miércoles, 7 de octubre de 2009

Reconocer que hubo un error y pedir disculpas... (I)

¿Que pasa cuando un paciente o un familiar sufren un daño irreparable por un error nuestro?

¿Qué sentimos los médicos al respecto?

Culpa. angustia, verguenza, temor....y un cambio en el modo en el que percibimos al paciente.

John Banja en Disclosure of Medical Errors lo describe como la dificultad de empatizar con alguien que aunque esté muy enfermo representa un peligro para nosotros. Cualquiera que amenaza nuestro bienestar se convierte automáticamente en un extraño....la relación de poder se ha invertido, ahora estamos en sus manos
Que opciones tenemos?


1-Ocultar el error

Es la tendencia inmediata basada en el instinto de conservación. Puedo perder mi trabajo, mi prestigio, puedo ir a juicio....

Las propias instituciones privilegiaban el "muro de silencio" en torno a un incidente de este tipo. Las aseguradoras en EEUU prohibían toda comunicación entre paciente que reclama y la institución y el médico. Explicaciones tardías y confusas, dilación en las respuestas, médicos que rehusaban contactar a los familiares....determinaba frustración e indignación de las víctimas. Este ocultamiento de la verdad ha sido una de las razones por la que han aparecido numerosas asociaciones de pacientes y familiares que reclaman sus derechos, un incremento en los juicios y un sentido generalizado de desconfianza hacia el accionar médico.

Se produjeron casos que rayan en lo increíble como el de Richard Flagg, un veterano de guerra al que se le extirpó el pulmón sano..y a quien el cirujano dijo que habia sido necesario pues tenía cáncer....Hace pocos meses el padre de un bebe muerto en España por la administración intravenosa de leche expresó su queja en la prensa.." me dijeron que no reaccionaba a la medicación..fue el familiar de otro niño quien me dijo lo que había pasado"

Las autoridades reaccionaron declarando públicamente que se trataba de un error imperdonable...

2-Reinterpretación
Es a menudo inconsciente e involuntaria, tiene por objeto resolver la disonancia cognitiva y permite conservar la jerarquía aún a costas del paciente.

Puede ser ejercida mediante diversos mecanismos
  • Culpar a la víctima: Usted tendría que habernos recordado que era alérgico a las sulfas!!!
  • Minimizar racionalizar las consecuencias morales: se iba a morir de cualquier manera

  • Repriorizar: después de todo no se tendrá que preocupar más por el cáncer
  • Reatribución de la causa: si, se duplicó la dosis pero no sabemos si realmente fue eso lo que...
Pudo haber sido cualquier otra cosa
Tendríamos que haber tenido la autopsia para saber si .....
3-Obligación ética
No hay justificación ética para ocultar la verdad al paciente o familiares cuando se ha producido un daño.La ética en su esencia está orientada hacia el otro, no busca proteger los intereses del actor (Banja)
Por otra parte si la comunicación del hecho puede causar daño serio e irreversible al paciente esto puede diferirse hasta que sea oportuno (privilegio terapéutico)Tampoco se considera necesario revelar el error si este no ha producido daño a menos que el paciente o sus familiares lo hayan detectado.
En los últimos años y de manera casi simultánea ha aparecido en los países anglosajones la difusión de una política que recibe diversos nombres pero que apunta a un mismo fin :revelar el error y pedir disculpas.

