sábado, 27 de junio de 2009

Errores en la medicación (segunda parte)

Errores en la preparación(representan el 11 % de los producidos en la "ruta del medicamento")

Emily Jerry (foto) de dos años de edad estaba a punto de ser dada de alta del hospital de Cleveland donde había sido operada por un tumor abdominal meses atrás. Debía recibir la última dosis de quimioterapia antes de ir a casa.
El técnico a cargo de la preparación usó una solución de suero altamente concentrada (23 %) en lugar del suero fisiológico que debía emplear.El farmacéutico responsable de supervisarlo no percibió el error y la pequeña recibió la solución hipertónica .
Falleció tres días despúes al serle retirado el apoyo vital pues presentaba muerte cerebral.

Lo destacable es que este no fue un error en la dosis o concentración de la droga, que es la causa habitual de los errores en quimioterapia sino en la solución empleada.
A consecuencia de este hecho y de la batalla legal emprendida por sus padres se promulgó una ley en el estado de Ohio, Emily´s Law que obliga a los técnicos que desempeñanan tareas en una farmacia a recibir entrenamiento y pasar un examen de suficiencia)


El ISMP en su boletín de febrero de 2003 advirtió sobre una serie de incidentes producidos al diluir antibióticos (amoxicilina) empleando mezclas de alcohol y agua en un caso y de formalina en otro.
Algunos niños rechazaron el medicamento por su sabor pero otros los tomaron y debieron ser internados por vómitos
Esto se produjo por que el agua de los recipientes destinada a diluir las soluciones había sido reemplazada por estas otras mezclas....
Errores en la dispensación
(La incidencia internacional de este tipo de errores se ha estimado en 1.7 a 2 .3 % pero algunas publicaciones describen cifras mucho más elevadas)
Una publicación brasilera "Errores de despacho de medicamentos en un hospital público pediátrico(Lindembergh,Assuancao Costa et al Revista Latino- am Enfermaem 2008) encontró cifras muy superiores a las mencionadas :11.5 %. En estudios previos efectuados en hospitales de adultos llegan al 17%

Los errores más frecuentes se refieren al contenido: medicamento incorrecto, concentración incorrecta, fórmula farmacéutica equivocada, sobre dosis, subdosis, medicamento deteriorado o vencido.

Un caso muy conocido es el de la fundadora de FLAAME (Families Launching Against Medication Errors) Ms Horton a quien se le suministró durante meses una sobredosis de dexametasona. (debía recibir comprimidos de 0.25 mgs y se le dieron comprimidos de 4.mgs)
La paciente
estuvo gravemente enferma y posteriormente fue indemnizada con 1.5 millón de libras esterlinas responsabilidad compartida entre el farmaceútico y el médico que repetía las recetas.
Errores en la administración
Constituyen las causas más frcuentes de los hechos adversos junto a los errores de prescripción (39 %) pero en este caso la responsabilidad recae sobre el personal de enfermería,
A diferencia de los errores de prescripción que son prevenidos en casi la mitad de las veces (49%) los errrores en la administración son mucho más difíciles de prevenir (2 %)

La administración de una droga debe contemplar 5 puntos sobre los que se insiste en la enseñanaza de la enfermería: paciente correcto, droga correcta, dosis correcta, vía correcta, tiempo correcto. Esto último no debe entenderse solamente por la hora en que esta indicada la medicación sino por el tiempo en que esta debe suministrarse.
Es esta una tarea de enorme responsabilidad pero lamentablemente diversas causas influyen para que se produzca un hecho adverso:

