estas dos imagenes para ver como se mantienen en el tiempo
Dentro del hospital
.
Esta imagen corresponde a un corredor del hospital de niños de Pittsburgh.no necesita aclaración.
Otro hospital americano publicó el éxito obtenido al sistematizar el acceso de los pacientes que acudian a efectuar tratamientos de quimioterapia..reduciendo las 17 horas que requeria anteriormente
La imagen corresponde al diseño de unos pies en el piso para orientar a pacientes dentro del hospital(NY)


¿Existen en los hospitales vías  de comunicacion ágiles, racionales que permitan el acceso de los pacientes a diferentes servicios?O se pueden dar situaciones como las de esta otra figura?
Largos recorridos para que el paciente ingresado en emergencia acceda a sala de cirugía, ascensores mediantes, largos recorridos para ingresar a CTI, a RX, a laboratorios..Corredores estrechos donde es difícil maniobrar una camilla


En épocas pasadas el diseño   se basaba en el costo de la construcción y en la incorporación de nueva tecnología y aplicaba  modelos de atención de   enfermería basados en las industrias: la proximidad de los enfermos facilitaba el trabajo.

Las nurses tenían que realizar menos pasos entre pacientes y así se minimizaban los requerimientos 
El paciente era considerado un producto que requería ser "ensamblado" por el personal.
En esos momentos la infección intrahospitalaria no era considerada un problema ( hoy dia el CCE estima que uno de cada 20 pacientes va  contraer una infección durante su internación )
Existe una  inquietud generalizada respecto al rediseño de los hospitales para disminuir el alto numero de infecciones, haciendo énfasis en las salas individuales, con lavatorios al lado de la puerta,estudiando los materiales que se emplean en las superficies y mobiliarios, además de controlar las áreas de mayor riesgo, Cti, sala de operaciones, emergencia.
En muchos países ya se han implementado hospitales guiados por ese criterio . La foto corresponde a un  hospital norteamericano en Arizona.(Eisenhower Hospital en Rancho Mirage)
Obviamente no es fácil modificar la infraestructura actual...ni la disposición a reformarlos.
EL trabajo del medico

Parece elemental que el medico esté en un ambiente que favorezca su productividad...sin embargo hay salas de guardia alejadas de la puerta, hay radiologos que necesitando calma y silencio para examinar e informar una imagen  deban trabajar en medio de ruidosos mostradores...
La posibilidad de que interrupciones y distracciones afecten al personal son mas altas en ambientes donde se realizan diversas tareas no necesariamente vinculadas entre si.




Hay lavatorios colocados de tal modo que dificultan el lavado de manos, 

Hay salas donde no se logra ubicar el tomacorrientes adecuado para el uso de un aparato...y son tantos los detalles ilógicos que terminamos aceptándolos como normales.



Finalmente..una imagen tremenda:la acumulacion de ropa contaminada duante una epidemia de clostridium en un hospital de  Inglaterra .que no disponia de un lugar adecuado para este tipo de material...