Confesando (y
previniendo) nuestros errores.
" Uno de las mayores daños que se producen en la asistencia sanitaria no
está dado por los errores que se cometen sino el hecho de que no se reconocen,
se niegan ,se descartan, se ocultan o se investigan de manera tal que los
pacientes o sus familiares pueden pasar muchos años buscando la verdad, la
responsabilidad y la disculpa.” 1
Posiblemente
dentro de unos años los especialistas abundarán
en artículos preguntando cómo era posible que los médicos (y las instituciones
por añadidura) practicaran una sistemática política de ocultamiento frente a lo
que eufemísticamente se ha dado en llamar unanticipated
outcomes,
No
es un hecho del cual podremos sentirnos orgullosos.
El colectivo médico fue
históricamente reacio a hablar libremente sobre errores o maniobras que podrían
haber perjudicado a los pacientes,práctica que se ha ejercido y mantenido
de manera implícita y explicita mediante
el currículo oculto, las decisiones de los administradores de riesgo en los
hospitales, las compañías de seguros.
La
necesidad de transparencia ha llegado en la última década de la mano del
informe del Instituto de Medicina que habló
públicamente de los errores, se admitió que no solo causaban muchas muertes.sino
que esos errores eran evitables.
Paralelamente
grupos de pacientes, asociaciones civiles que reclamaban justicia y transparencia, dieron lugar a la formación de organizaciones como Sorry Works en EEUU,o Being Open en Gran Bretaña
En el año 2001 la Joint Commission
incluyó este reconocimiento del error
como una de las condiciones para la acreditación y en 2006 el National Quality Forum adhiere a esta propuesta
requiriendo que las instituciones creen un entorno favorable para ello.
En el año 2014 en Inglaterra se
promulgó la ley de Duty of Candour que impone la obligación de informar
honestamente sobre un hecho adverso.
En México la Ley General de Salud, incluye la
obligación de dar información suficiente, oportuna y veraz a los pacientes. Es
además un Derecho General de los Pacientes.
En algunos estados de EEUU y Canadá
existe la obligación legal de dar información veraz. Si bien no hay una ley
general , universal al respecto muchos hospitales ven con buenos
ojos estas iniciativas porque una disculpa oportuna y un arreglo económico a
puertas cerradas puede ser más
conveniente que un largo proceso judicial
.
La atribución el error a un único responsable es difícil: generalmente se trata
de problemas sistémicos que ponen de manifiesto las fallas organizacionales de
la institución..
Si revisamos algunos de los casos que tuvieron mayor
repercusión mediática descubrimos: que en el caso de Libby Zion el consultante dio
indicaciones telefónicas sin ver a la paciente, uno de los residentes estaba
agotado y se fue a dormir pasada la medianoche, la otra residente estuvo
atendiendo las múltiples consultas del hospital ..y las enfermeras que la
vigilaban no se percataron que la paciente estaba en coma...Jossie King,
una pequeña internada por quemaduras falleció a causa de la incoordinación
entre servicios después que salió del CTI. Rory Stauton, recientemente
fallecido por sepsis no fue diagnosticado al inicio por su pediatra, ni por los
médicos de emergencia, amén de haberse perdido el examen solicitado: hemograma
con leucocitosis....Son evidentemente fallas atribuibles a la cultura
organizacional de cada institución.
Pero ¿qué
sucede cuando el error se ha cometido a nivel individual, un error de
diagnóstico, de medicación? Estamos dispuestos a
reconocer que podemos cometer errores. ¿O es algo que sólo sucede a los demás?
Richard Smith el revoltoso ex editor del BMJ lo
expresó rotundamente: “Cada doctor que
practica la medicina ha cometido errores. Algunos han cometido errores
importantes que han llevado a la muerte a un paciente. Es parte de “ser un
doctor “y no es en absoluto fácil “
No
podemos manejar correctamente la admisión de un error si no comprendemos por
qué lo hemos cometido.
La enseñanza curricular no nos
enseña sobre la naturaleza de los errores.