  • Caligrafía del médico: que incluye no solo el nombre del medicamento sino la dosis, la vía l,a frecuencia, Recordar los casos de las enfermeras de Colorado y el caso de Betsy Lehman por citar tan solo algunos de los mas conocidos.A esto se suma la inhibición del personal de llamar al médico para aclarar las dudas. una pésima consecuencia de lo que se ha llamado gradiente de autoridad.
  • Falta de entrenamiento y orientación. En Inglaterra una joven enfermera , en su primer dia de trabajo en una unidad de pediatria recibe la orden de suministrar a un lactante una jeringa de eritromicina. El lactante que tenía colocada una via venosa recibe la suspensión de eritromicina y fallece. La joven ignoraba que las jeringas se estaban usando para dar medicamentos por vía oral.
  • Material empleado apto para confusiones: sondas de alimentación enteral, parenteral, sondas vesicales ,conexiones de oxígeno muy similares. No son pocos los casos en que se han producido errores de conexión con resultados desastrosos.
  • Una de las aspiraciones de la OMS es ejercer control sobre los tipos de conexiones mediante la implantación de funciones forcing--o sea que impidan la conexión inadecuada.
  • Condiciones de trabajo sobrecarga laboral, ambiente propenso a las interrupciones, ruido,afectan todas las instancias de la atención médica , pero cuando un hecho puntual como la elección de un medicamento de un anaquel o la preparación de una dilución pueden ser equivocados sin posibilidad de una segunda mirada las consecuencias pueden ser muy graves.
  • Rotulado de los medicamentos
  • Tema sobre el que se habla permanetemente pero que sigue sin resolverse: medicamentos de nombre parecido y envases similares y de muy diferente acción,envases de la misma droga con concentraciones diferentes. Recientemente la prensa se hizo eco del accidente con heparina que costó la vida a tres recién nacidos y afectó a otros tantos. Al hacer click sobre la imagen se puede apreciar la similitud de envases que contienen 10 unidades uno y 10.000u. el otro
  • Bombas de infusión y velocidad de goteo en soluciones intravenosas.
Dos infortunados casos hallaron eco en la prensa con pocos meses de diferencia:
Una paciente en Canadá que debía recibir una dosis de Fluoruracilo a lo largo de 96 horas recibió la dosis total en 4 horas lo que determinó su muerte al cabo de varios días de agonía.
El ISMP detectó 16 factores en este caso incluyendo una complicada fórmula matemática que confundió a las dos nurses.La primera hizo el cálculo guiándose por el rótulo que la farmacia había colocado al medicamento, la segunda nurse hizo doble control mentalmente pues no disponían de calculadora..
El otro caso se dió en Francia donde un lactante de seis meses recibió la dosis total de alimentación parenteral en un plazo muy reducido porque la nurse equivocó el cálculo de la velocidad de la infusión .
Hay que considerar que a la ya importante carga laboral de enfermería se le exige la capacidad de calcular fórmulas complejas


Rol de los pacientes
Cada vez más se aconseja instruir al paciente o sus familiares en todo lo que concierne a su medicación: que es lo que va a recibir, durante cuanto tiempo. etc .con la intención de que sea el paciente o sus familiares la última barrera a un hecho que puede tener graves consecuencias.
No es infrecuente escuchar anécdotas de pacientes alerta que detuvieron un procedimiento o una medicación que no les correspondía.

Un capítulo aparte merece la dispensación electrónica de medicamentos que será tratada en otra oportunidad.
Tan solo adelantamos que ya hay numerosos reportes respecto a una nueva clase de errores provenientes de este sistema...es que siempre hay un ser humano presente.


lunes, 8 de junio de 2009

Errores en la medicación (primera parte)

