viernes, 27 de abril de 2012

Amenazas a la seguridad de los pacientes

Los recientes sucesos han puesto la atención en un aspecto muy importante de la seguridad de los pacientes  (y de acuerdo a las nuevas definiciones  también de sus acompañantes.)
 Los riesgos a que está sometido un paciente no derivan exclusivamente de un error  médico o de enfermería, sino que provienen de muy diferentes fuentes con el agravante de que se producen en personas vulnerables, indefensas por las  características de su enfermedad.
*Condiciones edilicias: que puedan  determinen caídas,  golpes,electrocución, condiciones que obliguen a desplazamientos de riesgo
*Accidentes provocados por instrumentos, máquinas, etc por falla en el mantenimiento o errores en la programación
*Fuego: considerado una causa de eventos centinelas por la JCAHO, sobre todo el que se produce en el block quirúrgico
    *Intoxicaciones producidas por la comida o el agua.
    *El rapto de bebes, tema sobre el que ya hablamos anteriormente y cuya frecuencia va disminuyendo por las medidas implantadas.(Gráfica nº2) 
    *Violencia que puede ser ejercida por extraños o por el propia personal de salud (Gráfica Nº3)
    Este tema merece ser considerado con detenimiento no solo por la gravedad de los hechos sino por la alarmante frecuencia con que se producen
Es de especial interés considerar el alerta Nº45 emitida por la JCAHO en el mes de junio de 2010 y que transcribimos en totalidad.

 "Considerados tiempo atrás como lugares seguros , las instituciones de asistencia sanitaria están confrontando cifras crecientes de crímenes violentos tales como agresiones graves, violaciones y homicidios. A medida que la criminalidad sale de las calles penetrando las instituciones se requiere especial vigilancia y a atención tanto de parte del personal de seguridad como del staff de la institución.Este alerta se refiere a los actos criminales perpretados por el personal,visitantes ,otros pacientes e intrusos a la institución
Los números que exhibe la JCAHO representan solamente los casos denunciados voluntariamente a la organizacion pero se estima que el número es significativamente mayor, y figuran entre los 10 primeros tipos de evento centinela


El análisis de las causa raiz de estos hechos demostró:

Fallas en el liderazgo 62 % lo que significa problemas en el área de desarrollo e implementación de  de políticas y procedimientos adecuados


Factores asociados a los recursos humanos  60 %
necesidad de mejorar la educación del personal y evaluar su competencia.


Evaluación 58 % inadecuados protocolos, inadecuada evaluación falta de asesoramiento psiquiátrico


Fallas de comunicación 53% entre el personal y entre éste y los pacientes


Ambiente Físico 36 % en términos de deficiencias generales del medioambiente y de los procedimientos de seguridad


Áreas de mayor riesgo

Los hospitales están abiertos al público durante todo el tiempo por lo que es difícil controlar a todos los visitantes sobre todo en áreas como la emergencia,  implica vigilar la entrada, el estacionamiento, las escaleras etc.
 (La entrada de delincuentes en los hospitales dejaron de ser un episodio  de la ficción cinematográfica y se están dando en países como EEUU, Colombia, México y recientemente España y Argentina. Generalmente se trata de un ajuste de cuentas o de hinchadas agresivas del football. )


Pero si el control al acceso es importante se debe estar alerta a la violencia potencial a los pacientes por miembros del personal reconociendo signos tales como cambios en la conducta. crisis personales, uso de alcohol o drogas, alteraciones de la salud mental.
Aunque no es frecuente algunos trabajadores de la salud pueden dañar deliberadamente a los pacientes sea   agrediéndoles, o administrando drogas no indicadas , sobre todo si el paciente no es capaz de identificarlos.
Esta es responsabilidad directa del departamento de recursos humanos en lo que respecta a contratar personal, buscar antecedentes criminales o referencias desfavorables, especialmente si son puestos a desempeñara en áreas criticas como emergencia, pediatría , nursery y casas de salud.

La institución debe determinar por si misma como protegerse mediante una evaluación del riesgo identificando todas las cosas que pueden salir mal y como encararlas con el mínimo de inconvenientes y de recursos . La seguridad es un acción de la gente que requiere que el staff asuma responsabilidades, haga preguntas e informe todas las amenazas y hechos sospechosos.