La
formación recibida a lo largo de la carrera refuerza la necesidad, la obligación
de ser infalible. Da pocas oportunidades a la duda, y no enseña por qué se
cometen errores, ni a reconocer, nuestras fallas ni las fallas del sistema
Hace más de 30 años un médico David Hilfiker 2 publicó en el New England
Journal of Medicine lo que debe ser la
primera pública admisión de errores: Facing our Mistakes en que señala inevitabilidad de cometer errores,
el sufrimiento que ello implica para el médico y la intrínseca inhabilidad para enfrentarlo. Hilfiker
describe las causas: depender de un solo examen, conocimiento insuficiente, descuido, o failure of will un término que implica
el no hacer algo que debemos por cansancio
, distracción o apuro.
La identificación de los errores
producidos por fallas en los
automatismos permitió comprender muchos de los accidentes en la salud: la
confusión de medicamentos de nombres similares, la administración de sustancias
por las vías equivocadas,
Estos actos automáticos como la ceguera de la
atención, los automatismos involuntarios son
imposibles de predecir ,pueden presentarse en cualquier momento y en las mejores personas que no pueden explicar lo que pasó y no tienen
“excusa” legal
El reconocimiento de estos
hecho dio lugar al establecimiento de sistemas mas seguros: las conexiones de
gases de anestesia, la separación de las sustancias peligrosas del
botiquín y la lucha sin fin para que las
industrias cambien el aspecto y el nombre de medicamentos de muy diferente
función y muy similar empaque,
Los errores por fallas en
el conocimiento y en la adquisición de habilidades ponen en evidencia las
fallas de los sistemas educativos o de la organización de las instituciones.
Lecciones que aun no parecen haberse
aprendido cuando vemos que residentes en
formación están a cargo de guardias prolongadas y de control de
pacientes graves, inhibidos de llamar a sus superiores…
Como
enfrentamos el error
Como
dijimos al inicio es fundamental reconocer por què lo cometimos
Veamos
algunos ejemplos
El
médico ha estado tratando a un niño por un dolor abdominal que atribuyó a una
gastroenteritis, en momentos en que había una epidemia,. Lo controla durante
tres días sin que el niño mejore y la madre no lo trae de nuevo a la consulta,
Una semana después le encuentra en el hospital. La madre le increpa que su hijo
fue operado por una apendicitis evolucionada
que no supo diagnosticar a tiempo, ¿Cómo se siente?
John Banja
profesor de ética lo describe como una mezcla de varios sentimientos: la
necesidad fisiológica de auto
conservación, miedo de admitir el error que dañó a alguien, miedo a la reacción
del paciente, miedo de perder el trabajo, miedo por la posibilidad de un
juicio de mala praxis, por la censura,
miedo a la publicidad negativa, a la
desaprobación de sus colegas
. El que ha cometido un error claramente atribuible
a su desempeño no puede evitar estos sentimientos..esto no puede ser..que he
hecho,, por qué?
Y por lo
tanto en ese momento no está en condiciones psicológicas adecuadas para dar una
respuesta coherente.
Se enfrenta, de manera inesperada a un familiar que le
increpa visiblemente enojada su error de diagnóstico.
¿Cómo reacciona?
Varias
posibilidades-ninguna de ellas moralmente aceptable,
*Rechazar el
error:-Cuando vi a su hijo seguramente no tenia apendicitis
*Echar la
culpa a la víctima.-Debía tener el apéndice mal ubicado…
*Minimizar
los resultados- Lo que importa es que ahora está bien
*Arrojar
sospechas sobre el otro técnico: Me gustaría ver la anatomía patológica.
Si el medico
reflexionara sobre lo que causo que el
diagnostico no se hiciera de manera adecuada verìa que
*Su
diagnòstico inicial surgió por disponibilidad heurística-tendencia a afirmarse
en los mas prevalente, o en experiencias recientes,
Lo mantuvo,
por otra CDA: anclaje: una vez que se hace el diagnosticoo la investigaciòn se
cierra,
A esto el podemos agregar la
búsqueda de informaciòn que confirme la hipótesis, un coprociultivo, una
leucocitosis.