Un matrimonio ha denunciado en un juzgado de Valencia la muerte de su hijo de dos años . El pequeño murió el pasado 5 de septiembre, un día después de recibir la última sesión del tratamiento de quimioterapia . 
Había ingresado en el hospital por un tumor renal a finales de julio y allí le prescribieron un tratamiento de seis sesiones de quimioterapia (una por semana), tras las cuales iba a ser operado.
 El último día de tratamiento, los padres observaron que a su hijo le habían puesto "demasiadas bolsas y demasiado líquido". Al niño se le administró una dosis de doxorrubicina 10 veces superior a la prescrita :165 mg en lugar de 16,5 mg, después de que uno de los médicos se equivocase al poner la coma entre los números.Cuando salieron del hospital, el niño vomitaba por lo que el matrimonio llamó a un teléfono especial de emergencias que se facilita en estos casos. 
A la mañana siguiente empeoró, , decidieron regresar al Hospital. Allí le pusieron "goteros para hidratarle", pero finalmente tuvieron que intubarlo y llevarlo a la Unidad de Vigilancia Intensiva, donde falleció cinco horas después.
No es esta la única historia trágica vinculada a errores de medicación los que contituyen por lejos la causa más frecuente de hechos adversos y siguen dando lugar a numerosos artículos y propuestas de mecanismos para su prevención.
La preocupación por este tema está ausente en la bibliografía anterior a 1962, en que Barker y Mac Connell en un estudio observacional sobre el desempeño de las nurses señalaron que habia un 16 % de errores en la medicación administrada a los pacientes (1 error cada 6 medicaciones dadas )
A pesar de que hubo otros autores que trataron el tema y de que en 1975 se creó el Institute for Safer Practices , las autoridades y el público en general se interesaron después de que algunos hechos tomaran estado público y que el IOM publicara su célebre informe Errar es Humano en el que se revelaba el número de muertes y daños graves producidas durante la atención médica.
El informe del IOM por su parte reveló que cada año suceden 770.000 errores en la medicación resultando 7000 muertes anuales por esa causa.
.Los hechos que tuvieron notoriedad se referían a la muerte de dos pacientes en el Dana Farber Institute, centro de referencia de tratamiento oncológico en 1995 .Una de las fallecidas Betshy Lemann ( en la foto ) era una periodista muy conocida, debido a lo cual los medios y en especial la prensa desencadenaron una campaña memorable contra los errores en medicina (la otra paciente era una señora cuyo nombre apenas se recuerda).
Recientes encuestas en USA han revelado que el mayor temor de un paciente al ingresar a un hospital es sufrir un error en la medicación. Una de cada 5 familias en EEUU han experimentado errores con los medicamentos , 33 % de ellos durante una hospitalización.
Los pacientes en CTI son por lejos los mas expuestos, y los niños triplican el numero de hechos adversos respecto a los adultos.
Un estudio observacional realizado en 36 instituciones ( Baker, Flynn Pepper, Bates, Anns of Internal Medicine 162, sept 9 2002) mostró que el indice de errores era ligeramente superior al registrado en 1962: un 19 % de errores, uno de cada 5 dosis. En una institución de 300 camas el número de errores estaria entonces en 40 por dia! El 7 % de los errores se consideró potencialmente grave.
En otros paises se han registrado cifras similares
Los errores de medicación que se producen en los hospitales españoles cuestan al Servicio Público de Salud entre 500 y 800 millones de euros al año, según aseguró el subdirector general de la Oficina de Planificación y Calidad del Sistema Nacional de Salud, Enrique Terol. (2007)
El ISMP (Instituto para Prácticas Médicas Seguras) abarca numerosos paises con la preocupación común de prevenir el numero de errores vinculados a la medicación y al uso de diversos dispositivos (Australia. Brasil, Canadá, China ,Dinamarca, España. Estados Unidos) y emntre sus muchas funciones emite boletines con alertas sobre problemas detectados.
Puede accederse a tráves de su web http://www.ismp.org/

Estos incidentes pueden presentarse en las diferentes etapas de la ruta del medicamento (prescripción , preparación, dispensación, administración)

PRESCRIPCIÓN (Responsable del 39 % de los errores)
En este punto intervienen dos factores
La escritura del médico ¿es legible?..
Un alto porcentaje de los colegas tiene una escritura indescifrable(en un futuro nos vamos a referir a este punto con mas atención: conductas de riesgo)
En las ilustraciones reproducimos dos recetas que dieron lugar a juicios tristemente célebres por haber determinado el fallecimiento del paciente y que son permanentemente citados en los artículos sobre errores en la medicación
*El juicio a las enfermeras de Colorado
Administracion intravenosa de Penicilina benzatina a un recién nacido presuntamente sifilítico
.Las enfermeras enfrentaron cargos por homicidio...el médico no fue siquiera observado (para ver mejor, cliquear en abrir como nueva ventana)