En el Arbol de Decisiones elaborado por la NPSA la primera interrogante ante un hecho adverso es la posibilidad de estar frente a un acto delictivo.
Esto incluye: 
  • Omisión deliberada en proporcionar medicamentos, sea para uso personal, familiar o  para reventa
  • Maltrato físico o verbal sobre todo en ancianos y niños
  • Conductas humillantes impuestas al paciente
  • Abuso sexual.Esto último es mas frecuente en unidades psiquiátricas, en donde los pacientes no están en condiciones de declarar lo sucedido o no son creídos, Recientemente se clausuró un hospital en Brooklyn Kings Count Hospital ( el mismo donde falleció sin asistencia una paciente en la sala de espera) al comprobarse, entre otras irregularidades la violación y el abuso sexual de pacientes allí ingresados. Existen muchas evidencias anecdóticas de este problema en otras instituciones.
Herramientas que  deben aplicarse para prevenir el daño
Análisis prospectivo: análisis de modo de fallos
Derivado como tantas otras herramientas de procedimientos aplicados en el ejército y otras  industrias consiste a groso modo en plantear hipótesis sobre la posibilidad de hechos adversos teniendo en cuenta
*su frecuencia
*su probabilidad
La investigación se establece a partir de riesgos conocidos, como los que hemos señalado, o de hechos que sucedieron en otras instituciones o de una lluvia de ideas. 
De acuerdo a la JCAHO debe efectuarse por lo menos un análisis al año
Es un procedimiento minucioso que sigue protocolos establecidos, someramente vamos a ver un ejemplo
 ¿Existe la posibilidad de que se trafique con los medicamentos?
Si esto sucede como se calificaría: hecho catastrófico, grave. mediano, sin mayor daño?
Se evalúa mediante una serie de preguntas como:
 ¿afecta al paciente, a los familiares, a los demás internados? daña físicamente el edifico? monto del daño estimado? etc etc.
¿Existe algún mecanismo de un solo punto que lo evite? 
Si este no existe
que pasos hay que tomar--etc etc..
implica conocer el trayecto del medicamento desde que llega a la institución hasta que llega al paciente, determinar  los puntos débiles, hay inventarios? hay controles ? 
¿Qué medidas implantamos para evitarlo? 
¿Qué repercusiones pueden tener'?
¿ Cómo evaluamos los resultados ?
Es una buena cosa preguntar a las instituciones que análisis  han practicado con el objeto de prevenir el daño en cualquiera de las eventualidades mencionadas mas arriba.


domingo, 22 de abril de 2012

Y ahora que? el análisis del día después. ( o como deben investigarse los hechos adversos)


Después de que ocurre un hecho centinela ( incidente grave que implica muerte o lesiones graves e irrecuperables) corresponde a la Comisión de Seguridad del Paciente de la institución realizar el Análisis de Causa Raíz del incidente.
Tiene por objeto identificar:
*cuales fueron los elementos que  lo determinaron
*aplicar las soluciones correspondientes
*establecer que dichas soluciones sean viables, controlables y que no afecten a otras áreas o servicios
El ACR  es un proceso que requiere entrenamiento, se lleva a cabo por un equipo y consta de una serie de pasos perfectamente definidos por los protocolos vigentes. Existen por lo menos tres muy similares; el canadiense, el inglés y el norteamericano.
A grandes rasgos  podemos mencionar que las etapas a seguir son :

  • Recolección de datos (  documentación, historias clínicas, protocolos (si existen ),entrevistas, visita,  evidencia física, inspección y análisis del lugar donde sucedió el incidente)
  • Mapeo de la información, manera de registrarla dependiendo de cada caso:   *time person grid    *timetable    *narrativa cronológica   *tabular timeline
  • Búsqueda de factores contribuyentes  ( se suele emplear el diagrama de Ishikawa) 
  • Evaluar la causalidad, es la parte mas compleja pues corresponde diferenciar factores contribuyentes de  los causales, para lo cual se emplean diversas técnicas .
  • Encontrar las soluciones, teniendo en cuenta   la necesidad de determinar 
  • si están avaladas por la evidencia
  •  si todo el personal ha sido consultado e informado del cambio
  • si son económicamente viables
  • como impactará otras áreas o servicios
Cuando  cuando la magnitud del hecho centinela lo amerita se procede con una investigación dirigida desde el mas alto nivel, no ya desde la propia institución.

En Gran Bretaña estos informes  no son reservados sino que son accesibles a quien quiera consultarlos lo que  forma parte de la política Being Open.