Nuestro
medico fue vìctima de un razonamiento enmarcado en la CDR::
No se preguntò en
ningún momento ¿Que otra cosa puede ser?
¿Que ha de
responder a la madre, una vez comprendido el proceso que le llevò al error?
-Reconocerlo
Aaron Lazare, psiquiatra e investigador es
posiblemente quien mas ha aportado al tema. Describe los cuatro componentes
irremplazables de la disculpa:
1-Reconocer
lo sucedido de manera completa
Señora, cuanto lamento que
si bien vi a su hijo durante tres días, siempre pensé que tenia una infección
intestinal debido ..
2-Explicación:teniendo
en cuenta que no pueden agravar lo sucedido.. (su niño era muy difícil de
examinar) No debe responsabilizarse al paciente sino aceptar la parte que nos
corresponde. No me pareció que fuera un
cuadro quirúrgico .lo que fue evidentemente un error de mi parte
3 Expresar remordimiento,(-honda sensación de pena ).y humildad.
Lamento mucho mi error.
Jamas mostrase arrogante; en todos
los años de mi brillante carrera jamás cometi un error
4. Reparación: de acuerdo a cada
caso -Digame en que puedo ayudarles..-
Un elemento
muy importante esta dado por la relación que se había establecido previamente:
si la familia o el paciente expresaron alguna duda y no fueron atendidos, si se
percibió que la atención había sido insuficiente en algún aspecto.El no tomar en serio las preocupaciones del
paciente hacen que la comunicación en el futuro sea más difícil .Los pacientes
esperan una anamnesis completa, que se oigan sus inquietudes, que el examen
físico sea completo. Si algo de esto ha fallado se le reprochará amargamente:
le dije que estaba haciendo fiebre..que no se podía ir a casa,
Veamos otro caso
El cirujano operó a un paciente complicado, que había
consultado a lo largo de varios días sin que los diferentes médicos dieran un diagnóstico preciso.
Los familiares
estaban sumamente enojados por la calidad de la atención y se lo manifestaron
ruidosamente al cirujano,
La intervención fue
complicada pero se llevó a cabo de manera correcta
.Se hizo como de
costumbre el recuento del material blanco, por la instrumentista y la
circulante. Sin embargo la evolución no era buena y una TC de control encontró
una compresa en el abdomen,
El cirujano había
confiado en el recuento de su equipo, pero dada la intervención y el estado
inflamatorio de las vísceras no completo la exploración que habitualmente
efectuaba después de la cirugía
Ahora enfrentaba un never
event un error considerado imperdonable del que era
responsable ante una familia hostil. y plantear además la necesidad de
reintervenirlo
Disculpa:
Reconocer lo sucedido de
manera completa
Buenos
días Sra. y Sr XX me temo que no tengo buenas noticias, Ustedes se habrán
preguntado por qué no está evolucionando bien y por qué le pedimos una TC,El
hecho es que quedó una compresa en el abdomen.
-Explicación:
teniendo en cuenta que no pueden agravar lo sucedido.
Siempre tenemos cuidado en .hacer
un recuento meticuloso..No sé que puede haber sucedido (es verdad) no echar culpas al equipo,
-Expresar
remordimiento-
Debería haber buscado en el
abdomen a pesar del recuento...me dio reparos en entrar a tocar vísceras
friables y suturas recién hechas...lo cual fue un error
Reparación
Lo podemos re operar ahora
mismo, pero si ustedes prefieren a otro cirujano ya me pongo en contacto con
quien ustedes prefieran
Según Lazare la
disculpa actúa sobre el paciente o familiares mediante una mezcla de
sentimientos que incluyen la restauración de la propia dignidad, el alivio de
que se reconozca la falta, la seguridad de seguir recibiendo atención y la
satisfacción de ver sufrir al agresor.
