Un paciente de 47 años ingresa al Departamento de Emergencia en coma, que fue atribuido a una sobredosis . Se intuba y una vez estabilizado se decide efectuar un lavaje gástrico con carbón. La nurse pasa la sonda , no aspira contenido líquido pero inyecta con una jeringa 50 cc de aire que el residente ausculta en el epigastrio.Dado que el paciente estaba intubado, con un balón inflado en la tráquea y que el sonido del aire se auscultaba en el epigastrio se consideró que la sonda estaba en el estómago y se comenzó la infusión del carbón activado en sorbitol. Poco después el paciente presenta tos y cae la oxigenación. La placa de tórax mostró que la sonda estaba alojada en el bronquio izquierdo.Se retiró la sonda pero el paciente desarrolló una neumonitis seguida de numerosas complicaciones y falleció.
Historia publicada en AHRQ M&M octubre de 2003.
La colocación de una sonda en una oclusión intestinal da salida de liquido bilioso, pero en los casos de pacientes que la requieren por otros motivos las complicaciones por mala posición son mucho más frecuentes de lo que se cree
En la literatura existen descripciones de episodios exactamente iguales al ya mencionado por el intento de lavar el estomago en pacientes intoxicados, o de alimentar a pacientes neurológicos que no pueden expresarse.
Once muertos y un daño severo se produjeron en Gran Bretaña en el curso de 2 años, por lo que la NPSA emitió en el año 2005 un alerta a esos efectos
haciendo hincapié en la escasa confiabilidad de los métodos tradicionales para comprobar su ubicación. Sin embargo, a pesar de esta advertencia desde agosto de 2005 a febrero de 2008 se registraron en Gran Bretaña 210 incidentes de ese tipo con cinco muertos, seis daños graves, seis daños moderados y nueve incidentes con daño menor.
Once muertos y un daño severo se produjeron en Gran Bretaña en el curso de 2 años, por lo que la NPSA emitió en el año 2005 un alerta a esos efectos
haciendo hincapié en la escasa confiabilidad de los métodos tradicionales para comprobar su ubicación. Sin embargo, a pesar de esta advertencia desde agosto de 2005 a febrero de 2008 se registraron en Gran Bretaña 210 incidentes de ese tipo con cinco muertos, seis daños graves, seis daños moderados y nueve incidentes con daño menor.
La mala posicion de la sonda puede también ser debida a la perforación de faringe o el esófago, tanto en órganos sanos como previamente alterados por alguna patología, siendo lo mas frecuente el pasaje de la sonda al espacio pleural o a la cavidad abdominal
En el recién nacido la perforación de la hipofaringe se ha diagnosticado erróneamente como atresia del esófago.
Menos conocidos son los casos de migracion de la sonda a órganos tan diversos como el oido medio y el cráneo.
Los pacientes con severo trauma cráneofacial sobre todo los que presentan rinorrea de LCR son los mas expuestos ya que el seno esfenoidal o la placa cribiforme pueden estar lesionados y la inserción de una sonda por las fosas nasales es potencialmente peligrosa.
Las imagenes corresponden al artículo Genú et al. Inadvertent Intracranial Placement of an NG Tube. J Oral Maxillofac Surg 2004en las que se aprecia el recorrido de la sonda hacia el interior del cráneo
Recomendaciones de la National Patient Safety Agency para la verificación de la
posición de las sondas nasogástricas
www.npsa.nhs.uk/
patientsafety/alerts-and-directives/alerts/nasogastric-feedingtubes
patientsafety/alerts-and-directives/alerts/nasogastric-feedingtubes
- Determinar si el paciente esta recibiendo antiácidos o medicación o dieta que pueda elevar el pH
- Verificar el largo exterior de la sonda y las señales externas colocadas como reperes
- Aspirar 05. a 1cc de líquido. La obtención del aspirado puede facilitarse con el paciente en decúbito lateral, con una jeringa grande (20cc en niños, 50 cc en adultos) ya que la jeringas pequeñas ejercen demasda presión. Inyectar aire ( 1 a 2 cc en niños, 2 a 5 cc en adultos) para eliminar cualquier residuo y al mismo tiempo separarlo de la mucosa gástrica. Esta inyección de aire NO tiene propósitos diagnósticos.
- Comprobar el pH en papeles marcadores especificos ( no emplear papel de tornasol)
- Si el pH es menor de 5.5 se considera que se puede comenzar la alimentacion por esa via. No se han descripto casos de accidente con ese pH.
- Si el pH es de 6: no alimentar- Esperar una hora por la posibilidad de que haya alimentación enteral residual que pueda haber alterado el resultado o secreciones bronquiales.
- Si el paciente esta lúcido, recibe solo alimentación suplementaria se le puede dar un sorbo de liquido coloreado y controlar si viene en la aspiración.
- Si la situación persiste : consultar con el personal superior
- El control RX debe ser solicitado en algunos casos, no rutinariamente y el resultado debe ser leido por tecnicos adecuados.
Métodos que no deben ser usados
- Auscultación del aire insuflado. Son muy numerosos los casos en que se ha comprobado la inefectividad de este procedimiento
- Uso del papel de tornasol para determinar el pH ya que no ofrece suficientes garantías
- Ausencia de signos respiratorios : que una sonda fina puede no dar síntomas si esta ubicada en un bronquio, y una sonda gruesa en un paciente inconsciente tampoco.
- Burbujeo en el aspirado: el estómago también tiene gas
- Aspecto macroscópico del aspirado. se pueden confundir secreciones bronquiales con el contenido gástrico
El análisis de la historia del inicio a cargo del Dr Robert Wigton señala con agudeza donde esta el problema
" En este caso se trata de una falta de conocimiento, mas que de una falla técnica. Tanto la nurse como el residente ignoraban que el lavado gástrico con carbón en un paciente inconsciente es un procedimiemto que tiene un importante nivel de riesgo y que hay cosas que pueden marchar mal.
- no se dieron cuenta que la intubación del paciente no impediría una mala colocación de la sonda
- no sabían que el test de la insuflación no es confiable ya que el aire insuflado al bronquio se oye también en el epigastrio
- no conocían otros procedimiemtos para verificar la situación de la sonda. "
Sigue diciendo." inspeccioné el resto del hospital y comprobé que nurses y médicos tampoco tenían claro estos conceptos y compartían el mismo nivel de conocimientos que los protagonistas de este incidente.
Que es lo que está pasando? como podemos prevenir que esto siga sucediendo?
Debemos reconsiderar como se imparte la educación médica:la mayor parte de las manobras básicas se aprenden cuando se realizan por primera vez, muchas veces basadas en experiencia personal o anécdotica del entrenador y se sigue perfeccionado la técnica mientras se descuidan los aspectos cognitivos y faltan puestas al dia .
Que debe hacer la institución para el control de esta situación:
- entrenar a los técnicos
- implantar algoritmos :disponer de papel de control de ph, solicitar asistencia rx cuando necesaria"
El compromiso institucional debe abarcar todas las necesidades:. los insumos , personal y supervisión necesarios .Uno de los problemas que aparecieron en Gran Bretaña fue la dificultad de conseguir controles RX en el tiempo oportuno, (87 casos registrados)con la demora correspondiente en la alimentación enteral que a veces se extendía por mas de 24 horas.
Otros datos
En estos momentos la Universidad de Birmingham esta estudiando el empleo de las sondas gastricas en el recién nacido.
Se ha solicitado que las alimentaciones enterales registren su pH en el envase