Muchos  fueron realizados por el profesor  Sir Brian Toft, profesor de Seguridad del Paciente de la Universidad de Coventry y un experto reconocido a nivel mundial
A diferencia del ACR que busca la causa oculta del problema, sin señalar culpables, estos análisis por el contrario también  se aplican  ante  actos delictivos, probados o sospechados.
Son sumamente completos, generalmente ocupan casi 100 páginas y se presentan como fascículos cuyas portadas acá reproducimos.Representan una completa guía de como realizar una investigación.
A los efectos de dar a conocer los métodos seguidos vamos a reproducir las etapas que se siguen en estos análisis tomando como ejemplo la investigación llevada a cabo por Sir Brian Toft en un incidente sucedido en el Bristol Royal Hospital   for Children donde varios pacientes oncológicos habían recibido dosis altas de heparina a pesar de estar vigentes los protocolos respectivos.Comprende un total de 107 páginas.
Para no pecar de morosidad vamos a mostrar  solamente algunos fragmentos del informe a los efectos de señalar el nivel de exigencia y la calidad del mismo.

El informe consta de varias partes:
Introducción: 
  • Relación de los hechos a ser investigados mediante una objetiva y concisa descripción del tema a tratar.
  • Metodología a emplear:se explicita
  •  que técnicas se van a usar , 
  • de donde provienen
  •  se fundamenta el porqué se elige una en particular y de que origen son. ( En este caso la recolección de información provenía de testimonios de testigos,historias clínicas, informes confidenciales  e informes públicos)
  • Las entrevistas p.e. se llevaban a cabo mediante la técnica conocida como Cognitive Interview y el empleo de un cuestionario semi estructurado, ambas técnicas  recomendadas por la NPSA
  • Consideraciones sobre la cultura de la organización
Medicación
  • Análisis de los errores en la medicación que incluye la descripción de los catéteres intravenosos y cánulas, de la heparina, del uso de la misma para mantener los catéteres , de las reglas existentes en el pais sobre el punto,de las recomendaciones de la NHS y de los fabricantes  sobre el cuidado de los catéteres,e los peligros asociados al uso de heparina, de los datos recolectados en los reclamos y de los datos aportados por la NPSA, Ya en ese momento se plantea el problema de la conveniencia o no de los flushes de heparina.
  • La investigación del autor va mas allá de la institución, incluye revisiones bibllográficas, consultas a las autoridades sanitarias sobre todo que reglas se siguen para mantener la via venosa,,y encuentra que no hay una regla determinada explícitamente
Anestesia-
  • Análisis y consideraciones sobre los errores de medicación en la anestesia
Medio ambiente donde se desarrollaron los incidentes

Se documenta con  imágenes, plano del block, botiquines donde se guarda la medicación

  • Distribución de las drogas controladas en la unidad de trasplante de médula
  • Revisión de las políticas en la administración de medicamentos.se divulgan ? se conocen? se aplican?
  • Que política se aplica para administrar inyectables a los niños?
  •  ¿El anestesista conoce el código para administrar intravenosas a los niños? ( establece la necesidad de un doble chequeo previo a la administración)
  • Problemas de visibilidad de la heparina. 
  •  (Ampollas de diferente contenido y similar presentación )
  • Heparina comprada por el Trust
  • Análisis de les errores en medicación  en el Trust
  • Frecuencia de errores por heparina en el Trust
  • Factores humanos
Cronología de los eventos
  • Mañana del 3 de enero
  • Tarde del 3 de enero
  • Presión para comenzar con la coordinación
  • Procedimientos de Anestesista en el pre operatorio
  • Contradicciones
  • Procedimientos del Anestesista en sala de operaciones para cargar las jeringas 
  • Anestesia
  • Recuperación
  • Noche del 3 de enero
  • Mañana del 4 de enero
  • Chequeo de drogas controladas
  • Investigación inmediata en la unidad de trasplante de médula ósea y resultados
  • Repercusiones del hecho en pacientes y familiares, pérdida de la confianza

Miscelánea: consideraciones sobre la falibilidad del doble chequeo oral, del uso de tecnología,los problemas inherentes a las etiquetas de la medicación, de los intentos que se hacen sobre la industria farmacéutica para disminuir esos errores y la necesidad de establecer protocolos de control de riesgos en las instituciones.