1.Sorry works en Estados Unidos, ( fundada por el familiar de paciente fallecido ), cuenta con el apoyo de numerosas instituciones y se ha extendido a varios estados.Tal como su nombre lo indica sostiene que "El pedir disculpas funciona" ya que mas alla del aspecto ético la verdad y una disculpa oportuna evitarían un número importante de juicios. En su página web ofrece información, publicaciones, testimonios y videos que ayudan a practicar la mejor manera de pedir disculpas y explicar lo sucedido El American College of Physisians y la American Medical Association consideran que : el error no constituye necesariamente conducta negligente o impropia pero su ocultamiento si.En algunos estados es obligatorio informar a los pacientes o familiares de los unanticipated outcomes eufemismo para definir un hecho adverso.Esto es un criterio que también pesa en el procedimiento de acreditación de los hospitales.
.2- Draft Open Disclosure Standard en Australia
El Consejo de Seguridad y Calidad en la Salud ha implementado un protocolo que promueve la comunicación inmediata. sincera y honesta cuando se produce un error, al mismo tiempo que provee herramientas para el apoyo de las víctimas y del personal de salud afectado investiga los errores y busca las soluciones para evitar su reproducción.
3-Canadian Disclosure Guidelines
Similar programa esta implantado en Canadá.
El. Código de Etica de la Asociación Médica Canadiense del año 2004 establece que "han de tomarse todas las medidas para evitar daño al paciente..y si este se produce comunicárselo
En Manitoba y Quebec la comunicación es obligatoria.
En la Columbia Británica el pedido de disculpas no acarrearía reponsabilidad legal

4-Being Open es la denominación elegida en Inglaterra y Gales
La National Patient Safety Agency eligió ese nombre ya que " disclosure significa revelar un secreto, comunicar algo que había estado oculto" Aparentemente ese cambio en la denominación surgió del testimonio de una paciente quien manifestó :
"Disclosure significa revelar un secreto, cuando en realidad es algo que me pasó a mi,es mi información,y tengo el derecho de saberlo.
No se trata de que un medico sea suficientemente bondadoso para decírmelo.
Del punto de vista legal puede imputarse responsabilidad si no se comunicó oportunamente , sobre todo si se descubre el error posteriormente.

Las contradicciones:
Si bien hay acuerdo en los Comités de Etica de las Asociaciones Médicas de los citados paises, e incluso la obligación legal de reconocer el incidente.. muchos abogados aconsejan no hacerlo.Incluso han aparecido artículos de prominentes estudiosos de la seguridad del paciente que señalan el alarmante aumento de juicios por malpraxis que esta politica acarrearía..
Algunos ejemplos
  • "Disclosure of medical injury to patientes, An improbable risk management strategy" Health Affairs, 2007 Jan.Feb 26 (1)215-26.

  • "Does full disclosure of medical errors affect malpractice liability?The jury is still out"1: JT COMM- J Qual saf 2003 29 (10) 503-11
  • Will say I am sorry will prevent a malpratice lawsuit?Am. Journal Radiology1877 10-15.2006
Por el contrario quienes defienden el principio de transparencia sostienen que una manera de disminuir los juicios consiste en reconocer oportunamente lo sucedido y pedir las disculpas correspondientes al paciente o familiares...
Que factores llevan al litigio? Gallagher destaca en primer lugar la percepción del paciente o sus familiares
  • de que el médico no es sincero

  • que el médico no los oye

  • que hay dificultades para obtener información del equipo

Que esperan los pacientes?
  • ser informados de los errores en su atención

  • que se reconozca el stress que eso le causa

  • una sincera manifestación de pesar

  • una clara explicación de los hechos

  • una explicación de lo que va a pasarles

  • una explicación de como se va a llevar a cabo el tratamiento subsiguiente,

  • quien va a estar a cargo

Una encuesta que se hizo en Inglaterra (NPSA) sobre 8000 personas reveló que
  • 34 % quieren explicación detallada de lo que pasó

  • 23 % una investigación a fondo

  • 17 % apoyo para lidiar con las consecuencias

  • 11 % compensación financiera

  • 6 % acción disciplinaria


Sin embargo estas estadísticas no hacen hincapié en un elemento recurrente en estos casos:
*No queremos que esto se vuelva a repetir...
*No queremos que alguien mas tenga que pasar por esto...

El caso de Tyler Khale que falleció por error en el diagnóstico de un aneurisma torácico motivó que su familia exigiera al Hospital la elaboración de un video educativo para ser distribuido al resto de los hospitales del país con la intención de que los médicos estuviesen alertas frente a esa posibilidad..
En el próximo blog trataremos las estrategias para la comunicación del error, tanto a nivel personal como institucional.

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