*
¿Isordil o plerdil?
El paciente falleció al serle suministrado un medicamento por otro
Tanto el médico que expendió la receta como el farmacéutico fueron condenados y debieron pagar una fuerte indemnización a los familiares.Especialmente peligrosas son las abreviaturas, unidades (U) centimetros cubicos (c.c) microgramos(uc)
Al escribir una indicación médica, la buena práctica indica :
*verificar el nombre del paciente en la historia clínica (por extraño que parezca no es difícil tomar una historia por otra, sobre todo si los pacientes comparten la habitación, tienen nombres parecidos, o simplemente se traspapelan en el escritorio)
*Nombre comercial y genérico del medicamento* Concentración*Forma
*Cantidad*Vía de administración*Frecuencia
Errores por desconocimiento
Esto incluye muchos aspectos
*Desconocer la patología tratada y por ende el tratamiento correcto
*Desconocer las propiedades del medicamento , atribuyendole acciones que no tiene. Error frecuente cuando no se han actualizado conocimientos y se siguen empleando medicamentos que han sido descartados pero que permanencen en el mercado
*Desconocer la dosis y propiedades del medicamento
*Equivocaciones en el cálculo de dosis, en una solución, dificultades en expresar las concentraciones de las drogas en porcentajes.No todos los médicos en una encuesta efectuada en Inglaterra pudieron identificar que 1 en 1000 adrenalina equivales a 1mg/ml y que 10ml de lidocaína al 1 % contiene 100mgs de la droga Tambien se cometieron errores cuando la concentración se convierten microgramos a miligramos
*
Errores por no obtener una historia completa del paciente: edad, el peso, antecedentes familiares, ocupación , otras enfermedades presentes, ( insuficiencia renal, hepática, ulcus) , alergias, otra medicación que esté recibiendo embarazo, lactancia, resultados de examenes solicitados.
En pediatría son numerosos los errores por el cálculo aproximado del peso, teniendo solo en cuenta la edad (niños de pequeño peso y talla para la edad y viceversa)
Antecedentes familiares; sobre todo en anestesia, donde se pueden dar casos de hipertermia maligna o insensibilidad a los decurarizantes
Tener en cuenta el compromiso de los órganos mas importantes en el metabolismo de las drogas, higado y riñon
Medicación que recibe habitualmente: si no se pregunta con detalle este hecho puede darse lugar a una interacción medicamentosa
Las alergias deben ser muy bien controladas, el paciente puede ignorar el nombre del o los medicamentos a los que debe evitar y confundirlos, sobre todo con algunos antibióticos. Desconocer la actividad del paciente puede llevar a recetar farmacos aque puedan producir un accidente laboral
Control de examenes de laboratorio imprescindibles con medicamentos como insulina, anticoagulantes, inmunodepresores

Todo esto debe ser tenido en cuenta..sobre todo cuando alguien llega a la consulta de un médico que no ha conoce y le solicita No me repite esta receta?
Nos gustaria repetir una historia que fue presentada el año pasado en el Curso de Error del SMU y que hemos extraido del programa de entrenamiento para médicos del NHS
La sra N de 36 años (que mide 1m55 y pesa 45 kgs) sufre artritis reumatoidea desde hace 2 años y solo ha encontrado alivio con el metrotexate. Se controla cada tres meses con su reumatólogo quien le solicita exámenes de control. La sra N ha faltado a la última cita y lleva 5 meses sin control. Al llegar la Navidad decide visitar a su familia pero ya no tiene medicación. Su reumatólogo está ausente por lo que recurre a una policlínica de medicina general donde es atendida a ultima hora de la tarde,.Al finalizar la consulta sin historia clínica, el médico le repite la receta solicitada. Dos dias mas tarde la sra N .ingresa al hospital con una neumonia : tenía menos de 2000 leucocitos.
Que lectura hacemos de esta historia? Esperamos vuestros comentarios.
Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series
http://www.nap.edu/catalog/11623.html