Conclusiones y recomendaciones
el anestesista había cometido un error humano al comenzar su trabajo en condiciones suboptimas ( sin descanso previo y después de haber recibido malas noticias) 
Se había colocado la heparina incorrecta en un botiquín donde por regla expresa solo se  hallaba  la de menos concentración.
Esto se había debido a que en la tarde anterior se había operado a un adulto y se había olvidado de retirar dicha heparina.
El anestesista no leyó correctamente la etiqueta y preparó la misma solución para los cuatro pacientes
Finalmente se hacen las recomendaciones correspondientes.
Queremos dejar constancia que este artículo no pretende mas que demostrar la necesidad de implantar métodos de análisis rigurosos, no solo para comprender la causa de los hechos adversos, sino para implantar las medidas necesarias para su prevención.
El apretado resumen ( poco mas que transcribir el índice del informe) no permite apreciar la calidad del mismo, el interés que provoca su lectura y la impresionante cantidad de información que despliega.

lunes, 9 de abril de 2012

Cuando algo sale mal en la atención médica..a quien hay que culpar?

 La mayoría de los medios de comunicación de importancia  tienen una sección Salud donde se discuten temas  de interés general vinculados a la medicina a cargo de destacados profesionales.
Por otra parte es de justicia reconocer la colaboración de  los medios  en campañas informativas ,  preventivas y  en la discusión de problemas de salud pública.
Pero los medios tienen dos grandes temas de interés  :
La aparición de una droga o un procedimiento casi milagroso  : la cura del cáncer anunciada cada vez que un científico identifica una molécula o  proezas quirúrgicas que van desde trasplantes  a  la separación de siameses.
2-La  malpraxis médica-En este último caso generalmente se  presupone la existencia de  culpa en el medico actuante y se produce un  embate periodístico contra colegas  que como se ha señalado muchas veces no se realiza contra  los más repugnantes criminales
Repetidamente también escuchamos a los colegas decir que las cosas no pueden seguir así, que hay que hacer algo ...Sin embargo parece ser que estamos muy lejos de encontrar la solución.
La relación entre la medicina y los medios de comunicación ha sido históricamente  complicada si podemos considerar como comunicadores o por lo menos generadores de opinión pública a filósofos, escritores y poetas.
Heráclito  (llamado el Oscuro, o el Sollozante) en el siglo 475 AC decía que los médicos atormentaban a los pacientes y eran tan malos como las enfermedades que pretendían curar. Otros ilustres pensadores que vinieron después no se quedaron atrás:
Moliére declaraba que  "los médicos eran  seres pomposos que tratan de impresionar hablando en latín y que usan los enemas y la sangría sin curar a nadie "
EL BMJ dedico un artículo a exhumar las caricaturas que la prensa dedicaba a los médicos en el siglo pasado bajo una luz poco favorable.
En esta se ve al medico discutiendo con su esposa la renuencia de un paciente a pagar sus honorarios porque no había mejorado.
Los titulares de la prensa extranjera incluyendo reputadas publicaciones que se ofenderían de ser acusadas de sensacionalismo suelen ser tendenciosos,  con  frases  llamativas.. y lamentablemente imágenes provocadoras,que explotan la vulnerabilidad de las víctimas
En esta imagen Willie King, amputado por error de la pierna equivocada esta siendo entrevistado por los medios. 

 (Por razones de sensibilidad elegimos no poner las fotos tomadas a un padre que es sorprendido mientras llega desesperado al hospital donde acababa de morir su hijo publicadas en un periódico europeo un par de años atrás)

Este anuncio televisivo invita a ver un programa llamado Killed by care--porque muchos cientos de personas mueren por errores médicos....


El llamativo anuncio de una publicación inglesa ironiza con su título´Paciente sale vivo del hospital...

