miércoles, 9 de diciembre de 2009

El paciente equivocado

La BBC habia convocado a un reconocido experto en derecho informático, Guy Kewnes (a la derecha de la foto)para un reportaje televisivo quien se encontraba en la antesala del estudio. 
En la sala de espera general se encontraba Guy Goma, un emigrado congoleño ( a la izquierda de la foto) que esperaba una entrevista de trabajo para un puesto de ayudante de limpieza.
El encargado de la producción entró a la sala de espera y preguntó por Guy Kewnes. El nervioso aspirante a ayudante de limpieza oyó tan solo su primer nombre y entró al sala donde se esperaba al experto informático. La presentadora no lo conocía personalmente y dió inicio a la entrevista que duró varios minutos hasta que se hizo evidente que las respuestas del Sr. Goma no correspondían a lo esperado. Esto sucedió en marzo de 2006 y se ha transformado no sólo en una anécdota humorística sino en un ejemplo de lo que puede suceder cuando falla la identificación de las personas.
Una de las historias que aporta la AHRQ ( http webmm.ahrq.gov case ) es casi una reproducción de lo sucedido en la BBC. En palabras de la nurse que protagonizó el incidente :" tenía que llevar los pacientes de cirugía del día hacia el block quirúrgico. Le correspondia a la paciente NN de modo que tomé la historia de la paciente , le pregunté si era NN y si se iba a someter a determinado procedimiento y ella contestó que sí a ambas preguntas. No tuve la precaución de leer su pulsera identificatoria. En la mesa de operaciones la nurse de block descubrió que la paciente no era la indicada y que la historia que habia traido era de otra paciente. La joven estaba tan nerviosa que dijo que sí a cualquier cosa que le preguntaba y yo me equivoqué al no verificar de la manera correcta cual era su nombre. El hecho de que alguien dejara la historia en el sitio equivocado contribuyó a mi error.
En febrero de 2008 la Sra Higuera (en la foto) embarazada de tres meses consultó en un hospital en Arizona por genitorragias temiendo la posibilidad de un aborto. Fue conducida a una sala donde se le dijo que esperara y poco despues una nurse la condujo a radiologia donde se le efectuó una tomografía computada.¿Está segura de que es lo que necesito ? preguntó la paciente -El doctor quiere una tomografia de su abdomen, fue la respuesta.Media hora mas tarde la Sra Higuera y su esposo recibieron la visita de las autoridades del hospital quienes les comunicaron que si bien no habia elementos que hicieran pensar en un aborto la dosis de radiación que habia recibido el feto tenia efectos no predecibles sonbre su crecimiento y maduración posteriores.La Sra Higuera había sido llevada por error porque que su edad y primer nombre correpondían a otra paciente....
Este tipo de incidentes es tan solo una muestra de los múltiples errores que se pueden producir en la identificación del paciente a lo largo de la cadena asistencial.
Inglaterra registró 236 casos entre 2003 y 2005, NPCS (EEUU) mas de 100 en un lapso similar. No disponemos cifras en otros paises a excepción de artículos de la prensa que se refieren a casos puntuales: pacientes que han muerto por accidentes tranfusionales,o pacientes sometidos a la operación destinada a otro ,etc.
La identificación de los pacientes es una de las preocupaciones actuales de la OMS que propone soluciones e identifica las barreras que lo impiden. Puede leerse en el siguiente link que lamentablemente hasta ahora solo está disponible en la web en inglés.
who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution2.pdf
De acuerdo a un análisis de NCPS los errores en la identificación se dan en :
Registro: existencia de varias historias clínicas, datos que no corresponden al paciente, examenes clínicos que son endosados en la historia equivocada.Se han descripto varios casos en que se confunden historias clínicas de familiares que combinan ambos apellidos con nombres similares, o de pacientes que tienen el mismo nombre y apellido, numero de registro equivocado , ilegible. En la mayor parte de los casos estos hechos son subsanados y no reportados a menos que haya sucedido un hecho adverso por lo que su verdadera incidencia no se conoce. La NCPF la establece en el 11 % de acuerdo a los datos aportados por el analisis de causa raiz de casos de errores en la identificación.
Transfusiones : 25 % en este mismo estudio. Es de señalar que en el medio donde se efectuó el estudio los residentes suelen ser los encargados de tomar la muestra de sangre
Medicación : 22 % Se han analizado en el blog Errores en la medicación
Procedimientos invasivos y cirugía :19 % (Aplicación del la check list)
Estudios imagenológicos 17 % (efectuar estudio en el paciente equivocado, enviar o rotular examenes de otro paciente)
Exámenes de laboratorio, muestras de anatomía patológica : 6% Un estudio efectuado sobre 21.000 biopsias demostró un indice de error en la identificación de 4,3 cada mil (Surgery, 2007,141.450:455)Un error en la identificación de biopsias de próstata requirió que los pacientes debiesen someterse a nuevas biposias. Mas de la mitad rehusó con las consecuencias de retraso enel diagnóstico y pérdida de la oportunidad del tratamiento.(NPCS Topics, junio 2003)
Mucho menos frecuente pero sigue sucediendo :
recién nacido entregado a la familia equivocada y la implantación de un embrión equivocado. En estos momentos se esta dando amplia publicidad a un caso de implantación errónea de embriones en Estados Unidos con el agravante de que una de las madres no puede repetir el embarazo...
El procedimiento de verificar verbalmente el nombre del paciente no es posible en varias circunstancias: niños, pacientes con alteraciones de la conciencia, confusión, problemas de audición, barreras idiomáticas.El consenso ha sido el de implantar cintas identificatorias como se ve en la figura.Ampliamente difundido por la OMS se emplea en la mayor parte de las instituciones.

La imagen corresponde al poster del programa que se implantó en Galicia a fin de que todos los hospitales de las provincias gallegas usaran el mismo tipo de identificación dentro del Plan de Identificación Inequivoca de los Pacientes Ingresados en los Hospitales Públicos de Galicia.(programa muy bien definido y puesto en práctica)
Las cintillas identificatorias han de reunir algunas condiciones:
*Sin latex*Resistentes a la humedad y al calor*Tinta indeleble, resistente al agua y a la abrasión*Fácil lectura*Flexibles, blandas *Adaptables a cada muñeca.Debe constar nombre completo, fecha de nacimiento, número de historia clínica o documento , sala , servicio al que perteneceY DEBEN SER LEIDAS .....Procedimientos mas sofisticados incluyen el código de barras y el soporte informático correspondiente que permiten entre otras cosas detectar alergias conocidas y controlar la medicación que está recibiendo .De todos modos el método más eficaz es la preocupación de cada técnico que interviene en cada instancia asistencial por verificar la identidad del paciente. Para que su asistencia sea lo mas segura posible se recomienda a los pacientes o familiares que estén al tanto de los estudios y tratamiento que van a recibir para que cuestionen todo aquello que no entra dentro de lo esperado como una ultima barrera a la producción de una confusión de identidades. En conversaciones informales con colegas hemos recibido numerosas observaciones en que él mismo o familiares cercanos estuvieron próximos a recibir una medicación o un procedimiento que no les era destinado (near misses) y el conocimiento de su tratamiento lo impidió.
Recomendamos la lectura de un artículo "The wrong patient"en que una paciente es sometida a un procedimiento invasivo destinado a otra mujer. En el transcurso esa cadena asistencial se detectan por lo menos 17 instancias en que pudo haberse detectado el error..

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