Por otra parte las noticias no se extinguen .. periódicamente aparecen artículos como Los médicos mas infamede la década donde se mencionan los nombres de aquellos que tuvieron la mala fortuna de cometer un error.
Sin embargo los medios se atribuyen el mérito de haber logrado grandes mejoras en la seguridad del paciente gracias a sucesivas campañas....un artículo del BMJ titulado "Como los medios de USA hicieron de la seguridad del paciente una prioridad"  comienza con estas palabras:
Hasta que los periodistas   "descubrieron "  la seguridad del paciente este tema estaba olvidado por la sociedad y por la clase médica....El periodismo se ha atribuido en sucesivas oleadas el poner sobre el tapete varios temas:
  • 1950 cuestionamiento de las amigdalectomías
  • 1966-1971 cuestionamiento de cirugías innecesarias
  • 1980 Seguridad para la anestesia que habría surgido después de un programa televisivo  "6000 personas morirán o quedarán con secuelas permanentes por la anestesia", emitido por la cadena acb en EEUU y después del cual se habría constituido la Anesthesia Patient Safety Foundation.
  •  En los años 90 la insistencia de los medios en Gran Bretaña habría tenido gran importancia en la lucha contra las infecciones hospitalarias (superbug)
  •  1995 y 96 la muerte de Betsy Lehman y el caso de Williy King habrían sido desencadenantes para que la seguridad del paciente pasara a primer plano.
Hace unos años Atul Gawande, cirujano norteamericano, asesor de la OMS y prolifico autor de libros sobre la seguridad del paciente escribió estas frases:
Cuando algo sale mal en la asistencia médica ¿a quien hay que culpar?
La respuesta tradicional del periodismo es bien clara: al médico.
Si la prensa encuentra que una perdona ha muerto por una atención inadecuada, la reacción es predecible.El reclamo pide la cabeza del médico incompetente o por lo menos la revocación de su título
Ahí podía estar yo, dice cada uno de nosotros,
porque todos cometemos errores, pero solo unos pocos son expuestos públicamente.
En esta instancia deseamos compartir  las recomendaciones que la MPS de Gran Bretaña imparte a sus asociados. (La MPS debe ser la única aseguradora que ofrece asesoramiento aun a quienes no pertenecen a ella.)
1-Cuando la acusación es individual,estamos frente a una persona sumamente vulnerable, a la que comúnmente nos referimos como la segunda víctima.
Presenta sentimientos de aflicción y culpa,dudas de su capacidad, pérdida de confianza,temor respecto a su carrera, a la opinión de los colegas, a las consecuencias legales.No encuentra demasiado apoyo y puede incluso tener problemas familiares derivados de la tensión a que está(n) sometidos.
En estas condiciones , nadie está preparado para enfrentar el acoso de los medios. Un médico que ha trabajado en las peores condiciones, que ha enfrentado situaciones críticas de vida o muerte...no está entrenado en estas habilidades.
De su fortaleza interior debe sacar fuerzas como un Ave Fénix.
  • Los psicólogos llaman magnificación a la actitud donde se potencia la respuesta positiva frente a la adversidad,designa a los que se agrandan en los momentos cruciales de peligro y 
  • ataraxia a la tolerancia y filtrado a la presión interior y exterior que permite tener nervios de acero.
El primer consejo es: controlar las emociones sobre todo las mas primitivas: enojo y miedo :la ira nubla el juicio, el miedo  desorienta y agiganta el peligro.
Los expertos en combatir  no se asustan, los expertos en ganar no se encolerizan
Zugh Liang. El arte de la guerra
a-Si los medios lo interceptan en la calle
No corra ni se tape la cara, ofrezca una foto en actitud calma, no sonría, no se muestre hostil, defensivo o culpable
Totalmente prohibido: 
 *Hablar del paciente: está protegido por la confidencialidad aunque   él o sus familiares salgan a la prensa
 *Criticar al paciente o familiares debe cuidarse muy especialmente de no demostrar hostilidad hacia ellos
 +Mencionar problemas institucionales 
 *Criticar a otros colegas
Puede decir: que no puede contestar ahora
Decir sin comentarios se traduce como admisión de culpa
Si corresponde puede decir que

  •  su clínica siempre mantuvo un nivel de excelencia
  •   abierta a las preocupaciones de sus pacientes
  • y que le llama la atención enterarse por la prensa
b-Si recibe una llamada telefónica, del tipo de Hola, soy del diario XX y quiero hablar con usted por el paciente que operó y se murió desangrado...
 Es la primera noticia que tiene al respecto :  no entre en pánico!!
Que debe decir:
Quien es usted? que medio representa? que quiere exactamente saber ?deme su teléfono y lo vuelvo a llamar..
Manténgase calmo y profesional, no diga sin comentarios pero explique que no puede hablar por el deber de confidencialidad.
No se muestre irritado, recuerde que el periodista tratará de presionarlo para que diga algo que no quiso. Todo lo que diga será publicado.Si no quiere verlo NO LO DIGA
c-Si abre el diario y encuentra una noticia que lo deja muy mal parado
Si la historia no tiene errores fácticos: no haga nada,la prensa es muy hábil en el uso del lenguaje.
Deje que el asunto se extinga solo
Ejemplo: unos padres se quejaron porque su hijo habia recibido una vacuna por error siendo que ellos se negaban porque habían leído en alguna parte que podía provocar autismo.
El titular del diario decía Este médico condenó a nuestro hijo al autismo
Si la historia tiene errores fácticos usted tiene derecho a una rectificación por escrito ( el DR X no trabaja en esa institución ni atendió al Sr J)
2.Periodismo e institución.
En esta situación lo ideal es una persona idónea, no intimidable. Algunas instituciones tiene voceros a eso efectos pero generalmente responden los cargos de dirección.
Si la entrevista es en la radio: use toda su voz,la radio puede achatarla, no diga si o no pero de respuestas cortas y sencillas
Si la entrevista es en la TV: no use vestimenta o accesorios llamativos, mire al entrevistador, no a la cámara. siéntese derecho, no se balancee, nunca diga sin comentarios, no critique a nadie.
En todos los casos: no responda " sin comentarios " tenga cuidado con preguntas tramposas, no se enoje ni pierda el control de la situación, si lo interrumpen llévelo a la pregunta original.
Use términos sencillos, pero no vulgares,no emplee términos específicos, siglas o porcentajes, es mejor decir uno cada cuatro que 1/25 %
Ante una pregunta que no desea responder porque implica algo negativo puede decir:
 No tengo esa información aún
Ese aspecto está siendo evaluado,investigado, revisto...
No he recibido el reporte
Puede decir  :
Lo que sabemos..
Lo que se nos ha dicho..
Si le piden una declaración escrita: no debe exceder las 150 palabras, para evitar la edición por parte del periodista
a-Una declaración de colegas respaldando al acusado puede ser contraproducente dando lugar a acusaciones de corporativismo
b.Uno de los errores mas frecuentes es responzabilizar inmediatamente a una persona- En Madrid se dio el caso de una joven nurse que en su primer día de trabajo, sin orientación previa, en un cti neonatal confundió la vía de administración de la alimentación de un prematuro.Había sido convocada de urgencia por licencia de las titulares y no conocía el hospital ni los procedimientos,El director en conferencia de prensa dijo que era una terrible negligencia profesional ,el error gravísimo de una sola persona,con lo que el personal reaccionó con una huelga y un escándalo aun mayor.


martes, 3 de abril de 2012

Sospechosos, culpables e inocentes


Algunos artículos de interés
1-En el volumen Nº 51 del año 2006 de esta revista se publicó un artículo titulado Serial Murder by Healthcare Professionals que ofrece un exhaustivo estudio de de este tema desprovisto de todo sensacionalismo. Presenta  una revisión de la bibliografía existente  hasta ese momento y efectúa una búsqueda  Lexis Nexis,  (que es una biblioteca de base de datos  con acceso a casos legales y noticias ) para hacer el relevamiento y el análisis pormenarizado de los casos encontrados en el mundo


La autora principal es Beatrice Crofts  Yorker, (nurse, abogado y especialista en psiquiatría) que viene trabajando en el tema desde 1986 .Publicó uno de los primeros artículos sobre el tema    The legal side: nurses acused of murder en el American Journal of Nursing Vol 88 en 1988

Actualmente es decana del College of Health and Human Services  California State University  los Angeles .
El otro autor principal es el Dr Kenneth Kizer quien tuvo a su cargo la investigación de casos similares en los 90 en el Hospital de Veteranos.
Un resumen del artículo a continuación:
El asesinato serial por agentes sanitarios es un fenómeno poco comprendido pero que se encuentra  cada vez mas.Los casos tan publicitados del Dr Harold Shipman que mató 218 pacientes y del enfermero Charles Cullen que mató mas de 40 pacientes  hace que surja la pregunta  ¿como es posible que hayan seguido matando pacientes durante tanto tiempo?
En este punto voy a agregar un dato interesante : la primera persona en percatarse que algo estaba sucediendo fue la propietaria de una empresa de pompas fúnebres que noto la alta incidencia de fallecimientos en pacientes del Dr Shipman y lo comentó a una médica de la localidad.Ambas mujeres plantearon sus sospechas en la policía de la localidad y fueron descalificadas como "tonterías de mujeres" Poco después Shipman atentó contra la madre de un prominente abogado...y allí comenzó su caída
El objeto de este trabajo que analizó 90 casos es alertar sobre este fenómeno, alerta que debe ser extendida ya que la existencia de asesinos seriales requiere establecer estrategias,para su detección precoz y prevención atentos a como estos hechos influyen negativamente en la confianza del público
Sobre un total de 147 casos se identificaron para este estudio 90, excluyendo los crímenes cometidos por agentes sanitarios fuera dela relación médico paciente,los crímenes violentos por fuera del sistema sanitario, el suicidio asistido y las acusaciones ocasionales de eutanasia.El número de muertes no debe confundirse con el número de casos:317 muertes fueron calificadas como asesinatos, 130 condenas por intento de asesinato (pacientes que sufrieron paro cardio respiratorio,  (algunos que quedaron con daño cerebral permanente) y 2113 muertes fueron catalogadas como sospechosas pero no se pudieron comprobar.
Los países en que se identificaron estos hechos: EEUU (36)  Alemania  (14) Austria,,Bélgica Brasil , Canadá  Egipto Francia  Inglaterra-Gales (12) Holanda, Hungría Italia, Japón,Noruega Polonia,Rusia Zimbawe
La gráfica muestra la distribución por profesiones: el 86%corresponde a nurses, 54 del total. se encontraron ademas 16 auxiliares de enfermería , un terapista respiratorio ,dos médicos procesados y siete médicos esperando el resultado del juicio .
La distribución por sexos es pareja, son embargo llama la atención el número de nurses del sexo masculino dentro de una población mayoritariamente femenina.
(solo el 6% del total de nurses es del sexo masculino)
La gran mayoría de los crímenes se producían en hospitales, pero también en hogares de  ancianos y algunos criminales actuaban de dos sitios  al mismo tiempo.
las víctimas en general eran pacientes vulnerables,recién nacidos, niños , ancianos, pacientes debilitados o muy enfermos pero también hubo víctimas ambulatorias con su capacidad cognitiva intacta así como pacientes que aguardaban el alta.
Los métodos empleados : inyección de drogas 52%: insulina, cloruro de potasio, morfina, epinefrina, relajantes musculares, lidocaína, embolia gaseosa, sofocación, ahogamiento (introduccion de agua en los pulmones)
Motivos  : personalidades patológicas: algunos provocaban paros cardio respiratorios para poder actuar rápidamente y ser considerados como héroes por sus compañeros, otros disfutaban sadicamente de la muerte. 
Algunos investigadores  consideran que hay personalidades que requieren excitación y elaboran un síndrome parecido al de Munchhaussen by proxy (pseudologia fantastica)
Una minoría  actuaba  por motivos económicos ( tráfico de órganos -Rusia 2004  o convenios con empresas fúnebres Polonia -2004)
Aspectos legales
Demostrar la culpabilidad puede ser difícil ya que la ley ( en los países donde se produjeron estos hechos ( sobre todo Inglaterra  ) no consideran que las estadísticas tengan valor de prueba ) Cuatro de los acusados fueron sobreseídos por la justicia. y otros ocho liberados del cargo de homicidio debieron pagar indemnizaciones por la causa civil.
El testimonio de los compañeros puede ser desestimado por lo abogados de la defensa.En el caso de Orville Lynn, nurse en EEUU sus compañeros sabían que enfermo iba a morir en su turno: los que eran muy demandantes, daban mucho trabajo. Una enfermera dijo que no quería dejarlo solo porque temía que matase a alguno de sus pacientes, pero el abogado adujo que actuaban así por el stress y la necesidad de tener camas libres!!!
El informe toxicológico en fundamental:en el caso de Terry Rachals,acusada de 6 asesinatos, sospechosa de 10 más fue procesada por  el hallazgo de CLK en una jeringa . Como la paciente fue resucitada  la acusasión se hizo por intento de asesinato (assault) Los otros crímenes no pudieron ser probados.
Muchas investigaciones dependen de un examen toxicológico post mortem que ofrece muchas dificultades por la rápida degradación que sufren la mayoría de kas drogas.Es mas válido el hallazgo de jeringas que contengan trazas de las drogas y el ADN de las víctimas sobre todo si era una droga que no se empleaba en ese paciente.
Prevención. Una constante en estos casos es la falta de verificación de credenciales, muchos enfermeros habían sido despedidos de otros lugares, otros habían falsificado sus datos.
El medio ambiente hospitalario es propicio para la acción de estos criminales: hay drogas disponibles, pacientes con vías intravenosas, controles reducidos en los turnos de la noche y días feriados, personal flotante y sobre todo una política laxa a nivel de la administración.En muchos países  el hecho de que un trabajador sea acusado crea problemas legales muy importantes y los juicios por difamación representan un costo muy elevado.En algunos casos los administradores hostilizaron las investigaciones por temor a una mala publicidad para la institución,  a los juicios por parte de los familiares y a que se expusiera la debilidad de sus métodos de control interno.En el caso de Orville Lynn el comité de mortalidad del hospital que supuestamente debía reunirse  mensualmente..solo lo hizo una vez ..durante la investigación
Por el contrario en Georgia la epidemia de muertes duro solo tres meses, ya que la investigación llevada a cabo discretamente permitió aclarar las causas de los paros cardio respiratorios.


2 El State Board of Nursing de Arizona dedicó en septiembre de 2008 un volumen del Regulatory Journal   a este tema. De allí destacamos un artículo de la Nurse Valery Smith titulado
Health  Care Serial Offenders en el que presenta

1-las maneras de reconocer  una conducta criminal
2-la existencia de abuso sexual a los pacientes

Conductas comunes en los asesinos

  • Sus hábitos, aspecto y conducta no suelen llamar la atención en sus amigos, vecinos o familiares
  • Cometen el mismo tipo de crímenes repetidamente
  • Seleccionan a la víctimas por su vulnerabilidad y accesibilidad
  • Raras veces su conducta es impulsiva, suele ser calculada
  • Cuando confiesan suelen descargar la culpa sobre las víctimas o el sistema o declaran hacerlo por piedad

Elementos de alarma (red flags)

  • Antecedentes laborales dudosos
  • Mayor porcentaje de muertes  en su horario de trabajo
  • Suelen tener sobrenombres dados por sus compañeros que infunden sospechas.." Dr Kevorkian, jeringa mágica etc
  • Son sospechosamente acertados en predecir la muerte de los pacientes
  • Muertes inesperadas por la familia y el personal
  • Fueron vistos junto al paciente poco antes de morir
  • Están en el momento de la reanimación y se desempeñan bien 
  • Suelen faltar llos trazados  del ECG
  • Insisten en que se trata de una muerte por causa naturales
  • Los familiares habían presentado algún tipo de quejas sobre ellos
  • Usan drogas de difícil detección,las huellas suelen quedaren las jeringas o vías venosas.
  • No manifiestan ningún tipo de remordimiento

2- Abuso sexual en los pacientes

  • En el año 2008 un paciente parcialmente paralizado logró comunicar a su familia que había sido agredido  sexualmente por un enfermero. John Reims confesó que había abusado de por lo menos 100 pacientes a lo largo de sus 23 años de enfermero en 10 instituciones diferentes- La policía confirmó 14 casos, las víctimas incluían hombres y mujeres,la mayoría ancianos e imposibilitados.Sus compañeros relataron que solía cerrar la puerta y permanecer largo rato en las habitaciones de los pacientes y que aquellos que se podían hacer entender rechazaban ser asistidos por el.La dirección no había tomado medidas cuando los compañeros denunciaron sus sospechas.
  • También en el 2008  Fred Magondu  nurse, casado y padre de tres hijos, sin antecedentes fue procesado por violar repetidamente a un menor discapacitado de 14 años a quien cuidaba en su domicilio.

  •    

Recomendaciones

La responsabilidad de reconocer daño intencional debe estar en todos los niveles de la organización
Los supervisores deben instruir al personal sobre las señales de alerta (red  flags) mencionadas

  • El personal a su vez debe reconocer  una tendencia inusual de muertes inesperadas y complicaciones
  • Las quejas de los pacientes y familiares deben ser correctamente atendidas
  • y registradas
  • las investigaciones ante denuncias deben ser llevadas a cabo con rapidez y eficiencia a cargo de personas calificadas
  • Debe informarse a las autoridades correspondientes sobre la investigación
  • El sospechoso no puede renunciar durante las investigaciones
  • Las instituciones deben mantener control sobre drogas potencialmente peligrosas, no solo los psicofármacos y narcóticos.
3-El revés de la trama

En el número 3 del Volumen 15, marzo de 2012 se publica un interesante artículo titulado

Prevalence of Formal Accusations of Murder and Euthanasia against Physicians
El autor principal  es Nathan Goldstein
Profesor Agregado de Geriatria del Mount Sinai Hospital
Una encuesta por internet a  663 médicos de cuidados paliativos dio como resultado que la mitad de los que respondieron habían recibido en los últimos 5 años  quejas  por parte de familiares, otros médicos  o personal de la salud cuestionando el tratamiento paliativo recibido como eutanasia o  asesinato
Uno de cada cuatro médicos dijo que por lo menos un familiar , un amigo  o el propio paciente habían definido así el tratamiento recibido
25 médicos habían sido investigados formalmente  acusados de  apresurar la muerte del paciente. 13 por uso de opiáceos, en seis casos por usar medicación mientras se discontinuaba la respiración mecánica,
En ocho  casos la denuncia partió de otro miembro del equipo.
ninguno fue encontrado culpable pero sufrieron un fuerte impacto psicológico
Concluye enfatizando la necesidad de explicar al cuerpo sanitario y a la población que los tratamientos que se ofrecen para aliviar a los pacientes son éticos y legales